La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un antagonista del receptor mineralocorticoide en la insuficiencia cardiaca sintomática con independencia de la FEVI, con clase I y nivel de evidencia A, y admite en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada tanto el esteroideo como el no esteroideo [3]. La propia guía aclara en la nota de esa recomendación que la prueba en fracción de eyección preservada procede de un metaanálisis que agrupó estudios con espironolactona y con finerenona [3]. Un metaanálisis en red bayesiano publicado en European Journal of Heart Failure ha deshecho esa agrupación y ha comparado los tres fármacos uno a uno [1]. Esta píldora reúne qué encontró, qué añade el editorial que lo acompaña [2] y qué de todo ello cambia la elección en la consulta.
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Solo finerenona redujo las hospitalizaciones en insuficiencia cardiaca con FEVI preservada: metaanálisis en red
1 Qué comparó el metaanálisis en red y de dónde salen sus pacientes
Los autores buscaron en PubMed, Embase y Cochrane desde el origen de las bases hasta septiembre de 2025 e identificaron 2.544 registros, de los que revisaron 47 a texto completo. Incluyeron 8 estudios aleatorizados con 10.644 pacientes adultos con insuficiencia cardiaca y FEVI igual o superior al 40%, comparados con placebo o con tratamiento habitual. El protocolo está registrado en PROSPERO con el número CRD420251238519 [1].
La población agrupada tenía una edad media de 70,2 años, un 48% de mujeres, un índice de masa corporal medio de 30,3 kg/m² y una FEVI media del 54,9%. El seguimiento osciló entre 6 y 39,6 meses según el estudio, con una media ponderada de 32,7 meses [1]. El análisis se hizo con un modelo bayesiano de efectos fijos, elegido por la baja heterogeneidad observada, que fue nula en los tres desenlaces (I² = 0%) [1]. Puedes repasar el papel de esta familia de fármacos en el conjunto del síndrome en la actualización sobre antagonistas de los receptores mineralocorticoides en la insuficiencia cardiaca.
Ningún estudio ha enfrentado dos antagonistas del receptor mineralocorticoide entre sí en esta población. Los tres fármacos solo están conectados a través del placebo, que actúa de comparador común: cinco estudios con espironolactona, dos con eplerenona y uno con finerenona. Esa forma de red, llamada en estrella, no tiene circuitos cerrados, de modo que no existe prueba directa contra la que contrastar los resultados indirectos y no se puede evaluar la inconsistencia local [1].
El peso de cada fármaco dentro de la red es muy desigual. Dos estudios aportan 9.446 de los 10.644 pacientes, el 89% del total: el estudio FINEARTS-HF con finerenona y el estudio TOPCAT con espironolactona. Los dos estudios de eplerenona sumaron 347 pacientes, de los que 222 fueron asignados al fármaco, según recoge el editorial [2]. Sumando los pacientes de la tabla 1 por fármaco, los estudios de finerenona aportan 6.001 pacientes a la red, los de espironolactona 4.296 y los de eplerenona 347.
| Estudio | Fármaco | FEVI de inclusión | Pacientes y seguimiento |
|---|---|---|---|
| Solomon 2024 (FINEARTS-HF) | Finerenona | ≥40% | 6.001 · 32 meses |
| Pitt 2014 (TOPCAT) | Espironolactona | ≥45% | 3.445 · 39,6 meses |
| Edelmann 2013 (Aldo-DHF) | Espironolactona | ≥50% | 422 · 12 meses |
| Kampourides 2012 | Eplerenona | ≥40% | 303 · 24 meses |
| Shantsila 2020 (IMPRESS-AF) | Espironolactona | ≥55% | 250 · 24 meses |
| Kosmala 2016 | Espironolactona | >50% | 131 · 6 meses |
| Kurrelmeyer 2014 | Espironolactona | ≥50% | 48 · 6 meses |
| Deswal 2011 (RAAM-PEF) | Eplerenona | ≥50% | 44 · 6,4 meses |
Los umbrales de FEVI para entrar variaron del 40% al 55%, así que la población agrupada recorre un espectro que va de la fracción de eyección ligeramente reducida a la preservada y no corresponde a un fenotipo homogéneo. Los propios autores lo señalan como una limitación de transferibilidad entre estratos de FEVI [1].
2 Hospitalización por insuficiencia cardiaca: la única diferencia frente a placebo
El desenlace principal de eficacia reunió a los 10.644 pacientes. Finerenona redujo la hospitalización por insuficiencia cardiaca frente a placebo, con un riesgo relativo de 0,84 y un intervalo creíble del 95% de 0,75 a 0,93. Espironolactona quedó en 0,86 con un intervalo de 0,73 a 1,01, que incluye el valor nulo, y eplerenona, también en 0,86, con un intervalo mucho más ancho, de 0,59 a 1,26 [1].
0,84 para finerenona, 0,86 para espironolactona y 0,86 para eplerenona. Lo que separa a los tres fármacos en este análisis no es la magnitud del efecto estimado, sino la anchura del intervalo creíble, que en los dos esteroideos cruza el 1. El editorial atribuye esa diferencia al número de pacientes y de eventos que aporta cada estudio a la red, no a una eficacia distinta demostrada [2].
En el orden de eficacia por la superficie bajo la curva de clasificación acumulada (SUCRA), finerenona ocupó el primer lugar con 0,72, seguida de espironolactona con 0,62, eplerenona con 0,58 y placebo con 0,08 [1]. El editorial advierte que estos valores no llevan intervalos de incertidumbre, que no son necesariamente extrapolables fuera de esta red y que deben interpretarse con cautela [2].
3 Muerte cardiovascular: ninguno de los tres la redujo
Un estudio no informó de la mortalidad cardiovascular, así que este desenlace se analizó en 7 estudios con 10.222 pacientes. Ningún fármaco alcanzó significación frente a placebo: finerenona 0,93 (0,78 a 1,10), espironolactona 0,93 (0,76 a 1,14) y eplerenona 1,10 (0,29 a 5,69) [1].
El resultado coincide con el de cada estudio por separado. También coincide con el metaanálisis de datos individuales publicado en The Lancet en 2024, que había encontrado beneficio de esta familia de fármacos en el conjunto del espectro de FEVI con un efecto atenuado en la fracción de eyección ligeramente reducida y preservada, en particular para la mortalidad [6]. En la práctica, la conversación con el paciente sobre lo que cabe esperar de un antagonista del receptor mineralocorticoide en este fenotipo se sostiene sobre los ingresos, no sobre la supervivencia.
4 Hiperpotasemia: los tres la duplican y no se distinguen entre sí
El desenlace de seguridad, preespecificado como un potasio sérico igual o superior a 5,5 mmol/L, se analizó en 8 estudios con 10.629 pacientes. Los tres fármacos aumentaron el riesgo frente a placebo: finerenona 2,06 (1,77 a 2,41), espironolactona 2,13 (1,81 a 2,53) y eplerenona 2,17 (0,75 a 7,97) [1].
| Desenlace | Finerenona | Espironolactona | Eplerenona |
|---|---|---|---|
| Hospitalización por IC | 0,84 (0,75-0,93) | 0,86 (0,73-1,01) | 0,86 (0,59-1,26) |
| Muerte cardiovascular | 0,93 (0,78-1,10) | 0,93 (0,76-1,14) | 1,10 (0,29-5,69) |
| Hiperpotasemia | 2,06 (1,77-2,41) | 2,13 (1,81-2,53) | 2,17 (0,75-7,97) |
El metaanálisis no encontró diferencias entre los tres fármacos en el riesgo de hiperpotasemia. En el orden de seguridad, placebo quedó primero con un SUCRA de 0,97 y los tres fármacos se agruparon muy por debajo: finerenona 0,38, eplerenona 0,34 y espironolactona 0,30 [1].
El aumento relativo del riesgo de hiperpotasemia fue similar con el no esteroideo y con los esteroideos, y las comparaciones indirectas entre ellos no mostraron diferencias. Los autores del metaanálisis señalan además que las definiciones de hiperpotasemia y las estrategias de monitorización variaron entre los estudios incluidos, lo que puede influir en las estimaciones de seguridad [1]. La hipopotasemia se informó de forma inconsistente y no pudo incorporarse como desenlace comparativo [1].
5 Comparados entre sí: qué añade el editorial de Henderson y Jhund
Las comparaciones indirectas entre los tres fármacos no mostraron ninguna diferencia significativa en ninguno de los tres desenlaces. Frente a espironolactona, finerenona obtuvo un riesgo relativo de hospitalización de 0,97 con un intervalo creíble del 95% de 0,80 a 1,19; de muerte cardiovascular, 1,00 (0,77 a 1,30); de hiperpotasemia, 0,97 (0,77 a 1,21) [1].
| Comparación | Hospitalización | Muerte CV | Hiperpotasemia |
|---|---|---|---|
| Finerenona frente a espironolactona | 0,97 (0,80-1,19) | 1,00 (0,77-1,30) | 0,97 (0,77-1,21) |
| Finerenona frente a eplerenona | 0,97 (0,65-1,44) | 0,85 (0,16-3,25) | 0,95 (0,26-2,76) |
| Eplerenona frente a espironolactona | 1,00 (0,66-1,53) | 1,19 (0,31-6,14) | 1,02 (0,34-3,78) |
El editorial que acompaña al trabajo lo firman Alasdair D. Henderson, Samira Soltani, Johann Bauersachs y Pardeep S. Jhund [2]. Los autores escriben que ningún método estadístico puede suplir la ausencia de comparaciones directas y que por eso los intervalos de las comparaciones indirectas son tan amplios, en especial frente a eplerenona, con solo 222 pacientes asignados a ese fármaco en toda la red. Recuerdan también, citando a Altman y Bland, que no haber demostrado una diferencia no equivale a haber demostrado que no existe. Añaden que los datos reunidos bastarían para detectar una diferencia grande entre fármacos, de modo que cualquier diferencia real sería pequeña y exigiría más información o comparaciones directas para medirla [2].
Sobre el método, el editorial señala que los autores emplean un marco bayesiano pero se limitan a comprobar si el intervalo creíble cruza el 1, que es el equivalente del contraste de hipótesis frecuentista. El enfoque bayesiano permite cuantificar directamente la probabilidad de que un tratamiento supere a otro. Los autores del editorial la calculan a partir del modelo [2].
Según el cálculo del editorial, la probabilidad de que finerenona sea superior a espironolactona en la reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca es del 61%, frente a un 39% para la superioridad de espironolactona sobre finerenona [2]. Los autores del editorial apuntan que esa cuantificación habría sido especialmente útil en la mortalidad cardiovascular, donde ningún tratamiento en este fenotipo ha alcanzado el umbral frecuentista de significación. Añaden como tercera observación metodológica que un modelo de efectos aleatorios habría permitido estimaciones más precisas que el de efectos fijos empleado [2].
A la pregunta de si este metaanálisis cambia la práctica clínica, el editorial responde que por ahora no lo hace y que la prueba procedente de estudios aleatorizados sigue siendo el criterio con el que tomar decisiones clínicas [2]. Los autores apuntan que la red crecerá con dos estudios en marcha con antagonistas esteroideos en fracción de eyección preservada, SPIRIT-HF (NCT04727073) y SPIRRIT-HF (NCT02901184), y que mientras tanto la comparación entre fármacos tendrá que apoyarse en estudios de efectividad comparada con datos observacionales [2].
El número de pacientes que aporta cada fármaco a la red explica por qué solo uno de ellos alcanza significación con estimaciones puntuales casi idénticas.
6 Qué queda para la consulta con la guía ESC 2026 delante
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca incluye el antagonista del receptor mineralocorticoide, junto al inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2, en el tratamiento médico fundamental de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada [3]. La recomendación de clase I con nivel de evidencia A cubre la insuficiencia cardiaca sintomática con independencia de la FEVI y precisa entre paréntesis qué fármacos valen en cada fenotipo: esteroideo en fracción de eyección reducida, esteroideo o no esteroideo en preservada [3].
La nota al pie de esa recomendación es la que conecta con este metaanálisis: la guía explica que la prueba en fracción de eyección reducida procede de estudios con esteroideos, mientras que en fracción de eyección preservada procede de un metaanálisis de estudios que usaron tanto espironolactona como finerenona [3]. La guía trata por tanto a los tres fármacos como clase en este fenotipo, mientras que el metaanálisis de Bagattoli y colaboradores los separa y encuentra que solo finerenona alcanza significación en la reducción de hospitalizaciones [1]. Ninguno de los dos documentos aporta una comparación directa entre fármacos, porque no existe.
| Fármaco | Dosis de inicio | Dosis diana |
|---|---|---|
| Espironolactona | 12,5-25 mg/día | 50 mg/día |
| Eplerenona | 25 mg/día | 50 mg/día |
| Finerenona | 10-20 mg/día | 20-40 mg/día |
La guía puntualiza dos cosas sobre esas cifras. La dosis de espironolactona puede iniciarse en 12,5 mg cuando la función renal o el riesgo de hiperpotasemia aconsejen cautela. La de finerenona depende del filtrado glomerular estimado: de 10 a 20 mg si es igual o inferior a 60 mL/min/1,73 m² y de 20 a 40 mg si es superior [3]. Esa es la pauta con la que se administró finerenona en el estudio FINEARTS-HF, que reclutó pacientes con FEVI igual o superior al 40%, péptidos natriuréticos elevados y cardiopatía estructural [4], y que CardioTeca resumió en su artículo sobre finerenona en la insuficiencia cardiaca con FEVI levemente reducida o preservada.
Que un antagonista del receptor mineralocorticoide está indicado con clase I y nivel de evidencia A en la insuficiencia cardiaca sintomática con fracción de eyección preservada [3]. Que el único de los tres con una reducción significativa de hospitalizaciones en este metaanálisis es finerenona [1]. Que la comparación directa entre fármacos no está hecha y que la indirecta no distingue entre ellos [1, 2]. Que la vigilancia del potasio es obligada con cualquiera de los tres [1]. Los datos disponibles no permiten afirmar que un antagonista sea superior a otro en este fenotipo.
7 Una advertencia de nomenclatura: el metaanálisis y la guía no clasifican igual
El metaanálisis reclutó con el criterio de FEVI igual o superior al 40% y describe a sus pacientes como insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada, que era la clasificación vigente cuando se diseñaron los estudios que agrupa [1]. La guía ESC 2026, publicada el 28 de agosto de 2026, eliminó el fenotipo de fracción de eyección ligeramente reducida: ahora solo hay fracción de eyección reducida, con FEVI menor del 50%, y preservada, con FEVI igual o superior al 50% y prueba objetiva de alteración estructural o funcional apoyada en péptidos natriuréticos elevados [3].
La traducción práctica es que la población de FEVI del 40% al 49% de estos estudios queda hoy dentro de la fracción de eyección reducida de la guía, donde el antagonista indicado es el esteroideo [3]. Los resultados del metaanálisis se cuentan con la nomenclatura con la que se midieron, porque de otro modo no se entiende quién entró en cada estudio. Lo que no cambia son las cifras: el umbral de FEVI de cada estudio y el rango sobre el que se calculó cada riesgo relativo. Puedes repasar el fenotipo completo en el abordaje clínico de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué dicen los datos |
|---|---|
| Tamaño de la red | 8 estudios aleatorizados y 10.644 pacientes con FEVI ≥40%; el 89% procede del estudio FINEARTS-HF y del estudio TOPCAT |
| Hospitalización por insuficiencia cardiaca | Solo finerenona alcanza significación frente a placebo: 0,84 (0,75-0,93). Espironolactona 0,86 (0,73-1,01) y eplerenona 0,86 (0,59-1,26) |
| Muerte cardiovascular | Ninguno de los tres la reduce de forma significativa |
| Hiperpotasemia | Los tres duplican el riesgo frente a placebo, sin diferencias entre ellos |
| Comparación entre fármacos | No hay ninguna directa. La indirecta de finerenona frente a espironolactona es 0,97 (0,80-1,19) para hospitalización |
| Probabilidad de superioridad | 61% para finerenona sobre espironolactona frente a 39% al revés, según el cálculo del editorial |
| Guía ESC 2026 | Antagonista del receptor mineralocorticoide con clase I y nivel de evidencia A con independencia de la FEVI; esteroideo o no esteroideo en fracción de eyección preservada |
| Qué falta | Comparaciones directas. Los estudios SPIRIT-HF y SPIRRIT-HF ampliarán la red con esteroideos |
Preguntas frecuentes
¿Qué antagonista del receptor mineralocorticoide es mejor en insuficiencia cardiaca con FEVI preservada?
Con los datos disponibles no se puede responder. En el metaanálisis en red bayesiano de Bagattoli y colaboradores, publicado en European Journal of Heart Failure en 2026, finerenona fue el único de los tres que redujo de forma significativa la hospitalización por insuficiencia cardiaca frente a placebo, con un riesgo relativo de 0,84 (intervalo creíble del 95%: 0,75 a 0,93). Sin embargo, al compararla directamente con espironolactona en el análisis indirecto, el riesgo relativo fue de 0,97 con un intervalo de 0,80 a 1,19, que no distingue entre las dos. No existe ningún estudio que haya enfrentado dos antagonistas entre sí en esta población. La guía ESC 2026 admite tanto el esteroideo como el no esteroideo en este fenotipo.
¿Reduce finerenona la mortalidad en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada?
En este metaanálisis en red no lo hizo. El riesgo relativo de muerte cardiovascular frente a placebo fue de 0,93 con un intervalo creíble del 95% de 0,78 a 1,10, que incluye el valor nulo. Tampoco lo consiguieron espironolactona, con 0,93 (0,76 a 1,14), ni eplerenona, con 1,10 (0,29 a 5,69). El resultado coincide con el de los estudios individuales y con el metaanálisis de datos individuales publicado en The Lancet en 2024, que describió un efecto atenuado sobre la mortalidad en este extremo del espectro de FEVI.
¿Cuánto aumenta el riesgo de hiperpotasemia con los antagonistas del receptor mineralocorticoide?
Los tres fármacos aproximadamente lo duplican frente a placebo, tomando como definición un potasio sérico igual o superior a 5,5 mmol/L: finerenona 2,06 (1,77 a 2,41), espironolactona 2,13 (1,81 a 2,53) y eplerenona 2,17 (0,75 a 7,97). Las comparaciones indirectas entre los tres no mostraron diferencias significativas. Los autores señalan que las definiciones de hiperpotasemia y las estrategias de monitorización variaron entre los estudios incluidos. La vigilancia del potasio y de la función renal es necesaria con cualquiera de los tres.
¿Qué dice la guía ESC 2026 sobre los antagonistas del receptor mineralocorticoide en insuficiencia cardiaca?
Recomienda un antagonista del receptor mineralocorticoide en la insuficiencia cardiaca sintomática con independencia de la FEVI, con clase I y nivel de evidencia A, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular. Precisa que en fracción de eyección reducida se usa el esteroideo y que en fracción de eyección preservada vale tanto el esteroideo como el no esteroideo. En la nota de la recomendación aclara que la prueba en fracción de eyección preservada procede de un metaanálisis de estudios con espironolactona y con finerenona. El antagonista forma parte del tratamiento médico fundamental en los dos fenotipos.
¿Qué es un metaanálisis en red y qué limitaciones tiene cuando no hay comparaciones directas?
Es un método que compara varios tratamientos entre sí integrando la prueba directa y la indirecta a través de un comparador común, en este caso el placebo. Cuando ningún estudio ha enfrentado dos tratamientos activos, la red adopta forma de estrella, sin circuitos cerrados, y todas las comparaciones entre fármacos son indirectas. Eso tiene dos consecuencias: no se puede contrastar la coherencia entre prueba directa e indirecta, y los intervalos de las comparaciones entre fármacos son anchos. En este trabajo, la comparación de finerenona con eplerenona arrojó un riesgo relativo de 0,97 con un intervalo de 0,65 a 1,44, porque solo 222 pacientes recibieron eplerenona en toda la red.
¿Sigue existiendo la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida?
En la clasificación de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, no. Esa guía dejó dos fenotipos: fracción de eyección reducida, con FEVI menor del 50%, y preservada, con FEVI igual o superior al 50% junto a prueba objetiva de alteración estructural o funcional y péptidos natriuréticos elevados. Los estudios agrupados en este metaanálisis se diseñaron con la clasificación anterior y reclutaron con umbrales de FEVI del 40% al 55%, por lo que sus resultados se describen con la nomenclatura de entonces. En la práctica, un paciente con FEVI del 45% queda hoy dentro de la fracción de eyección reducida de la guía.
Bibliografía
- Bagattoli V, dos Santos HS, Giorgi J, Batista PG, Lopes SC, Gambetta MV, et al. Finerenone, eplerenone, and spironolactone in heart failure with preserved ejection fraction: a Bayesian network meta-analysis of efficacy and safety. Eur J Heart Fail. 2026;28(3):473-483.
- Henderson AD, Soltani S, Bauersachs J, Jhund PS. Can we differentiate between finerenone, eplerenone and spironolactone in HFmrEF/HFpEF through a Bayesian lens? Eur J Heart Fail. 2026;28(3):484-486.
- Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. doi: 10.1093/eurheartj/ehag100.
- Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, Claggett B, Jhund PS, Desai AS, et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2024;391:1475-1485.
- Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370:1383-1392.
- Jhund PS, Talebi A, Henderson AD, Claggett BL, Vaduganathan M, Desai AS, et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet. 2024;404:1119-1131.
En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, el metaanálisis en red bayesiano de finerenona, espironolactona y eplerenona sitúa a finerenona como el único antagonista del receptor mineralocorticoide con una reducción significativa de la hospitalización por insuficiencia cardiaca, sin beneficio demostrado sobre la muerte cardiovascular con ninguno de los tres y con un riesgo de hiperpotasemia duplicado en todos ellos. Las comparaciones indirectas entre fármacos no los distinguen. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca mantiene la recomendación de clase I con nivel de evidencia A para el antagonista del receptor mineralocorticoide con independencia de la FEVI, admitiendo en fracción de eyección preservada tanto el esteroideo como el no esteroideo.
