Resumen
La activación excesiva del receptor mineralocorticoide desempeña un papel relevante en la inflamación, fibrosis, estrés oxidativo y disfunción endotelial que acompañan a muchas enfermedades cardiovasculares y renales asociadas al envejecimiento. Este consenso de expertos de la Chinese Medical Association revisa la evidencia disponible sobre el uso de finerenona, un antagonista no esteroideo y altamente selectivo del receptor mineralocorticoide, en pacientes mayores con enfermedad renal crónica (ERC), insuficiencia cardiaca (IC), hipertensión arterial y multimorbilidad.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y ERC, los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD demostraron que finerenona reduce la progresión renal y los eventos cardiovasculares. En FIDELIO-DKD redujo un 18% el objetivo renal primario y un 14% el objetivo cardiovascular, mientras que en FIGARO-DKD redujo un 13% los eventos cardiovasculares y un 23% el objetivo renal. Estos beneficios fueron consistentes en los pacientes de mayor edad. El consenso recomienda su utilización en pacientes mayores con ERC, filtrado glomerular ≥25 ml/min/1,73 m² y albuminuria, priorizando especialmente aquellos con diabetes, alto riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular aterosclerótica o IC.
La asociación con inhibidores SGLT2 (iSGLT2) constituye otro de los principales aspectos destacados. El estudio CONFIDENCE mostró que el inicio simultáneo de finerenona y un iSGLT2 produjo una mayor reducción de albuminuria que cualquiera de los dos tratamientos en monoterapia, alcanzando una reducción aproximada del 52% de la relación albúmina/creatinina a los 6 meses, con un perfil de seguridad favorable.
En IC FEVI-R, la evidencia disponible procede fundamentalmente de los estudios ARTS y ARTS-HF. Aunque finerenona mostró efectos sobre los péptidos natriuréticos y algunos objetivos clínicos comparables a los antagonistas esteroideos del receptor mineralocorticoide, el consenso reconoce que espironolactona y eplerenona continúan siendo los tratamientos con beneficio pronóstico demostrado en este escenario. Por ello, finerenona se plantea principalmente como una posible alternativa en pacientes con IC FEVI-R y ERC o intolerancia a los antagonistas esteroideos del receptor mineralocorticoide.
El cambio más relevante en el ámbito de la insuficiencia cardiaca procede de FINEARTS-HF. En 6.001 pacientes con IC sintomática y FEVI ≥40%, finerenona redujo un 16% el objetivo primario y un 18% los eventos totales de IC durante una mediana de seguimiento de 32 meses, además de producir una mejoría significativa en el KCCQ. El beneficio fue consistente según la FEVI, sexo, tratamiento con iSGLT2 y edad, incluyendo pacientes ≥80 años.
Estos resultados posicionan a finerenona como una nueva alternativa terapéutica en pacientes con IC FEVI-LR/P. Desde el punto de vista de seguridad, finerenona incrementó la hiperpotasemia frente a placebo en FINEARTS-HF (9,7% frente a 4,2%), aunque las hospitalizaciones o suspensiones del tratamiento relacionadas con hiperpotasemia fueron poco frecuentes. Al mismo tiempo, redujo la incidencia de hipopotasemia (4,4% frente a 9,7%).
El efecto antihipertensivo de finerenona es relativamente modesto en los grandes ensayos clínicos, con reducciones de presión arterial sistólica de aproximadamente 3-4 mmHg frente a placebo. Por ello, el documento no la plantea como un tratamiento antihipertensivo convencional, sino fundamentalmente en pacientes con hipertensión asociada a ERC diabética o IC FEVI-LR/P. También podría considerarse en pacientes mayores hipertensos que no toleren espironolactona, especialmente ante hipertensión sistólica aislada con aumento de la rigidez arterial o hipertensión sensible a la sal.
Finalmente, el consenso aborda situaciones específicamente geriátricas. La edad por sí sola no requiere ajuste de dosis, aunque existe menor evidencia en pacientes de edad muy avanzada. En pacientes con multimorbilidad, fragilidad, malnutrición o polifarmacia se recomienda individualizar el tratamiento y monitorizar especialmente función renal, potasio y presión arterial. También se propone integrar la valoración geriátrica integral para evaluar estado funcional, cognición, adherencia, riesgo de caídas e interacciones farmacológicas.
Comentario
Finerenona ha dejado de ser únicamente un fármaco asociado al tratamiento de la enfermedad renal diabética. La evidencia acumulada durante los últimos años, y especialmente los resultados de FINEARTS-HF, amplían claramente su escenario clínico hacia la protección cardiorrenal del paciente con insuficiencia cardiaca y FEVI ≥40%.
Este consenso resulta especialmente interesante porque analiza el tratamiento desde una perspectiva muy habitual en la práctica clínica: el paciente mayor con diabetes, ERC, hipertensión e insuficiencia cardiaca no presenta generalmente estas enfermedades de forma aislada, sino como diferentes manifestaciones de un mismo continuo cardiovascular, renal y metabólico. En este contexto, el bloqueo del receptor mineralocorticoide constituye una estrategia fisiopatológicamente atractiva.
Desde el punto de vista cardiológico, probablemente el mensaje más relevante sea el diferente posicionamiento de finerenona según el fenotipo de insuficiencia cardiaca. En la IC FEVI-R, espironolactona y eplerenona continúan siendo los antagonistas del receptor mineralocorticoide con beneficio pronóstico demostrado y finerenona no debería considerarse actualmente un sustituto de estos tratamientos. Su papel podría ser especialmente interesante en algunos escenarios, pero no deberían realizarse recomendaciones firmes al respecto en este escenario.
La situación es diferente en la IC FEVI-LR/P. FINEARTS-HF aporta evidencia clínica sólida de reducción de eventos de insuficiencia cardiaca, con un beneficio mantenido incluso en pacientes de edad avanzada. Este aspecto es particularmente relevante porque la población con IC FEVI-P es precisamente una población predominantemente anciana, multimórbida y con elevada prevalencia de enfermedad renal.
Otro aspecto relevante es la complementariedad con los iSGLT2. Los datos de CONFIDENCE apoyan una estrategia cada vez menos secuencial en la enfermedad cardiorrenal, en la que iSGLT2 y finerenona pueden iniciarse precozmente de forma combinada. Además del mayor efecto sobre la albuminuria, la utilización concomitante de iSGLT2 podría contribuir a mitigar uno de los principales problemas del bloqueo mineralocorticoide: la hiperpotasemia.
No obstante, algunas recomendaciones del consenso deben interpretarse con cautela. El documento extiende el uso de finerenona a escenarios como la ERC no diabética, la intolerancia a inhibidores del sistema renina-angiotensina, determinados fenotipos de hipertensión o situaciones de fragilidad y malnutrición en los que la evidencia sobre eventos clínicos es todavía limitada. En estos apartados, las recomendaciones derivan en buena parte de extrapolaciones fisiopatológicas, estudios pequeños o consenso experto y no tienen el mismo nivel de evidencia que FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD o FINEARTS-HF.
En definitiva, finerenona consolida progresivamente su papel como tratamiento cardiorrenal y no exclusivamente renal. Su posicionamiento parece especialmente atractivo en pacientes con ERC albuminúrica y diabetes y, tras FINEARTS-HF, también en pacientes con IC FEVI-LR/P. Sin embargo, esto no debe extrapolarse a la IC FEVI-R, donde los antagonistas esteroideos del receptor mineralocorticoide continúan siendo el estándar terapéutico. La adecuada selección del paciente y la monitorización del potasio y de la función renal siguen siendo fundamentales, particularmente en pacientes mayores, frágiles o con elevada carga de comorbilidad.
Referencias:
- Aging Medicine. - Chinese Expert Consensus on the Clinical Application of Finerenone in Geriatric Comorbidities
Jorge Salamanca Viloria
