El objetivo de colesterol LDL tras un síndrome coronario agudo lleva años sin discusión. Lo que sigue abierto es el calendario: esperar al escalón siguiente en la consulta o poner el tratamiento completo antes de que el paciente salga por la puerta. Tres estudios aleatorizados han probado el evolocumab en esa ventana concreta, el ingreso por síndrome coronario agudo, y cada uno responde a una pregunta distinta. Esta píldora reúne lo que demuestra cada uno y también lo que ninguno de los tres demuestra.
Resumen en audio · 2 minutos
Evolocumab durante el ingreso por síndrome coronario agudo: los estudios EVOPACS, EVACS y AMUNDSEN
1 La ventana que se abre al ingresar
El riesgo de recurrencia tras un síndrome coronario agudo no se reparte de forma uniforme: se concentra en los primeros meses. La actualización dirigida ESC/EAS 2025 de dislipemias recoge datos observacionales de una incidencia acumulada del 10% de segundo infarto, ictus o muerte cardiovascular en los primeros 100 días, que llega al 33% a los cinco años [2].
En ese mismo documento aparece el otro extremo del problema. Con el abordaje escalonado que recomendaba la guía de 2019, incluso en un escenario ideal, pueden pasar hasta 12 semanas hasta que el paciente recibe el tratamiento hipolipemiante que le corresponde [2]. Las 12 semanas coinciden con la fase de mayor riesgo. De ahí que la actualización de 2025 formule la estrategia como «cuanto antes, cuanto más bajo, mejor» y proponga la combinación desde el ingreso en lugar de la escalada sucesiva. Puedes repasar el conjunto de los cambios en el resumen de la actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias.
2 El estudio EVOPACS: se puede empezar en la planta
El estudio EVOPACS fue el primer estudio aleatorizado que administró un anticuerpo anti-PCSK9 en la fase aguda [1]. Diseño doble ciego y controlado con placebo, siete centros suizos, 308 pacientes ingresados por síndrome coronario agudo: síndrome coronario agudo sin elevación del ST con síntomas de menos de 72 horas, o infarto con elevación del ST de menos de 24 horas.
Los umbrales de entrada dependían del tratamiento previo: LDL ≥70 mg/dL si el paciente llevaba una estatina de alta intensidad estable durante al menos cuatro semanas, ≥90 mg/dL con estatina de intensidad baja o moderada, y ≥125 mg/dL sin estatina estable. El 78,2% no tomaba estatina. Todos recibieron atorvastatina 40 mg al día y la aleatorización fue a evolocumab 420 mg subcutáneo o placebo, administrados durante el ingreso y repetidos a las cuatro semanas.
El LDL medio pasó de 3,61 a 0,79 mmol/L a las ocho semanas con evolocumab (de 140 a 31 mg/dL) y de 3,42 a 2,06 mmol/L con placebo (de 132 a 80 mg/dL). La diferencia en el cambio porcentual medio desde el valor basal fue del −40,7% (IC 95%: −45,2 a −36,2; p<0,001). Por debajo de 70 mg/dL a las ocho semanas: 95,7% frente a 37,6% [1].
La tolerancia fue equivalente en los dos brazos. Los acontecimientos adversos graves ocurrieron en el 7,7% del grupo de evolocumab y en el 7,2% del grupo placebo y las suspensiones del fármaco de estudio en el 1,3% frente al 2,0%. El dolor musculoesquelético fue el efecto adverso más frecuente, con 9 pacientes (5,8%) frente a 4 (2,6%), sin diferencia estadística (p=0,16) [1].
Un resultado exploratorio del mismo estudio acota lo que puede esperarse del fármaco en esta ventana: no hubo diferencias en los biomarcadores inflamatorios. El cambio porcentual de la proteína C reactiva de alta sensibilidad fue del −14,9% con evolocumab y del −35,1% con placebo (diferencia media 19,6; IC 95%: −25,2 a 64,5; p=0,39) y tampoco cambiaron la interleucina 1β ni la interleucina 6 [1].
3 El estudio EVACS: las primeras 24 horas, la Lp(a) y el miocardio
El estudio EVACS, realizado en el Johns Hopkins, hizo la pregunta contigua: qué ocurre con una única dosis puesta lo antes posible. Incluyó pacientes con infarto sin elevación del ST y troponina I ≥5 ng/mL, aleatorizados a una dosis única de evolocumab 420 mg o placebo dentro de las primeras 24 horas desde la llegada al hospital [3]. De 272 pacientes con infarto tipo 1 cribados, solo 57 (21%) cumplieron criterios y el motivo principal de exclusión fue una troponina por debajo del umbral.
El LDL basal era de 91,5 mg/dL en el grupo de evolocumab y de 89,6 mg/dL en el de placebo. Con una sola inyección, el LDL bajó ya el primer día (70,4 mg/dL) y se separó del placebo el tercero. En el alta hospitalaria estaban por debajo de 70 mg/dL el 80,8% frente al 38,1% y por debajo de 55 mg/dL el 65,4% frente al 23,8% (p=0,01 en ambas comparaciones). A los 30 días la diferencia media seguía en 28,6 mg/dL [3].
La lipoproteína(a) se comporta como un reactante de fase aguda tras el infarto. En el grupo placebo del estudio EVACS, la mediana pasó de 64 nmol/L al ingreso a 80 nmol/L en el alta y a 82 nmol/L a los 30 días. El ascenso se concentró en quienes partían por encima de 75 nmol/L, con un aumento mediano del 28% frente al 10% de los que partían por debajo. En el grupo de evolocumab no hubo cambio significativo en ningún estrato [4].
La consecuencia práctica afecta a cualquier consulta que estratifique por lipoproteína(a). En una cohorte de 99 pacientes de los mismos protocolos, la mediana subió de 53,5 nmol/L durante el ingreso a 58,0 nmol/L a los seis meses (p=0,02), de modo que una determinación aislada en la fase aguda no representa el valor estable del paciente [5].
Una lipoproteína(a) obtenida en las horas del infarto no sirve para estratificar el riesgo a largo plazo. Si el valor del ingreso está elevado, la determinación se repite pasada la fase aguda antes de tomar ninguna decisión basada en ella.
El programa EVACS incluyó además un subestudio de imagen con tomografía por emisión de positrones y 18F-fluorodesoxiglucosa, con 55 parejas de estudios basales y a 30 días (30 con placebo, 25 con evolocumab). El valor de captación estandarizado medio bajó de 2,7 a 1,9 con evolocumab (p<0,001) y de 2,4 a 2,1 con placebo (p=0,064), con una diferencia entre grupos en el cambio porcentual de p=0,041 [6]. El análisis es exploratorio, con un tamaño muestral pequeño y en dirección contraria a los biomarcadores sistémicos del estudio EVOPACS.
Los propios autores del estudio EVACS cerraron su publicación señalando el límite: los beneficios clínicos de esta reducción precoz e intensa son inciertos y hace falta un estudio aleatorizado que los mida [3]. Ese estudio llegó seis años después.
4 El estudio AMUNDSEN: el LDL baja, los eventos no se mueven
El estudio AMUNDSEN, presentado en el Congreso ESC 2026 y publicado en JAMA, aleatorizó 2.161 pacientes en 48 centros de seis países a recibir evolocumab antes de la angioplastia más la estrategia habitual, o solo la estrategia habitual [7]. Entraron pacientes con infarto tipo 1 y angioplastia indicada: con elevación del ST y más de 55 años dentro de las 24 horas, o sin elevación del ST y al menos un factor de riesgo añadido (diabetes, enfermedad arterial periférica, enfermedad multivaso o del tronco, infarto o ictus previo, o filtrado glomerular de 15 a 45 mL/min/1,73 m²). El 95,8% recibió angioplastia en el evento índice y más del 90% llevaba tratamiento hipolipemiante de alta intensidad.
| Variable a 12 meses | Evolocumab (n=1.087) | Estándar (n=1.074) | Razón de posibilidades ajustada |
|---|---|---|---|
| Reducción ≥50% y LDL <55 mg/dL | 792/970 (81,6%) | 370/934 (39,6%) | 5,54 (4,50-6,82); p<0,001 |
| LDL <40 mg/dL | 742/970 (76,5%) | 192/934 (20,6%) | 9,71 (7,86-11,99) |
| Muerte u hospitalización cardiovascular no programada | 159/1.087 (14,6%) | 165/1.074 (15,4%) | 0,94 (0,73-1,19); p=0,59 |
| Muerte por cualquier causa | 38/1.087 (3,5%) | 36/1.074 (3,4%) | 1,01 (0,61-1,67) |
| Muerte cardiovascular | 26/1.087 (2,4%) | 23/1.074 (2,1%) | 1,10 (0,61-1,98) |
La separación de los lípidos fue inmediata y se mantuvo: a las seis semanas el LDL mediano era de 16 mg/dL con evolocumab y de 56 mg/dL con la estrategia estándar y a los 12 meses de 22 frente a 53 mg/dL [7]. Ningún subgrupo preespecificado mostró señal en la variable clínica, incluidos los mayores de 75 años, las mujeres, los diabéticos y los pacientes con filtrado glomerular por debajo de 60 mL/min/1,73 m².
Dos elementos del diseño acotan el resultado. El primero es el comparador: el brazo estándar alcanzó el objetivo combinado en el 39,6%, muy por encima de lo que registran los estudios de práctica real, de modo que la comparación se hizo contra un control bien tratado. El segundo es el horizonte temporal: 12 meses de exposición. Los autores interpretan el hallazgo como argumento en contra de un efecto pleiotrópico agudo del fármaco, no como una refutación del beneficio de bajar el LDL, que en los estudios de desenlaces se ha medido a varios años.
5 Qué recomienda hoy la guía ESC/EAS 2025
La actualización dirigida de 2025 incorporó dos recomendaciones nuevas para el ingreso por síndrome coronario agudo y ninguna de las dos menciona los inhibidores de PCSK9 [2]:
| Recomendación | Clase | Nivel de evidencia |
|---|---|---|
| Intensificar el tratamiento hipolipemiante durante el ingreso índice en pacientes que ya tomaban algún hipolipemiante antes del ingreso | I | C |
| Iniciar tratamiento combinado con estatina de alta intensidad más ezetimiba durante el ingreso índice en pacientes sin tratamiento previo en los que no se espera alcanzar el objetivo solo con estatina | IIa | B |
El texto de la guía añade que el LDL se comprueba entre cuatro y seis semanas después de iniciar o intensificar el tratamiento [2]. La actualización se cerró con los datos disponibles hasta el 31 de marzo de 2025 y dejó anotado que los estudios EVOLVE-MI y AMUNDSEN estaban en marcha, con resultados esperados entre 2026 y 2027. El estudio AMUNDSEN ya ha publicado los suyos y son los de la sección anterior. Para situar estas recomendaciones dentro del episodio completo, tienes el recorrido asistencial en la guía interactiva de síndrome coronario agudo ESC 2023.
6 Los tres estudios, uno al lado del otro
| Estudio EVOPACS | Estudio EVACS | Estudio AMUNDSEN | |
|---|---|---|---|
| Pacientes | 308 | 57 | 2.161 |
| Población | SCA con LDL por encima del objetivo | IAMSEST con troponina I ≥5 ng/mL | IAM tipo 1 con angioplastia |
| Pauta | 420 mg en el ingreso y a las 4 semanas | Dosis única en 24 horas | Antes de la angioplastia y continuado |
| Variable principal | Cambio porcentual del LDL a 8 semanas | LDL en el alta y a 30 días | Reducción ≥50% y LDL <55 mg/dL a 12 meses |
| Resultado lipídico | −40,7% frente a placebo | 80,8% <70 mg/dL en el alta | 81,6% frente a 39,6% |
| Desenlaces clínicos | Sin potencia | Sin potencia | Sin diferencias a 12 meses |
Ninguno de los tres compara el evolocumab con otro hipolipemiante no estatínico en esta ventana. Para situar el resto del terreno hay dos referencias recientes con diseños diferentes. El estudio VICTORION-INCEPTION probó inclisirán en 400 pacientes, pero no durante el ingreso: los incluyó tras el alta, con el cribado hasta cinco semanas después, en abierto y frente al cuidado habitual; a los 330 días estaban por debajo de 70 mg/dL el 66,7% frente al 28,1% [8]. Con otro enfoque, el estudio BRIDGE aleatorizó por conglomerados diez hospitales a aplicar o no un protocolo de intensificación durante el ingreso y con 329 pacientes elevó el porcentaje por debajo de 70 mg/dL a los seis meses del 73,7% al 86,4% y el de por debajo de 55 mg/dL del 34,5% al 60,8% [9]. La organización del proceso también mueve la cifra y lo hace sin depender de qué fármaco se elija.
7 Cómo se traduce esto en la planta
Lo que los tres estudios demuestran es que iniciar evolocumab durante el ingreso por un síndrome coronario agudo es factible, se tolera igual que el placebo y lleva a la mayoría de los pacientes al objetivo de LDL antes de que llegue la primera revisión. Lo que no demuestran es que hacerlo antes de la angioplastia reduzca eventos en el primer año y el estudio AMUNDSEN es el que lo ha medido con potencia suficiente.
Al ingreso, LDL a todos los pacientes antes de que la estatina modifique el valor. Durante el ingreso, intensificar si ya había tratamiento previo (clase I C) o iniciar estatina de alta intensidad más ezetimiba si el paciente no tomaba nada y la estatina sola no va a bastar (clase IIa B). En el informe de alta, la fecha del control de LDL a las cuatro o seis semanas y quién lo revisa. Sin esa línea, la reevaluación queda sin responsable asignado.
Para la decisión individual sobre el inhibidor de PCSK9, el marco no cambia por estos tres estudios: se selecciona a los pacientes que no van a alcanzar el objetivo con estatina de alta intensidad y ezetimiba, partiendo del LDL de entrada y del tratamiento previo. En España, además, el acceso está condicionado por los criterios de financiación vigentes, que son independientes de la ficha técnica. Tienes la indicación autorizada, la posología y el perfil de seguridad en la ficha de evolocumab en práctica clínica.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué está demostrado | Fuente |
|---|---|---|
| Viabilidad y seguridad en fase aguda | Acontecimientos adversos graves 7,7% frente a 7,2%; sin exceso de suspensiones | Estudio EVOPACS |
| Rapidez del efecto | Descenso del LDL desde el primer día; 80,8% por debajo de 70 mg/dL en el alta | Estudio EVACS |
| Control mantenido a 12 meses | 81,6% frente a 39,6% con reducción ≥50% y LDL <55 mg/dL | Estudio AMUNDSEN |
| Eventos clínicos a 12 meses | Sin diferencias: 14,6% frente a 15,4% | Estudio AMUNDSEN |
| Inflamación sistémica | Sin cambios en proteína C reactiva de alta sensibilidad, interleucina 1β ni interleucina 6 | Estudio EVOPACS |
| Lipoproteína(a) en fase aguda | Sube tras el infarto y el evolocumab precoz evita ese ascenso | Estudio EVACS |
| Recomendación vigente | Intensificar durante el ingreso (I C); estatina potente más ezetimiba de inicio (IIa B) | ESC/EAS 2025 |
Preguntas frecuentes
¿Se puede iniciar evolocumab durante el ingreso por un síndrome coronario agudo?
Sí. El estudio EVOPACS administró evolocumab 420 mg a 308 pacientes durante el ingreso, con una ventana de menos de 72 horas desde el inicio de los síntomas en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST y de menos de 24 horas en el infarto con elevación del ST, y el estudio EVACS lo hizo con una dosis única dentro de las primeras 24 horas desde la llegada al hospital. En ambos la tolerancia fue equivalente a la del placebo. Otra cuestión es la indicación y la financiación, que en España siguen los criterios vigentes para los inhibidores de PCSK9 y no derivan de estos estudios.
¿Cuánto baja el colesterol LDL el evolocumab administrado en la fase aguda?
En el estudio EVOPACS, sobre atorvastatina 40 mg, el LDL medio pasó de 3,61 a 0,79 mmol/L a las ocho semanas (de 140 a 31 mg/dL), con una diferencia frente a placebo del −40,7% en el cambio porcentual (IC 95%: −45,2 a −36,2). En el estudio EVACS, una única dosis bajó el LDL desde el primer día y dejó una diferencia media de 28,6 mg/dL a los 30 días. En el estudio AMUNDSEN, el LDL mediano a los 12 meses fue de 22 mg/dL con evolocumab frente a 53 mg/dL con la estrategia estándar.
¿El estudio AMUNDSEN demostró que el evolocumab precoz reduce infartos?
No. Con 2.161 pacientes y 12 meses de seguimiento, la variable clínica principal, muerte u hospitalización cardiovascular no programada, ocurrió en el 14,6% del grupo de evolocumab y en el 15,4% del grupo estándar (razón de posibilidades ajustada 0,94; IC 95%: 0,73-1,19; p=0,59). Tampoco hubo diferencias en muerte por cualquier causa (3,5% frente a 3,4%) ni en muerte cardiovascular (2,4% frente a 2,1%), ni señal en ningún subgrupo. Sí se cumplió la variable principal de eficacia lipídica, con un 81,6% frente a un 39,6% de pacientes con reducción ≥50% y LDL por debajo de 55 mg/dL.
¿Sirve medir la lipoproteína(a) durante el ingreso por infarto?
Para estratificar el riesgo a largo plazo, no. En el grupo placebo del estudio EVACS la mediana de lipoproteína(a) pasó de 64 nmol/L al ingreso a 80 nmol/L en el alta y a 82 nmol/L a los 30 días, con un ascenso mediano del 28% en quienes partían por encima de 75 nmol/L. En una cohorte de 99 pacientes de los mismos protocolos, la mediana subió de 53,5 a 58,0 nmol/L a los seis meses (p=0,02). Si el valor obtenido durante el ingreso está elevado, se repite pasada la fase aguda antes de decidir nada con él.
¿Qué dice la guía ESC/EAS 2025 sobre el tratamiento hipolipemiante durante el ingreso por síndrome coronario agudo?
Incorpora dos recomendaciones. La primera, de clase I y nivel de evidencia C: intensificar el tratamiento hipolipemiante durante el ingreso índice en los pacientes que ya tomaban algún hipolipemiante antes de ingresar. La segunda, de clase IIa y nivel de evidencia B: iniciar tratamiento combinado con estatina de alta intensidad más ezetimiba durante ese mismo ingreso en pacientes sin tratamiento previo en los que no se espera alcanzar el objetivo solo con estatina. El texto añade que el LDL se comprueba entre cuatro y seis semanas después de iniciar o intensificar.
¿Reduce el evolocumab la inflamación tras el infarto?
Los datos disponibles van en direcciones distintas y ninguno es concluyente. En el estudio EVOPACS, un análisis exploratorio no encontró diferencias en proteína C reactiva de alta sensibilidad (p=0,39), interleucina 1β ni interleucina 6 a las ocho semanas. En un subestudio de imagen del programa EVACS con 55 parejas de tomografía por emisión de positrones, el valor de captación estandarizado medio del miocardio bajó de 2,7 a 1,9 con evolocumab y de 2,4 a 2,1 con placebo, con una diferencia entre grupos en el cambio porcentual de p=0,041. Son 25 pacientes tratados en un análisis exploratorio, así que el hallazgo sostiene una hipótesis y no un efecto establecido.
Bibliografía
- Koskinas KC, Windecker S, Pedrazzini G, Mueller C, Cook S, Matter CM, et al. Evolocumab for Early Reduction of LDL Cholesterol Levels in Patients With Acute Coronary Syndromes (EVOPACS). J Am Coll Cardiol. 2019;74(20):2452-2462.
- Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu L, Badimon L, Baigent C, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378.
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- Vavuranakis MA, Jones SR, Ziogos E, Blaha MJ, Williams MS, Foran P, et al. The Trajectory of Lipoprotein(a) During the Peri- and Early Postinfarction Period and the Impact of Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 Inhibition. Am J Cardiol. 2022;171:1-6.
- Ziogos E, Vavuranakis MA, Harb T, Foran PL, Blaha MJ, Jones SR, et al. Lipoprotein(a) concentrations in acute myocardial infarction patients are not indicative of levels at six month follow-up. Eur Heart J Open. 2023;3(2):oead035.
- Ziogos E, Harb T, Valenta I, Vavuranakis MA, Foran PL, Williams MS, et al. Impact of In-Hospital PCSK9 Inhibition on Myocardial Inflammation After Myocardial Infarction: A Randomized Clinical Trial. JACC Basic Transl Sci. 2025;10(6):709-720.
- Montalescot G, Ferrari E, Souteyrand G, Bouleti C, Range G, Batias-Moreau L, et al. LDL Cholesterol Lowering With Evolocumab Before Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: The AMUNDSEN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026; publicación electrónica adelantada 29 de agosto.
- Knowlton KU, Navar AM, Anderson JL, Brown AS, Muhlestein JB, Kleeman K, et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering With Inclisiran Plus Usual Care in Recent Acute Coronary Syndrome: VICTORION-INCEPTION, a Randomized, Controlled, Open-Label Trial. J Am Heart Assoc. 2026;15(10):e043655.
- Oyama K, Takahashi J, Funaki T, Oyamada S, Horiguchi S, Nakamura A, et al. Protocol-Based Implementation of Early Intensive Lipid Management After Acute Coronary Syndrome: The BRIDGE Trial. J Am Coll Cardiol. 2026; publicación electrónica adelantada 31 de agosto.
El evolocumab durante el ingreso por síndrome coronario agudo cuenta con tres estudios aleatorizados que responden a preguntas distintas: el estudio EVOPACS establece la viabilidad y la seguridad de iniciarlo en la planta, el estudio EVACS documenta la rapidez del descenso del colesterol LDL y el comportamiento de la lipoproteína(a) en la fase aguda, y el estudio AMUNDSEN mide por primera vez los desenlaces clínicos a 12 meses. La actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias mantiene la intensificación hipolipemiante durante el ingreso índice con clase I y la combinación de estatina de alta intensidad con ezetimiba con clase IIa y sitúa la reevaluación del LDL entre las cuatro y las seis semanas.
Sergio Raposeiras Roubin
