Los antagonistas no esteroideos del receptor mineralocorticoide, y en particular la finerenona, han supuesto uno de los principales avances recientes en el tratamiento de la enfermedad renal diabética (ERD). Los estudios pivotales FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD demostraron reducciones tanto de la progresión renal como de los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica albuminúrica. Sin embargo, una cuestión frecuente en la consulta diaria es hasta qué punto estos resultados son extrapolables a pacientes de edad avanzada, habitualmente más frágiles, pluripatológicos y escasamente representados en los ensayos clínicos.
En este contexto se publica un subanálisis del registro latinoamericano FINDKDLATAM, que evalúa la eficacia y seguridad de la finerenona en 157 pacientes mayores de 65 años tratados en condiciones de práctica clínica habitual.
La cohorte representa una población de muy alto riesgo cardiorrenal. La mediana de edad fue de 72 años, con un filtrado glomerular estimado de 38 mL/min/1,73 m², albuminuria basal de 327 mg/g y una elevada carga de comorbilidad cardiovascular, incluyendo enfermedad cardiovascular establecida en casi la mitad de los pacientes y antecedente de infarto de miocardio en tres de cada cuatro. La mayoría recibía además tratamiento con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (88,5%) y más de la mitad bloqueo del sistema renina-angiotensina, reflejando un manejo bastante acorde con las recomendaciones actuales.
Tras seis meses de seguimiento, los autores observaron una reducción muy marcada de la albuminuria, pasando la mediana del cociente albúmina-creatinina de 327 a 78 mg/g, lo que supone una disminución relativa del 76%. Además, más del 80% de los pacientes presentaron una reducción superior al 50% de la albuminuria. La función renal permaneció estable durante el seguimiento, sin cambios significativos en el filtrado glomerular.
Desde el punto de vista de la seguridad, la hiperpotasemia apareció en el 20% de los pacientes, aunque todos los episodios fueron leves (5,1-5,5 mEq/L), sin necesidad de suspender el tratamiento, reducir dosis ni administrar quelantes del potasio.
Comentario
Estos resultados son tranquilizadores y apoyan el empleo de finerenona en pacientes ancianos cuidadosamente monitorizados. No obstante, la interpretación de la magnitud del beneficio debe hacerse con prudencia. La reducción de albuminuria descrita es considerablemente superior a la observada en los ensayos FIDELIO-DKD o FIGARO-DKD, donde rondó aproximadamente el 30%. Los propios autores reconocen que esta diferencia probablemente refleja las características del diseño observacional antes-después, la ausencia de grupo control, la elevada albuminuria basal, la optimización simultánea de otros tratamientos nefroprotectores y el posible fenómeno de regresión a la media.
Precisamente estas limitaciones constituyen el principal aspecto metodológico del trabajo. Sin un grupo comparador resulta imposible atribuir de forma causal la reducción observada exclusivamente a la finerenona. Además, el seguimiento se limita a seis meses y únicamente evalúa variables subrogadas, sin aportar información sobre desenlaces clínicamente relevantes como progresión a diálisis, hospitalización por insuficiencia cardiaca, eventos cardiovasculares o mortalidad.
A pesar de ello, el estudio aporta un mensaje práctico importante. En una población muy representativa de la práctica clínica diaria, de edad avanzada, con enfermedad renal moderadamente avanzada y elevada carga cardiovascular, la finerenona mostró un perfil de seguridad favorable y una reducción mantenida de la albuminuria sin deterioro inicial del filtrado glomerular, reforzando la aplicabilidad de los resultados obtenidos previamente en los grandes ensayos clínicos.
En definitiva, este trabajo no modifica la evidencia disponible ni demuestra una eficacia superior a la conocida, pero sí aporta información complementaria de vida real en un grupo de pacientes frecuentemente infrarrepresentado en los ensayos y confirma que, con una adecuada monitorización del potasio y de la función renal, la finerenona puede utilizarse con seguridad también en pacientes mayores de 65 años.
Referencias:
Jorge Salamanca Viloria
