Comentario de la Autora: Marta Cobo Marcos
La disfunción renal es una de las comorbilidades más frecuentes en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y, tradicionalmente, se ha considerado uno de sus principales marcadores pronósticos. Sin embargo, gran parte de esta evidencia proviene de cohortes históricas, tratadas antes de la generalización de las terapias actualmente recomendadas.
El registro CARDIOREN ya mostró una alta prevalencia de enfermedad renal en una población contemporánea con IC crónica.1 El objetivo de este estudio fue analizar el pronóstico a un año según el grado de función renal y determinar el papel pronóstico del filtrado glomerular estimado (TFGe).2
El estudio incluyó 1.105 pacientes con IC crónica atendidos en 13 centros españoles. La afectación renal fue muy frecuente: casi 6 de cada 10 pacientes presentaban una TFGe <60 ml/min/1,73 m² y el 16% tenía una TFGe <30 ml/min/1,73 m².
Los pacientes con menor TFGe eran mayores y presentaban una mayor prevalencia de hipertensión, diabetes, dislipemia y fibrilación auricular. Mostraban, además, una peor situación funcional, mayor congestión, concentraciones más elevadas de NT-proBNP y CA125 y una necesidad creciente de diuréticos. Además, el fenotipo de IC se modificaba, con una mayor proporción de pacientes con fracción de eyección preservada en los estadios de peor función renal.
En conjunto, la disfunción renal identificó a un paciente con IC progresivamente más complejo, con mayor carga de comorbilidades, mayor congestión y un desplazamiento hacia fenotipos con fracción de eyección preservada.
Otro aspecto reseñable fue que el grado de optimización terapéutica observado en el estudio fue elevado en comparación con otros registros de práctica clínica, probablemente debido al seguimiento en unidades especializadas de IC. Sin embargo, esta optimización disminuía progresivamente a medida que la función renal empeoraba. Este hallazgo pone de manifiesto una de las principales dificultades en el manejo de la IC con enfermedad renal: los pacientes de mayor riesgo son, al mismo tiempo, quienes presentan una optimización terapéutica más compleja.
Durante la evolución, se observó un marcado gradiente pronóstico a medida que empeoraba la función renal. A un año, el combinado de muerte o empeoramiento de la IC ocurrió en el 11% de los pacientes con TFGe ≥60, frente al 31% con TFGe 30-59 y al 38% con TFGe <30 ml/min/1,73 m². La mortalidad mostró un gradiente aún más marcado: 4%, 16% y 26%, respectivamente. Aunque estas tasas continúan siendo elevadas, son inferiores a las descritas en cohortes históricas, lo que probablemente refleja los importantes avances terapéuticos experimentados en la IC durante los últimos años.
Uno de los hallazgos más interesantes del estudio surge al analizar el peso real de la función renal en el pronóstico. Cada descenso de 10 ml/min/1,73 m² de TFGe se asociaba inicialmente con un riesgo del endpoint combinado un 26% mayor, relación que se mantenía tras ajustar por edad, sexo, comorbilidades y fracción de eyección. Sin embargo, al incorporar variables de congestión y gravedad de la IC, la asociación prácticamente desaparecía. Esto sugiere que, para el endpoint combinado de muerte o empeoramiento de la IC, la TFGe puede actuar en gran medida como marcador de un fenotipo más avanzado y de mayor congestión, más que como determinante pronóstico independiente.
En cambio, en cuanto a la mortalidad, el comportamiento fue diferente: la TFGe mantuvo una asociación independiente y no lineal con el riesgo de muerte, especialmente en los valores más bajos de la función renal.
Por tanto, desde el punto de vista clínico, el estudio deja dos mensajes especialmente relevantes. El primero es que una TFGe reducida sigue identificando con claridad a un paciente de alto riesgo y conserva un valor pronóstico independiente para la mortalidad. El segundo es que una parte sustancial del exceso de riesgo asociado a la insuficiencia renal parece estar vinculada a factores potencialmente modificables, como la congestión y la optimización terapéutica.
Por ello, ante un paciente con IC y deterioro renal, no basta con asumir que presenta un peor pronóstico. Es necesario analizar qué hay detrás de esa reducción de la función renal: valorar la presencia de congestión, la carga de comorbilidades y el grado de optimización terapéutica.
En este sentido, el registro CARDIOREN refuerza la necesidad de abandonar una visión centrada exclusivamente en la TFGe y avanzar hacia una evaluación multidimensional del paciente cardiorrenal, en la que la función renal, la congestión, las comorbilidades y el tratamiento se integren en una misma valoración pronóstica y terapéutica.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. - Prevalence and clinical profile of kidney disease in patients with chronic heart failure. Insights from the Spanish cardiorenal registry
- Rev Esp Cardiol. - Prognostic impact of kidney function in a large contemporary ambulatory heart failure cohort
Marta Cobo Marcos
