Cuando a una persona sana le enseñas su propia placa coronaria en un TC coronario, ¿cambia en algo su tratamiento? El estudio RESPECT2, publicado en European Journal of Preventive Cardiology [1], es el primer ensayo aleatorizado que lo pregunta en población general asintomática, sin enfermedad cardiovascular conocida y sin ningún tratamiento hipolipemiante previo. Y sin exigir, para entrar, ni un solo factor de riesgo.
La respuesta corta es que sí cambia, pero poco y con factura. La toma regular de hipolipemiante subió del 8,1% al 12,5%, y los procedimientos coronarios invasivos pasaron de 1 a 29. Todo lo demás es matizar esas dos cifras, que es exactamente lo que hace falta antes de decidir si esto tiene sitio en nuestro entorno.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora sobre el cribado con TC coronario
- Cómo se diseñó el estudio RESPECT2
- Qué encontró el TC coronario en personas asintomáticas
- El estudio RESPECT2 y el uso de hipolipemiantes
- El control del colesterol LDL a los doce meses
- El precio: cateterismos, radiación y seguridad
- Los límites del estudio RESPECT2
Lo que sabíamos hasta ahora sobre el cribado con TC coronario
Que la aterosclerosis coronaria silente es frecuente lo sabemos bien. En 25.182 suecos de 50 a 64 años sin cardiopatía conocida se encontró placa en el 42,1%, estenosis de al menos el 50% en el 5,2% y placa no calcificada en el 8,3% [2]. El problema nunca ha sido encontrarla, sino demostrar que enseñarla sirve para algo.
Ahí la información era escasa y desigual. Con ecografía carotídea y una imagen pictórica de la placa, en 3.532 participantes se logró una diferencia a un año en la puntuación de Framingham de 1,07 puntos (IC del 95%, 0,11–2,03) y de 0,16 en SCORE (0,02–0,30) [3]: real, pero pequeña. En pacientes con diabetes de larga evolución, cribar con TC coronario no redujo la variable combinada de mortalidad total, infarto no mortal u hospitalización por angina inestable a cuatro años (6,2% frente a 7,6%; HR 0,80; IC del 95%, 0,49–1,32; p=0,38), y sí multiplicó la coronariografía (13,3% frente a 5,1%) y la angioplastia (6,0% frente a 1,8%) [4].
El trabajo más cercano al que ahora nos ocupa es un subestudio anidado de SCOT-HEART 2, con 400 asintomáticos escoceses que tenían al menos un factor de riesgo [5]. Allí ocurrió algo elegante: tras el TC coronario se recomendó tratamiento preventivo a menos gente (51% frente a 75%), pero la aceptaron muchos más (77% frente a 46%), de modo que el uso final de hipolipemiante quedó parecido (44% frente a 35%; OR 1,43; IC del 95%, 0,96–2,15; p=0,08).
Y las guías, mientras tanto, siguen donde estaban. La guía ESC 2021 de prevención cardiovascular sitúa la puntuación de calcio coronario como modificador del riesgo con una recomendación de clase IIb y nivel de evidencia B, y añade, con clase III y nivel de evidencia B, que no se recomienda el uso sistemático de otras pruebas vasculares o métodos de imagen distintos del calcio coronario y de la ecografía carotídea [6]. Es decir: el TC coronario como cribado en asintomáticos está hoy en clase III. Si quieres el detalle de qué dice cada sociedad sobre el calcio coronario, lo tienes en esta comparación de las guías ACC/AHA, ESC y australiana.
Cómo se diseñó el estudio RESPECT2
Se trata de un ensayo pragmático, abierto, con evaluador enmascarado y grupos paralelos, realizado en once distritos de Nankín, China. Se reclutaron adultos de la comunidad de 40 a 69 años sin enfermedad cardiovascular conocida y sin uso previo de hipolipemiantes, y se excluyó a quienes tenían filtrado glomerular estimado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², contraindicación para el estudio con contraste o una coronariografía o un TC coronario en los cinco años anteriores.
La aleatorización fue 1:1 y se estratificó por el riesgo cardiovascular a 10 años. En el grupo de estrategia habitual se recomendó hipolipemiante a todos los de riesgo alto y a los de riesgo intermedio sólo si el colesterol LDL superaba 2,6 mmol/L (100 mg/dL). En el grupo de TC coronario se recomendó a quien tuviera diabetes, enfermedad renal crónica en estadio 3 o hiperlipidemia grave, con independencia de la imagen, y a los aparentemente sanos únicamente si aparecía placa. Los objetivos de colesterol LDL en ese grupo fueron menos de 1,8 mmol/L (70 mg/dL) con placa, menos de 2,6 mmol/L (100 mg/dL) con comorbilidad grave sin placa y menos de 3,4 mmol/L (130 mg/dL) en el resto.
La variable principal es lo que hace singular a este trabajo: no es un evento, es una conducta. Se definió como la toma regular del hipolipemiante, al menos 24 de los 30 días previos, comprobada a la vez en la visita de 6 meses y en la de 12. La adjudicó un comité enmascarado que exigió, además de la entrevista, prueba objetiva de la toma en forma de receta, ticket de compra o fotografía del envase.
De 3.742 personas evaluadas se aleatorizaron 3.503 y se analizaron 3.491 (1.748 y 1.743). La mediana de edad fue de 55 años (RIC 48–61), el 60,2% eran mujeres y el colesterol LDL basal mediano era de 3,1 mmol/L (120 mg/dL). Por el sistema de riesgo empleado, el 62,7% eran de riesgo bajo, el 16,4% de riesgo intermedio y el 20,8% de riesgo alto. La mediana de seguimiento fue de 12,5 meses.
Qué encontró el TC coronario en personas asintomáticas
Se hicieron 1.516 exploraciones: 1.491 de los 1.748 asignados (el 85,3%, el resto declinó por motivos personales) y 25 personas del grupo de estrategia habitual que acabaron haciéndosela. Apareció aterosclerosis coronaria en 565, el 37,3%: no obstructiva en 452 (29,8%) y obstructiva en 113 (7,5%).
Los números por estratos son los que de verdad interpelan. Entre quienes no tenían ningún factor de riesgo clásico había placa en el 15,9%. Entre los clasificados como de riesgo bajo a 10 años, en el 26,3%. Y entre los 1.104 con calcio coronario cero había placa en 153, el 13,9%, de los cuales 19 tenían enfermedad obstructiva. Es el argumento clásico a favor del TC coronario frente al calcio, y aquí queda medido; lo hemos tratado a fondo en aterosclerosis subclínica con calcio coronario ausente.
La imagen reclasificó la recomendación de tratamiento en 417 personas, el 27,5% de las exploradas, en las dos direcciones. El resultado neto fue recomendar hipolipemiante algo más a menudo que con la estrategia habitual (40,8% frente a 35,2%). De paso aparecieron 27 hallazgos incidentales: 14 pulmonares, entre ellos dos nódulos de alto riesgo y una masa hiliar, 9 dilataciones aneurismáticas de aorta ascendente y 4 mediastínicos.
El estudio RESPECT2 y el uso de hipolipemiantes
La variable principal se cumplió en el 12,5% del grupo de TC coronario frente al 8,1% del grupo de estrategia habitual (riesgo relativo ajustado 1,57; IC del 95%, 1,29–1,91; p<0,001). La diferencia absoluta fue de 4,6 puntos porcentuales (2,6–6,5), que equivale a un número necesario a cribar de 22 personas para que una más tome el hipolipemiante de forma regular durante un año.
| Variable | TC coronario | Estrategia habitual | Efecto ajustado |
|---|---|---|---|
| Toma regular a 6 y 12 meses | 12,5% (218/1.748) | 8,1% (141/1.743) | RR 1,57 (1,29–1,91) |
| Igual, en quienes cumplieron la estrategia asignada | 14,6% (221/1.516) | 7,0% (138/1.975) | RR 2,03 (1,67–2,47) |
| Objetivo de colesterol LDL a 12 meses | 58,0% (1.014/1.748) | 53,4% (930/1.743) | RR 1,08 (1,02–1,14) |
| Colesterol LDL a 12 meses | 2,83 mmol/L (109 mg/dL) | 2,94 mmol/L (114 mg/dL) | −0,11 mmol/L (−0,16 a −0,06) |
| Procedimientos coronarios invasivos | 29 | 1 | p<0,001 |
El fármaco fue casi siempre una estatina: el 90,0% de quienes tomaban tratamiento regular a los 12 meses. El resto se repartió entre un extracto de levadura roja de arroz (8,2%), ezetimiba (4,9%) e inhibidores de PCSK9 (0,2%). Lo que mejoró no fue tanto la persistencia como el arranque: no llegó a iniciar el tratamiento el 42,0% de los que tenían indicación en el grupo de imagen frente al 55,1% en el grupo de estrategia habitual, y el motivo más citado para no empezar fue, en los dos grupos, no considerarse en riesgo.
El detalle por estratos, entre quienes cumplieron la estrategia que se les asignó, explica de dónde sale todo el efecto.
| Estrategia habitual | Toma regular | TC coronario | Toma regular |
|---|---|---|---|
| Riesgo bajo | 1,7% | Sin placa | 3,5% |
| Riesgo intermedio | 14,2% | Placa no obstructiva | 27,7% |
| Riesgo alto | 17,8% | Placa obstructiva | 55,8% |
Y aquí llega el hallazgo que más cuesta digerir. El análisis por subgrupos mostró una interacción muy significativa con el riesgo basal (p<0,001): en los clasificados como de riesgo bajo el riesgo relativo fue de 3,77 (2,35–6,04), mientras que en los de riesgo intermedio y alto fue de 1,18 en ambos casos, sin significación (0,82–1,69 y 0,89–1,55). Todo el beneficio de la estrategia se concentró en quienes, por el sistema de puntuación, no tenían indicación de tratamiento.
El control del colesterol LDL a los doce meses
La variable secundaria mayor, alcanzar el objetivo de colesterol LDL correspondiente al riesgo a los 12 meses, se cumplió en el 58,0% frente al 53,4% (RR ajustado 1,08; IC del 95%, 1,02–1,14; p=0,007). En cifras absolutas, el colesterol LDL final fue de 2,83 mmol/L (109 mg/dL) frente a 2,94 mmol/L (114 mg/dL), una diferencia ajustada de 0,11 mmol/L, unos 4 mg/dL.
Cuando se mira sólo a los explorados y con los objetivos del propio protocolo, el cuadro cambia de escala. Entre los que tenían placa, la proporción que alcanzaba su objetivo pasó del 2,5% al 18,8% en un año, y el descenso medio de colesterol LDL fue de 0,54 mmol/L (unos 21 mg/dL), frente a un descenso prácticamente nulo en los que no tenían placa. En el grupo de estrategia habitual, los de riesgo bajo subieron ligeramente su colesterol LDL a lo largo del año.
Dicho de otro modo: la imagen no mejora el control lipídico de la población, sino el de un subgrupo muy concreto, el que tiene placa. Y aun ahí, cuatro de cada cinco siguen sin llegar al objetivo. Si te interesa cómo se traduce la carga de placa en decisiones de tratamiento, tienes más en calcio coronario y valores objetivo de colesterol LDL.
El precio: cateterismos, radiación y seguridad
Los procedimientos coronarios invasivos fueron 29 en el grupo de imagen y 1 en el de estrategia habitual. De ellos, 23 fueron angioplastias realizadas tras confirmar una estenosis superior al 70% en la coronariografía, y 7 coronariografías sin revascularización posterior.
Conviene mirar de cerca a esas 30 personas antes de hablar de sobretratamiento sin más. Al interrogarlas, 22 referían angina atípica y 4 dolor torácico no anginoso; sólo 4 estaban realmente asintomáticas. La imagen no llevó al cateterismo a una población muda: llevó a una población cuyos síntomas nadie había preguntado, lo que es un matiz distinto y bastante frecuente en la consulta real.
En seguridad, la dosis mediana de radiación fue de 5,2 mSv (RIC 3,9–6,7). Hubo lesión renal por contraste en 5 de los 1.232 en quienes se midió la creatinina en la primera semana, el 0,4%, ninguna con síntomas ni necesidad de depuración extrarrenal, y a los 12 meses el filtrado glomerular era igual en los dos grupos. Se registraron 20 efectos adversos relacionados con la exploración, en su mayoría reacciones alérgicas leves y extravasaciones de contraste. No hubo efectos adversos graves asociados a estatinas.
De eventos clínicos, con un año de seguimiento, no se puede decir nada: hubo 2 muertes cardiovasculares, las dos en el grupo de estrategia habitual, y un infarto no mortal en cada grupo.
Los límites del estudio RESPECT2
El diseño abierto no permite descartar el sesgo de selección por parte del participante. La cohorte es exclusivamente china y de una sola ciudad, con una tasa de partida de uso de hipolipemiantes muy inferior a la europea, lo que amplifica cualquier mejora relativa. La variable principal se recogió por entrevista telefónica, aunque con documentación de respaldo en todos los casos adjudicados. Y, sobre todo, la variable principal es una conducta, no un evento: el seguimiento previsto a cinco años, con análisis de coste-efectividad, es el que dirá si esto sirve de algo.
Lo que este estudio todavía no responde
Hay una paradoja incómoda en el corazón de estos resultados. El beneficio se concentra por completo en las personas clasificadas como de riesgo bajo, que son precisamente las que menos eventos van a tener en los próximos años. Ahí la toma regular pasó del 1,9% al 7,3%, cinco puntos y medio que pueden traducirse en muy poco beneficio absoluto, mientras que el coste, la radiación y los cateterismos son inmediatos y ciertos. Es el problema clásico de todo cribado, aquí con números encima de la mesa.
Lo segundo que conviene no perder de vista es el nivel al que juega todo esto. Con la mejor estrategia de las dos, el 87,5% de las personas cribadas seguían sin tomar el hipolipemiante de forma regular. El cuello de botella de la prevención primaria no está en la clasificación del riesgo, sino en la adherencia, y una prueba de imagen lo alivia poco. En nuestro medio, donde la tasa de tratamiento de partida es muy superior a la de esta cohorte, el margen de mejora sería previsiblemente menor todavía.
Tercero, y esto es una diferencia de criterio, no un resultado: el protocolo aplicó a la placa no obstructiva detectada en un cribado el mismo objetivo de colesterol LDL que a la obstructiva, menos de 1,8 mmol/L (70 mg/dL). Eso es tratar el hallazgo de imagen como enfermedad establecida, y ninguna guía europea vigente lo respalda: para la ESC la placa subclínica sigue siendo un modificador del riesgo. Merece la pena saberlo antes de importar el algoritmo entero.
Y queda la pregunta de fondo. Con este trabajo el TC coronario en asintomáticos no sale de donde está en la guía ESC 2021, que es la clase III, porque mejorar una conducta a doce meses no es reducir eventos. Lo que sí hace el estudio RESPECT2 es cambiar el tipo de conversación: ya no discutimos si la placa está ahí, porque está en el 37,3%, sino si mostrarla compensa. La respuesta definitiva depende de dos cosas que todavía no tenemos, los eventos a cinco años y el coste por evento evitado.
Mensajes clave
- En 3.491 adultos asintomáticos de la comunidad, guiar el tratamiento hipolipemiante con TC coronario aumentó la toma regular del fármaco del 8,1% al 12,5% en un año, con un número necesario a cribar de 22.
- Se detectó aterosclerosis coronaria en el 37,3% de los explorados, incluido el 15,9% de quienes no tenían ningún factor de riesgo y el 13,9% de quienes tenían calcio coronario cero.
- Todo el beneficio se concentró en los clasificados como de riesgo bajo, con un riesgo relativo de 3,77, y desapareció en riesgo intermedio y alto.
- Los procedimientos coronarios invasivos pasaron de 1 a 29, aunque 26 de los 30 pacientes cateterizados referían algún síntoma torácico al ser interrogados.
- Con la mejor de las dos estrategias, el 87,5% seguía sin tomar el hipolipemiante de forma regular: el problema principal sigue siendo la adherencia.
Relevancia y aplicación clínica
Para la consulta española, la aplicación directa es nula: no hay ninguna indicación de cribar con TC coronario a población general asintomática, y la guía ESC 2021 lo sitúa expresamente en clase III. Nada de lo publicado aquí cambia esa posición, porque la variable medida es la toma del fármaco y no el evento clínico.
Lo aprovechable es otra cosa, y es de uso inmediato. Estos datos confirman que una parte importante de las personas a las que clasificamos como de riesgo bajo tienen placa, y que la percepción de riesgo es el motivo principal por el que no empiezan el tratamiento que les hemos indicado. Eso se puede trabajar en consulta sin ninguna prueba nueva, y explica por qué la ecografía carotídea, que sí está aceptada como alternativa cuando el calcio coronario no está disponible, tiene sentido en las personas que dudan.
El estudio RESPECT2 deja, en resumen, una lección de comunicación más que de imagen: ver la propia placa mueve la conducta, sobre todo en quien se creía sano, pero la mueve poco y arrastra consigo coronariografías y angioplastias que hay que poner en el otro lado de la balanza. Mientras no haya datos de eventos a cinco años y de coste-efectividad, el TC coronario, la angiografía coronaria por tomografía computarizada, sigue siendo una herramienta diagnóstica en el paciente con síntomas y no una prueba de cribado en el que no los tiene.
Preguntas frecuentes
¿Sirve el TC coronario para cribar a personas sanas?
Hoy no está recomendado. La guía ESC 2021 de prevención cardiovascular le da clase III con nivel de evidencia B como modificador sistemático del riesgo. El estudio RESPECT2 muestra que mejora algo la toma de hipolipemiantes, pero no ha demostrado que reduzca infartos ni muertes.
¿Puede haber placa coronaria con calcio coronario cero?
Sí, y no es raro. En este trabajo, de 1.104 personas con calcio coronario cero, 153 tenían placa, el 13,9%, y 19 de ellas enfermedad obstructiva. El calcio detecta la placa calcificada, no la que todavía no lo está.
¿Por qué se dice que el beneficio fue modesto si el riesgo relativo era de 1,57?
Porque parte de cifras muy bajas. Pasar del 8,1% al 12,5% son 4,6 puntos porcentuales: hay que cribar a 22 personas para que una más tome el tratamiento con regularidad. En términos relativos parece mucho; en términos absolutos, poco.
¿Qué riesgos tiene hacerse un TC coronario?
La dosis mediana de radiación fue de 5,2 mSv y hubo lesión renal por contraste en el 0,4%, sin consecuencias clínicas. El riesgo mayor no es la prueba en sí, sino lo que desencadena: en este estudio, 29 procedimientos coronarios invasivos frente a 1.
Bibliografía recomendada
- Guo X, Zhu Y, Li Y, Qiu S, Yang J, Li C, et al. Coronary computed tomography angiography to guide lipid management in an asymptomatic community-based population: RESPECT2 randomized controlled trial. Eur J Prev Cardiol. 2026. PMID 42661433
- Bergström G, Persson M, Adiels M, Björnson E, Bonander C, Ahlström H, et al. Prevalence of subclinical coronary artery atherosclerosis in the general population. Circulation. 2021;144(12):916-929. PMID 34543072
- Näslund U, Ng N, Lundgren A, Fhärm E, Grönlund C, Johansson H, et al. Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2019;393(10167):133-142. PMID 30522919
- Muhlestein JB, Lappé DL, Lima JA, Rosen BD, May HT, Knight S, et al. Effect of screening for coronary artery disease using CT angiography on mortality and cardiac events in high-risk patients with diabetes: the FACTOR-64 randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(21):2234-2243. PMID 25402757
- McDermott M, Khaing PH, Meah MN, Wang KL, Craig N, Loganath K, et al. CT angiography, healthy lifestyle behaviors, and preventive therapy: a nested substudy of the SCOT-HEART 2 randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2025;10(8):841-850. PMID 40531507
- Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. PMID 34458905
Ramón Bover Freire
