El trabajo de Testani y colaboradores analizó de manera conjunta los datos de dos ensayos de acoramidis: el estudio de fase 2, que incluyó 49 pacientes, y el ensayo de fase 3 ATTRibute-CM, que incluyó 632 pacientes con amiloidosis cardíaca por transtiretina.1-3 A partir de estos estudios, los autores realizaron un análisis post hoc para evaluar los cambios precoces y longitudinales del filtrado glomerular (eGFR), la albuminuria y su relación con los eventos clínicos.
El estudio mostró que acoramidis se asocia con un descenso inicial y reversible del filtrado glomerular, acompañado de una reducción de la albuminuria y, a largo plazo, de una menor velocidad de deterioro de la función renal.
El descenso inicial del eGFR fue de aproximadamente 8,5 mL/min/1,73 m² a los 28 días. Este descenso fue reversible y no se acompañó de un aumento de eventos adversos renales. A más largo plazo, la pendiente de deterioro del eGFR fue significativamente menor con acoramidis que con placebo (−1,01 frente a −3,48 mL/min/1,73 m²/año). En paralelo, se observó una reducción de la albuminuria tanto precozmente como durante el seguimiento.
Entre los pacientes tratados con acoramidis, aquellos que presentaron un descenso inicial del eGFR mayor que la mediana tuvieron un menor riesgo de muerte por cualquier causa u hospitalización cardiovascular (HR 0,42; IC95% 0,22–0,78), mientras que en el grupo placebo un mayor descenso se asoció con peores resultados.
Comentario
¿Qué hacemos cuando un fármaco que esperamos que proteja el corazón produce inicialmente un descenso del filtrado glomerular?
Este patrón presenta algunas similitudes con lo observado inicialmente con los inhibidores SGLT2. Los primeros ensayos cardiovasculares mostraron un descenso inicial del filtrado glomerular, seguido de una menor velocidad de deterioro renal durante el seguimiento. Estas observaciones contribuyeron a plantear la hipótesis de un efecto renal beneficioso que posteriormente fue evaluado en estudios específicamente diseñados para investigar resultados renales, como DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY. 4,5
Un dato particularmente llamativo surge del análisis de los pacientes que recibieron tafamidis de manera concomitante. El inicio de tafamidis no se asoció con un descenso agudo del eGFR ni modificó significativamente su pendiente durante el seguimiento. En cambio, cuando pacientes previamente tratados con placebo pasaron a recibir acoramidis, se reprodujo el descenso agudo del eGFR independientemente del uso concomitante de tafamidis. Esto apoya la hipótesis de que el fenómeno podría estar relacionado con acoramidis más que con la estabilización de la transtiretina en sí misma.
En este contexto, el hecho de que un mayor descenso inicial del eGFR se asociara con mejores resultados entre los pacientes tratados con acoramidis resulta muy interesante. Esto plantea la posibilidad de que ese descenso inicial del filtrado no represente necesariamente una lesión renal, sino que pueda ser la expresión de un efecto farmacológico de acoramidis y de un cambio fisiológico asociado al tratamiento.
Sin embargo, a diferencia de la evidencia que tenemos disponible con los inhibidores SGLT2. Los hallazgos renales de acoramidis provienen de un análisis post hoc de estudios que no fueron diseñados para evaluar resultados renales. Por lo tanto, a pesar de los resultados demostrados, todavía no podemos considerarlo evidencia definitiva de un efecto nefroprotector. Por este motivo, los resultados deben considerarse como generadores de hipótesis. Además, la función renal fue evaluada mediante creatinina, sin disponer de mediciones de cistatina C, y el mecanismo responsable de los efectos observados sobre la función renal no fue estudiado directamente.
Como conclusión, el mensaje más interesante para la práctica clínica es que un descenso inicial del filtrado después de iniciar el tratamiento probablemente no represente un daño renal e incluso es muy posible que exista un efecto nefroprotector, aunque faltan estudios prospectivos diseñados para certificar esto con claridad.
Referencias
1. Testani JM, Judge DP, Borlaug BA, Cherney D, Cox ZL, Gillmore JD, et al. Effects of Acoramidis on Kidney Function in Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2026;19(8):e014656.
2. Judge DP, Heitner SB, Falk RH, Maurer MS, Shah SJ, Witteles RM, et al. Transthyretin Stabilization by AG10 in Symptomatic Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2019 July 23;74(3):285–95.
3. Gillmore JD, Judge DP, Cappelli F, Fontana M, Garcia-Pavia P, Gibbs S, et al. Efficacy and Safety of Acoramidis in Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2024 Jan 11;390(2):132–42.
4. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436–46.
5. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N, Wanner C, Green JB, Hauske SJ, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117–27.
