La atorvastatina reduce un 30% los eventos cardiovasculares en mayores de 70 años en el estudio STAREE

Cuando un paciente de 78 años, sin infarto ni ictus previos, sin diabetes y con un colesterol LDL de 130 mg/dl te pregunta si tiene que tomar una estatina, hasta ahora respondías con una extrapolación. Los grandes ensayos de prevención primaria apenas incluyeron mayores de 75 años, y las recomendaciones que manejas nacieron de análisis agrupados donde ese paciente era una minoría. El estudio STAREE, publicado en New England Journal of Medicine [1], es el primer ensayo aleatorizado diseñado desde el principio para responder a esa pregunta concreta.

Son 9.971 adultos de 70 años o más, sin enfermedad cardiovascular conocida, aleatorizados a atorvastatina 40 mg al día o placebo, y seguidos una mediana de 5,9 años. La respuesta que devuelve no es sencilla: hay beneficio cardiovascular claro, y no hay ganancia en años vividos sin discapacidad. Merece la pena entender bien las dos mitades, porque la conversación con el paciente cambia según cuál de ellas le importe más.

En este artículo:

1. Por qué hacía falta el estudio STAREE
2. Cómo se hizo el estudio
3. Resultados cardiovasculares
4. Los años sin discapacidad no cambiaron
5. Seguridad en el paciente mayor
6. Adherencia, el problema de fondo
7. ¿Qué cambia en mi consulta?

Por qué hacía falta el estudio STAREE

El metaanálisis de datos individuales de la Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration reunió 186.854 participantes de 28 ensayos y encontró una reducción del 21% en eventos vasculares mayores por cada mmol/l de descenso del colesterol LDL (RR 0,79; IC 95% 0,77–0,81) [2]. Pero sólo 14.483 participantes, un 8% del total, tenían más de 75 años. Y al separar a quienes no tenían enfermedad vascular conocida, la reducción proporcional se hacía menor con la edad, sin alcanzar significación en ninguno de los dos grupos por encima de los 70 años.

El ensayo de referencia hasta hoy, PROSPER, aleatorizó a 5.804 personas de 70 a 82 años a pravastatina 40 mg o placebo y redujo la variable combinada de muerte coronaria, infarto no mortal e ictus (HR 0,85; IC 95% 0,74–0,97) [3]. Con dos matices que conviene recordar: incluía tanto a personas con enfermedad vascular establecida como a personas sólo con factores de riesgo, y no encontró ningún efecto sobre la función cognitiva ni sobre la discapacidad.

Esa incertidumbre se refleja en las guías. La guía ESC/EAS 2019 de dislipemias recomienda las estatinas en prevención primaria según el nivel de riesgo hasta los 75 años con clase I y nivel de evidencia A, pero por encima de esa edad baja a clase IIb con nivel de evidencia B [5]. La guía ESC 2021 de prevención cardiovascular es todavía más conservadora y aplica esa misma clase IIb B a partir de los 70 años [6]. Al otro lado del Atlántico, la US Preventive Services Task Force concluyó en 2022 que los datos disponibles son insuficientes para valorar el balance de beneficios y riesgos de iniciar una estatina a partir de los 76 años [7]. Si has leído esos documentos con la sensación de que faltaba el ensayo, tenías razón: faltaba, y es éste.

Cómo se hizo el estudio

El ensayo STAREE evaluó 22.305 candidatos y aleatorizó a 9.971, reclutados entre julio de 2015 y marzo de 2023 en 1.013 consultas de atención primaria australianas. Los criterios de entrada dibujan un paciente muy concreto: 70 años o más, viviendo de forma independiente en la comunidad, sin antecedente de infarto, angina, insuficiencia cardíaca, ictus, accidente isquémico transitorio, estenosis carotídea, aneurisma de aorta abdominal, arteriopatía periférica ni revascularización previa, y además sin diabetes, sin demencia y sin otras enfermedades que limitasen la expectativa de vida.

La dosis se escaló: un comprimido de 20 mg diario durante cuatro semanas y, si la tolerancia era aceptable, dos comprimidos hasta los 40 mg. Se permitía bajar y volver a subir la dosis para tratar los efectos secundarios, y el médico habitual podía prescribir una estatina abierta cuando lo considerase.

La edad media fue de 74,7±4,5 años y el 51,9% eran mujeres. Un 40% tenía 75 años o más y un 4,1% había cumplido los 85. El colesterol LDL basal era de 126,6±28,0 mg/dl, la presión arterial media de 135,8/80,1 mmHg, y sólo el 5,2% había tomado estatinas antes. Un dato que conviene tener presente antes de interpretar la seguridad: el 46,1% ya refería síntomas musculares en la visita basal, antes de tomar nada.

Hubo dos variables principales, jerarquizadas. Primero, la cardiovascular: muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o ictus no mortales, o revascularización coronaria. Después, y sólo si la primera resultaba significativa, la supervivencia libre de discapacidad: muerte por cualquier causa, demencia o discapacidad física persistente.

Resultados cardiovasculares

En el estudio STAREE, la atorvastatina redujo el colesterol LDL una media de 48 mg/dl, frente a 16 mg/dl en el grupo placebo, con una diferencia entre grupos de 31 mg/dl (IC 95% 30–33). Sobre esa base, la variable cardiovascular principal ocurrió en 297 participantes del grupo de atorvastatina y en 412 del grupo placebo, con un descenso del 30% del riesgo relativo. El número necesario a tratar para evitar un evento a 5,9 años fue de 37.

El beneficio está sostenido, sobre todo, por el infarto y la revascularización, no por la mortalidad cardiovascular, que fue idéntica en ambos grupos con 74 muertes en cada uno. El ictus, la complicación que más temen tus pacientes de esta edad, se redujo de forma no significativa.

Por subgrupos, el efecto se mantuvo en los dos estratos de edad: HR 0,67 (IC 95% 0,53–0,83) entre los 70 y los 74 años, y HR 0,73 (IC 95% 0,59–0,89) a partir de los 75. También fue consistente por presión arterial, índice de masa corporal, tabaquismo, filtrado glomerular y colesterol LDL basal. En mujeres el intervalo de confianza incluyó la unidad (HR 0,85; IC 95% 0,67–1,08) frente a un HR de 0,62 (IC 95% 0,51–0,75) en hombres, un contraste que conviene leer con prudencia: los análisis de subgrupos no se ajustaron por multiplicidad y no se declaró interacción por sexo.

Los años sin discapacidad no cambiaron

Aquí está el hallazgo que más discusión va a generar. La segunda variable principal, morir, desarrollar demencia o quedar con discapacidad física persistente, ocurrió en 637 participantes con atorvastatina y en 676 con placebo, sin diferencia significativa (P=0,25). Desglosado: la mortalidad total fue de 13,0 frente a 14,3 por 1.000 personas-año (HR 0,91; IC 95% 0,79–1,04), la demencia de 10,6 frente a 10,3 (HR 1,03; IC 95% 0,87–1,21) y la discapacidad física persistente de 2,2 frente a 2,9 (HR 0,74; IC 95% 0,53–1,04). Las hospitalizaciones por cualquier causa fueron prácticamente idénticas.

La explicación que ofrecen los propios investigadores es aritmética antes que biológica: el 80% de las muertes fueron de causa no cardiovascular, y la demencia aportó 548 de los 1.313 primeros eventos de esa variable. Un fármaco que actúa sobre el infarto no mortal difícilmente moverá un desenlace dominado por el cáncer, las enfermedades neurodegenerativas y la fragilidad.

Conviene subrayar la otra lectura, que es tranquilizadora: tampoco hubo señal de daño cognitivo. Con evaluación cognitiva estandarizada y adjudicación ciega de la demencia, dos condiciones que faltaban en los ensayos previos, el temor a que las estatinas empeoren la memoria en el anciano no encuentra apoyo aquí.

El precedente ayuda a entender el resultado. El ensayo ASPREE, del mismo grupo y con la misma variable de supervivencia libre de discapacidad, tampoco encontró beneficio con aspirina en 19.114 mayores de 70 años (HR 1,01; IC 95% 0,92–1,11), y además aumentó la hemorragia mayor [4]. La diferencia relevante es que la atorvastatina sí consiguió mover la variable cardiovascular sin pagar peaje en seguridad.

Seguridad en el paciente mayor

El recuento de seguridad incluye los acontecimientos que el médico del ensayo, ciego a la asignación, juzgó relacionados con el tratamiento. Con ese criterio, los efectos adversos graves fueron idénticos: 2,7% en ambos grupos. Los efectos adversos de cualquier tipo sí fueron más frecuentes con atorvastatina (63,0% frente a 58,7%), igual que los clasificados como médicamente importantes (8,8% frente a 6,7%) y las suspensiones por efecto adverso (7,2% frente a 6,1%).

Por aparatos, y en el terreno de los eventos médicamente importantes: los musculoesqueléticos fueron 1,1% frente a 0,9%; los hepatobiliares, 1,4% frente a 0,3%; y los relacionados con diabetes, 1,1% frente a 0,7%. Los graves de estos tres tipos se contaron en 29 participantes en todo el estudio STAREE. La señal hepática es la más consistente y encaja con el metaanálisis de datos individuales de ensayos doble ciego publicado en 2026, que sólo confirmó cuatro efectos indeseables de entre los 66 atribuidos a las estatinas en las fichas técnicas: alteración de las transaminasas, otras alteraciones de la función hepática, alteración de la composición de la orina y edema [8].

Y el dato que conviene llevarse a la consulta: los efectos adversos del sistema nervioso fueron exactamente iguales, 23,5% en ambos grupos. La queja muscular tampoco se disparó, con un 32,0% frente a un 29,4%, sobre una base en la que casi la mitad de los participantes ya tenía síntomas musculares antes de empezar.

Adherencia, el problema de fondo

A los cinco años, sólo el 55,6% de los asignados a atorvastatina seguía tomándola, y el 47,0% de los asignados a placebo seguía con el suyo. El motivo más citado para suspender no fue la intolerancia sino la falta de disposición del participante: 15,6% con atorvastatina y 16,2% con placebo, frente al 7,2% y el 6,1% que abandonaron por efectos adversos. A esto se añade que en el grupo placebo se prescribió una estatina abierta con mucha más frecuencia (19,4% al quinto año, frente a 9,4%).

Las dos cosas empujan el resultado hacia el centro, es decir, hacia el nulo. El beneficio del 30% observado es, por tanto, probablemente conservador respecto al que obtendría un paciente que tomase el comprimido todos los días durante seis años.

¿Qué cambia en mi consulta?

Lo que este trabajo permite decir, por primera vez con un ensayo dedicado, es que en un adulto de 70 años o más, independiente, sin enfermedad cardiovascular, sin diabetes y sin demencia, iniciar atorvastatina 40 mg previene infartos y revascularizaciones. Uno de cada 37 pacientes tratados durante seis años se ahorra un evento cardiovascular mayor. Ese número es perfectamente comunicable en la consulta y sostiene una decisión compartida real.

Lo que no permite decir es que ese paciente vaya a vivir más, ni más años sin demencia ni sin discapacidad. Y esa es justamente la pregunta que hace la mayoría de las personas de 80 años. Si tu paciente valora sobre todo la independencia funcional, la respuesta honesta es que la atorvastatina no se la garantiza; si lo que quiere es evitar un infarto y sus consecuencias, la respuesta es que sí ayuda.

Hay tres advertencias que no conviene saltarse. La primera, quién no estaba en el ensayo: no había pacientes frágiles, ni institucionalizados, ni con demencia, ni con diabetes, ni con expectativa de vida limitada, y el 98,3% eran de raza blanca. Extrapolar el resultado al anciano pluripatológico de tu planta de hospitalización es exactamente lo que el ensayo no autoriza. La segunda, que el beneficio se construye sobre eventos no mortales y sobre una adherencia mediocre. La tercera, que la vigilancia hepática merece atención específica en este grupo de edad, más que la muscular.

En términos de guías, la lectura es directa: la recomendación de clase IIb con nivel de evidencia B que la ESC mantiene desde 2021 para iniciar estatinas en prevención primaria a partir de los 70 años se apoyaba en la ausencia de ensayos. Ese hueco ya está cubierto. Puedes repasar cómo estaba el debate hasta ahora en nuestra revisión sobre estatinas en el paciente mayor, y consultar la posología y la monitorización en la ficha de atorvastatina. Para el paciente frágil, donde la decisión se invierte, sigue siendo útil lo que ya publicamos sobre fragilidad y fármacos cardiovasculares.

Mensajes clave

• En el estudio STAREE, con 9.971 adultos de 70 años o más sin enfermedad cardiovascular, la atorvastatina 40 mg redujo los eventos cardiovasculares mayores un 30% a 5,9 años, con un número necesario a tratar de 37.
• El beneficio procede del infarto (HR 0,57) y de la revascularización coronaria (HR 0,57); la mortalidad cardiovascular fue idéntica y el ictus se redujo de forma no significativa.
• La supervivencia libre de discapacidad, es decir, vivir sin morir, sin demencia y sin discapacidad física, no mejoró (HR 0,94; P=0,25). Tampoco empeoró la cognición.
• Los efectos adversos graves fueron iguales (2,7% en ambos grupos) y los del sistema nervioso, idénticos; la única señal reproducible es la hepática.
• El efecto fue consistente por encima y por debajo de los 75 años, pero no incluye a pacientes frágiles, con diabetes, con demencia ni institucionalizados.

Relevancia y aplicación clínica

Durante veinte años, la prevención primaria en el anciano se ha manejado con analogías: lo que funcionaba a los 60 debía funcionar a los 78, con menos convicción y más miedo a los efectos secundarios. La consecuencia práctica ha sido una prescripción errática, muy dependiente del médico y poco del paciente.

Ahora tienes una cifra que ofrecerle a esa persona de 76 años que entra en la consulta con un LDL de 128 mg/dl y ningún antecedente: uno de cada 37 pacientes como ella evita un infarto, un ictus, una revascularización o una muerte cardiovascular si toma el comprimido durante seis años. Y tienes también la otra mitad de la conversación, la que hasta hoy no podías sostener con datos: ese tratamiento no le va a comprar años de independencia. Las dos frases juntas, y no cada una por separado, son lo que hace posible una decisión compartida de verdad.

Conviene además revisar el reflejo de la vigilancia. La atención sistemática a la queja muscular, que consume buena parte del tiempo de consulta, encuentra aquí poco respaldo diferencial, mientras que la alteración hepática, mucho menos vigilada en la práctica, es la única señal que se repite. En el paciente mayor de 70 años en prevención primaria, la atorvastatina resulta ser un fármaco eficaz para el evento coronario, neutral para la función cognitiva y razonablemente seguro, y el estudio STAREE es, por fin, la prueba directa sobre la que apoyar esa afirmación.

Preguntas frecuentes

¿Merece la pena empezar una estatina después de los 75 años si nunca se ha tenido un infarto?
Con los datos actuales, sí en términos de prevención de eventos coronarios: el beneficio se mantuvo en los mayores de 75 años, con un HR de 0,73. La decisión debe individualizarse según la expectativa de vida, la fragilidad y las preferencias del paciente, porque no se traduce en más años libres de discapacidad.

¿Las estatinas provocan pérdida de memoria o demencia en las personas mayores?
No se encontró ninguna señal en ese sentido. Los efectos adversos del sistema nervioso fueron idénticos con atorvastatina y con placebo (23,5%), y la incidencia de demencia adjudicada fue similar en ambos grupos.

¿Qué hay que vigilar al iniciar atorvastatina en un paciente de más de 70 años?
La señal más consistente fue la hepatobiliar: los eventos médicamente importantes de este tipo fueron del 1,4% frente al 0,3% con placebo. Los musculoesqueléticos y los relacionados con la diabetes también fueron algo más frecuentes, aunque los cuadros graves resultaron excepcionales.

¿Sirve esto para un paciente anciano frágil o con demencia?
No directamente. El ensayo excluyó a personas con demencia, con diabetes, con enfermedades que limitasen la expectativa de vida y a quienes no vivían de forma independiente, de modo que sus resultados no se pueden trasladar a ese perfil.

Bibliografía recomendada

1. Zoungas S, Wolfe R, Moran C, Nicholls SJ, Cloud GC, Reid CM, et al. Atorvastatin, cardiovascular events, and disability-free survival in older adults. N Engl J Med. 2026. DOI 10.1056/NEJMoa2607314
2. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019;393(10170):407-415. PMID 30712900
3. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360(9346):1623-1630. PMID 12457784
4. McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, Reid CM, Kirpach B, Wolfe R, et al. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. N Engl J Med. 2018;379(16):1499-1508. PMID 30221596
5. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. PMID 31504418
6. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. PMID 34458905
7. US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, Nicholson WK, Cabana M, Chelmow D, et al. Statin use for the primary prevention of cardiovascular disease in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2022;328(8):746-753. PMID 35997723
8. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Assessment of adverse effects attributed to statin therapy in product labels: a meta-analysis of double-blind randomised controlled trials. Lancet. 2026;407(10529):689-703. PMID 41655587