Ruta clínica
El recorrido del paciente con síndrome coronario crónico, de la sospecha al seguimiento, la vía de entrada según la especialidad y los itinerarios para residentes y para enfermería.
Cada fase reúne los recursos de este ESPACIO que sirven en ese momento, de modo que el médico no tiene que buscar.
- 1La primera consultaHistoria, ECG y analítica; lo inestable va a urgencias
- 2La probabilidadHasta el 5%, se valora diferir el estudio
- 3La pruebaTC coronario o imagen funcional si supera el 5%
- 4La coronariografíaDirecta con más del 85%, angina a bajo esfuerzo o riesgo alto
- 5Sin obstrucciónSi siguen los síntomas, estudio funcional invasivo
- 6El tratamientoHábitos, pronóstico y síntomas; suele empezar durante el estudio
- 7RevascularizarSe añade al tratamiento médico
- 8Tras el altaTras una angioplastia programada, doble antiagregación hasta 6 meses
- 9La revisión periódicaPor ejemplo, cada año, aunque no haya síntomas
- 10Cuando algo cambiaIntensificar el tratamiento antes de volver a intervenir
En granate, las dos paradas por las que se entra en el recorrido: la primera consulta, con síntomas, y el alta tras un síndrome coronario agudo o una revascularización. Las indicaciones son de la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos. Quién se encarga y los plazos, cuando se nombran, salen de los procesos de la Sociedad Española de Cardiología.
El recorrido tiene diez paradas, desde que aparece la sospecha de un síndrome coronario crónico hasta el seguimiento a largo plazo. En cada una se dice quién se encarga, qué se hace, qué error hay que evitar y qué página de este ESPACIO lo cuenta con detalle. Las indicaciones, las clases y los niveles de evidencia son los de la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos. Quién ve al paciente y con qué plazos sale de los procesos de la Sociedad Española de Cardiología (SEC). La guía ESC 2024 señala que ningún estudio ha probado vías de seguimiento predefinidas y que el seguimiento a largo plazo se basa sobre todo en el criterio clínico.
Quién se encarga
Por lo general, el médico de familia y, a veces, urgencias. Así describe la entrada en el recorrido el proceso de cardiopatía isquémica estable del programa SEC-Excelente. La guía ESC 2024 dice que esta valoración inicial la puede hacer el médico de familia.
Qué se hace
La guía ESC 2024 empieza por una valoración detallada de los factores de riesgo, los antecedentes y los síntomas: cuándo empezaron, cuánto duran, cómo son, dónde se notan, qué los desencadena, qué los alivia y a qué hora aparecen. Se completa con la exploración, un ECG de 12 derivaciones en reposo, mejor durante un episodio o justo después, y una analítica con perfil lipídico, hemograma, función renal y glucemia o HbA1c.
En la figura 2 de la guía, dos grupos de pacientes salen del recorrido ya en este paso. Si la causa no es cardiaca, se trata esa causa. Si los síntomas son inestables, con angina, insuficiencia cardiaca o arritmia, la valoración es aguda y se hace en urgencias.
- ICValoración detallada de los factores de riesgo cardiovascular, los antecedentes y las características de los síntomas.
- IBSi la clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo en lugar de uno crónico, derivación inmediata a urgencias, medición repetida de troponina, preferiblemente de alta sensibilidad o ultrasensible, o las dos, para descartar daño miocárdico agudo.
- ICECG de 12 derivaciones en reposo a toda persona que consulte por dolor torácico, salvo causa no cardiaca evidente, en particular durante un episodio sugestivo de isquemia o justo después.
- IAPerfil lipídico con cLDL en todas las personas, para afinar el riesgo, diagnosticar comorbilidades y guiar el tratamiento.
El error que hay que evitar
Descartar la angina porque el paciente no cuenta un dolor torácico típico. Hay síntomas que pueden ser equivalentes de la angina y la guía pide tenerlos en cuenta.
- IIaBConsiderar posibles equivalentes anginosos el dolor torácico desencadenado por estrés emocional, la disnea o el mareo de esfuerzo, el dolor en brazos, mandíbula, cuello o región dorsal alta y la fatiga.
Para profundizar
- En este ESPACIOH4 · El diagnóstico paso a paso: decidir si es angina y si está estable
- En este ESPACIOH4 · El diagnóstico paso a paso: lo que hace que no sea crónico
- En este ESPACIOB6 · Cuándo derivar y señales de alarma: con qué urgencia se deriva un dolor torácico
- ESPACIO Atención PrimariaDolor torácico: qué hacer en la consulta y cuándo llamar al 112
- Píldora · primariaDolor torácico o dolor precordial en atención primaria: qué preguntar, qué aporta el ECG y cuándo derivar a urgencias
Quién se encarga
Quien lleve el estudio, atención primaria o cardiología, según se organice cada área. El estándar SEC-Excelente pide que un cardiólogo vea en menos de 4 semanas a quien llega de atención primaria con sospecha y que esa valoración incluya el ecocardiograma basal, la prueba no invasiva y la estratificación del riesgo.
Qué se hace
La probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva se calcula con el modelo de probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo y se ajusta con otros datos, como la exploración de las arterias periféricas, el ECG, el ecocardiograma o las calcificaciones vasculares vistas en pruebas previas. El ecocardiograma en reposo mide la FEVI y busca alteraciones de la contractilidad y otras cardiopatías.
Con una probabilidad baja, de más del 5% al 15%, debe considerarse la puntuación de calcio coronario para reclasificar al paciente. Con comorbilidad grave o mala calidad de vida, la figura 2 de la guía plantea no hacer más pruebas y seguir con tratamiento médico.
- IBEstimar la probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva con el modelo de probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo.
- ICAjustar esa estimación con otros datos clínicos: la exploración de las arterias periféricas, el ECG en reposo, el ecocardiograma en reposo o las calcificaciones vasculares de pruebas previas.
- IBEcocardiograma transtorácico en reposo para medir la FEVI, identificar alteraciones segmentarias de la contractilidad y otras cardiopatías.
- IIaBCon probabilidad baja, de más del 5% al 15%, puntuación de calcio coronario para reclasificar e identificar a más personas con probabilidad muy baja, hasta el 5%.
El error que hay que evitar
Seguir pidiendo pruebas a quien tiene una probabilidad muy baja. Si después de diferir el estudio los síntomas persisten, la guía pide considerar una angina sin obstrucción coronaria.
- IIaBCon probabilidad muy baja, hasta el 5%, debe considerarse diferir las pruebas diagnósticas adicionales.
Para profundizar
- En este ESPACIOH4 · El diagnóstico paso a paso: la tabla de probabilidad y cómo se ajusta
- En este ESPACIOH4 · El diagnóstico paso a paso: cuándo no hace falta ninguna prueba
- En este ESPACIOC5 · Qué prueba para cada paciente: qué es el calcio coronario y para qué sirve
- Guía interactivaGuía clínica interactiva de síndrome coronario crónico (ESC 2024), en CardioApp
- Revisión sistemáticaEfectividad de las clínicas de dolor torácico de acceso rápido
Quién se encarga
La guía no dice quién la solicita. Recomienda elegirla según la probabilidad, las características del paciente y la experiencia y la disponibilidad del centro, de modo que depende de las pruebas a las que tenga acceso cada área.
Qué se hace
Con síntomas y una probabilidad de más del 5%, la prueba inicial es un TC coronario o una imagen funcional de isquemia. La figura 2 de la guía sitúa el TC coronario en la probabilidad de más del 5% al 50%, la imagen funcional en la de más del 15% al 85% y la coronariografía en la de más del 85%. Si una de las dos pruebas no resuelve la duda, se hace la otra.
- ICElegir la prueba no invasiva inicial según la probabilidad de enfermedad obstructiva, las características del paciente que influyen en el rendimiento de las pruebas y la experiencia y la disponibilidad del centro.
- IBCon síntomas y una probabilidad de más del 5%, TC coronario o imagen funcional de isquemia como prueba inicial.
- IBPara descartar enfermedad obstructiva con probabilidad baja o moderada, de más del 5% al 50%, TC coronario como prueba preferente.
- IBTC coronario con probabilidad de más del 5% al 50% si la imagen funcional no ha sido diagnóstica.
- IBImagen funcional si el TC coronario muestra una enfermedad de significación funcional incierta o no ha sido diagnóstico.
El error que hay que evitar
Usar la ergometría para descartar la enfermedad coronaria cuando se dispone de TC coronario o de imagen funcional, o pedir un TC coronario a quien es improbable que le salga una imagen de calidad.
- IIICCon probabilidad baja o moderada, de más del 5% al 50%, no se recomienda la ergometría para descartar enfermedad coronaria si se dispone de TC coronario o de imagen funcional.
- IIICNo se recomienda el TC coronario con filtrado glomerular por debajo de 30 mL/min/1,73 m², insuficiencia cardiaca descompensada, calcificación coronaria extensa, frecuencia cardiaca rápida e irregular, obesidad grave, incapacidad para mantener la apnea o cualquier situación que haga improbable una imagen de calidad.
Para profundizar
- En este ESPACIOH4 · El diagnóstico paso a paso: elegir la prueba según la probabilidad
- En este ESPACIOC5 · Qué prueba para cada paciente: anatomía y función, una detrás de otra
- En este ESPACIOC5 · Qué prueba para cada paciente: el sitio que la guía deja a la ergometría
- ArtículoPrueba de esfuerzo (ergometría): guía completa con las claves de la ESC 2024
- ArtículoImagen no invasiva contemporánea en el diagnóstico de la enfermedad coronaria crónica
- ArtículoCómo se lee el informe del TC coronario según el consenso SCCT 2026 y el sistema CAD-RADS 2.0
Quién se encarga
La indica el cardiólogo y la hace el cardiólogo intervencionista. Con síntomas nuevos muy sugestivos que aparecen con esfuerzos bajos, la guía la sitúa como primera prueba después de la valoración por un cardiólogo.
Qué se hace
Se hace de entrada con una probabilidad de más del 85%, síntomas graves que no responden al tratamiento médico, angina con esfuerzos bajos o riesgo alto de eventos. Lo que define el riesgo alto en cada prueba, con sus cortes, está en H4 · Paso 4. Tratar y buscar el riesgo alto.
Durante la prueba, las estenosis intermedias fuera del tronco común se valoran con la presión coronaria, mediante la reserva fraccional de flujo (FFR) o el cociente instantáneo libre de ondas (iFR), antes de decidir si se revascularizan.
- ICCoronariografía para diagnosticar la enfermedad obstructiva con probabilidad muy alta (más del 85%), síntomas graves refractarios al tratamiento médico recomendado, angina con esfuerzos de bajo nivel o riesgo alto de eventos.
- ICCon síntomas nuevos muy sugestivos de enfermedad obstructiva que aparecen con esfuerzos de bajo nivel, coronariografía con intención de revascularizar como primera prueba, tras la valoración clínica por un cardiólogo.
- IACon riesgo alto de eventos, con independencia de los síntomas, coronariografía complementada cuando proceda con FFR o iFR, para afinar el riesgo y mejorar los síntomas y los resultados cardiovasculares con la revascularización.
El error que hay que evitar
Decidir por su aspecto si una estenosis intermedia se revasculariza, o medir la presión en todos los vasos de forma sistemática.
- IACuando la coronariografía está indicada, disponer de la presión coronaria y usarla para valorar la gravedad funcional de las estenosis intermedias fuera del tronco común antes de revascularizar.
- IIIANo se recomienda medir de forma sistemática la presión coronaria en todos los vasos.
Para profundizar
- En este ESPACIOH4 · El diagnóstico paso a paso: quién va directo a coronariografía
- En este ESPACIOC5 · Qué prueba para cada paciente: cuándo se mide la presión en la coronariografía
- En este ESPACIOC9 · La revascularización: cómo se guía la angioplastia
- Artículo · 24/02/2026Intervención coronaria percutánea guiada por reserva fraccional de flujo versus tratamiento médico para la enfermedad coronaria crónica
Quién se encarga
Cardiología. La guía ESC 2024 pide que la acetilcolina del estudio funcional coronario invasivo la administre un cardiólogo intervencionista con experiencia. El proceso SEC-Primaria de 2021 mantiene en cardiología a quien tiene una angina vasoespástica o microvascular mientras la angina no esté controlada.
Qué se hace
La angina sin obstrucción coronaria (ANOCA) y la isquemia sin obstrucción coronaria (INOCA) pueden deberse a disfunción de la microcirculación coronaria, a espasmo de las arterias epicárdicas o a las dos cosas. Según la guía, entre quienes van a coronariografía por angina son más frecuentes en las mujeres, aproximadamente del 50% al 70%, que en los hombres, del 30% al 50%.
La guía pide sospecharlas siempre que una imagen funcional muestre isquemia y el TC coronario o la coronariografía no muestren obstrucción. Su figura 13 propone tratar y valorar los síntomas y hacer el estudio funcional invasivo si persisten.
- IBSi siguen los síntomas pese al tratamiento médico, con sospecha de ANOCA o INOCA y mala calidad de vida, estudio funcional coronario invasivo para identificar endotipos potencialmente tratables y mejorar los síntomas y la calidad de vida, teniendo en cuenta las preferencias del paciente.
- IIbBCon síntomas y ANOCA o INOCA documentada o sospechada, puede considerarse valorar sin catéter la reserva de flujo con Doppler transtorácico de la descendente anterior, ecocardiografía de estrés, resonancia magnética cardiaca o PET.
- ICCon sospecha de angina vasoespástica, ECG de 12 derivaciones en reposo durante el episodio de angina.
- ICCon sospecha de angina vasoespástica y episodios repetidos de angina de reposo con cambios del ST que se resuelven con nitratos, antagonistas del calcio o ambos, estudio funcional coronario invasivo para confirmar el diagnóstico y valorar la gravedad de la aterosclerosis subyacente.
El error que hay que evitar
Dar el estudio por terminado al ver unas coronarias sin estenosis. Según la guía, estas situaciones rara vez se diagnostican bien, así que estos pacientes no reciben un tratamiento dirigido y siguen con angina, mala calidad de vida, ingresos repetidos y coronariografías innecesarias.
Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: R-160, R-161, R-162, R-163, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.Para profundizar
- En este ESPACIOH3 · Angina sin obstrucción coronaria: cómo se sospecha y qué recorrido sigue
- En este ESPACIOH3 · Angina sin obstrucción coronaria: la prueba con acetilcolina paso a paso
- En este ESPACIOH3 · Angina sin obstrucción coronaria: el tratamiento según el endotipo
- En este ESPACIOH3 · Angina sin obstrucción coronaria: la angina vasoespástica o de Prinzmetal
- Píldora · 21/10/2026Criterios COVADIS 2026 de angina microvascular: los cambios y el pronóstico de la disfunción microvascular en el MINOCA
- Artículo · 05/03/2026Ocho endotipos de angina con coronarias no obstructivas: medicina estratificada guiada por mecanismo
- ArtículoDisfunción microvascular y vasoespasmo en mujeres jóvenes con angina: estrategia práctica
Quién se encarga
El cardiólogo y el médico de familia, con enfermería y el equipo de rehabilitación cuando lo hay.
Qué se hace
El tratamiento suele empezar durante el estudio. Con sospecha alta se pauta a menudo nitroglicerina sublingual, puede aconsejarse evitar los esfuerzos intensos hasta terminar el estudio y hay que explicar al paciente qué hacer si aparece un dolor prolongado que sugiera un infarto.
Con el diagnóstico confirmado, la figura 2 de la guía reúne los hábitos y el control de los factores de riesgo, los fármacos que mejoran el pronóstico y los antianginosos para los síntomas. Las dosis, los objetivos y lo que se añade según las comorbilidades están en C3 · Dosis de los antianginosos y los antitrombóticos y en C8 · Prevención secundaria y continuidad asistencial.
- IAAbordajes conductuales multidisciplinares para conseguir hábitos de vida saludables, además del tratamiento farmacológico.
- IBNitratos de acción corta para el alivio inmediato de la angina.
- IBEn la mayoría de los casos, empezar con betabloqueantes, antagonistas del calcio o ambos para controlar la frecuencia cardiaca y los síntomas.
- IBCon enfermedad coronaria obstructiva significativa demostrada, sin infarto ni revascularización previos, ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida.
- IAObjetivo de cLDL por debajo de 1,4 mmol/L (55 mg/dL) y reducción de al menos el 50% respecto al valor basal.
- IAEstatina de alta intensidad, hasta la dosis máxima tolerada, para alcanzar los objetivos de cLDL.
El error que hay que evitar
No explicar al paciente qué alivia y qué previene. La guía pide dejar claro al decidir el tratamiento que unos tratamientos alivian los síntomas y otros reducen la probabilidad de eventos isquémicos. Otro error es pautar nitratos a quien toma un inhibidor de la fosfodiesterasa.
- IIIBNo se recomiendan los nitratos en la miocardiopatía hipertrófica ni junto con inhibidores de la fosfodiesterasa.
Para profundizar
- En este ESPACIOC4 · El tratamiento antianginoso en la práctica: antes de añadir otro fármaco
- En este ESPACIOC4 · El tratamiento antianginoso en la práctica: el nitrato de acción corta y cómo se enseña a usarlo
- En este ESPACIOC10 · Antitrombóticos a largo plazo: qué se queda tomando el paciente
- En este ESPACIOC3 · Dosis de los antianginosos y los antitrombóticos
- En este ESPACIOC8 · Prevención secundaria y continuidad asistencial
- En este ESPACIOD4 · La enfermería en el síndrome coronario crónico
- FichaNitroglicerina: para qué sirve, dosis sublingual e intravenosa y mecanismo de acción
Quién se encarga
En los casos complejos, y en especial cuando la cirugía y la angioplastia tienen el mismo grado de recomendación, el equipo cardiológico (Heart Team), con cardiología intervencionista, cirugía cardiaca, cardiología no intervencionista y otras especialidades si procede.
Qué se hace
Con angina persistente pese al tratamiento médico, la revascularización de la enfermedad obstructiva funcionalmente significativa se recomienda para mejorar los síntomas. Con FEVI de más del 35%, se añade al tratamiento médico para mejorar el pronóstico cuando hay afectación funcionalmente significativa del tronco común, de tres vasos o de uno o dos vasos con la descendente anterior proximal.
Quien va a revascularizarse debe recibir información completa sobre los beneficios, los riesgos, las consecuencias y las alternativas. La decisión se toma contando con el paciente. Las indicaciones con FEVI del 35% o menos y la elección entre angioplastia y cirugía están en C9 · La revascularización.
- IACon angina persistente o equivalente anginoso pese al tratamiento médico recomendado, revascularización de la enfermedad obstructiva funcionalmente significativa para mejorar los síntomas.
- IACon FEVI de más del 35%, revascularización añadida al tratamiento médico si hay estenosis funcionalmente significativa del tronco común, para mejorar la supervivencia.
- IACon FEVI de más del 35%, revascularización añadida al tratamiento médico si hay enfermedad de tres vasos funcionalmente significativa, para mejorar la supervivencia a largo plazo y reducir la mortalidad cardiovascular y el infarto espontáneo.
- IBCon FEVI de más del 35%, revascularización añadida al tratamiento médico si hay enfermedad funcionalmente significativa de uno o dos vasos con afectación de la descendente anterior proximal, para reducir la mortalidad cardiovascular a largo plazo y el infarto espontáneo.
- ICEn casos clínicos complejos, y en particular cuando la cirugía y la angioplastia tienen el mismo grado de recomendación, discusión en el equipo cardiológico para elegir el tratamiento más adecuado.
- ICInformación completa sobre beneficios, riesgos, consecuencias terapéuticas y alternativas a quien tenga programada una revascularización, como parte de la decisión compartida.
El error que hay que evitar
Plantear la revascularización como si sustituyera al tratamiento médico. En las indicaciones para mejorar el pronóstico, la guía la recomienda añadida a él.
Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: R-122, R-116, R-117, R-118, R-112, R-111, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.Para profundizar
- En este ESPACIOC9 · La revascularización: para qué sirve
- En este ESPACIOC9 · La revascularización: los estudios de referencia
- En este ESPACIOC9 · La revascularización: qué decide el equipo cardiológico y cómo se habla con el paciente
- En este ESPACIOG2 · Mapa de los estudios clínicos: revascularizar o no
- ArtículoAHA 2019. ISCHEMIA Study. ¿Tratamiento médico sólo o con intervencionismo?
- Artículo · 28/05/2026PCI vs CABG en la revascularización del tronco izquierdo: ¿fin del duelo a 10 años?
Quién se encarga
Cardiología y atención primaria, con el informe como enlace entre las dos. El proceso SEC-Primaria de 2021 indica rehabilitación cardiaca a todos, sobre todo tras un síndrome coronario agudo. Si no se puede hacer, propone una consulta a los 2-3 meses y otra a los 12 meses. La guía ESC 2024 no fija estos plazos.
Qué se hace
El informe debe recoger los vasos afectados, si la revascularización fue completa, la FEVI, cuánto dura la doble antiagregación, los objetivos y el plan, según el proceso SEC-Primaria de 2021.
Tras una angioplastia con stent en un síndrome coronario crónico, sin indicación de anticoagulación oral, la guía ESC 2024 recomienda ácido acetilsalicílico y clopidogrel hasta 6 meses o, con alto riesgo hemorrágico sin alto riesgo isquémico, de 1 a 3 meses. Después sigue un solo antiagregante. Tras un síndrome coronario agudo, las duraciones son las de la guía ESC 2023, que están en el ESPACIO Síndrome coronario agudo.
Para volver a conducir, la guía ESC 2024 no fija plazos; los fija el Reglamento General de Conductores (anexo IV, apartado 4.5). Con un coche o una moto, 1 semana tras una angioplastia programada, 3 tras un síndrome coronario agudo y 6 tras una cirugía coronaria, sin angina en reposo ni con esfuerzos ligeros y con un informe favorable del cardiólogo. Con un camión o un autobús, 4 semanas, 6 y 3 meses, respectivamente, sin ninguna angina, con una prueba de esfuerzo negativa y la FEVI por encima del 40%.
- IATras una angioplastia con stent en el síndrome coronario crónico, sin indicación de anticoagulación oral, ácido acetilsalicílico 75-100 mg y clopidogrel 75 mg al día durante un máximo de 6 meses.
- IACon alto riesgo hemorrágico sin alto riesgo isquémico, suspender la doble antiagregación entre 1 y 3 meses después de la angioplastia y seguir con un solo antiagregante.
- IACon infarto previo o angioplastia remota, ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida tras el periodo inicial de doble antiagregación.
- IATras una cirugía de revascularización coronaria, ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida.
- IBEvaluar el riesgo hemorrágico con la escala PRECISE-DAPT, con la herramienta de alto riesgo hemorrágico del Academic Research Consortium (ARC-HBR) o con otros métodos validados.
- IAPrograma multidisciplinar basado en el ejercicio para mejorar el perfil de riesgo cardiovascular y reducir la mortalidad cardiovascular.
El error que hay que evitar
Pedir una prueba de isquemia de rutina a quien no tiene síntomas tras una angioplastia. La guía ESC 2024 no la recomienda. En el estudio POST-PCI, con 1.706 pacientes con características anatómicas o clínicas de alto riesgo, hacer una prueba funcional de rutina al año de la angioplastia no mejoró los resultados a 2 años frente a la atención habitual: muerte, infarto u hospitalización por angina inestable en el 5,5% y el 6,0% (HR 0,90; IC del 95%, 0,61-1,35).
Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: R-081, R-082, R-075, R-077, R-175, R-061, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.Para profundizar
- En este ESPACIOC10 · Antitrombóticos a largo plazo: cuánto dura la doble antiagregación tras una angioplastia programada
- En este ESPACIOC10 · Antitrombóticos a largo plazo: cómo se identifica el alto riesgo hemorrágico
- En este ESPACIOC9 · La revascularización: después de la angioplastia y de la cirugía
- En este ESPACIOB4 · Planificador del seguimiento
- ESPACIO Atención PrimariaDespués de un infarto o un stent: el informe, la analítica, cuándo derivar y el seguimiento
- ESPACIO Atención PrimariaCómo leer el informe del cardiólogo
- Píldora · 04/11/2026Seguimiento tras un infarto en atención primaria: doble antiagregación, PRECISE-DAPT, objetivos y cuándo derivar
- CalculadoraCalculadora PRECISE-DAPT, DAPT score y ARC-HBR
- Píldora · 19/09/2026Ejercicios de rehabilitación cardiaca en casa, con vídeo: cuánto, a qué intensidad y cuándo parar
Quién se encarga
El médico de familia o el cardiólogo: la guía ESC 2024 admite los dos. El proceso SEC-Primaria de 2021 propone que pase a atención primaria a los 12 meses quien no tiene síntomas y tiene una FEVI normal. Con angina persistente, FEVI alterada o revascularización incompleta, se optimiza el tratamiento y el seguimiento queda en atención primaria o en cardiología según el control. Con FEVI del 35% al 50% y sin más opciones de revascularización, cardiología cada 6-12 meses. Con FEVI por debajo del 35% tras un infarto, con revascularización completa y tratamiento óptimo, sigue en cardiología.
Qué se hace
Cada revisión repasa los síntomas y la medicación, con exploración, ECG de 12 derivaciones y analítica con perfil lipídico, función renal, glucemia y hemograma. En el ECG se miran la frecuencia, el ritmo, los signos de isquemia o infarto silente y los intervalos PR, QRS y QT (guía ESC 2024, apartado 6.3.2).
La guía pide además ajustar los fármacos a las comorbilidades que aparezcan y volver a sopesar con el tiempo el beneficio y el riesgo hemorrágico de los antitrombóticos. El proceso SEC-Primaria de 2017 pide decirle al paciente, y dejar escrito en el informe, que debe volver si cambia la clínica.
La guía recomienda varias medidas para mejorar la adherencia y fija cuándo está indicado un desfibrilador con FEVI del 35% o menos.
- IAIntervenciones de salud móvil, como mensajes de texto, aplicaciones o dispositivos ponibles, para mejorar la adherencia a los hábitos y al tratamiento.
- IBIntervenciones conductuales para mejorar la adherencia.
- IBSimplificar la medicación, por ejemplo con combinaciones a dosis fijas, para aumentar la adherencia.
- ICImplicar a varios profesionales y a la familia para promover la adherencia, además de educar e implicar al paciente.
- IADesfibrilador automático implantable para reducir el riesgo de muerte súbita y la mortalidad por cualquier causa en la insuficiencia cardiaca sintomática de origen isquémico, en clase II-III de la NYHA, con FEVI del 35% o menos pese a al menos 3 meses de tratamiento médico optimizado, salvo infarto en los 40 días previos y si se espera una supervivencia sustancialmente superior a 1 año con buen estado funcional.
El error que hay que evitar
Dejar de revisar a quien no tiene síntomas. Según la guía, las visitas sirven para valorar el riesgo de nuevos eventos y detectar a tiempo la insuficiencia cardiaca, las arritmias y las valvulopatías. La angina desaparece al año en el 40% de los pacientes, la mayoría de las veces sin revascularización ni cambios en los antianginosos.
- ICCon independencia de los síntomas, visitas periódicas, por ejemplo anuales, al médico de familia o al profesional cardiovascular para evaluar el control de los factores de riesgo y los cambios en el riesgo, en la enfermedad y en las comorbilidades.
Para profundizar
- En este ESPACIOB4 · Planificador del seguimiento
- En este ESPACIOC8 · Prevención secundaria y continuidad asistencial
- En este ESPACIOD2 · Vía clínica según la especialidad
- En este ESPACIOB6 · Cuándo derivar y señales de alarma: quién sigue en atención primaria y quién en cardiología
- En este ESPACIOB2 · Material para entregar al paciente
- ESPACIO Atención PrimariaDespués de un infarto o un stent: el informe, la analítica, cuándo derivar y el seguimiento
Quién se encarga
Quien lleve el seguimiento. El proceso SEC-Primaria de 2021 da cuatro motivos para volver de atención primaria a cardiología: la disnea nueva o el empeoramiento de la clase funcional sin causa no cardiológica; el dolor torácico nuevo o la angina que empeora, por umbral o por frecuencia; las palpitaciones con sospecha de arritmia, con consulta preferente o urgencias según las esperas de cada centro, y el síncope de perfil cardiogénico, que va a urgencias.
Qué se hace
Si los síntomas sugieren un síndrome coronario agudo, el paciente sale de este recorrido: se llama al 112 y se sigue la guía ESC 2023.
Con angina nueva o que empeora, síntomas de insuficiencia cardiaca, arritmias o cambios en el ECG, hace falta una evaluación cardiológica, en la que puede hacerse un ecocardiograma y, si va a cambiar el manejo, una ergometría. Si los síntomas siguen con esfuerzos bajos pese al tratamiento optimizado o la FEVI cae de forma inesperada, se busca la progresión de la enfermedad con más pruebas.
La prueba depende del punto de partida. Con enfermedad no obstructiva conocida se pide un TC coronario o una imagen funcional. Con enfermedad obstructiva o eventos previos se pide una imagen funcional. Con angina muy limitante e isquemia grave conocida o un TC coronario de alto riesgo se va directamente a la coronariografía (guía ESC 2024, apartado 6.3.2).
- ICEstratificar el riesgo cuando aparecen síntomas nuevos o empeoran los que había, preferiblemente con pruebas de imagen de estrés.
- ICReevaluar la enfermedad coronaria si se deteriora la función sistólica del ventrículo izquierdo sin una causa reversible.
- ICCon síntomas refractarios al tratamiento médico o riesgo alto de eventos, coronariografía, con FFR o iFR si hace falta, para estratificar el riesgo y revascularizar si procede, para mejorar los síntomas y el pronóstico.
El error que hay que evitar
Volver a intervenir sin haber reforzado antes los hábitos, el control de los factores de riesgo y el tratamiento médico: la guía lo pide en toda angina que reaparece o empeora. Una nueva revascularización se plantea si los síntomas persisten con isquemia significativa o enfermedad de alto riesgo. En el paciente ya revascularizado, la guía prefiere la imagen funcional, porque suele tener enfermedad extensa.
- IIaBCon síntomas refractarios y revascularización previa, debe considerarse el TC coronario para valorar la permeabilidad del injerto o del stent, si este es de 3 mm o más.
Para profundizar
- En este ESPACIOC9 · La revascularización: cuando falla
- En este ESPACIOC9 · La revascularización: la angina refractaria
- En este ESPACIOC4 · El tratamiento antianginoso en la práctica: cuándo se considera que ha fracasado
- En este ESPACIOB6 · Cuándo derivar y señales de alarma: cuando cambia un paciente ya diagnosticado
- ESPACIO de CardioTecaESPACIO Síndrome coronario agudo
- ESPACIO Atención PrimariaLo que no puede esperar: qué se hace mientras llega la ambulancia
- Vídeo · 20/05/2026Angina refractaria y dispositivo reductor del seno coronario
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-3537. DOI 10.1093/eurheartj/ehae177 · PMID 39210710
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. DOI 10.1093/eurheartj/ehad191 · PMID 37622654
- Park DW, Kang DY, Ahn JM, et al. Routine functional testing or standard care in high-risk patients after PCI. N Engl J Med. 2022;387(10):905-915. DOI 10.1056/NEJMoa2208335 · PMID 36036496
- Sociedad Española de Cardiología, programa SEC-Primaria. Proceso Síndrome Coronario Crónico. 2021. Consultado el 09/11/2026. En la web de la SEC
- Sociedad Española de Cardiología, programa SEC-Primaria. Proceso Cardiopatía Isquémica Estable. 2017. Consultado el 09/11/2026. En la web de la SEC
- Sociedad Española de Cardiología, programa SEC-Excelente. Cardiopatía Isquémica Estable. Estándar de Calidad SEC. Proceso. Consultado el 09/11/2026. En la web de la SEC
Los procesos de la SEC explican cómo se organiza la atención y son anteriores a la guía ESC 2024. De ellos se toma quién ve al paciente y en qué plazos. Las indicaciones, las clases y los niveles de evidencia son de la guía. El proceso SEC-Primaria de 2021 no coincide con ella en cuatro puntos y aquí se sigue la guía: la presión arterial (sistólica tratada de 120-129 mmHg si se tolera bien), la frecuencia cardiaca en la angina (55-60 lpm), la doble antiagregación tras una angioplastia programada (hasta 6 meses) y la prueba de isquemia sin síntomas tras una angioplastia (no se recomienda de rutina).
Los errores de cada parada salen de las recomendaciones y del texto de la guía. Ninguna de estas fuentes mide con qué frecuencia ocurre cada uno.
