Paciente de 76 años, con antecedentes de IAM, que ingresa por síncope de perfil cardiogénico. A las 3 AM de la madrugada le avisan porque se ha registrado lo siguiente en la monitorización telemétrica. Ha durado unos segundos de duración, ha cedido espontáneamente. No ha producido síntomas pues el paciente está durmiendo. Cuando le han despertado, el paciente está bien y niega síntomas.
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Muy buenas. Caso con componentes muy llamativos, a veces de sentido contrapuesto. Es tranquilizador que el paciente esté bien y se encuentre asintomático al despertar, podemos respirar y tenemos tiempo para pensar. Sin embargo, hay Cardiopatía Isquémica y está ingresado por Sincope, esto nos obliga a estar ojo avizor, no podemos bajar la guardia.
Asumimos velocidad del papel de 25 mm/sg y sí aparece impresa calibración de 10mm/mv.
A vista de pájaro, pareciera una T.V. Polimórfica (no sostenida o bien sostenida, según haya durado menos o mas de 30 sg), sabemos de la gravedad que implicaría este diagnóstico. Sin embargo, si examinamos “con lupa” el registro, veremos que se trata de un trazado muy artefactado, tanto que simula la arritmia maligna citada. Si analizamos -de izquierda a derecha- la derivación superior: vemos un primer complejo ventricular bien definido (“como pintado con pincel” -que diría nuestro maestro- y además, es estrecho) pues bien, a los 22´5 mm hacia la derecha hay otro elemento picudo “como pintado con pincel”, y sigue esta secuencia de elementos picudos a la misma distancia aproximadamente a medida que desplazamos la vista hacia la derecha. Esta secuencia de estos elementos, se corresponde exactamente con imágenes similares en la derivación inferior correlativa. En definitiva, podemos reconocer -en el seno de esos enormes artefactos que simulan la TV Polimorfica- los reales complejos ventriculares, que se suceden regularmente a una Frecuencia 67 l.p.m. y es precisamente esta regularidad, la que nos hace rechazar la hipótesis arrítmica.
Un ritmo ventricular regular a 67 lpm, casa muy bien con un paciente con buen estado clínico y asintomático. O la importancia de mirar: mirar bien el trazado y a la vez mirar la cara del paciente.
El estudio del Sincope seguirá su andadura, pero ahí “no pasó nada”, falsa alarma.
Un saludo y muchas gracias.
Artefactos
La verdad es que si no hubiera contexto clínico, a mí sí que me parece al menos compatible con una taquicardia polimórfica arrítmica de qrs ancho y morfología y eje cambiantes tipo Torsades des Pointes; pero es cierto que con frecuencia en pacientes monitorizados que se frotan el pecho o se mueven, podemos ver (o simular si lo hacemos nosotros) durante segundos estos artefactos que simulan taquicardias malignas cuando en realidad no está pasando nada. De hecho, creo que yo he visto más veces este trazado en el seno de artefactos que en el seno de una verdadera taquicardia ventricular polimórfica: las pocas que he visto eran "no sostenidas" (por el criterio de duración, pero producían síncope o presíncope y de ahí que ponga las comillas) bastante repetitivas y en pacientes "malos" clínicamente, no plácidamente dormidos.
No es el caso, pero en varios pacientes monitorizados podemos tener un pulsi o una presión arterial invasiva y en tal caso comprobar si la onda de pulso es normal y no se corresponde con lo que muestra el electro. Esto en varias ocasiones me ha ayudado a diferenciar entre arritmia real o artefacto y, sobre todo, defenderlo más fácilmente ante compañer@s que con álgebra electrocardiográfica.
Respecto a las ondas ventriculares de qrs estrecho pintadas a pincel sobre el fondo de artefacto que menciona Ceferino, admito que me cuesta verlas.
En definitiva, yo también me inclino por artefacto, pero ojo que si la historia fuera la de un paciente que se encuentra la enfermería sincopado en ese momento o justo después, me asolarían las dudas con este mismo trazado.
Partiendo del planteamiento que hace Ceferino yo solo distingo los dos primeros QRS de bajo voltaje. Y en el canal inferior ya se ve que la línea base empieza a moverse desde el inicio del registro. El resto es un trazado caótico, sin ningún patrón, demasiado grotescas las oscilaciones del registro.
En Cuidados Intensivos es frecuente ver estas situaciones. Yo he optado por hacer un registro de 12 derivaciones con electrocardiógrafo aparte.
Sí me acuerdo del caso presentado por el profesor Higueras y la conclusión definitiva fue: ARTEFACTOS.
Lo cierto es que, en caso que pensemos en una taquic ventricular polimorfa, estás no son las que, habitualmente, uno esperaría que se presenten en pte con cardiopatia isquemico- necrotica, ya que, en estos ptes se esperaria ver taquicardias monomorfas sostenidas o no. Ademas, las características del trazado serían compatibles con artefactos. Coincido con varios colegas que esta sería la interpretación.
Lo cierto es que, en caso que pensemos en una taquic ventricular polimorfa, estás no son las que, habitualmente, uno esperaría que se presenten en pte con cardiopatia isquemico- necrotica, ya que, en estos ptes se esperaria ver taquicardias monomorfas sostenidas o no. Ademas, las características del trazado serían compatibles con artefactos. Coincido con varios colegas que esta sería la interpretación.
A primera vista Torsade pero luego entre medias parece haber complejos QRS normales y dentro del resto, QRS picudos entre los típicos redondeados de esta arritmia. Yo diría que artefactos. Este tipo de trazado es muy frecuente en nuestros traslados de UVI móvil. Tenemos dos ventajas sobreañadidas, que tenemos un trazado de tres derivaciones en el monitor y habitualmente una es más libre de artefactos y dos que vamos viendo la cara del paciente y por tanto ausencia o no de síntomas
Buenos días:
Creo que tenemos un registro artefactado de esos que si los ves en directo, además de apagar la alarma conviene ir a echar un ojo a la habitación del paciente y, si hay dudas, cotejar con un electro de 12 derivaciones.
Un saludo
Buenas noches.
Taquicardia de QRS ancho polimorfa, torsión de puntas. Habrá que valorar iones y fármacos que alarguen el QT como predisponentes (además de la cardiopatía isquémica) y administrar sulfato de magnesio.
Inicialmente lo vi bastante irregular y se me planteó la duda de si se trata de una fibrilación ventricular. Pero sí parece que en las distintas fases del trazado los complejos siguen un patrón y, además, si se tratara de una FV, la cosa no habría terminado tan pacíficamente.
Ya es jueves, así que vamos a solucionar el caso de esta semana.
Es muy importante ver siempre todas las derivaciones de un ECG, por eso hacemos 12. En la telemetría hospitalaria o en los holter ECG en el que habitualmente solo tenemos una o dos derivaciones a veces las cosas son más difíciles.
Si os añado la tercera derivación, que es la que nos asegura que lo que vimos en la primera y segunda que os puse, es un artefacto podemos intentar analizar las dos primeras derivaciones. Esto es importante porque no siempre tenemos una derivación “aclaratoria”. Así vamos a intentar poner luz en el ECG aparentemente caótico original. Si nos fijamos en los picos de los QRS en la tercera derivación (flecha verde) y subimos en vertical, podemos ver los pequeños “piquitos de QRS” en las derivaciones aparentemente fibrilantes. Si cogemos la distancia R-R que podemos ver bien en la tercera derivación, y nos desplazamos en los ECG “pseudo-fibrilantes” vemos que aparecen estos piquitos rítmicos. Incluso cuando los dejamos de ver, si seguimos con el compás poniendo marcas los volvemos a ver “cuando tocarían”. Si el paciente estuviera fibrilando de verdad, se desharía toda esa ritmicidad y los piquitos no aparecerían cuando toca, siguiendo el R-R previo. No sé si me he explicado.
Nota: en seguida os subo la imagen de la solución con flechitas y esas cosas que tengo un problema técnico
@HiguerasJavier
Y en la sección avisos os recuerdo, que todo el que quiera más información o formación sobre ECG, aquí en la columna de la derecha, tenéis los links a los ebooks de ECGs donde recogemos todos los casos publicados (descarga gratuita) y las píldoras ECg.
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Ah y trastead por la página, especialmente interesantes los resúmenes del ESC congress que ha hecho cardioteca.
Un abrazo
@HiguerasJavier