Cuando un paciente llega con su primer síndrome coronario agudo, la placa que se lo ha provocado lleva décadas construyéndose en silencio. Sabemos que la aterosclerosis subclínica predice eventos y muerte con independencia de los factores de riesgo clásicos, pero hasta ahora no teníamos un mapa fiable de cuándo empieza, dónde se instala primero y a qué velocidad crece a lo largo de toda la vida adulta.
El estudio REACT, publicado en New England Journal of Medicine [1], viene a llenar ese hueco. Es una cohorte prospectiva danesa y española que ha estudiado con imagen multimodal a 16.808 adultos de 18 a 70 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida, con estratos de edad prefijados y con el mismo número de mujeres que de varones en cada uno. El resultado es el atlas más completo publicado hasta la fecha de la enfermedad antes de que dé la cara.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se hizo el estudio REACT
- Aterosclerosis subclínica en el 57% de los participantes
- Dónde aparece la placa y en qué orden
- Calcio cero no es arteria limpia
- Qué ve el SCORE2 y qué se le escapa
- ¿Qué cambia en mi consulta?
Lo que sabíamos hasta ahora
La imagen en personas asintomáticas viene contando lo mismo desde hace una década: hay mucha más enfermedad de la que los factores de riesgo dejan sospechar. En el estudio PESA, con 4.184 participantes de 40 a 54 años, había aterosclerosis subclínica en el 63% (71% de los varones y 48% de las mujeres); entre los que el modelo de Framingham situaba en riesgo bajo a 10 años, la enfermedad estaba presente en el 58% [2].
En el estudio SCAPIS, con 25.182 suecos de 50 a 64 años, la angiografía por tomografía computarizada detectó aterosclerosis coronaria en el 42,1% y estenosis significativa en el 5,2%, con un inicio retrasado unos 10 años en las mujeres [3]. Y en el Copenhagen General Population Study, sobre 9.533 personas de 40 años o más, el 36% tenía enfermedad coronaria no obstructiva y el 10% obstructiva; quienes tenían enfermedad obstructiva multiplicaron por nueve su riesgo de infarto respecto a quienes no tenían aterosclerosis coronaria (riesgo relativo ajustado 9,19; IC 95%, 4,49 a 18,11) [4].
El escalón siguiente fue demostrar que la carga importa. En 5.716 adultos del estudio BioImage, tanto el volumen de placa carotídea como la puntuación de calcio coronario se asociaron de forma independiente a la mortalidad total, y también lo hizo la progresión de la placa; el volumen carotídeo se comportó mejor que la puntuación de calcio [5]. Lo que faltaba era mirar antes: casi todas estas cohortes empiezan a los 40 años, y las series de menores de esa edad han sido pequeñas o basadas en marcadores indirectos.
Cómo se hizo el estudio REACT
Entre noviembre de 2024 y junio de 2026 se incluyeron 16.808 adultos de 18 a 70 años sin antecedente de enfermedad aterosclerótica clínica ni revascularización previa, la mitad en España y la mitad en Dinamarca. La edad media fue de 45±12,5 años y el 51,4% eran mujeres. El reclutamiento se distribuyó a propósito en cinco franjas de edad (18 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59 y 60 a 70 años), con equilibrio por sexo y país dentro de cada una.
A cada participante se le estudiaron tres territorios: carótidas y femorales con ecografía vascular tridimensional, y coronarias con angiografía por tomografía computarizada, más una tomografía sin contraste para la puntuación de calcio. La variable principal fue la presencia de placa en al menos un territorio explorado. El riesgo se estimó con el SCORE2 calibrado para cada país. Hubo imagen completa de los tres territorios en 13.186 de los 16.808 participantes.
Conviene retener un matiz del diseño: no se excluyó a quien tuviera angina o claudicación, sólo a quien ya tuviera un diagnóstico establecido de enfermedad aterosclerótica. La cohorte es, además, casi por completo de población blanca europea, y el muestreo por estratos hace que el 57,1% global sea una estimación transversal y no una prevalencia poblacional ponderada.
Aterosclerosis subclínica en el 57% de los participantes
Había aterosclerosis silente en al menos un territorio en el 57,1% de los participantes (IC 95%, 56,3 a 58,0): el 63,4% de los varones (62,2 a 64,6) y el 50,9% de las mujeres (49,7 a 52,1), con una odds ratio ajustada de 0,44 (0,40 a 0,48) para mujeres frente a varones.
La cifra que más obliga a recolocar las ideas es la del estrato más joven. Entre los 18 y los 29 años ya había placa en el 8,7% de los varones (6,7 a 11,1) y en el 6,7% de las mujeres (5,1 a 8,7): aproximadamente uno de cada trece. En la década siguiente, de 30 a 39 años, la prevalencia sube al 34,6% en varones (32,2 a 37,0) y al 21,3% en mujeres (19,2 a 23,5).
En el otro extremo, entre los 60 y los 70 años, no tener placa en ningún territorio explorado era la excepción: sólo el 1,9% de los varones (1,1 a 3,0) y el 8,1% de las mujeres (6,4 a 10,0). La prevalencia creció con la edad en los dos sexos, con una odds ratio ajustada por cada década de 4,52 (4,21 a 4,87) en varones y de 3,85 (3,61 a 4,12) en mujeres, pero con un perfil distinto: en los varones el ascenso arranca ya en la treintena y se aplana hacia la mitad de la vida, mientras que en las mujeres la pendiente más pronunciada llega después de los 40 y coincide a grandes rasgos con la transición menopáusica, estrechando la diferencia entre sexos con la edad. El fenotipo aterosclerótico del varón se adelanta entre 5 y 10 años al de la mujer.
Dónde aparece la placa y en qué orden
El segundo hallazgo importante es topográfico: la enfermedad no empieza por el corazón. En los estratos más jóvenes la placa se localizó sobre todo en territorio periférico, confinada a un solo lecho vascular y con predominio carotídeo. Con la edad se hizo cada vez más multiterritorial: entre los 30 y los 39 años había dos o tres territorios afectados en el 6,0% de los varones (4,9 a 7,3) y el 2,6% de las mujeres (1,8 a 3,6), mientras que entre los 60 y los 70 los tres territorios estaban afectados en el 56,3% de los varones (53,0 a 59,6) y el 30,7% de las mujeres (27,8 a 33,7).
| Territorio | Global | Varones | Mujeres |
|---|---|---|---|
| Placa carotídea | 39,7% | 42,7% | 36,9% |
| Placa femoral | 30,1% | 36,4% | 24,1% |
| Cualquier territorio periférico | 49,9% | 54,9% | 45,1% |
| Placa coronaria | 26,5% | 36,1% | 17,1% |
La aterosclerosis coronaria aislada, sin placa periférica acompañante, fue infrecuente en todos los estratos: como mucho el 9,3% en varones (7,9 a 10,8) y el 5,0% en mujeres (4,0 a 6,1). Dicho al revés: entre los participantes con placa coronaria, el 82,0% (80,7 a 83,2) tenía también placa periférica; entre los que no tenían placa coronaria, sólo el 41,5% (40,5 a 42,5). Y la probabilidad de tener enfermedad coronaria creció con el volumen de placa periférica, con odds ratios de 1,32, 1,85 y 3,70 en los cuartiles crecientes respecto a no tener placa periférica.
El comportamiento por sexos también difiere. En los varones, carótidas, femorales y coronarias progresan más o menos en paralelo; en las mujeres domina claramente la afectación carotídea y las otras dos se incorporan más tarde. El volumen de placa creció con la edad siguiendo un patrón compatible con un aumento exponencial: en varones, alrededor de un 5,5% anual en carótidas, un 6,1% en femorales y un 4,7% en coronarias; en mujeres, un 4,6%, un 5,8% y un 3,7% respectivamente.
Calcio cero no es arteria limpia
Este es el punto con consecuencias más inmediatas para quien pide pruebas. Entre los participantes de 30 a 39 años que tenían placa coronaria, el 41,8% de los varones (32,5 a 51,6) y el 48,4% de las mujeres (30,2 a 66,9) tenían una puntuación de calcio de cero. El porcentaje disminuye con la edad, pero la placa coronaria sin calcio detectable seguía apareciendo incluso entre los 60 y los 70 años.
La lectura es directa: en el adulto joven, una puntuación de calcio de cero no descarta la aterosclerosis coronaria, porque la placa temprana es predominantemente no calcificada. Es un mensaje coherente con lo que ya se ha discutido a propósito de la aterosclerosis subclínica en ausencia de calcio coronario, y que obliga a matizar el uso del calcio cero como argumento tranquilizador por debajo de cierta edad.
Qué ve el SCORE2 y qué se le escapa
Los participantes con placa eran mayores, tenían más factores de riesgo y un SCORE2 más alto que los que no la tenían, y esas diferencias eran máximas en quienes acumulaban enfermedad periférica y coronaria a la vez. Pero la capacidad del modelo para señalar quién ya tiene enfermedad fue modesta.
Un SCORE2 de riesgo alto identificó sólo a 17 participantes (0,5%) con enfermedad de un solo territorio y a 97 (3,8%) con enfermedad periférica y coronaria combinada. Como prueba para detectar aterosclerosis silente, el riesgo alto resultó muy específico (99,8%) pero prácticamente ciego: sensibilidad del 1,9%. Bajando el listón al riesgo moderado-alto, la especificidad cayó al 87,9% y la sensibilidad subió sólo al 34,1%. El área bajo la curva rondó 0,65 hacia los 40 años y 0,70 a 0,75 entre los 55 y los 65, y la discordancia fue máxima en los participantes más jóvenes. Los resultados se mantuvieron al excluir a quienes tomaban hipolipemiantes o antihipertensivos.
Vale la pena mirar el fenómeno desde el otro lado. Entre los 2.887 participantes con enfermedad multiterritorial, de 56,7 años de edad media, algo más de la mitad de aquellos en los que pudo calcularse el SCORE2 (50,4%) quedaba clasificada como riesgo bajo, y sólo el 3,8% como riesgo alto. Puesta así, la conclusión es incómoda pero clara: la estratificación por factores de riesgo y la imagen no miden lo mismo, y la brecha se agranda cuanto más joven es el paciente. Conviene recordar además que el SCORE2 no está calibrado por debajo de los 40 años en Europa, ni las ecuaciones PREVENT por debajo de los 30 en Estados Unidos.
¿Qué cambia en mi consulta?
Este trabajo no es un ensayo de tratamiento y no autoriza a poner en marcha un cribado poblacional con imagen. Nadie ha demostrado todavía que buscar placa en un adulto de 35 años y actuar en consecuencia reduzca eventos. Pero sí cambia varias cosas en cómo interpretamos lo que ya hacemos.
- Una calculadora en verde no es una arteria limpia. Cuando el paciente joven con antecedentes familiares, lipoproteína(a) elevada o tabaquismo te pregunta por su riesgo, el SCORE2 responde a otra pregunta distinta de la que él te está haciendo. Merece la pena decírselo con esas palabras.
- Si vas a mirar, la carótida rinde más. Fue el territorio con mayor rendimiento diagnóstico. Aun así, el propio trabajo advierte de que el 18% de las personas con placa femoral y carótidas normales se clasificaría mal explorando sólo las carótidas.
- El calcio cero envejece bien, pero no en el joven. Entre los 30 y los 39 años con placa coronaria, cerca de la mitad tenía una puntuación de cero. Cuanto mayor es el paciente, más fiable es el cero como argumento tranquilizador.
- La mujer no está protegida, va con retraso. El desplazamiento de 5 a 10 años no es una exención; es un margen que se cierra en la quinta y sexta décadas.
- Hay una diferencia entre lo que dicen las guías europeas y las americanas que conviene tener presente. La guía ESC 2021 de prevención cardiovascular sitúa la puntuación de calcio coronario en clase de recomendación IIb con nivel de evidencia B para afinar la clasificación del riesgo alrededor de los umbrales de decisión, con la ecografía carotídea como alternativa cuando el calcio no está disponible [6]. La guía ACC/AHA 2026 de abordaje de la dislipidemia ha subido esa indicación a clase I en adultos de riesgo intermedio y en algunos de riesgo limítrofe cuando la decisión sobre el tratamiento hipolipemiante sigue siendo incierta, y recomienda también en clase I iniciar tratamiento si la puntuación es mayor de cero, en particular a partir de 100 unidades Agatston o del percentil 75. Si la puntuación es cero y no hay condiciones de mayor riesgo, admite en clase IIa diferir el tratamiento y repetir la prueba en 3 a 7 años [7].
El estudio REACT es la fase transversal de un programa más amplio, con seguimiento previsto y con intervención sobre factores de riesgo como horizonte. Lo que hoy aporta es la fotografía: una prevalencia mucho mayor de lo que la clínica y las calculadoras sugieren, y una cronología que empieza mucho antes de lo que solemos asumir. Sobre qué hacer con esa fotografía, la reflexión de qué hacemos después de detectar precozmente la aterosclerosis sigue siendo el debate abierto [8].
Mensajes clave
- En 16.808 adultos de 18 a 70 años sin enfermedad cardiovascular conocida, el estudio REACT encontró aterosclerosis subclínica en el 57,1%: el 63,4% de los varones y el 50,9% de las mujeres.
- Ya estaba presente en el 8,7% de los varones y el 6,7% de las mujeres de 18 a 29 años, y entre los 60 y los 70 años sólo el 1,9% de los varones y el 8,1% de las mujeres no tenían placa en ningún territorio.
- La enfermedad debuta en territorio periférico: la coronaria aislada nunca superó el 9,3%, y el 82,0% de los que tenían placa coronaria tenían también placa carotídea o femoral.
- Entre los 30 y los 39 años con placa coronaria, cerca de la mitad tenía una puntuación de calcio de cero: en el adulto joven, el calcio cero no excluye aterosclerosis.
- Un SCORE2 de riesgo alto tuvo una sensibilidad del 1,9% para identificar a quien ya tenía aterosclerosis silente, y la mitad de los pacientes con enfermedad multiterritorial estaba clasificada como riesgo bajo.
Relevancia y aplicación clínica
El valor de este trabajo no está en descubrir que la aterosclerosis es frecuente, algo que ya sabíamos, sino en poner fechas y lugares a un proceso que hasta ahora describíamos en términos vagos. Que uno de cada trece adultos de veintitantos años tenga placa detectable, y que a los sesenta y pocos la ausencia de placa sea la rareza, coloca la prevención primaria en una escala temporal distinta de la que manejan nuestras herramientas de riesgo a 10 años.
El mensaje operativo no es pedir más pruebas de imagen a todo el mundo, sino leer con otro criterio las que ya pedimos. Cuando exista una razón clínica para mirar, como un antecedente familiar precoz, una lipoproteína(a) alta o dudas sobre iniciar tratamiento hipolipemiante, conviene tener presente que la carótida y la femoral se afectan antes que la coronaria y que la ecografía vascular no irradia.
Queda por demostrar lo más importante: que detectar aterosclerosis subclínica antes y tratarla mejor se traduzca en menos infartos e ictus. Mientras llega esa respuesta, el estudio REACT deja una idea que sí se puede aplicar mañana en la consulta: en prevención cardiovascular, la ausencia de riesgo estimado no equivale a la ausencia de aterosclerosis subclínica, y esa distinción es tanto más relevante cuanto más joven es la persona que tenemos delante.
Preguntas frecuentes
¿A qué edad empieza a aparecer la aterosclerosis subclínica?
Antes de lo que se suele asumir. En el estudio REACT ya había placa en el 8,7% de los varones y el 6,7% de las mujeres de 18 a 29 años, y en el 34,6% y el 21,3% respectivamente entre los 30 y los 39.
¿Una puntuación de calcio coronario de cero descarta la enfermedad?
En el adulto joven, no. Entre los participantes de 30 a 39 años con placa coronaria, alrededor de la mitad tenía una puntuación de cero, porque la placa temprana es sobre todo no calcificada. El valor tranquilizador del calcio cero es mayor cuanto mayor es el paciente.
¿Sirve el SCORE2 para saber si un paciente ya tiene placa?
No es para lo que fue diseñado, y este trabajo lo confirma: la categoría de riesgo alto tuvo una sensibilidad del 1,9% para detectar aterosclerosis silente. El SCORE2 estima probabilidad de eventos a 10 años, no presencia de enfermedad, y además no está calibrado por debajo de los 40 años.
¿Habría que hacer una prueba de imagen a los adultos jóvenes sin factores de riesgo?
No con la información actual. Este es un estudio de prevalencia, no un ensayo de cribado, y no ha demostrado que buscar placa y actuar sobre ella reduzca eventos. Lo que sí aporta es un argumento para no interpretar un riesgo calculado bajo como sinónimo de arterias sanas.
Bibliografía recomendada
- Bundgaard H, García-Lunar I, Kofoed KF, Hasselbalch R, Pérez-García CN, Kunkel JB, et al. Prevalence of Silent Atherosclerosis across Adult Life. N Engl J Med. 2026 Aug 29. DOI 10.1056/NEJMoa2609059
- Fernández-Friera L, Peñalvo JL, Fernández-Ortiz A, Ibañez B, López-Melgar B, Laclaustra M, et al. Prevalence, vascular distribution, and multiterritorial extent of subclinical atherosclerosis in a middle-aged cohort: the PESA study. Circulation. 2015;131(24):2104-13. PMID 25882487
- Bergström G, Persson M, Adiels M, Björnson E, Bonander C, Ahlström H, et al. Prevalence of subclinical coronary artery atherosclerosis in the general population. Circulation. 2021;144(12):916-29. PMID 34543072
- Fuchs A, Kühl JT, Sigvardsen PE, Afzal S, Knudsen AD, Møller MB, et al. Subclinical coronary atherosclerosis and risk for myocardial infarction in a Danish cohort: a prospective observational cohort study. Ann Intern Med. 2023;176(4):433-42. PMID 36972540
- Fuster V, García-Álvarez A, Devesa A, Mass V, Owen R, Quesada A, et al. Influence of subclinical atherosclerosis burden and progression on mortality. J Am Coll Cardiol. 2024;84(15):1391-403. PMID 39357937
- Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-337. PMID 34458905
- Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, Johnson HM, Anderson TS, Bittner VA, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of dyslipidemia. J Am Coll Cardiol. 2026;87(19):2624-757. PMID 41824590
- Nielsen RV, Fuster V, Bundgaard H, Fuster JJ, Johri AM, Kofoed KF, et al. Personalized intervention based on early detection of atherosclerosis: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2024;83(21):2112-27. PMID 38777513
Ramón Bover Freire
