Ruta clínica
El recorrido del paciente con síndrome coronario crónico, de la sospecha al seguimiento, la vía de entrada según la especialidad y los itinerarios para residentes y para enfermería.
Cada especialidad entra en el recorrido del paciente con síndrome coronario crónico por un sitio distinto. Elige la tuya y encontrarás sus paradas, con lo que resuelve cada una y dónde mirar.
¿Por dónde entra tu especialidad?
El recorrido del paciente con síndrome coronario crónico, de la sospecha al seguimientoCardiología clínica
Confirmar que el síntoma es angina y estimar su probabilidad, elegir la prueba, decidir quién va a coronariografía y al equipo cardiológico, ajustar el antianginoso y el antitrombótico, estudiar la angina sin obstrucción y dejar escrito en el informe lo que sigue haciendo atención primaria.
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Lo que te toca
La guía ESC 2024 parte de la probabilidad clínica. Hasta el 5%, debe considerarse diferir las pruebas. De más del 5% al 50%, el TC coronario es la prueba preferente para descartar la enfermedad obstructiva; de más del 15% al 85%, la imagen funcional de isquemia (ecocardiograma, SPECT o PET y resonancia de estrés, las tres de clase I y nivel B); por encima del 85%, la coronariografía. Con probabilidad moderada, en muchos pacientes hará falta una prueba funcional detrás del TC coronario, o al revés. En el ejemplo de la figura 8 de la guía, un TC anormal lleva la probabilidad del 27% al 40% y un ecocardiograma de estrés positivo después, al 82%. La estratificación inicial se hace con la edad, el ECG, el umbral anginoso, la diabetes, la enfermedad renal crónica y la FEVI; con riesgo alto de eventos se va a coronariografía, con síntomas o sin ellos.
- ICSe recomienda elegir la prueba no invasiva inicial según la probabilidad, las características del paciente que influyen en su rendimiento y la experiencia y la disponibilidad del centro.
- IIaBCon una probabilidad muy baja (5% o menos) de enfermedad coronaria obstructiva, debe considerarse diferir más pruebas diagnósticas.
- IBCon síntomas y una probabilidad de más del 5%, se recomienda el TC coronario o la imagen funcional como prueba inicial.
- IBPara descartar la enfermedad con probabilidad baja o moderada (más del 5% al 50%), se recomienda el TC coronario como prueba preferente.
- IBSe recomienda una estratificación inicial del riesgo de eventos con la valoración clínica básica, por ejemplo la edad, el ECG, el umbral anginoso, la diabetes, la enfermedad renal crónica y la FEVI.
- IACon riesgo alto de eventos, con síntomas o sin ellos, se recomienda la coronariografía, complementada con FFR o iFR cuando proceda, para afinar el riesgo y mejorar los síntomas y los resultados cardiovasculares con la revascularización.
Dónde mirar
- C5 · Anatomía y función, una detrás de otra. Cómo cambia la probabilidad al encadenar el TC coronario y la imagen funcional.
- H4 · Paso 3. Elegir la prueba según esa probabilidad. La prueba que corresponde a cada probabilidad, con su clase y su nivel.
- H4 · Cuándo no hace falta ninguna prueba. Qué se hace con una probabilidad del 5% o menos.
Lo que te toca
Con los criterios de la página de primaria de CardioTeca, que las guías no fijan, llegan con carácter preferente el dolor de comienzo reciente y muy sugestivo que aparece con poco esfuerzo, sin dolor en reposo y con el ECG sin cambios agudos, la probabilidad clínica de más del 85% y los síntomas graves que no ceden con el tratamiento; a la consulta ordinaria, el dolor estable con una probabilidad de más del 5% al 85%. El estándar SEC-Excelente de la Sociedad Española de Cardiología pide menos de 4 semanas de atención primaria a cardiología. La guía ESC 2024 recomienda la coronariografía con probabilidad muy alta, síntomas graves refractarios, angina con esfuerzos de bajo nivel o riesgo alto de eventos y, tras la valoración del cardiólogo, como primera prueba cuando los síntomas nuevos son muy sugestivos y aparecen con esfuerzos de bajo nivel. Antes de una coronariografía por síntomas refractarios, la guía aconseja optimizar el tratamiento con dos o más antianginosos, algo que según ella se consigue con seguridad en 6 semanas en casi todos los pacientes. Los casos complejos pasan por el equipo cardiológico.
- ICCon síntomas de nueva aparición muy sugestivos de enfermedad obstructiva que aparecen con esfuerzos de bajo nivel, se recomienda la coronariografía con intención de revascularizar como primera prueba, tras la valoración por un cardiólogo.
- ICSe recomienda la coronariografía para diagnosticar la enfermedad obstructiva con probabilidad muy alta (más del 85%), síntomas graves refractarios al tratamiento dirigido por las guías, angina con esfuerzos de bajo nivel o riesgo alto de eventos.
- ICCon síntomas refractarios al tratamiento médico o riesgo alto de eventos, se recomienda la coronariografía, con FFR o iFR cuando sea necesario, para estratificar el riesgo y para una posible revascularización.
- ICEn casos complejos, en particular cuando la cirugía coronaria y la angioplastia tienen el mismo grado de recomendación, se recomienda la discusión en el equipo cardiológico, con cardiología intervencionista, cirugía cardiaca, cardiología no intervencionista y otras especialidades si procede.
Dónde mirar
- Derivar a tiempo y con qué urgencia. Los cuatro niveles de derivación y lo que debe llevar la derivación.
- H4 · Quién va directo a coronariografía. Quién no pasa por una prueba no invasiva y qué hallazgos lo indican.
- C9 · Qué decide el equipo cardiológico y cómo se habla con el paciente. Quién participa, qué se valora y qué se le cuenta al paciente.
Empieza por aquí
B6Cuándo derivar y señales de alarma en el síndrome coronario crónicoCuándo derivar, con qué urgencia y las señales de alarma.Ir a B6 →Además
- Píldora · primariaDolor torácico o dolor precordial en atención primaria: qué preguntar, qué aporta el ECG y cuándo derivar a urgencias
- Revisión sistemáticaEfectividad de las clínicas de dolor torácico de acceso rápido: Revisión sistemática
- Artículo¿TC o coronariografía para evaluar el dolor torácico?
Lo que te toca
La guía ESC 2024 pide elegir el antianginoso según el paciente, sus comorbilidades, lo que ya toma y el mecanismo de su angina. Si no basta un betabloqueante o un calcioantagonista, debe considerarse combinar un betabloqueante con una dihidropiridina y añadir un nitrato de acción prolongada o ranolazina; la trimetazidina es de clase IIb y nivel B, igual que el nicorandil, del que CIMA no tiene ningún medicamento autorizado en España. La ivabradina debe considerarse como añadido con FEVI por debajo del 40% y no se recomienda con FEVI de más del 40% sin insuficiencia cardiaca clínica. Si la angina persiste con el tratamiento y hay enfermedad obstructiva funcionalmente significativa, se recomienda revascularizarla. Con coronarias sin obstrucción y síntomas que limitan la calidad de vida, el paso siguiente es el estudio funcional coronario invasivo.
- ICSe recomienda elegir el antianginoso según las características del paciente, sus comorbilidades, lo que ya toma, lo que tolera y el mecanismo de su angina, teniendo en cuenta además la disponibilidad del fármaco y su coste.
- IIaBSi un betabloqueante o un calcioantagonista en monoterapia no controlan los síntomas, debe considerarse combinar un betabloqueante con una dihidropiridina, salvo contraindicación.
- IIaBDebe considerarse añadir un nitrato de acción prolongada o ranolazina cuando los síntomas no se controlan con betabloqueante, calcioantagonista o ambos, o usarlos desde el principio en casos adecuadamente seleccionados.
- IIbBPuede considerarse añadir nicorandil o trimetazidina cuando los síntomas no se controlan con betabloqueante, calcioantagonista o ambos, o usarlos desde el principio en casos adecuadamente seleccionados.
- IIaBDebe considerarse añadir ivabradina si hay disfunción sistólica (FEVI menor del 40%) y los síntomas no se controlan, o usarla desde el principio en casos adecuadamente seleccionados.
- IIIBNo se recomienda añadir ivabradina con FEVI mayor del 40% y sin insuficiencia cardiaca clínica.
- IASe recomienda revascularizar la enfermedad obstructiva funcionalmente significativa cuando la angina o su equivalente persisten pese al tratamiento dirigido por las guías, para mejorar los síntomas.
- IBSe recomienda el estudio funcional coronario invasivo en quien sigue con síntomas pese al tratamiento, con sospecha de angina o isquemia sin obstrucción y mala calidad de vida, para identificar endotipos tratables y mejorar los síntomas y la calidad de vida, teniendo en cuenta lo que prefiera el paciente.
Dónde mirar
- C4 · Paciente a paciente, lo que dicen la guía y la ficha técnica. Qué dice cada fuente según la frecuencia, la presión, la función ventricular y las demás enfermedades.
- C4 · Las combinaciones, una por una. Qué se puede juntar y qué no, con su fuente.
- H3 · Cómo se sospecha y qué recorrido sigue. Cuándo pensar en una angina sin obstrucción.
Además
- ArtículoGuía completa para la optimización del manejo de la angina estable: Estrategias personalizadas
- ArtículoPapel de la ranolazina como fármaco antianginoso. Posicionamiento actual en las guías de práctica clínica
- ArtículoAngina o isquemia con arterias coronarias no obstruidas: Protocolo diagnóstico y terapéutico
Lo que te toca
Sin indicación de anticoagulante, el paciente con infarto previo o angioplastia antigua se queda con un solo antiagregante a largo plazo, ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día de por vida o, como alternativa, clopidogrel 75 mg al día, con la misma clase y el mismo nivel de evidencia en la guía ESC 2024. Con enfermedad obstructiva demostrada y sin infarto ni revascularización previos, ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día de por vida. Debe considerarse un segundo antitrombótico con riesgo isquémico aumentado y sin alto riesgo hemorrágico. Con indicación de anticoagulación a largo plazo, pasado el periodo que sigue a una angioplastia, se queda con el anticoagulante solo, a la dosis de la fibrilación auricular y de por vida.
- IACon un infarto previo o una angioplastia antigua, se recomienda ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida, tras el periodo inicial de doble antiagregación.
- IACon un infarto previo o una angioplastia antigua, se recomienda clopidogrel 75 mg al día como alternativa segura y eficaz al ácido acetilsalicílico en monoterapia.
- IBSin infarto ni revascularización previos pero con enfermedad coronaria obstructiva significativa demostrada, se recomienda ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida.
- IIaADebe considerarse añadir un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico, para la prevención secundaria a largo plazo, en quien tiene un riesgo isquémico aumentado y no tiene alto riesgo hemorrágico.
- IBCon indicación de anticoagulación a largo plazo, se recomienda el anticoagulante solo, a la dosis de la fibrilación auricular y de por vida, un antagonista de la vitamina K o, con preferencia, uno directo salvo contraindicación.
Dónde mirar
- C10 · Qué se queda tomando el paciente que lleva años estable. El antiagregante de cada paciente según lo que haya tenido.
- C10 · Cuándo se añade un segundo antitrombótico y a quién. Quién es candidato y con qué fármaco.
- C10 · Si además necesita un anticoagulante. La pauta tras una angioplastia y a largo plazo.
Empieza por aquí
C10Antitrombóticos a largo plazoEl antiagregante de por vida, el segundo antitrombótico, el anticoagulante, el estómago y la cirugía.Ir a C10 →Además
- ArtículoMonoterapia antiagregante a largo plazo, ¿aspirina o inhibidor P2Y12?
- ArtículoEstudio A-CLOSE: menos hemorragias con clopidogrel en monoterapia, pero más eventos isquémicos
- ArtículoFibrilación auricular y enfermedad coronaria: qué antitrombótico en cada fase tras los estudios AQUATIC y OPTIMA-AF
Lo que te toca
El proceso de síndrome coronario crónico de la Sociedad Española de Cardiología (2021) pide que el informe recoja los antecedentes, también los hemorrágicos, la clase funcional, el diagnóstico con los vasos afectados, si la revascularización fue completa y la FEVI, el tratamiento con la duración de la doble o triple terapia y los objetivos, y qué se hace en primaria. El mismo proceso propone, tras un síndrome coronario agudo, una angioplastia o una cirugía, rehabilitación cardiaca o, si no es posible, consulta a los 2-3 meses y a los 12 meses, y que después pase a primaria el paciente asintomático y con FEVI normal; la guía ESC 2024 recomienda visitas periódicas, por ejemplo anuales, y señala que ningún estudio ha probado vías de seguimiento predefinidas. Con síntomas nuevos o que empeoran se estratifica el riesgo, mejor con imagen de estrés; si cae la FEVI sin causa reversible, se reevalúa la enfermedad coronaria. Sin síntomas, la guía no recomienda las pruebas funcionales de rutina tras una angioplastia. El proceso de 2017 pide decirle al paciente que vuelva si cambia la clínica y dejarlo escrito.
- ICCon síntomas o sin ellos, se recomiendan visitas periódicas (por ejemplo, anuales) al médico de familia o al profesional cardiovascular, para evaluar el control de los factores de riesgo y los cambios en el riesgo, en la enfermedad y en las comorbilidades.
- ICSe recomienda la estratificación del riesgo cuando aparecen síntomas nuevos o empeoran los existentes, preferiblemente con imagen de estrés.
- ICSe recomienda reevaluar la enfermedad coronaria cuando se deteriora la función sistólica sin una causa reversible.
- IBSe recomienda simplificar la medicación, por ejemplo con combinaciones a dosis fijas, para aumentar la adherencia.
Dónde mirar
- Seguir al paciente y leer el informe. Cómo sigue primaria al paciente y lee el informe del cardiólogo.
- C9 · Después de la angioplastia y de la cirugía. Lo que se revisa y cuándo se vuelve a medir la FEVI.
- C8 · Prevención secundaria y continuidad asistencial. Los objetivos de cada factor de riesgo, la adherencia, quién se encarga de cada cosa y qué lleva el informe.
Atención Primaria
Escuchar el dolor y hacer el ECG en la consulta, llamar al 112 ante el que puede ser un síndrome coronario agudo, estimar la probabilidad clínica del dolor estable para pedir la prueba que toca, empezar el tratamiento de la angina con su prevención y seguir con revisiones periódicas, por ejemplo anuales, al paciente con síndrome coronario crónico.
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Lo que te toca
Recoger los factores de riesgo, los antecedentes y las características del dolor y preguntar por los equivalentes de la angina. La guía ESC 2024 da un punto a cada uno de estos tres rasgos: molestia opresiva detrás del esternón o en el cuello, la mandíbula, el hombro o el brazo; que aparece o empeora con el estrés físico o emocional y que se alivia con reposo o con nitratos en 5 minutos o menos. Cruza esa puntuación con el sexo, la edad y los factores de riesgo para estimar la probabilidad de enfermedad obstructiva. La página de primaria repasa además las causas graves que hay que descartar en la consulta. Si la clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo, se deriva de inmediato a urgencias.
- ICAnte síntomas de posible origen isquémico, se recomienda evaluar con detalle los factores de riesgo, los antecedentes y las características del síntoma: inicio, duración, tipo, localización, desencadenantes, alivio y momento del día.
- IIaBDeben considerarse posibles equivalentes de la angina el dolor torácico desencadenado por estrés emocional, la disnea o el mareo de esfuerzo, el dolor en brazos, mandíbula, cuello o parte alta de la espalda y la fatiga.
- IBSe recomienda estimar la probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva con el modelo ponderado por factores de riesgo (RF-CL).
- IBSi la clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo en lugar de uno crónico, se recomienda la derivación inmediata a urgencias, la medición repetida de troponina, preferiblemente de alta sensibilidad o ultrasensible, o las dos, para descartar daño miocárdico agudo.
Dónde mirar
- Guía clínica interactiva de síndrome coronario crónico (ESC 2024). La guía interactiva, que calcula la probabilidad con el modelo de la ESC 2024.
- H4 · Paso 1. Decidir si es angina y si está estable. La historia, la escala de la Canadian Cardiovascular Society, la exploración, el ECG en reposo y la analítica.
- H4 · Paso 2. Calcular la probabilidad de obstrucción coronaria. Cómo se calcula y cómo se ajusta con los hallazgos clínicos.
Además
- Píldora · primariaDolor torácico o dolor precordial en atención primaria: qué preguntar, qué aporta el ECG y cuándo derivar a urgencias
- ArtículoDisfunción microvascular y vasoespasmo en mujeres jóvenes con angina: estrategia práctica
- ArtículoReformulando la angina de pecho de Heberden después de 250 años
Lo que te toca
El ECG de 12 derivaciones, el ecocardiograma en reposo y la analítica con perfil lipídico, hemograma, creatinina con filtrado, HbA1c o glucemia en ayunas y, al menos una vez, la función tiroidea. Con una probabilidad de más del 5%, la guía ESC 2024 recomienda el TC coronario o una prueba de imagen de isquemia; con el 5% o menos, debe considerarse diferir las pruebas. Un ECG normal no descarta un síndrome coronario agudo y se repite si el primero no es diagnóstico y el dolor sigue, la sospecha es alta o el paciente empeora.
- ICSe recomienda un ECG de 12 derivaciones en reposo a todo paciente con dolor torácico, salvo causa no cardiaca evidente, sobre todo durante un episodio sugestivo de isquemia o justo después.
- IBSe recomienda un ecocardiograma transtorácico en reposo, para medir la FEVI, los volúmenes y la función diastólica, identificar alteraciones segmentarias de la contractilidad y cardiopatía no coronaria, valorar el ventrículo derecho y estimar la presión sistólica pulmonar.
- IASe recomienda pedir a todos un perfil lipídico con colesterol LDL, para afinar el riesgo, diagnosticar comorbilidades y guiar el tratamiento.
- IBCon síntomas y una probabilidad de más del 5%, se recomienda el TC coronario o la imagen funcional como prueba inicial.
- IIaBCon una probabilidad muy baja (5% o menos) de enfermedad coronaria obstructiva, debe considerarse diferir más pruebas diagnósticas.
- IIICNo se recomienda el TC coronario con filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², insuficiencia cardiaca descompensada, calcificación coronaria extensa, frecuencia rápida e irregular, obesidad grave, incapacidad para mantener la apnea o cualquier situación que haga improbable una buena imagen.
Dónde mirar
- Filtrado glomerular: CKD-EPI y Cockcroft-Gault. El filtrado, para saber si se puede hacer el TC coronario.
- H4 · Paso 3. Elegir la prueba según esa probabilidad. La prueba que corresponde a cada probabilidad.
- C5 · Qué es el calcio coronario y para qué sirve. Qué aporta y cuándo se pide.
Lo que te toca
Cuatro niveles de derivación, que son el criterio de CardioTeca porque las guías no los fijan. A urgencias el mismo día, llamando al 112, el dolor agudo con sospecha de síndrome coronario agudo aunque el ECG sea normal, los cambios agudos en el ECG, la inestabilidad hemodinámica y la sospecha de otra causa grave. Con carácter preferente, a cardiología o a una consulta de dolor torácico de acceso rápido donde la haya, el dolor de comienzo reciente y muy sugestivo que aparece con poco esfuerzo, sin dolor en reposo y con el ECG sin cambios agudos, la probabilidad por encima del 85% y los síntomas graves que no ceden. A la consulta ordinaria, el dolor estable con una probabilidad de más del 5% al 85%. Sin derivar, el dolor no cardiaco con causa clara y ECG normal, la probabilidad del 5% o menos y el síndrome coronario crónico ya estudiado y estable.
- IBSi la clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo en lugar de uno crónico, se recomienda la derivación inmediata a urgencias, la medición repetida de troponina, preferiblemente de alta sensibilidad o ultrasensible, o las dos, para descartar daño miocárdico agudo.
- ICCon síntomas de nueva aparición muy sugestivos de enfermedad obstructiva que aparecen con esfuerzos de bajo nivel, se recomienda la coronariografía con intención de revascularizar como primera prueba, tras la valoración por un cardiólogo.
- ICSe recomienda la coronariografía para diagnosticar la enfermedad obstructiva con probabilidad muy alta (más del 85%), síntomas graves refractarios al tratamiento dirigido por las guías, angina con esfuerzos de bajo nivel o riesgo alto de eventos.
- IIaBCon una probabilidad muy baja (5% o menos) de enfermedad coronaria obstructiva, debe considerarse diferir más pruebas diagnósticas.
Dónde mirar
- B6 · Cuándo derivar y señales de alarma en el síndrome coronario crónico. Cuándo derivar, con qué urgencia y las señales de alarma.
- H4 · Lo que hace que no sea crónico. Los síntomas inestables y la angina que va cambiando.
- H4 · Quién va directo a coronariografía. Quién no pasa por una prueba no invasiva.
Lo que te toca
Nitroglicerina sublingual para la crisis y, en la mayoría, un betabloqueante, un calcioantagonista o los dos; si no basta, los añadidos que recoge la guía ESC 2024, cada uno con su clase. Para prevenir eventos, además del antiagregante, una estatina de alta intensidad hasta la dosis máxima tolerada para un cLDL por debajo de 55 mg/dL con una reducción de al menos el 50% y un IECA o un ARA-II con hipertensión, diabetes o insuficiencia cardiaca. El ajuste del colesterol y de la presión está en sus ESPACIOS.
- IBSe recomiendan los nitratos de acción corta para aliviar la angina de inmediato.
- IBEn la mayoría de los casos se recomienda empezar con un betabloqueante, un calcioantagonista o los dos, para controlar la frecuencia y los síntomas.
- IIaBSi un betabloqueante o un calcioantagonista en monoterapia no controlan los síntomas, debe considerarse combinar un betabloqueante con una dihidropiridina, salvo contraindicación.
- IIaBDebe considerarse añadir un nitrato de acción prolongada o ranolazina cuando los síntomas no se controlan con betabloqueante, calcioantagonista o ambos, o usarlos desde el principio en casos adecuadamente seleccionados.
- IIbBPuede considerarse añadir nicorandil o trimetazidina cuando los síntomas no se controlan con betabloqueante, calcioantagonista o ambos, o usarlos desde el principio en casos adecuadamente seleccionados.
- IASe recomienda una estatina de alta intensidad hasta la dosis máxima tolerada, en todos los pacientes, para alcanzar el objetivo de cLDL.
- IASe recomienda un tratamiento hipolipemiante con un objetivo de cLDL por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción de al menos el 50% respecto al valor basal.
- IASe recomienda un IECA (o un ARA-II) cuando coexisten comorbilidades como hipertensión, diabetes o insuficiencia cardiaca.
Dónde mirar
- C4 · El tratamiento antianginoso en la práctica. El orden de la guía y lo que dicen las fichas técnicas, paciente a paciente.
- C4 · El nitrato de acción corta y cómo se enseña a usarlo. La dosis, cómo se toma y qué hacer si no cede.
- C3 · Dosis de los antianginosos y los antitrombóticos. Las dosis de cada antianginoso y de cada antitrombótico.
Lo que te toca
Visitas periódicas, por ejemplo anuales, con los síntomas, la medicación, la exploración, el ECG, el perfil lipídico, la función renal, la glucemia o la HbA1c y el hemograma. El proceso de síndrome coronario crónico de la Sociedad Española de Cardiología (2021) propone volver a cardiología con disnea nueva o empeoramiento de la clase funcional sin causa no cardiológica, dolor torácico nuevo o angina que empeora y palpitaciones con sospecha de arritmia; el síncope de perfil cardiogénico va a urgencias. Si el paciente viene de un infarto o de un stent, la página «Después de un infarto o un stent» recoge su seguimiento.
- ICCon síntomas o sin ellos, se recomiendan visitas periódicas (por ejemplo, anuales) al médico de familia o al profesional cardiovascular, para evaluar el control de los factores de riesgo y los cambios en el riesgo, en la enfermedad y en las comorbilidades.
- IBSe recomienda simplificar la medicación, por ejemplo con combinaciones a dosis fijas, para aumentar la adherencia.
- ICSe recomienda la estratificación del riesgo cuando aparecen síntomas nuevos o empeoran los existentes, preferiblemente con imagen de estrés.
- ICSe recomienda reevaluar la enfermedad coronaria cuando se deteriora la función sistólica sin una causa reversible.
Dónde mirar
- B4 · Planificador del seguimiento del síndrome coronario crónico. La pauta de revisiones según el paciente.
- Después de un infarto o un stent, en el ESPACIO Atención Primaria. El seguimiento del paciente que viene de un infarto o de un stent.
- Cómo leer el informe del cardiólogo. Lo que debe traer el informe y qué hacer si falta.
Empieza por aquí
Seguir al paciente y leer el informeLas revisiones de cada año, el informe del cardiólogo y cuándo se vuelve a cardiología.Abrir en primaria →Además
- ArtículoEl registro NL-CFT: el doble de eventos en la angina con coronarias no obstructivas
- ArtículoOcho endotipos de angina con coronarias no obstructivas: medicina estratificada guiada por mecanismo
- ArtículoEnfermedad coronaria no obstructiva y dolor torácico: ¿cómo estratificar el riesgo y tratar mejor?
Intervencionismo
Medir la gravedad funcional de las lesiones, llevar los casos complejos al equipo cardiológico, guiar la angioplastia con presión e imagen, dejar escrita la duración del tratamiento antitrombótico y estudiar al paciente en quien falla la revascularización o sigue la angina sin obstrucción.
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Lo que te toca
La guía ESC 2024 recomienda tener disponible la medición de la presión coronaria en toda coronariografía indicada y usarla para valorar las estenosis intermedias fuera del tronco antes de revascularizar, con FFR de 0,8 o menos e iFR de 0,89 o menos como valores significativos; también el QFR, calculado a partir de la angiografía, con 0,8 o menos. Se consideran intermedias las estenosis del 40% al 90% fuera del tronco y del 40% al 70% en el tronco, y solo una estenosis de más del 90% predice con precisión alta que limita el flujo. En el tronco debe considerarse la FFR o el iFR y también la ecografía intravascular. No se recomienda medir la presión de forma sistemática en todos los vasos. El acceso radial es la vía preferente.
- IACuando está indicada la coronariografía, se recomienda el acceso radial como vía preferente.
- IACuando está indicada la coronariografía, se recomienda disponer de medición de la presión coronaria y usarla para valorar las estenosis intermedias fuera del tronco antes de revascularizar.
- IASe recomienda valorar de forma selectiva las estenosis intermedias con FFR o iFR para decidir si se revasculariza, significativas con 0,8 o menos y 0,89 o menos.
- IBSe recomienda también el QFR, que se calcula a partir de la angiografía, con 0,8 o menos como valor significativo.
- IIaADebe considerarse medir la FFR o el iFR en las estenosis intermedias del tronco antes de revascularizar.
- IIaBDebe considerarse la ecografía intravascular en las estenosis intermedias del tronco antes de revascularizar.
- IIIANo se recomienda medir la presión de forma sistemática en todos los vasos coronarios.
Dónde mirar
- C9 · Cómo se guía la angioplastia. La presión, el QFR y la imagen intracoronaria, con sus clases y sus estudios.
- H5 · Reserva fraccional de flujo (FFR). Qué mide y cómo se interpreta.
- H4 · Quién va directo a coronariografía. Quién llega a la sala sin una prueba no invasiva previa.
Además
- ArtículoIntervención coronaria percutánea guiada por reserva fraccional de flujo versus tratamiento médico para la enfermedad coronaria crónica
- ArtículoALL-RISE: FFR derivada de la angiografía para guiar la revascularización. ¿Podemos hacer fisiología sin guía de presión?
- ArtículoReserva de resistencia microvascular: Clave para evaluar mejoría tras revascularización
Lo que te toca
La guía ESC 2024 recomienda la discusión en el equipo cardiológico en los casos complejos, en particular cuando la cirugía coronaria y la angioplastia tienen el mismo grado de recomendación, con cardiología intervencionista, cirugía cardiaca, cardiología no intervencionista y otras especialidades si procede. Antes de decidir se evalúan los riesgos del procedimiento y, en la enfermedad multivaso, la complejidad anatómica con la puntuación SYNTAX. El paciente recibe información completa sobre los beneficios, los riesgos, las consecuencias y las alternativas, y la propuesta se le comunica de forma equilibrada y con un lenguaje comprensible. Si el centro no tiene cirugía cardiaca, la guía pide protocolos de colaboración y reuniones a distancia.
- ICEn casos complejos, en particular cuando la cirugía coronaria y la angioplastia tienen el mismo grado de recomendación, se recomienda la discusión en el equipo cardiológico, con cardiología intervencionista, cirugía cardiaca, cardiología no intervencionista y otras especialidades si procede.
- ICSe recomienda comunicar la propuesta del equipo cardiológico de forma equilibrada y con un lenguaje comprensible para quien la recibe.
- ICSe recomienda que quienes tengan programada una revascularización reciban información completa sobre los beneficios, los riesgos, las consecuencias terapéuticas y las alternativas, como parte de la decisión compartida.
- ICEn la enfermedad coronaria compleja en la que se considera revascularizar, se recomienda evaluar los riesgos del procedimiento y los resultados posteriores para orientar la decisión compartida.
- IBEn la enfermedad coronaria obstructiva multivaso se recomienda calcular la puntuación SYNTAX para valorar la complejidad anatómica.
Dónde mirar
- C9 · Qué decide el equipo cardiológico y cómo se habla con el paciente. Quién participa, qué se valora y qué se le cuenta al paciente.
- C9 · Enfermedad multivaso, diabetes y SYNTAX. Cuándo cirugía y cuándo angioplastia según la complejidad.
- H5 · La puntuación SYNTAX. Qué cuantifica y qué cortes usa la guía.
Lo que te toca
Con FEVI de más del 35%, la guía ESC 2024 recomienda revascularizar, además del tratamiento médico, la estenosis del tronco común y la enfermedad de tres vasos funcionalmente significativas y la de uno o dos vasos que afecta a la descendente anterior proximal. También lo recomienda cuando la angina persiste pese al tratamiento. Para guiar la angioplastia recomienda la imagen intracoronaria con ecografía intravascular o tomografía de coherencia óptica en las lesiones complejas y la presión intracoronaria o su cálculo para seleccionar las lesiones en la enfermedad multivaso. Al final del procedimiento, debe considerarse medirla para identificar el riesgo de angina persistente y de eventos, y puede considerarse para encontrar lesiones que admitan más tratamiento. En el estudio FAVOR III Europe, posterior a la guía, no se alcanzó la no inferioridad del QFR frente a la FFR.
- IACon FEVI mayor del 35% y estenosis del tronco común funcionalmente significativa, se recomienda revascularizar, además del tratamiento médico, para mejorar la supervivencia.
- IACon FEVI mayor del 35% y enfermedad de tres vasos funcionalmente significativa, se recomienda revascularizar, además del tratamiento médico, para mejorar la supervivencia a largo plazo y reducir la mortalidad cardiovascular a largo plazo y el riesgo de infarto espontáneo.
- IBCon FEVI mayor del 35% y enfermedad funcionalmente significativa de uno o dos vasos con afectación de la descendente anterior proximal, se recomienda revascularizar, además del tratamiento médico, para reducir la mortalidad cardiovascular a largo plazo y el riesgo de infarto espontáneo.
- IASe recomienda revascularizar la enfermedad obstructiva funcionalmente significativa cuando la angina o su equivalente persisten pese al tratamiento dirigido por las guías, para mejorar los síntomas.
- IASe recomienda guiar la angioplastia con imagen intracoronaria mediante ecografía intravascular (IVUS) o tomografía de coherencia óptica (OCT) cuando se tratan lesiones anatómicamente complejas, en particular el tronco común, las bifurcaciones verdaderas y las lesiones largas.
- IALa medición de la presión intracoronaria (FFR o iFR) o su cálculo (QFR) se recomienda para guiar la selección de las lesiones que se van a tratar en la enfermedad multivaso.
- IIaBLa medición o el cálculo de la presión intracoronaria debe considerarse al final del procedimiento para identificar un riesgo alto de angina persistente y de eventos posteriores.
- IIbBLa medición o el cálculo de la presión intracoronaria puede considerarse al final del procedimiento para identificar lesiones que podrían tratarse con una angioplastia adicional.
Dónde mirar
- C9 · Para qué sirve revascularizar. Cuándo se indica por la angina y cuándo por el pronóstico.
- C9 · Los estudios de referencia. ISCHEMIA, ORBITA-2, FAME 2, STICH, REVIVED-BCIS2 y FAME 3, con su población y sus cifras.
- C9 · Uno o dos vasos y oclusión crónica. La descendente anterior proximal y la oclusión crónica.
Lo que te toca
Sin indicación de anticoagulante, la guía ESC 2024 recomienda ácido acetilsalicílico y clopidogrel hasta 6 meses tras el stent como pauta por defecto y entre 1 y 3 meses con alto riesgo hemorrágico y sin alto riesgo isquémico. El riesgo hemorrágico se mide con PRECISE-DAPT (25 o más) o con los criterios ARC-HBR (un criterio mayor o dos menores). Si necesita anticoagulante, tras una angioplastia no complicada el ácido acetilsalicílico se retira en una semana o menos y siguen el anticoagulante y el clopidogrel hasta 6 meses sin alto riesgo isquémico o hasta 12 con él; después, el anticoagulante solo. El proceso de síndrome coronario crónico de la Sociedad Española de Cardiología (2021) pide que el informe recoja la duración de la doble o triple terapia.
- IASin indicación de anticoagulante, tras una angioplastia con stent, se recomiendan ácido acetilsalicílico 75-100 mg y clopidogrel 75 mg al día hasta 6 meses como pauta por defecto.
- IACon alto riesgo hemorrágico y sin alto riesgo isquémico, se recomienda retirar la doble antiagregación entre 1 y 3 meses después de la angioplastia y seguir con un solo antiagregante.
- IIbBSin alto riesgo hemorrágico ni isquémico, puede considerarse retirar la doble antiagregación entre 1 y 3 meses después de la angioplastia con stent.
- IIbCEn un implante de alto riesgo trombótico (tronco complejo, bifurcación con dos stents, resultado subóptimo, trombosis previa del stent o polimorfismos CYP2C19 *2/*3 ya conocidos), puede considerarse prasugrel o ticagrelor, con ácido acetilsalicílico, en lugar de clopidogrel durante el primer mes y hasta 3-6 meses.
- IATras una angioplastia no complicada, se recomienda retirar pronto el ácido acetilsalicílico (en una semana o menos) y seguir con el anticoagulante y el clopidogrel hasta 6 meses sin alto riesgo isquémico, o hasta 12 meses con él; después, el anticoagulante solo.
- IASe recomienda un inhibidor de la bomba de protones en quien tiene un riesgo aumentado de hemorragia digestiva, mientras dure el tratamiento antitrombótico combinado (antiagregantes, anticoagulante o ambos).
- IBSe recomienda evaluar el riesgo hemorrágico con PRECISE-DAPT, con la herramienta ARC-HBR o con otros métodos validados.
Dónde mirar
- C10 · Cuánto dura la doble antiagregación tras una angioplastia programada. La pauta por defecto y cuándo se acorta.
- C10 · Cómo se identifica el alto riesgo hemorrágico. PRECISE-DAPT y los criterios ARC-HBR.
- C9 · Después de la angioplastia y de la cirugía. Lo que se revisa y cuándo se vuelve a medir la FEVI.
Lo que te toca
Según la guía ESC 2024, una de cada cinco personas revascularizadas necesita otra revascularización en 5 años. Con síntomas nuevos o que empeoran se estratifica el riesgo, mejor con imagen de estrés, y con síntomas refractarios o riesgo alto se recomienda la coronariografía; debe considerarse el angio-TC coronario para ver un injerto o un stent de 3 mm o más. Para la reestenosis dentro de un stent farmacoactivo se recomienda otro stent farmacoactivo frente al balón farmacoactivo. La mayoría de las trombosis del stent se presentan como un síndrome coronario agudo y llevan a una coronariografía urgente. Con angina refractaria y ANOCA o INOCA documentada o sospechada, se recomienda el estudio funcional coronario invasivo. En la angina incapacitante con enfermedad obstructiva refractaria al tratamiento médico y a la revascularización, puede considerarse un reductor del seno coronario en centros con experiencia.
- ICSe recomienda la estratificación del riesgo cuando aparecen síntomas nuevos o empeoran los existentes, preferiblemente con imagen de estrés.
- ICCon síntomas refractarios al tratamiento médico o riesgo alto de eventos, se recomienda la coronariografía, con FFR o iFR cuando sea necesario, para estratificar el riesgo y para una posible revascularización.
- IIaBCon síntomas refractarios y revascularización previa, debe considerarse el angio-TC coronario para evaluar la permeabilidad del injerto o del stent de 3 mm o más.
- IASe recomienda el stent farmacoactivo frente al balón farmacoactivo para tratar la reestenosis dentro de un stent farmacoactivo.
- IBAnte angina refractaria que deteriora la calidad de vida, con ANOCA o INOCA documentada o sospechada, se recomienda el estudio funcional coronario invasivo para definir el endotipo y el tratamiento adecuado, considerando las preferencias del paciente.
- IIbBAnte angina incapacitante con enfermedad coronaria obstructiva refractaria al tratamiento médico y a la revascularización, puede considerarse un dispositivo reductor del seno coronario para mejorar los síntomas, en centros con experiencia.
Dónde mirar
- C9 · Cuando la revascularización falla. Qué se hace según los síntomas y lo que se encuentre.
- C9 · Angina refractaria. Qué es, qué se estudia antes y qué se sabe del reductor del seno coronario.
- H3 · La prueba con acetilcolina paso a paso. Cómo se hace y cómo se interpreta.
Cirugía cardiaca
Participar en el equipo cardiológico, estimar el riesgo quirúrgico, indicar la cirugía en el tronco común, en la enfermedad multivaso y en la FEVI del 35% o menos, y dejar escrito el antiagregante y el seguimiento de los injertos.
Marca las paradas que repases; tu avance se queda en este navegador.
Lo que te toca
La guía ESC 2024 recomienda discutir los casos complejos en el equipo cardiológico y que el equipo, propio o de un centro asociado, desarrolle protocolos para aplicar la estrategia de revascularización. El riesgo de la cirugía se estima con la puntuación STS y la complejidad anatómica de la enfermedad multivaso, con la puntuación SYNTAX. La técnica se elige según el perfil clínico, la anatomía, los factores del procedimiento, la FEVI, las preferencias del paciente y las expectativas de resultado. Si tras recibir la información el paciente rechaza la opción propuesta, queda por escrito y el equipo puede ofrecerle otra; el motivo y el consenso se anotan en la historia.
- ICEn casos complejos, en particular cuando la cirugía coronaria y la angioplastia tienen el mismo grado de recomendación, se recomienda la discusión en el equipo cardiológico, con cardiología intervencionista, cirugía cardiaca, cardiología no intervencionista y otras especialidades si procede.
- ICSe recomienda que el equipo cardiológico, propio o de un centro asociado, desarrolle protocolos institucionales para aplicar la estrategia de revascularización conforme a las guías vigentes.
- ICSe recomienda que la decisión de revascularizar y la elección de la técnica estén centradas en la persona, considerando sus preferencias, su alfabetización en salud, sus circunstancias culturales y su apoyo social.
- IBSe recomienda calcular la puntuación STS para estimar la morbilidad hospitalaria y la mortalidad a los 30 días tras la cirugía coronaria.
- IBEn la enfermedad coronaria obstructiva multivaso se recomienda calcular la puntuación SYNTAX para valorar la complejidad anatómica.
- ICSe recomienda seleccionar la modalidad de revascularización en función del perfil clínico, la anatomía coronaria, los factores del procedimiento, la FEVI, las preferencias del paciente y las expectativas de resultado.
Dónde mirar
- C9 · Qué decide el equipo cardiológico y cómo se habla con el paciente. Quién participa, qué se valora y qué se le cuenta al paciente.
- H5 · Equipo cardiológico (Heart Team). Quién lo forma y para qué se reúne.
- H5 · La puntuación SYNTAX. Qué cuantifica y qué cortes usa la guía.
Lo que te toca
Con estenosis significativa del tronco común y riesgo quirúrgico bajo (por ejemplo, sin cirugía cardiaca previa, comorbilidades graves, fragilidad ni inmovilidad), la guía ESC 2024 recomienda la cirugía frente al tratamiento médico solo y como modalidad preferida frente a la angioplastia, por el menor riesgo de infarto espontáneo y de nueva revascularización. Si la angioplastia puede lograr una revascularización tan completa como la cirugía, se recomienda como alternativa con complejidad baja (SYNTAX de 22 o menos) y debe considerarse con complejidad intermedia (SYNTAX de 23 a 32), por ser menos invasiva y por una supervivencia no inferior.
- IACon estenosis significativa del tronco común y riesgo quirúrgico bajo, se recomienda la cirugía coronaria frente al tratamiento médico solo para mejorar la supervivencia.
- IACon estenosis significativa del tronco común y riesgo quirúrgico bajo, se recomienda la cirugía como modalidad preferida en conjunto frente a la angioplastia, por el menor riesgo de infarto espontáneo y de nueva revascularización.
- IACon estenosis significativa del tronco común de baja complejidad (SYNTAX de 22 o menos), si la angioplastia puede lograr una revascularización tan completa como la cirugía, se recomienda la angioplastia como alternativa a la cirugía, por ser menos invasiva y por una supervivencia no inferior.
- IIaACon estenosis significativa del tronco común de complejidad intermedia (SYNTAX de 23 a 32), si la angioplastia puede lograr una revascularización tan completa como la cirugía, debe considerarse la angioplastia, por ser menos invasiva y por una supervivencia no inferior.
- IACon tronco común y enfermedad multivaso, riesgo quirúrgico bajo y anatomía adecuada, se recomienda la cirugía frente al tratamiento médico solo para mejorar la supervivencia.
Dónde mirar
- C9 · Qué decide el equipo cardiológico y cómo se habla con el paciente. Qué cifras se le pueden dar al paciente.
- C9 · Los estudios de referencia. ISCHEMIA, ORBITA-2, FAME 2, STICH, REVIVED-BCIS2 y FAME 3, con su población y sus cifras.
- H5 · La puntuación SYNTAX. Qué cuantifica y qué cortes usa la guía.
Lo que te toca
Con enfermedad multivaso significativa, diabetes y respuesta insuficiente al tratamiento médico, la guía ESC 2024 recomienda la cirugía frente al tratamiento médico solo y frente a la angioplastia; con riesgo quirúrgico muy alto, debe considerarse la angioplastia. Sin diabetes, con enfermedad de tres vasos, FEVI conservada y la misma respuesta insuficiente al tratamiento, recomienda la cirugía y, si la complejidad es baja o intermedia y la angioplastia puede lograr una revascularización tan completa, también la angioplastia. Con uno o dos vasos que afectan a la descendente anterior proximal y respuesta insuficiente al tratamiento médico, recomienda la cirugía o la angioplastia; si la enfermedad es compleja y poco abordable con angioplastia, la cirugía.
- IACon enfermedad multivaso significativa, diabetes y respuesta insuficiente al tratamiento médico, se recomienda la cirugía coronaria frente al tratamiento médico solo y frente a la angioplastia, para mejorar los síntomas y los resultados clínicos.
- IIaBCon enfermedad multivaso, diabetes y riesgo quirúrgico muy alto, debe considerarse la angioplastia frente al tratamiento médico solo para reducir los síntomas y los eventos adversos.
- IACon enfermedad significativa de tres vasos, FEVI conservada, sin diabetes y con respuesta insuficiente al tratamiento médico, se recomienda la cirugía coronaria frente al tratamiento médico solo para mejorar los síntomas, la supervivencia y otros resultados clínicos.
- IACon enfermedad significativa de tres vasos de complejidad anatómica baja o intermedia, FEVI conservada, sin diabetes y con respuesta insuficiente al tratamiento médico, si la angioplastia puede lograr una revascularización tan completa como la cirugía, se recomienda la angioplastia, por ser menos invasiva y por una supervivencia en general no inferior.
- IACon enfermedad significativa de uno o dos vasos que afecta a la descendente anterior proximal y respuesta insuficiente al tratamiento médico, se recomienda la cirugía coronaria o la angioplastia frente al tratamiento médico solo, para mejorar los síntomas y los resultados clínicos.
- IBCon enfermedad significativa y compleja de uno o dos vasos que afecta a la descendente anterior proximal, poco abordable con angioplastia y con respuesta insuficiente al tratamiento médico, se recomienda la cirugía coronaria para mejorar los síntomas y reducir las nuevas revascularizaciones.
Dónde mirar
- C9 · Uno o dos vasos y oclusión crónica. La descendente anterior proximal y la oclusión crónica.
- C9 · Qué decide el equipo cardiológico y cómo se habla con el paciente. Qué se valora para elegir la técnica.
- G1 · La revascularización. Lo que dicen las guías, con su clase y su nivel.
Lo que te toca
Con FEVI del 35% o menos, la guía ESC 2024 recomienda elegir entre revascularización y tratamiento médico solo tras evaluar, preferiblemente en el equipo cardiológico, la anatomía, la relación entre la enfermedad coronaria y la disfunción ventricular, las comorbilidades, la esperanza de vida y las preferencias del paciente. En la enfermedad multivaso recomienda la cirugía frente al tratamiento médico solo en quien puede operarse, para mejorar la supervivencia a largo plazo, y puede considerarse la angioplastia en casos seleccionados con riesgo quirúrgico alto o no operables. Con insuficiencia cardiaca, FEVI del 35% o menos y sospecha de enfermedad obstructiva, recomienda la coronariografía con la intención de mejorar el pronóstico con cirugía. El estudio STICH comparó la cirugía con el tratamiento médico y el estudio REVIVED-BCIS2, la angioplastia con el tratamiento médico.
- ICCon FEVI del 35% o menos, se recomienda elegir entre revascularización o tratamiento médico solo tras evaluar, preferiblemente en el equipo cardiológico, la anatomía coronaria, la relación entre la enfermedad coronaria y la disfunción ventricular, las comorbilidades, la esperanza de vida, el balance individual entre riesgo y beneficio y las preferencias del paciente.
- IBCon enfermedad multivaso, FEVI del 35% o menos y candidatos a cirugía, se recomienda la cirugía coronaria frente al tratamiento médico solo para mejorar la supervivencia a largo plazo.
- IIbBEn casos seleccionados con enfermedad multivaso funcionalmente significativa, FEVI del 35% o menos y riesgo quirúrgico alto o no operables, puede considerarse la angioplastia como alternativa a la cirugía.
- IBEn la insuficiencia cardiaca con FEVI del 35% o menos y sospecha de enfermedad coronaria obstructiva, se recomienda la coronariografía con la intención de mejorar el pronóstico con cirugía coronaria, teniendo en cuenta la relación entre riesgo y beneficio.
Dónde mirar
- H5 · Viabilidad miocárdica. Qué es y qué encontraron los estudios STICH y REVIVED-BCIS2.
- ESPACIO Insuficiencia cardiaca. El tratamiento de la disfunción ventricular y el seguimiento de la insuficiencia cardiaca.
- G1 · La insuficiencia cardiaca. Lo que dicen las guías, cada una con su clasificación.
Empieza por aquí
C9La FEVI del 35% o menos y la viabilidadQué midieron los estudios y qué recomienda la guía.Ir al apartado →Además
- ArtículoCirugía coronaria frente a intervención percutánea en FEVI inferior a 35%: ¿Cuál es mejor en 2025?
- ArtículoRevascularización en disfunción ventricular izquierda isquémica: qué dicen STICH y REVIVED-BCIS2
- ArtículoRevascularización y estudio de viabilidad miocárdica en el síndrome coronario crónico
Lo que te toca
Tras una cirugía coronaria, la guía ESC 2024 recomienda ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día de por vida, que se empieza en cuanto no haya preocupación por el sangrado; puede considerarse la doble antiagregación en pacientes seleccionados con más riesgo de oclusión del injerto y bajo riesgo hemorrágico. Con síntomas refractarios y cirugía previa, debe considerarse el angio-TC coronario para ver si el injerto sigue permeable. En la reoperación, la arteria mamaria interna izquierda es el conducto de elección si no se usó en la cirugía previa. Debe considerarse reoperar cuando no exista un injerto permeable de mamaria interna izquierda a la descendente anterior. Si se opta por una angioplastia, debe considerarse la de la arteria nativa puenteada en lugar de la del injerto.
- IATras una cirugía coronaria, se recomienda ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida.
- IBSe recomienda empezar el ácido acetilsalicílico después de la operación en cuanto no haya preocupación por el sangrado.
- IIbBPuede considerarse la doble antiagregación tras la cirugía en pacientes seleccionados con más riesgo de oclusión del injerto y bajo riesgo hemorrágico.
- IIaBCon síntomas refractarios y revascularización previa, debe considerarse el angio-TC coronario para evaluar la permeabilidad del injerto o del stent de 3 mm o más.
- IBLa arteria mamaria interna izquierda está indicada como conducto de elección en la reoperación cuando no se utilizó en la cirugía previa.
- IIaBDebe considerarse la reoperación cuando no exista un injerto permeable de arteria mamaria interna izquierda a la descendente anterior.
- IIaBDebe considerarse la angioplastia de la arteria nativa puenteada en lugar de la del injerto.
Dónde mirar
- C9 · Después de la angioplastia y de la cirugía. Lo que se revisa y cuándo se vuelve a medir la FEVI.
- G1 · Los antitrombóticos tras la cirugía coronaria. Qué antitrombótico y durante cuánto tiempo, según el consenso europeo de 2026.
- C10 · Qué se queda tomando el paciente que lleva años estable. El antiagregante a largo plazo.
Medicina interna
Decidir con el cardiólogo qué pruebas y qué tratamiento tienen sentido en el paciente mayor y con varias enfermedades, llevar juntos la diabetes, el riñón, el peso y la anticoagulación, vigilar las interacciones y la hemorragia y reconocer cuándo debe volver a cardiología.
Marca las paradas que repases; tu avance se queda en este navegador.
Lo que te toca
En las personas mayores, igual que en las jóvenes, la guía ESC 2024 recomienda decidir las pruebas y la revascularización según los síntomas, la extensión de la isquemia, la fragilidad, la esperanza de vida, las comorbilidades y las preferencias y, con 75 años o más, prestar especial atención a los efectos adversos, la intolerancia, las interacciones, la sobredosificación y las complicaciones de los procedimientos. El TC coronario no se recomienda con filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², calcificación coronaria extensa o frecuencia rápida e irregular, entre otras situaciones que hacen improbable una buena imagen.
- ICEn las personas mayores, igual que en las jóvenes, se recomienda decidir las pruebas y la revascularización según los síntomas, la extensión de la isquemia, la fragilidad, la esperanza de vida, las comorbilidades y las preferencias.
- ICCon 75 años o más, se recomienda prestar especial atención a los efectos adversos, la intolerancia, las interacciones, la sobredosificación y las complicaciones de los procedimientos.
- IIICNo se recomienda el TC coronario con filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², insuficiencia cardiaca descompensada, calcificación coronaria extensa, frecuencia rápida e irregular, obesidad grave, incapacidad para mantener la apnea o cualquier situación que haga improbable una buena imagen.
Dónde mirar
- C5 · Fragilidad o comorbilidad grave. Cuándo basta la clínica y cuándo se confirma con imagen funcional.
- C5 · Filtrado glomerular por debajo de 30 mL/min/1,73 m². Qué prueba se hace en lugar del TC coronario.
- C5 · Persona mayor con mucho calcio coronario. Qué prueba puede ser más adecuada.
Lo que te toca
El proceso de cardiopatía isquémica estable de la Sociedad Española de Cardiología (2017) propone que el paciente con mucha comorbilidad se siga en medicina interna o en geriatría. El proceso de síndrome coronario crónico de 2021 propone volver a cardiología con disnea nueva o empeoramiento de la clase funcional sin causa no cardiológica, dolor torácico nuevo o angina que empeora y palpitaciones con sospecha de arritmia; el síncope de perfil cardiogénico va a urgencias. La guía ESC 2024 recomienda estratificar el riesgo cuando aparecen síntomas nuevos o empeoran los existentes. Con síntomas refractarios o riesgo alto de eventos recomienda la coronariografía.
- ICSe recomienda la estratificación del riesgo cuando aparecen síntomas nuevos o empeoran los existentes, preferiblemente con imagen de estrés.
- ICCon síntomas refractarios al tratamiento médico o riesgo alto de eventos, se recomienda la coronariografía, con FFR o iFR cuando sea necesario, para estratificar el riesgo y para una posible revascularización.
Dónde mirar
- Derivar a tiempo y con qué urgencia. Los cuatro niveles de derivación desde atención primaria.
- Primaria y cardiología: cómo trabajar juntos. Quién hace qué y cómo se comunican.
- B4 · Planificador del seguimiento del síndrome coronario crónico. Qué toca, cada cuánto y qué pruebas no se repiten sin motivo.
Empieza por aquí
B6Cuándo derivar y señales de alarma en el síndrome coronario crónicoCuándo derivar, con qué urgencia y las señales de alarma.Ir a B6 →Además
- ArtículoDeprescripción cardiovascular en el paciente mayor frágil: qué retirar, en qué orden y qué no tocar sin cardiología
- CalculadoraEscala FRAIL, criterios de Fried y escala CFS: calculadora de fragilidad
- ArtículoFragilidad y fármacos cardiovasculares: dianas de presión arterial, HbA1c y LDL con seguridad
Lo que te toca
Con diabetes tipo 2, la guía ESC 2024 recomienda un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado, con independencia de la HbA1c. Con sobrepeso (IMC de 27 kg/m² o más) u obesidad sin diabetes, debe considerarse la semaglutida. Se recomienda un IECA o un ARA-II cuando coexisten hipertensión, diabetes o insuficiencia cardiaca. Debe considerarse un IECA con riesgo muy alto de eventos. El ajuste de la presión y del colesterol está en sus ESPACIOS.
- IACon diabetes tipo 2, se recomienda un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado, para reducir los eventos cardiovasculares, con independencia de la HbA1c basal o del objetivo de HbA1c y del tratamiento hipoglucemiante concomitante.
- IACon diabetes tipo 2, se recomienda un agonista del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado, para reducir los eventos cardiovasculares, con independencia de la HbA1c basal o del objetivo de HbA1c y del tratamiento hipoglucemiante concomitante.
- IIaBCon sobrepeso (IMC de 27 kg/m² o más) u obesidad sin diabetes, debe considerarse la semaglutida para reducir la mortalidad cardiovascular, el infarto o el ictus.
- IASe recomienda un IECA (o un ARA-II) cuando coexisten comorbilidades como hipertensión, diabetes o insuficiencia cardiaca.
- IIaADebe considerarse un IECA con riesgo muy alto de eventos cardiovasculares.
Dónde mirar
- G1 · Diabetes, peso, colchicina e IECA. Lo que dicen las guías, con su clase y su nivel.
- ESPACIO Hipertensión arterial. Los antihipertensivos y los objetivos de presión.
- ESPACIO Lípidos. La estatina y los objetivos de colesterol LDL.
Lo que te toca
Con indicación de anticoagulación a largo plazo, la guía ESC 2024 recomienda un anticoagulante directo, salvo contraindicación, en lugar de un antagonista de la vitamina K y, pasado el periodo que sigue a una angioplastia, el anticoagulante solo y de por vida. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular no recomienda la antiagregación pasados 12 meses en el paciente estable anticoagulado. Tras una angioplastia no complicada, el ácido acetilsalicílico se retira en una semana o menos y siguen el anticoagulante y el clopidogrel hasta 6 meses sin alto riesgo isquémico o hasta 12 con él. El riesgo hemorrágico se evalúa con PRECISE-DAPT o con ARC-HBR. Se recomienda un inhibidor de la bomba de protones con riesgo aumentado de hemorragia digestiva mientras dure el tratamiento combinado.
- IBCon indicación de anticoagulación a largo plazo, se recomienda el anticoagulante solo, a la dosis de la fibrilación auricular y de por vida, un antagonista de la vitamina K o, con preferencia, uno directo salvo contraindicación.
- IASi puede anticoagularse, se recomienda un anticoagulante directo, salvo contraindicación, en lugar de un antagonista de la vitamina K.
- IATras una angioplastia no complicada, se recomienda retirar pronto el ácido acetilsalicílico (en una semana o menos) y seguir con el anticoagulante y el clopidogrel hasta 6 meses sin alto riesgo isquémico, o hasta 12 meses con él; después, el anticoagulante solo.
- IBSe recomienda evaluar el riesgo hemorrágico con PRECISE-DAPT, con la herramienta ARC-HBR o con otros métodos validados.
- IASe recomienda un inhibidor de la bomba de protones en quien tiene un riesgo aumentado de hemorragia digestiva, mientras dure el tratamiento antitrombótico combinado (antiagregantes, anticoagulante o ambos).
Dónde mirar
- C10 · Si además necesita un anticoagulante. La pauta tras una angioplastia y a largo plazo.
- C10 · Cómo se identifica el alto riesgo hemorrágico. PRECISE-DAPT y los criterios ARC-HBR.
- C10 · Proteger el estómago. A quién, con qué fármaco y qué se evita con el clopidogrel.
Además
- ArtículoFibrilación auricular y enfermedad coronaria: qué antitrombótico en cada fase tras los estudios AQUATIC y OPTIMA-AF
- ArtículoManejo del riesgo isquémico en pacientes con FA y enfermedad coronaria estable: ¿Menos es más?
- ArtículoAnticoagulante solo tras un stent: metaanálisis de seis estudios con menos hemorragia y una señal de menor mortalidad
Lo que te toca
La guía ESC 2024 recomienda incluir a quien tiene síndrome coronario crónico e insuficiencia cardiaca en un programa multidisciplinar de insuficiencia cardiaca y, con fracción de eyección reducida, un IECA, un antagonista del receptor mineralocorticoideo, un inhibidor de SGLT2 y, en situación estable, un betabloqueante. Esa guía usa la clasificación por fracción de eyección vigente cuando se escribió; la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca solo distingue reducida (FEVI por debajo del 50%) y preservada (FEVI del 50% o más). Si cae la FEVI sin causa reversible, la guía de 2024 recomienda reevaluar la enfermedad coronaria y, con síntomas o sin ellos, visitas periódicas, por ejemplo anuales, y simplificar la medicación.
- IASe recomienda incluir a quien tiene síndrome coronario crónico e insuficiencia cardiaca en un programa multidisciplinar de insuficiencia cardiaca, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y mejorar la supervivencia.
- IACon fracción de eyección reducida, se recomiendan un IECA, un antagonista del receptor mineralocorticoideo, un inhibidor de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) y, en situación estable, un betabloqueante, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la muerte.
- ICSe recomienda reevaluar la enfermedad coronaria cuando se deteriora la función sistólica sin una causa reversible.
- ICCon síntomas o sin ellos, se recomiendan visitas periódicas (por ejemplo, anuales) al médico de familia o al profesional cardiovascular, para evaluar el control de los factores de riesgo y los cambios en el riesgo, en la enfermedad y en las comorbilidades.
- IBSe recomienda simplificar la medicación, por ejemplo con combinaciones a dosis fijas, para aumentar la adherencia.
Dónde mirar
- G1 · La insuficiencia cardiaca. Lo que dicen las guías, cada una con su clasificación.
- ESPACIO Insuficiencia cardiaca. El tratamiento de la disfunción ventricular y el seguimiento de la insuficiencia cardiaca.
- Primaria y cardiología: cómo trabajar juntos. Quién hace qué y cómo se comunican.
Además
- ArtículoCardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca: cuándo estudiar la isquemia y cuándo/cómo revascularizar
- ArtículoRevascularización en disfunción ventricular izquierda isquémica: qué dicen STICH y REVIVED-BCIS2
- ArtículoPostinfarto de miocardio a largo plazo: objetivos LDL, presión arterial, HbA1c, estilo de vida - Consenso ESC
Urgencias
Distinguir el síndrome coronario agudo del crónico con el ECG y la troponina, atender la angina que cambia, reconocer el vasoespasmo, decidir quién se va de alta y a qué consulta y escribir en el informe lo que se ha descartado y lo que falta por estudiar.
Marca las paradas que repases; tu avance se queda en este navegador.
Lo que te toca
Si la clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo, la guía ESC 2024 recomienda la derivación inmediata a urgencias y medir la troponina de forma repetida, preferiblemente de alta sensibilidad o ultrasensible. El ECG se registra y se revisa en los 10 minutos siguientes a la llegada (AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-LD; ESC 2023, en el primer contacto médico con un objetivo de menos de 10 minutos, clase I, nivel B). Un ECG normal no descarta un síndrome coronario agudo y se repite si el primero no es diagnóstico y el dolor sigue, la sospecha es alta o el paciente empeora (AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-EO). La escala HEART se calcula con la primera troponina. Las desviaciones del ST durante una taquiarritmia supraventricular no son por sí solas un dato fiable de enfermedad obstructiva.
- IBSi la clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo en lugar de uno crónico, se recomienda la derivación inmediata a urgencias, la medición repetida de troponina, preferiblemente de alta sensibilidad o ultrasensible, o las dos, para descartar daño miocárdico agudo.
- ICSe recomienda un ECG de 12 derivaciones en reposo a todo paciente con dolor torácico, salvo causa no cardiaca evidente, sobre todo durante un episodio sugestivo de isquemia o justo después.
- IIIBNo se recomienda usar por sí solas las desviaciones del ST durante una taquiarritmia supraventricular, en particular una taquicardia por reentrada auriculoventricular, como dato fiable de enfermedad coronaria obstructiva.
Dónde mirar
- Qué dolor hace pensar en angina y cuál no. Qué dolor hace pensar en angina y las causas graves que hay que descartar.
- Qué pedir y cómo leerlo. El ECG y cuándo es urgente.
- H4 · Paso 1. Decidir si es angina y si está estable. La historia, la exploración, el ECG en reposo y la analítica.
Además
- CalculadoraEscala HEART (HEART score) del dolor torácico: calculadora del riesgo a 6 semanas y vía HEART
- Píldora · primariaDolor torácico o dolor precordial en atención primaria: qué preguntar, qué aporta el ECG y cuándo derivar a urgencias
- Artículo¿TC o coronariografía para evaluar el dolor torácico?
Lo que te toca
La figura 2 de la guía ESC 2024 saca del recorrido del síndrome coronario crónico, ya en el primer paso, a quien tiene síntomas inestables con angina, insuficiencia cardiaca o arritmia. A ese paciente se le valora de forma aguda en urgencias. En la angina de comienzo reciente cuya frecuencia o intensidad va cambiando, la guía pide usar el algoritmo diagnóstico de la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo para descartar un evento agudo. Según el criterio de CardioTeca, un dolor de reposo, prolongado o recurrente que ya ha cedido mantiene la sospecha aunque el paciente llegue sin dolor y con el ECG normal.
Dónde mirar
- Derivar a tiempo y con qué urgencia. Los cuatro niveles de derivación desde atención primaria.
- ESPACIO Síndrome coronario agudo. Lo que sigue en urgencias cuando es un síndrome coronario agudo.
- H4 · Paso 1. Decidir si es angina y si está estable. La historia, la exploración, el ECG en reposo y la analítica.
Empieza por aquí
H4Lo que hace que no sea crónicoCuándo se atiende como síndrome coronario agudo y las señales de alarma.Ir al apartado →Además
- Píldora · primariaDolor torácico o dolor precordial en atención primaria: qué preguntar, qué aporta el ECG y cuándo derivar a urgencias
- ArtículoReformulando la angina de pecho de Heberden después de 250 años
- Revisión sistemáticaEfectividad de las clínicas de dolor torácico de acceso rápido: Revisión sistemática
Lo que te toca
Una vez descartado el síndrome coronario agudo, la guía ESC 2024 parte de la probabilidad clínica. Con el 5% o menos, debe considerarse diferir las pruebas. Con probabilidad muy alta, síntomas refractarios, angina con esfuerzos de bajo nivel o riesgo alto de eventos, recomienda la coronariografía. Donde existe una consulta de dolor torácico de acceso rápido, se deriva a ella con los criterios de la derivación preferente de atención primaria. Antes de irse, el paciente sabe qué hacer si vuelve el dolor: parar, sentarse, mirar la hora, tomar una dosis de nitroglicerina si la tiene pautada y llamar al 112 si a los 5 minutos no ha cedido.
- ICSe recomienda la coronariografía para diagnosticar la enfermedad obstructiva con probabilidad muy alta (más del 85%), síntomas graves refractarios al tratamiento dirigido por las guías, angina con esfuerzos de bajo nivel o riesgo alto de eventos.
- ICCon síntomas de nueva aparición muy sugestivos de enfermedad obstructiva que aparecen con esfuerzos de bajo nivel, se recomienda la coronariografía con intención de revascularizar como primera prueba, tras la valoración por un cardiólogo.
- IIaBCon una probabilidad muy baja (5% o menos) de enfermedad coronaria obstructiva, debe considerarse diferir más pruebas diagnósticas.
Dónde mirar
- Derivar a tiempo y con qué urgencia. Los cuatro niveles de derivación y lo que debe llevar la derivación.
- H4 · Cuándo no hace falta ninguna prueba. Qué se hace con una probabilidad del 5% o menos.
- H4 · Quién va directo a coronariografía. Quién no pasa por una prueba no invasiva.
Empieza por aquí
B6Cuándo derivar y señales de alarma en el síndrome coronario crónicoCuándo derivar, con qué urgencia y las señales de alarma.Ir a B6 →Además
- Revisión sistemáticaEfectividad de las clínicas de dolor torácico de acceso rápido: Revisión sistemática
- Píldora · primariaDolor torácico o dolor precordial en atención primaria: qué preguntar, qué aporta el ECG y cuándo derivar a urgencias
- ArtículoImagen no invasiva contemporánea en el diagnóstico de la enfermedad coronaria crónica
Lo que te toca
Ante la sospecha de angina vasoespástica, la guía ESC 2024 recomienda registrar un ECG de 12 derivaciones durante el episodio. Debe considerarse la monitorización ambulatoria del ECG. En la angina vasoespástica aislada recomienda los antagonistas del calcio y debe considerarse añadir nitratos para prevenir los episodios recurrentes. Una angina en reposo en un paciente tratado con betabloqueante hace pensar en vasoespasmo. No se recomiendan los nitratos en la miocardiopatía hipertrófica ni junto con inhibidores de la fosfodiesterasa. Las fichas técnicas de la nitroglicerina los contraindican también con riociguat.
- ICAnte la sospecha de angina vasoespástica, se recomienda registrar un ECG de 12 derivaciones en reposo durante el episodio de angina.
- IIaBDebe considerarse la monitorización ambulatoria del ECG si se sospecha una angina vasoespástica.
- IAEn la angina vasoespástica aislada, se recomiendan los antagonistas del calcio para controlar los síntomas y prevenir la isquemia y las complicaciones potencialmente mortales.
- IIaBEn la angina vasoespástica aislada, deben considerarse los nitratos para prevenir los episodios recurrentes.
- IIIBNo se recomiendan los nitratos en la miocardiopatía hipertrófica ni junto con inhibidores de la fosfodiesterasa.
Dónde mirar
- H3 · Cómo se sospecha y qué recorrido sigue. Cuándo pensar en una angina sin obstrucción.
- C4 · El nitrato de acción corta y cómo se enseña a usarlo. La dosis, cómo se toma y qué hacer si no cede.
- H5 · Angina vasoespástica. Qué es y cómo se llama también.
Lo que te toca
El informe dice lo que se ha descartado, con el ECG y la troponina seriada, lo que falta por estudiar y a qué consulta va el paciente. El proceso de cardiopatía isquémica estable de la Sociedad Española de Cardiología (2017) pide decirle al paciente que debe volver si cambia la clínica y dejarlo escrito en el informe. La guía ESC 2024 recomienda estratificar el riesgo cuando aparecen síntomas nuevos o empeoran los existentes. También recomienda visitas periódicas, por ejemplo anuales. El paciente se lleva escrita la pauta del dolor: una dosis de nitroglicerina si la tiene pautada y, si a los 5 minutos no ha cedido, llamar al 112.
- ICCon síntomas o sin ellos, se recomiendan visitas periódicas (por ejemplo, anuales) al médico de familia o al profesional cardiovascular, para evaluar el control de los factores de riesgo y los cambios en el riesgo, en la enfermedad y en las comorbilidades.
- ICSe recomienda la estratificación del riesgo cuando aparecen síntomas nuevos o empeoran los existentes, preferiblemente con imagen de estrés.
Dónde mirar
- B2 · Material para entregar al paciente. Las hojas para entregar al paciente.
- B6 · Cuándo derivar y señales de alarma en el síndrome coronario crónico. Cuándo derivar, con qué urgencia y las señales de alarma.
- Cómo leer el informe del cardiólogo. Lo que debe traer un informe y cómo lo lee primaria.
Enfermería
Enseñar al paciente a reconocer la angina y a usar la nitroglicerina, decirle cuándo pedir ayuda, revisar la adherencia y los hábitos, coordinar la rehabilitación cardiaca y avisar al médico cuando algo cambia.
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Lo que te toca
Enfermería enseña a reconocer los síntomas, también los equivalentes de la angina que recoge la guía ESC 2024: el dolor desencadenado por estrés emocional, la disnea o el mareo de esfuerzo, el dolor en brazos, mandíbula, cuello o parte alta de la espalda y la fatiga. Ante un dolor nuevo, parar, sentarse, mirar la hora y tomar una dosis de nitroglicerina si la tiene pautada; si a los 5 minutos no ha cedido, llamar al 112. Ante un desmayo con el esfuerzo se llama al 112, aunque el paciente se recupere.
- IIaBDeben considerarse posibles equivalentes de la angina el dolor torácico desencadenado por estrés emocional, la disnea o el mareo de esfuerzo, el dolor en brazos, mandíbula, cuello o parte alta de la espalda y la fatiga.
Dónde mirar
- H4 · Lo que hace que no sea crónico. Las señales de alarma y lo que se le dice al paciente.
- Qué dolor hace pensar en angina y cuál no. Qué dolor hace pensar en angina.
- Dolor en el pecho: causas y cómo saber si es del corazón. El artículo para el paciente, en CardioTeca Salud.
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B2Material para entregar al pacienteLas hojas para entregar al paciente, con lo que tiene que saber y cuándo pedir ayuda.Ir a B2 →Además
- Píldora · primariaDolor torácico o dolor precordial en atención primaria: qué preguntar, qué aporta el ECG y cuándo derivar a urgencias
- ArtículoReformulando la angina de pecho de Heberden después de 250 años
- ArtículoDisfunción microvascular y vasoespasmo en mujeres jóvenes con angina: Estrategia práctica
Lo que te toca
El proceso de síndrome coronario crónico de la Sociedad Española de Cardiología (2021) propone volver a cardiología con disnea nueva o empeoramiento de la clase funcional sin causa no cardiológica, dolor torácico nuevo o angina que empeora y palpitaciones con sospecha de arritmia. Enfermería anota el cambio y avisa al médico. Con un dolor en reposo o con uno que no cede a los 5 minutos de la nitroglicerina, se llama al 112. La guía ESC 2024 recomienda estratificar el riesgo cuando aparecen síntomas nuevos o empeoran los existentes.
- ICSe recomienda la estratificación del riesgo cuando aparecen síntomas nuevos o empeoran los existentes, preferiblemente con imagen de estrés.
Dónde mirar
- Primaria y cardiología: cómo trabajar juntos. Quién hace qué y cómo se comunican.
- B4 · Planificador del seguimiento del síndrome coronario crónico. Qué toca, cada cuánto y qué pruebas no se repiten sin motivo.
- H4 · Lo que hace que no sea crónico. Las señales de alarma y lo que se le dice al paciente.
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B6Cuándo derivar y señales de alarma en el síndrome coronario crónicoCuándo derivar, con qué urgencia y las señales de alarma.Ir a B6 →Además
- Píldora · primariaDolor torácico o dolor precordial en atención primaria: qué preguntar, qué aporta el ECG y cuándo derivar a urgencias
- ArtículoLa adherencia en prevención secundaria: por qué simplificar el régimen cambia los resultados
- ArtículoPostinfarto de miocardio a largo plazo: objetivos LDL, presión arterial, HbA1c, estilo de vida - Consenso ESC
Lo que te toca
La guía ESC 2024 recomienda los nitratos de acción corta para aliviar la angina de inmediato. Enfermería enseña a parar, sentarse y mirar la hora y a tomar una dosis bajo la lengua; el comprimido se mastica. Si a los 5 minutos no ha cedido, se llama al 112; mientras llega la ayuda puede tomar otra dosis cada 5 a 10 minutos si el dolor sigue y no se marea, hasta 3 en total, salvo que el 112 indique otra cosa. También sirve tomada de 5 a 10 minutos antes de un esfuerzo que le provoca la angina. No se toma con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo y vardenafilo, 24 horas antes; tadalafilo, 48; avanafilo, 12) ni con riociguat. Se lleva dentro de su envase y no pegada al cuerpo.
- IBSe recomiendan los nitratos de acción corta para aliviar la angina de inmediato.
- IIIBNo se recomiendan los nitratos en la miocardiopatía hipertrófica ni junto con inhibidores de la fosfodiesterasa.
Dónde mirar
- B2 · Material para entregar al paciente. Las hojas para entregar al paciente.
- C3 · Dosis de los antianginosos y los antitrombóticos. Las dosis de cada antianginoso y de cada antitrombótico.
- Tratar la angina y prevenir los eventos. Cómo se pauta en atención primaria, con las dosis de las fichas técnicas.
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C4El nitrato de acción corta y cómo se enseña a usarloLa dosis, cómo se toma y qué hacer si no cede, paso a paso.Ir al apartado →Además
- Ficha de fármacoNitroglicerina: para qué sirve, dosis sublingual e intravenosa y mecanismo de acción
- ArtículoGuía completa para la optimización del manejo de la angina estable: Estrategias personalizadas
- Píldora · primariaDolor torácico o dolor precordial en atención primaria: qué preguntar, qué aporta el ECG y cuándo derivar a urgencias
Lo que te toca
La guía ESC 2024 recomienda las intervenciones conductuales, la salud móvil (mensajes de texto, aplicaciones y dispositivos ponibles), simplificar la medicación, por ejemplo con combinaciones a dosis fijas, y la implicación multiprofesional y familiar, además de la educación de quien recibe el tratamiento. En cada visita se repasa qué toma, cómo lo toma, qué ha dejado de tomar y por qué.
- IBSe recomiendan las intervenciones conductuales para mejorar la adherencia.
- IASe recomienda la salud móvil (mensajes de texto, aplicaciones, dispositivos ponibles) para mejorar la adherencia a los hábitos y al tratamiento.
- IBSe recomienda simplificar la medicación, por ejemplo con combinaciones a dosis fijas, para aumentar la adherencia.
- ICSe recomienda la implicación multiprofesional y familiar para promover la adherencia, además de la educación y la implicación de quien recibe el tratamiento.
Dónde mirar
- G1 · Adherencia y seguimiento. Lo que dicen las guías, con su clase y su nivel.
- B2 · Material para entregar al paciente. Las hojas para entregar al paciente.
- B4 · Planificador del seguimiento del síndrome coronario crónico. Qué toca, cada cuánto y qué pruebas no se repiten sin motivo.
Además
- ArtículoLa adherencia en prevención secundaria: por qué simplificar el régimen cambia los resultados
- ArtículoStart With Why: por qué el médico que explica el porqué consigue mejor adherencia
- ArtículoPostinfarto de miocardio a largo plazo: objetivos LDL, presión arterial, HbA1c, estilo de vida - Consenso ESC
Lo que te toca
La guía ESC 2024 recomienda un programa multidisciplinar basado en el ejercicio, además de los abordajes conductuales y del tratamiento farmacológico, y al menos 150-300 minutos por semana de actividad aeróbica moderada o 75-150 de intensa, con menos tiempo sentado. Deben considerarse la rehabilitación cardiaca domiciliaria y la salud móvil para mantener los hábitos a largo plazo. En la revisión periódica, enfermería repasa los síntomas, la adherencia, los factores de riesgo y los hábitos.
- IASe recomiendan los abordajes conductuales multidisciplinares para lograr hábitos saludables, además del tratamiento farmacológico.
- IASe recomienda un programa multidisciplinar basado en el ejercicio para mejorar el perfil de riesgo y reducir la mortalidad cardiovascular.
- IBSe recomiendan al menos 150-300 minutos por semana de actividad aeróbica moderada o 75-150 de intensa, con menos tiempo sentado.
- IIaBDeben considerarse la rehabilitación cardiaca domiciliaria y la salud móvil para mantener los hábitos a largo plazo y reducir hospitalizaciones o eventos cardiacos.
Dónde mirar
- G1 · Los hábitos y el ejercicio. Lo que dicen las guías, con su clase y su nivel.
- ESPACIO Prevención y rehabilitación. Los hábitos, el ejercicio y la rehabilitación cardiaca.
- B4 · Planificador del seguimiento del síndrome coronario crónico. Qué toca, cada cuánto y qué pruebas no se repiten sin motivo.
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D4La enfermería en el síndrome coronario crónicoLa educación del paciente, la consulta de enfermería y la rehabilitación.Ir a D4 →Además
- ArtículoEjercicios de rehabilitación cardiaca en casa, con vídeo: cuánto, a qué intensidad y cuándo parar
- ArtículoGuía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca: 131 recomendaciones y qué cambia en la práctica clínica
- ArtículoPostinfarto de miocardio a largo plazo: objetivos LDL, presión arterial, HbA1c, estilo de vida - Consenso ESC
Farmacia
Conciliar la medicación en cada transición, revisar las interacciones de los antianginosos y los antitrombóticos, decir qué fármacos citados en la guía no están disponibles en España y ayudar a simplificar el tratamiento.
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Lo que te toca
El proceso de síndrome coronario crónico de la Sociedad Española de Cardiología (2021) pide que el informe recoja la duración de la doble o triple terapia, la conciliación y la adherencia. En cada transición, farmacia comprueba si falta la fecha de fin de un antiagregante, si hay dos fármacos que interaccionan o si la dosis no corresponde al filtrado. Si es así, avisa a quien los prescribió. Con 75 años o más, la guía ESC 2024 recomienda prestar especial atención a los efectos adversos, la intolerancia, las interacciones y la sobredosificación.
- ICCon 75 años o más, se recomienda prestar especial atención a los efectos adversos, la intolerancia, las interacciones, la sobredosificación y las complicaciones de los procedimientos.
Dónde mirar
- C4 · Antes de añadir otro fármaco. Qué se busca con el tratamiento y qué se comprueba primero.
- Primaria y cardiología: cómo trabajar juntos. Quién hace qué y cómo se comunican.
- C8 · Prevención secundaria y continuidad asistencial. Los objetivos de cada factor de riesgo, la adherencia, quién se encarga de cada cosa y qué lleva el informe.
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C3Dosis de los antianginosos y los antitrombóticosLas dosis de cada antianginoso y de cada antitrombótico, con el ajuste por filtrado.Ir a C3 →Además
- ArtículoDeprescripción cardiovascular en el paciente mayor frágil: qué retirar, en qué orden y qué no tocar sin cardiología
- ArtículoFragilidad y fármacos cardiovasculares: dianas de presión arterial, HbA1c y LDL con seguridad
- ArtículoLa adherencia en prevención secundaria: por qué simplificar el régimen cambia los resultados
Lo que te toca
La ficha técnica de la ivabradina la contraindica con diltiazem o verapamilo y con inhibidores potentes del CYP3A4, y la guía ESC 2024 no recomienda esas combinaciones. El nitrato está contraindicado con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y con riociguat; el vericiguat no está contraindicado y su ficha técnica pide tener en cuenta la hipotensión. La ranolazina está contraindicada con inhibidores potentes del CYP3A4 y con antiarrítmicos de clase Ia o III distintos de la amiodarona. Su ficha técnica limita la simvastatina a 20 mg, pide controlar los niveles de digoxina y, con diltiazem o verapamilo, un ajuste cuidadoso de la dosis. El betabloqueante con diltiazem o verapamilo no está contraindicado en ninguna ficha técnica oral; las de bisoprolol y nebivolol no lo recomiendan y las de metoprolol, carvedilol y diltiazem piden vigilancia estrecha. La simvastatina llega como mucho a 20 mg con amlodipino, diltiazem o verapamilo.
- IIIBNo se recomienda combinar ivabradina con diltiazem, verapamilo ni otros inhibidores potentes del CYP3A4.
- IIIBNo se recomiendan los nitratos en la miocardiopatía hipertrófica ni junto con inhibidores de la fosfodiesterasa.
Dónde mirar
- C4 · Las combinaciones, una por una. Qué se puede juntar y qué no, con su fuente.
- C4 · Paciente a paciente, lo que dicen la guía y la ficha técnica. Qué dice cada fuente según la frecuencia, la presión, la función ventricular y las demás enfermedades.
- C3 · Dosis de los antianginosos y los antitrombóticos. Las dosis de cada antianginoso y de cada antitrombótico.
Además
- Ficha de fármacoRanolazina: qué es, para qué sirve, dosis de 375, 500 y 750 mg, mecanismo de acción e interacciones
- Ficha de fármacoIvabradina: qué es, para qué sirve, mecanismo de acción, dosis y efectos secundarios
- Ficha de fármacoNitroglicerina: para qué sirve, dosis sublingual e intravenosa y mecanismo de acción
Lo que te toca
CIMA no tiene ningún medicamento autorizado con nicorandil, que la guía ESC 2024 recoge con clase IIb y nivel B, y el único registro de dinitrato de isosorbida se revocó el 27/05/2024. La colchicina de 0,5 mg con indicación coronaria está autorizada en la Unión Europea y sin comercializar en España según CIMA; su ficha europea la contraindica con ranolazina y con ciclosporina. El clopidogrel no tiene indicación en ficha técnica en el síndrome coronario crónico sin infarto reciente y la guía ESC 2024 lo recomienda, con clase I y nivel A, con infarto previo o angioplastia antigua. El rivaroxabán de 2,5 mg está comercializado y no financiado en sus dos indicaciones (BIFIMED, noviembre de 2026).
- IIbBPuede considerarse añadir nicorandil o trimetazidina cuando los síntomas no se controlan con betabloqueante, calcioantagonista o ambos, o usarlos desde el principio en casos adecuadamente seleccionados.
- IIaAEn la enfermedad coronaria aterosclerótica, debe considerarse la colchicina a dosis bajas (0,5 mg al día) para reducir el infarto de miocardio, el ictus y la necesidad de revascularización.
- IACon un infarto previo o una angioplastia antigua, se recomienda clopidogrel 75 mg al día como alternativa segura y eficaz al ácido acetilsalicílico en monoterapia.
Dónde mirar
- C4 · Ivabradina, nitratos de acción prolongada y nicorandil. Lo que dicen la guía y las fichas técnicas.
- C10 · Cuándo se añade un segundo antitrombótico y a quién. Quién es candidato y con qué fármaco.
- G1 · Diabetes, peso, colchicina e IECA. Lo que dicen las guías, con su clase y su nivel.
Empieza por aquí
C2Acceso en EspañaQué pide la receta de cada fármaco en el Sistema Nacional de Salud, con la fuente y la fecha de cada dato.Ir a C2 →Además
- Ficha de fármacoNicorandil: qué es, para qué sirve, dosis, úlceras, interacciones y ficha técnica en la angina estable
- ArtículoColchicina: un fármaco antiguo con utilidad moderna en cardiología
- Ficha de fármacoClopidogrel: para qué sirve, dosis de 75 mg, carga de 300 y 600 mg, CYP2C19 y cuánto tiempo tomarlo
Lo que te toca
La guía ESC 2024 recomienda un inhibidor de la bomba de protones con riesgo aumentado de hemorragia digestiva mientras dure el tratamiento antitrombótico combinado. Debe considerarse con un solo antitrombótico según el riesgo de cada paciente. Con clopidogrel, las fichas técnicas desaconsejan el omeprazol y el esomeprazol; el pantoprazol sí puede usarse. El ticagrelor está contraindicado con inhibidores potentes del CYP3A4, no se recomienda con simvastatina o lovastatina por encima de 40 mg y, según la versión EMA de su ficha técnica, multiplica unas 2,4 veces la exposición a la rosuvastatina. La guía no recomienda, en general, ticagrelor ni prasugrel dentro de una triple terapia. El rivaroxabán de 2,5 mg está contraindicado con otro anticoagulante y no se recomienda con azoles ni con inhibidores de la proteasa.
- IASe recomienda un inhibidor de la bomba de protones en quien tiene un riesgo aumentado de hemorragia digestiva, mientras dure el tratamiento antitrombótico combinado (antiagregantes, anticoagulante o ambos).
- IIaADebe considerarse un inhibidor de la bomba de protones con un solo antitrombótico, según el riesgo de hemorragia digestiva de cada paciente.
- IIICEn general, no se recomiendan el ticagrelor ni el prasugrel dentro de una triple terapia con ácido acetilsalicílico y anticoagulante.
Dónde mirar
- C10 · Proteger el estómago. A quién, con qué fármaco y qué se evita con el clopidogrel.
- C10 · Si además necesita un anticoagulante. La pauta tras una angioplastia y a largo plazo.
- C3 · Dosis de los antianginosos y los antitrombóticos. Las dosis de cada antianginoso y de cada antitrombótico.
Empieza por aquí
C10Antitrombóticos a largo plazoEl antiagregante de por vida, el segundo antitrombótico, el anticoagulante, el estómago y la cirugía.Ir a C10 →Además
- Ficha de fármacoClopidogrel: para qué sirve, dosis de 75 mg, carga de 300 y 600 mg, CYP2C19 y cuánto tiempo tomarlo
- Ficha de fármacoTicagrelor: para qué sirve, carga de 180 mg, dosis de 90 y 60 mg y diferencias con clopidogrel
- Ficha de fármacoRivaroxabán: para qué sirve, dosis de 20, 15, 10 y 2,5 mg, ajuste renal, antídoto y apixabán
Lo que te toca
La guía ESC 2024 recomienda simplificar la medicación, por ejemplo con combinaciones a dosis fijas, para aumentar la adherencia, además de la implicación multiprofesional y familiar y de la salud móvil. La dosis de la combinación se elige según el control que hace falta y, si el paciente ya tomaba los dos fármacos por separado, la combinación los sustituye. En cada dispensación se comprueba qué toma, qué ha cambiado y si falta algún fármaco del informe.
- IBSe recomienda simplificar la medicación, por ejemplo con combinaciones a dosis fijas, para aumentar la adherencia.
- ICSe recomienda la implicación multiprofesional y familiar para promover la adherencia, además de la educación y la implicación de quien recibe el tratamiento.
- IASe recomienda la salud móvil (mensajes de texto, aplicaciones, dispositivos ponibles) para mejorar la adherencia a los hábitos y al tratamiento.
Dónde mirar
- G1 · Adherencia y seguimiento. Lo que dicen las guías, con su clase y su nivel.
- B4 · Planificador del seguimiento del síndrome coronario crónico. Qué toca, cada cuánto y qué pruebas no se repiten sin motivo.
- C4 · Antes de añadir otro fármaco. Qué se busca con el tratamiento y qué se comprueba primero.
Además
- ArtículoLa adherencia en prevención secundaria: por qué simplificar el régimen cambia los resultados
- ArtículoDeprescripción cardiovascular en el paciente mayor frágil: qué retirar, en qué orden y qué no tocar sin cardiología
- ArtículoStart With Why: por qué el médico que explica el porqué consigue mejor adherencia
Residentes
Tu vía es el itinerario para residentes (D3): diez pasos, del primer síntoma a la revisión periódica, con la probabilidad, las pruebas, la angina sin obstrucción, los antianginosos, la revascularización y los antitrombóticos.
- 1La historia del síntoma, el ECG y la analítica
- 2La probabilidad de que haya obstrucción coronaria
- 3Qué prueba pedir y en qué orden
- 4El TC coronario, el calcio y cómo se lee el informe
- 5La ergometría y la imagen funcional
- 6La coronariografía y la fisiología coronaria
- 7La angina sin obstrucción: ANOCA, INOCA y vasoespasmo
- 8Los antianginosos: cuál, cuándo y en quién no
- 9La revascularización y los antitrombóticos
- 10La prevención, la rehabilitación y la revisión periódica
