La revascularización: cuándo, con qué técnica y qué viene después

Lo que consigue y lo que no consigue

Según la guía ESC 2024, la cirugía coronaria y la angioplastia o intervención coronaria percutánea aumentan la capacidad de flujo coronario y previenen la isquemia durante el esfuerzo o el estrés emocional, pero no curan la aterosclerosis coronaria. Sus recomendaciones plantean la revascularización siempre añadida al tratamiento médico.

La guía habla de lesiones funcionalmente significativas, las que limitan el flujo. En la coronariografía considera significativa una reserva fraccional de flujo (FFR) de 0,80 o menos, o un cociente instantáneo libre de ondas (iFR) de 0,89 o menos.

Cuando el motivo son los síntomas

• IACon angina persistente o su equivalente pese al tratamiento médico recomendado por la guía, se recomienda revascularizar la enfermedad coronaria obstructiva funcionalmente significativa para mejorar los síntomas.

Según la guía, en general se prefiere empezar con tratamiento médico, aunque la mejoría de los síntomas con la revascularización no debe dejarse de lado si el paciente sigue con síntomas pese al tratamiento antianginoso. Cómo se ajusta ese tratamiento se explica en C4 · El tratamiento antianginoso en la práctica.

En el registro CLARIFY, con 32.691 pacientes con enfermedad coronaria estable, 7.212 tenían angina al entrar y en el 39,6% de ellos la angina desapareció sin revascularización durante el primer año. Quienes seguían con angina al año con manejo conservador tuvieron más muerte cardiovascular o infarto a los 5 años que quienes nunca la habían tenido (HR ajustado 1,32; IC del 95%, 1,12-1,55). Cuando la angina se resolvió en el primer año con manejo conservador, el riesgo fue similar al de quienes nunca la tuvieron (HR ajustado 0,97; IC del 95%, 0,82-1,15).

Cuando el motivo es el pronóstico

• IACon FEVI mayor del 35% y estenosis del tronco común funcionalmente significativa, se recomienda revascularizar, además del tratamiento médico, para mejorar la supervivencia.
• IACon FEVI mayor del 35% y enfermedad de tres vasos funcionalmente significativa, se recomienda revascularizar, además del tratamiento médico, para mejorar la supervivencia a largo plazo y reducir la mortalidad cardiovascular a largo plazo y el infarto espontáneo.
• IBCon FEVI mayor del 35% y enfermedad funcionalmente significativa de uno o dos vasos con afectación de la descendente anterior proximal, se recomienda revascularizar, además del tratamiento médico, para reducir la mortalidad cardiovascular a largo plazo y el infarto espontáneo.

La guía añade que la mayor parte de los datos de supervivencia de la cirugía frente al tratamiento médico, en el tronco común y en la enfermedad de tres vasos, se obtuvo antes de la llegada de los IECA, los ARA-II y las estatinas.

En el metaanálisis de Navarese, con 25 estudios aleatorizados y 19.806 pacientes con enfermedad coronaria estable, añadir la revascularización al tratamiento médico redujo la muerte cardiaca (razón de tasas 0,79; IC del 95%, 0,67-0,93) y el infarto espontáneo (razón de tasas 0,74; IC del 95%, 0,64-0,86). La mortalidad por cualquier causa no difirió de forma significativa (razón de tasas 0,94; IC del 95%, 0,87-1,01).

Desde la consulta de atención primaria

Según la guía ESC 2024, la revascularización se plantea en quien sigue con angina pese al tratamiento médico recomendado, y la enfermedad coronaria se vuelve a estudiar en quien tiene síntomas nuevos o que empeoran y en quien pierde función sistólica sin una causa reversible. Los criterios para derivar se detallan en B6 · Cuando cambia un paciente ya diagnosticado y las pruebas, en H4 · El diagnóstico paso a paso.

Cómo se corresponden estas poblaciones con la clasificación actual

Los estudios ISCHEMIA y FAME 2 hablaron de enfermedad coronaria estable y el estudio ORBITA-2, de angina estable. La ESC adoptó en 2019 el término síndrome coronario crónico y la guía de 2024 lo mantiene. La cifra de entrada de cada estudio sigue siendo la misma: isquemia moderada o grave con FEVI del 35% o más en ISCHEMIA, FFR de 0,80 o menos en FAME 2 y FEVI del 35% o menos en STICH y REVIVED-BCIS2.

Lo que recomienda la guía

• ICCon FEVI del 35% o menos, se recomienda elegir entre revascularización o tratamiento médico solo tras evaluar, preferiblemente en el equipo cardiológico, la anatomía coronaria, la relación entre la enfermedad coronaria y la disfunción ventricular, las comorbilidades, la esperanza de vida, el balance individual entre riesgo y beneficio y las preferencias del paciente.
• IBCon enfermedad multivaso, FEVI del 35% o menos y candidatos a cirugía, se recomienda la cirugía coronaria frente al tratamiento médico solo para mejorar la supervivencia a largo plazo.
• IIbBEn casos seleccionados con enfermedad multivaso funcionalmente significativa, FEVI del 35% o menos y riesgo quirúrgico alto o no operables, puede considerarse la angioplastia como alternativa a la cirugía.
• IBEn la insuficiencia cardiaca con FEVI del 35% o menos y sospecha de enfermedad coronaria obstructiva, se recomienda la coronariografía con la intención de mejorar el pronóstico con cirugía coronaria, teniendo en cuenta la relación entre riesgo y beneficio.
• IIbCEn casos seleccionados de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y angioplastia de alto riesgo por enfermedad coronaria compleja, puede considerarse una bomba de flujo microaxial en centros con experiencia.

Lo que se sabe de la cirugía y de la angioplastia en esta población

En un metaanálisis de 26 estudios observacionales con 4.119 pacientes, citado por la guía ESC 2024, la mortalidad operatoria fue del 5,4% (IC del 95%, 4,5-6,4) y la supervivencia actuarial a los 5 años, del 75%, con una FEVI media preoperatoria del 24,7%.

La guía indica que no hay estudios aleatorizados que comparen directamente la cirugía con la angioplastia en la insuficiencia cardiaca isquémica y cita dos en marcha (NCT05427370 y NCT05329285). Los estudios STICH y REVIVED-BCIS2 comparan cada técnica con el tratamiento médico.

En qué se diferencian los estudios STICH y REVIVED-BCIS2

La guía ESC 2024 enumera las diferencias. Los pacientes del estudio REVIVED-BCIS2 tenían de media 10 años más, habían tenido menos infartos (50% frente a 78%), estaban más a menudo sin angina al inicio (67% frente a 36%) y tenían menos enfermedad de tres vasos (38% frente a 60%). Recibieron más tratamiento actual de la insuficiencia cardiaca, llevaban con más frecuencia desfibrilador o resincronización y el seguimiento fue más corto. La guía añade que todos esos factores pueden haber contribuido a que la angioplastia no tuviera efecto sobre la supervivencia.

La viabilidad miocárdica

En el análisis de viabilidad del estudio STICH (601 pacientes; mediana de 10,4 años), la cirugía redujo la mortalidad (HR ajustado 0,73; IC del 95%, 0,60-0,90) sin interacción con la presencia de miocardio viable (P=0,34). La FEVI aumentó solo en quienes tenían miocardio viable, con cualquiera de los dos tratamientos, y ese aumento no se relacionó con la mortalidad posterior.

En el análisis de viabilidad del estudio REVIVED-BCIS2 (610 pacientes; mediana de 3,4 años), el efecto de la angioplastia no dependió de la extensión del miocardio viable ni del no viable. Cada 10% más de miocardio viable no se asoció al objetivo primario (HR 0,98; IC del 95%, 0,93-1,04) y cada 10% más de miocardio no viable se asoció a más riesgo (HR 1,07; IC del 95%, 1,00-1,15).

La guía concluye que la valoración de la viabilidad puede servir para estratificar el riesgo y deja abiertas varias preguntas: cómo definirla y cuándo y para qué evaluarla.

La bomba de flujo microaxial durante una angioplastia de alto riesgo

La guía ESC 2024 explica que, en una angioplastia compleja con fracción de eyección reducida, un soporte mecánico como esta bomba podría reducir las complicaciones graves, dar estabilidad hemodinámica y facilitar que la revascularización sea completa.

Publicado en 2026, después de la guía, el estudio CHIP-BCIS3 incluyó a 300 pacientes de 21 hospitales británicos con FEVI del 35% o menos (o del 45% o menos con insuficiencia mitral grave), enfermedad coronaria extensa (índice de miocardio en riesgo BCIS de 8 o más) y una angioplastia compleja programada. Quedaron fuera el shock y el infarto agudo con elevación del ST. La FEVI mediana era del 27% y el SYNTAX mediano, de 38. Con diseño abierto, se asignó a 148 pacientes a la bomba programada y a 152 a la atención habitual, con una mediana de seguimiento de 22 meses.

El objetivo primario ordenaba por gravedad la muerte, el ictus incapacitante, el infarto espontáneo, la hospitalización cardiovascular y el daño miocárdico del procedimiento. La razón de victorias fue de 0,85 (IC del 95%, 0,63-1,15; P=0,30): el 36,6% de las comparaciones por parejas favoreció a la bomba y el 43,0%, a la atención habitual. La muerte por cualquier causa tuvo un HR de 1,54 (IC del 95%, 0,99-2,41) y la cardiovascular, de 1,91 (IC del 95%, 1,11-3,30), sin ajuste por comparaciones múltiples en los objetivos secundarios. El daño miocárdico del procedimiento fue del 61,7% y el 50,0% (RR 1,23; IC del 95%, 0,99-1,54) y la hemorragia mayor, del 10,8% y el 7,3% (RR 1,48; IC del 95%, 0,71-3,09). El índice de revascularización mediano fue del 67% en los dos grupos.

La recomendación de clase IIb, con nivel de evidencia C, es de la guía de 2024, anterior a este estudio.

Para seguir leyendo

Según la guía, quien tiene insuficiencia cardiaca avanzada puede ser candidato a una asistencia ventricular o a un trasplante cardiaco. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca y el desfibrilador se explican en el ESPACIO Insuficiencia cardiaca. En CardioTeca también hay un artículo sobre cuándo estudiar la isquemia y cuándo y cómo revascularizar en la insuficiencia cardiaca.

Lo que recomienda la guía

• IACon estenosis significativa del tronco común y riesgo quirúrgico bajo, se recomienda la cirugía coronaria frente al tratamiento médico solo para mejorar la supervivencia.
• IACon estenosis significativa del tronco común y riesgo quirúrgico bajo, se recomienda la cirugía como modalidad preferida en conjunto frente a la angioplastia, por el menor riesgo de infarto espontáneo y de nueva revascularización.
• IACon estenosis significativa del tronco común de baja complejidad (SYNTAX de 22 o menos), si la angioplastia puede lograr una revascularización tan completa como la cirugía, se recomienda la angioplastia como alternativa a la cirugía, por ser menos invasiva y por una supervivencia no inferior.
• IIaACon estenosis significativa del tronco común de complejidad intermedia (SYNTAX de 23 a 32), si la angioplastia puede lograr una revascularización tan completa como la cirugía, debe considerarse la angioplastia, por ser menos invasiva y por una supervivencia no inferior.
• IACon tronco común y enfermedad multivaso, riesgo quirúrgico bajo y anatomía adecuada, se recomienda la cirugía frente al tratamiento médico solo para mejorar la supervivencia.
• IIbBCon tronco común, enfermedad multivaso y riesgo quirúrgico alto, puede considerarse la angioplastia frente al tratamiento médico solo.

Como ejemplo de riesgo quirúrgico bajo, la guía pone la ausencia de cirugía cardiaca previa, de comorbilidades graves, de fragilidad o de inmovilidad que impidan la cirugía.

Los cuatro estudios aleatorizados

El análisis conjunto de esos cuatro estudios

En el metaanálisis con datos individuales de Sabatine (4.394 pacientes; mediana de SYNTAX de 25), la muerte a los 5 años fue del 11,2% con angioplastia y del 10,2% con cirugía (HR 1,10; IC del 95%, 0,91-1,32; P=0,33). El infarto espontáneo fue del 6,2% y el 2,6% (HR 2,35; IC del 95%, 1,71-3,23), la nueva revascularización, del 18,3% y el 10,7% (HR 1,78; IC del 95%, 1,51-2,10), y el ictus, del 2,7% y el 3,1% (HR 0,84; IC del 95%, 0,59-1,21). Según la guía, en los primeros 12 meses el ictus fue menos frecuente tras la angioplastia (0,6% y 1,6%; HR 0,37; IC del 95%, 0,19-0,69).

El estudio NOBLE a 10 años

Se publicó en 2026, después de la guía. La muerte a los 10 años fue del 23% con angioplastia y del 25% con cirugía (HR 0,93; IC del 95%, 0,74-1,18; P=0,56). El efecto sobre la muerte varió con la forma de presentación: HR de angioplastia frente a cirugía de 0,57 (IC del 95%, 0,32-0,99) en el síndrome coronario agudo y de 1,04 (IC del 95%, 0,80-1,34) en el síndrome coronario crónico (P de interacción=0,049). Más del 80% de los pacientes tenía angina estable. CardioTeca lo ha comentado en este artículo.

Los análisis a 10 y a 20 años publicados en 2026

Un metaanálisis publicado después de la guía reconstruyó los datos individuales de supervivencia de cinco estudios aleatorizados (LE MANS, SYNTAX, PRECOMBAT, EXCEL y NOBLE; 4.499 pacientes). La mortalidad a los 10 años fue del 23,4% con angioplastia y del 23,3% con cirugía (HR 1,02; IC del 95%, 0,89-1,17; P=0,78). El estudio EXCEL solo tiene seguimiento hasta los 5 años. Los estudios incluyeron pacientes con síndrome coronario crónico o agudo estabilizado, en su mayoría con complejidad anatómica baja o intermedia y sin un riesgo quirúrgico prohibitivo por fragilidad u otras enfermedades. Al no disponer de los datos individuales originales, los autores no pudieron analizar el efecto según la diabetes o el síndrome coronario agudo.

El seguimiento a 20 años del estudio aleatorizado que publicó Boudriot en 2011 (201 pacientes; mediana de 15,2 años), un análisis exploratorio con stents farmacoactivos de primera generación, no detectó una diferencia significativa en la mortalidad (HR 0,95; IC del 95%, 0,65-1,39; P=0,795). A los 20 años seguían en riesgo 4 pacientes del grupo de angioplastia y 8 del de cirugía. Sus autores señalan que el intervalo de confianza no excluye una ventaja clínicamente relevante de ninguna de las dos técnicas.

Lo que señala la guía sobre estos datos

• Solo entre el 6% y el 40% de los pacientes elegibles entró en estos estudios, con una edad media por debajo de los 66 años y menos comorbilidades.
• Con SYNTAX mayor de 32 hubo una tendencia a más mortalidad con angioplastia (HR 1,30; IC del 95%, 0,92-1,84), igual que con tronco común y afectación de dos o tres vasos (HR 1,25; IC del 95%, 0,97-1,60).
• Las lesiones del tronco en bifurcación verdadera (Medina 1,1,1 o 0,1,1), que a menudo requieren dos stents, tienen peores resultados que las que no están en bifurcación.
• En 6.724 pacientes con angioplastia del tronco común no protegido de la base de datos británica, los operadores con más volumen tuvieron menos mortalidad a los 12 meses que los de menos volumen (OR 0,54; IC del 95%, 0,39-0,73).
• Para optimizar el stent en el tronco común, la guía recomienda la imagen intracoronaria. El estudio OPTIMAL, publicado en 2026 después de la guía, no encontró una diferencia significativa entre hacerlo con ecografía intravascular o con angiografía sola; se cuenta en cómo se guía la angioplastia.

Qué cambió respecto a la guía de 2018

La guía ESC/EACTS 2018 daba clase III, nivel de evidencia B, a la angioplastia del tronco común con SYNTAX de 33 o más, en pacientes con anatomía adecuada para las dos técnicas y riesgo quirúrgico bajo, y añadía que podía considerarse si el equipo cardiológico tenía dudas sobre el riesgo quirúrgico o si el paciente rechazaba la cirugía tras recibir la información adecuada. En su tabla de recomendaciones revisadas, la guía ESC 2024 pone frente a ella la de tronco común con enfermedad multivaso y riesgo quirúrgico alto (angioplastia frente a tratamiento médico solo, clase IIb, nivel de evidencia B) y no incluye una recomendación específica para la angioplastia con SYNTAX mayor de 32.

Entre las dos, una revisión conjunta ESC/EACTS de 2022 propuso clase I y nivel A para la cirugía y clase IIa y nivel A para la angioplastia en conjunto. La guía ESC 2024 mantiene la cirugía como modalidad preferida en conjunto entre quienes son aptos para las dos técnicas.

Lo que recomienda la guía

• IACon enfermedad multivaso significativa, diabetes y respuesta insuficiente al tratamiento médico, se recomienda la cirugía coronaria frente al tratamiento médico solo y frente a la angioplastia, para mejorar los síntomas y los resultados clínicos.
• IIaBCon enfermedad multivaso, diabetes y riesgo quirúrgico muy alto, debe considerarse la angioplastia frente al tratamiento médico solo para reducir los síntomas y los eventos adversos.
• IACon enfermedad significativa de tres vasos, FEVI conservada, sin diabetes y con respuesta insuficiente al tratamiento médico, se recomienda la cirugía coronaria frente al tratamiento médico solo para mejorar los síntomas, la supervivencia y otros resultados clínicos.
• IACon enfermedad significativa de tres vasos de complejidad anatómica baja o intermedia, FEVI conservada, sin diabetes y con respuesta insuficiente al tratamiento médico, si la angioplastia puede lograr una revascularización tan completa como la cirugía, se recomienda la angioplastia, por ser menos invasiva y por una supervivencia en general no inferior.
• ICEn la enfermedad coronaria compleja en la que se considera revascularizar, se recomienda evaluar los riesgos del procedimiento y los resultados posteriores para orientar la decisión compartida.
• IBSe recomienda calcular la puntuación STS para estimar la morbilidad hospitalaria y la mortalidad a los 30 días tras la cirugía coronaria.
• IBEn la enfermedad coronaria obstructiva multivaso se recomienda calcular la puntuación SYNTAX para valorar la complejidad anatómica.

Qué mide cada puntuación

La puntuación SYNTAX cuantifica en la coronariografía la complejidad de las lesiones en el tronco común o en la enfermedad multivaso. La guía llama complejidad baja a una puntuación de 22 o menos e intermedia a la de 23 a 32. Según la guía, su cálculo lleva tiempo, varía entre observadores y no tiene en cuenta la carga de placa ni variables fisiológicas o clínicas. La versión SYNTAX II 2020, que añade datos clínicos, tuvo un índice c de 0,62 con angioplastia y de 0,67 con cirugía para predecir eventos a los 5 años.

La puntuación STS estima la mortalidad a los 30 días y la morbilidad hospitalaria de la cirugía. La guía distingue un riesgo alto (más del 8%), intermedio (del 4% al 8%) y bajo (menos del 4%). Añade que la fragilidad y la cirrosis hepática aumentan la mortalidad posoperatoria.

Con diabetes, el estudio FREEDOM

El estudio FREEDOM incluyó a 1.900 pacientes con diabetes y enfermedad multivaso, sin tronco común, en 140 centros. El 83% tenía enfermedad de tres vasos y el SYNTAX medio era de 26,2. La angioplastia se hizo con stents de sirolimus (51%) o paclitaxel (43%). A los 5 años, la muerte, el infarto o el ictus ocurrieron en el 26,6% con angioplastia y en el 18,7% con cirugía (diferencia de 7,9 puntos; IC del 95%, 3,3-12,5; P=0,005). La muerte fue del 16,3% y el 10,9% (P=0,049), el infarto del 13,9% y el 6,0% y el ictus del 2,4% y el 5,2% (P=0,03).

En el seguimiento ampliado, con 25 de los 140 centros y 943 pacientes (mediana de 7,5 años), la mortalidad en todo el seguimiento fue del 24,3% con angioplastia y del 18,3% con cirugía (HR 1,36; IC del 95%, 1,07-1,74; P=0,01). Entre esos 943 pacientes fue del 23,7% y el 18,7% (HR 1,32; IC del 95%, 0,97-1,78; P=0,076). Según la guía, por debajo de la mediana de edad (63,3 años) la mortalidad fue del 20,7% y el 10,2% y por encima, del 26,3% y el 27,6% (P de interacción=0,01).

A 10 años, el estudio SYNTAX

Incluyó a 1.800 pacientes con enfermedad de tres vasos o de tronco común de novo, tratados con stent de paclitaxel de primera generación o con cirugía. En el seguimiento SYNTAXES (mediana de 11,2 años), la mortalidad a los 10 años fue del 28% con angioplastia y del 24% con cirugía (HR 1,19; IC del 95%, 0,99-1,43; P=0,066). En la enfermedad de tres vasos fue del 28% y el 21% (HR 1,42; IC del 95%, 1,11-1,81) y en el tronco común, del 27% y el 28% (HR 0,92; IC del 95%, 0,69-1,22; P de interacción=0,023). No hubo interacción con la diabetes (P=0,60). Según la guía, la mortalidad fue más alta con angioplastia cuando el SYNTAX era de 33 o más (HR 1,41; IC del 95%, 1,05-1,89).

El análisis conjunto de 11 estudios

En el análisis con datos individuales de Head (11 estudios aleatorizados, 11.518 pacientes, SYNTAX medio de 26,0), la mortalidad a los 5 años fue del 11,2% con angioplastia y del 9,2% con cirugía (HR 1,20; IC del 95%, 1,06-1,37). En la enfermedad multivaso fue del 11,5% y el 8,9% (HR 1,28; IC del 95%, 1,09-1,49). La diferencia se observó en quienes tenían diabetes (15,5% y 10,0%; HR 1,48; IC del 95%, 1,19-1,84) y no en quienes no la tenían (8,7% y 8,0%; HR 1,08; IC del 95%, 0,86-1,36). En el tronco común fue del 10,7% y el 10,5% (HR 1,07; IC del 95%, 0,87-1,33). El estudio FAME 3, con enfermedad de tres vasos y angioplastia guiada por FFR, se cuenta junto a los estudios de referencia.

La revascularización híbrida

Combina la cirugía mínimamente invasiva, con la arteria mamaria izquierda a la descendente anterior, y la angioplastia de las demás arterias. La guía ESC 2024 la presenta como una alternativa y, sin circulación extracorpórea, como una opción para quienes tienen un riesgo quirúrgico moderado o alto.

Según la guía, se usa muy poco y hay pocos datos que la comparen con la cirugía convencional o con la angioplastia. Cita un registro grande, el NCDR CathPCI de Estados Unidos, que recoge más hemorragias, insuficiencia renal, infartos e insuficiencia cardiaca con la revascularización híbrida que con angioplastia sola, y un estudio aleatorizado muy pequeño que describió resultados similares a largo plazo. El estudio Hybrid (NCT03089398) se interrumpió por la lentitud de la inclusión, con 200 pacientes.

Qué cambió respecto a la guía de 2018

La guía ESC/EACTS 2018 daba clase III, nivel de evidencia A, a la angioplastia en la enfermedad de tres vasos con SYNTAX mayor de 22, con o sin diabetes, en pacientes con anatomía adecuada para las dos técnicas y riesgo quirúrgico bajo, y clase IIb, nivel de evidencia A, a la angioplastia con diabetes y SYNTAX de 22 o menos. La guía ESC 2024 recomienda la angioplastia en la enfermedad de tres vasos sin diabetes y con complejidad baja o intermedia si la revascularización puede ser tan completa como con cirugía (clase I, nivel de evidencia A) y, con diabetes y riesgo quirúrgico muy alto, debe considerarse frente al tratamiento médico solo (clase IIa, nivel de evidencia B).

Lo que recomienda la guía

• IACon enfermedad significativa de uno o dos vasos que afecta a la descendente anterior proximal y respuesta insuficiente al tratamiento médico, se recomienda la cirugía coronaria o la angioplastia frente al tratamiento médico solo, para mejorar los síntomas y los resultados clínicos.
• IBCon enfermedad significativa y compleja de uno o dos vasos que afecta a la descendente anterior proximal, poco abordable con angioplastia y con respuesta insuficiente al tratamiento médico, se recomienda la cirugía coronaria para mejorar los síntomas y reducir las nuevas revascularizaciones.
• IBCon síntomas, enfermedad significativa de uno o dos vasos que no afecta a la descendente anterior proximal y respuesta insuficiente al tratamiento médico, se recomienda la angioplastia para mejorar los síntomas.
• IIbCCon síntomas, enfermedad significativa de uno o dos vasos que no afecta a la descendente anterior proximal, respuesta insuficiente al tratamiento médico y lesión no abordable con angioplastia, puede considerarse la cirugía coronaria para mejorar los síntomas.

Qué diferencias hay entre las dos técnicas

Según la guía, los estudios y análisis de subgrupos disponibles muestran resultados similares con angioplastia y con cirugía en muerte, ictus e infarto en la enfermedad de uno o dos vasos, con o sin afectación de la descendente anterior proximal. En las lesiones complejas de la descendente anterior hacen falta más revascularizaciones tardías tras la angioplastia, y la cirugía es un procedimiento más invasivo, con más estancia y una recuperación más larga.

Si hay que tratar todas las lesiones

La guía se inclina por tratar todos los vasos y lesiones que causan isquemia y añade que todavía no está claro si el objetivo debe ser anatómico o funcional. En la enfermedad multivaso de riesgo alto, la revascularización anatómica incompleta se describe en el 32-56% tras la angioplastia y en el 30-37% tras la cirugía. La guía señala que no hay una definición uniforme de revascularización completa, que muchas angioplastias se completan por etapas y que entre el 20% y el 40% de los pacientes tiene un fallo asintomático de algún injerto en el primer año, y concluye que la técnica no puede elegirse solo por este criterio.

La oclusión crónica

Según la guía, los estudios aleatorizados muestran mejoría de la angina y de la calidad de vida con la angioplastia de la oclusión crónica, sin reducción de la mortalidad ni del infarto.

El estudio EuroCTO asignó a 396 pacientes a angioplastia o tratamiento médico en proporción 2:1, con diseño abierto, y el 52% tenía enfermedad multivaso con las demás lesiones ya tratadas. A los 12 meses, la frecuencia de angina en el cuestionario de Seattle mejoró 5,23 puntos más con angioplastia (IC del 95%, 1,75-8,71) y la calidad de vida, 6,62 puntos más (IC del 95%, 1,78-11,46). Quedaron sin angina el 71,6% y el 57,8% (P=0,008). Hubo un 13,4% de procedimientos fallidos.

El estudio DECISION-CTO aleatorizó a 834 pacientes y se detuvo antes de llegar a los 1.284 previstos por la lentitud del reclutamiento. El 19,6% del grupo sin angioplastia de la oclusión la recibió en los 3 días siguientes. Con una mediana de 4 años, la muerte, el infarto, el ictus o la revascularización ocurrieron en el 22,3% y el 22,4% (HR 1,03; IC del 95%, 0,77-1,37; P=0,86), sin diferencias en el estado de salud. Sus autores señalan la poca potencia para eventos clínicos y los muchos cruces entre grupos.

Lo publicado en 2026 sobre la oclusión crónica

El estudio ORBITA-CTO, publicado en 2026 y posterior a la guía, comparó la angioplastia de la oclusión con un procedimiento simulado, con doble ciego, en 50 pacientes de 2 hospitales británicos (25 en cada grupo). Todos tenían una oclusión crónica de un solo vaso sin otra enfermedad significativa, con isquemia y viabilidad en su territorio y una puntuación J-CTO, que mide la dificultad técnica, de 3 o menos. La FEVI mediana era del 55%. Los antianginosos se retiraron al aleatorizar y se volvían a dar según los síntomas. La mediana de seguimiento fue de 174 días.

La oclusión se abrió en el 96% de los casos. La puntuación diaria de síntomas de angina favoreció a la angioplastia (OR 4,38; intervalo creíble del 95%, 1,57-12,69; probabilidad de beneficio 0,996), con 30,6 días más sin angina en 6 meses (intervalo creíble del 95%, 11,1-50,7). En el cuestionario de Seattle, la frecuencia de angina mejoró 10,7 puntos (intervalo creíble del 95%, 1,4-20,2) y la calidad de vida, 18,2 (intervalo creíble del 95%, 5,4-30,5). El uso de antianginosos no difirió de forma clara (OR 1,54; intervalo creíble del 95%, 0,37-6,46). No hubo muertes ni infartos y una perforación requirió pericardiocentesis. Sus autores señalan que son 50 pacientes de dos centros con experiencia, con retirada de los antianginosos, y que quedaron fuera las oclusiones con J-CTO de 4 o 5.

Un análisis conjunto publicado también en 2026 y no previsto de antemano reunió a 518 pacientes de los estudios EuroCTO y DECISION-CTO con una oclusión crónica única y sin otras lesiones significativas (294 con angioplastia y 224 con tratamiento médico). A los 12 meses, la calidad de vida del cuestionario de Seattle aumentó 19,5 puntos con angioplastia y 11,3 con tratamiento médico (P<0,001), y mejoró al menos 16 puntos en el 66,1% y el 41,9% (P<0,001). La muerte cardiaca o el infarto, con una media de 3,1 años, ocurrieron en el 5,1% y el 2,7% (P=0,17). Sus autores señalan que, con diseño abierto, el efecto sobre los síntomas no se puede separar del que producen las expectativas del paciente.

Qué lesiones se tratan

• IALa medición de la presión intracoronaria (FFR o iFR) o su cálculo (QFR) se recomienda para guiar la selección de las lesiones que se van a tratar en la enfermedad multivaso.
• IIaBLa medición o el cálculo de la presión intracoronaria debe considerarse al final del procedimiento para identificar un riesgo alto de angina persistente y de eventos posteriores.
• IIbBLa medición o el cálculo de la presión intracoronaria puede considerarse al final del procedimiento para identificar lesiones que podrían tratarse con una angioplastia adicional.
• IIIANo se recomienda la evaluación sistemática y rutinaria de la presión coronaria con guía de presión en todos los vasos.

La FFR y la iFR se miden con una guía de presión. El cociente de flujo cuantitativo (QFR) se calcula a partir de la angiografía, sin guía de presión, y la guía ESC 2024 lo considera significativo con el mismo corte que la FFR, 0,80 o menos.

El estudio FAVOR III Europe, posterior a la guía

Se publicó en 2024, después de la guía, y comparó decidir la angioplastia con QFR o con FFR en 2.000 pacientes de 34 centros de 11 países europeos, con estenosis intermedias del 40-90% en una lesión no culpable. El 67% tenía un síndrome coronario crónico y el 33%, un síndrome coronario agudo ya estabilizado.

A los 12 meses, la muerte, el infarto o la revascularización no planificada ocurrieron en el 6,7% con QFR y en el 4,2% con FFR (HR 1,63; IC del 95%, 1,11-2,41). La diferencia fue de 2,5 puntos (IC del 90%, 0,9-4,2) y su límite alto sobrepasó el margen de no inferioridad de 3,4 puntos, de modo que no se alcanzó la no inferioridad. A los 2 años fue del 9,7% y el 7,4% (HR 1,34; IC del 95%, 0,98-1,81; P=0,064). Sus autores concluyen que los resultados no respaldan el uso del QFR para guiar la revascularización cuando se dispone de FFR.

Los estudios FAST III, ALL-RISE y FLAVOUR II, también posteriores a la guía

El estudio FAST III, publicado en marzo de 2026, incluyó a 2.235 pacientes de 37 centros de 7 países europeos con lesiones del 30-80% y síndrome coronario crónico, angina inestable o infarto sin elevación del ST (el 18,7%, con síndrome coronario agudo). Quedó fuera el tronco común. Con diseño abierto, comparó decidir la angioplastia con una FFR calculada a partir de una angiografía tridimensional o con la guía de presión. La muerte, el infarto o la revascularización a 1 año ocurrieron en el 7,5% de los dos grupos (diferencia de −0,02 puntos; IC del 95%, −2,25 a 2,21; margen de no inferioridad de 3,0; P=0,004). Se revascularizó el 45,0% y el 36,0% de las lesiones del estudio.

El estudio ALL-RISE, publicado el mismo día, comparó también la FFR calculada a partir de la angiografía con la guía de presión, en 1.930 pacientes de 59 centros de Norteamérica, Europa, Asia y Oriente Medio con estenosis del 50-90%. En el grupo de la guía de presión se usó la FFR en el 55,5% y solo un índice sin hiperemia en el 44,5%. La muerte, el infarto o la revascularización no planificada a 1 año ocurrieron en el 6,9% con el cálculo y en el 7,1% con la guía de presión (HR 0,98; IC del 95%, 0,70-1,39; diferencia de −0,2 puntos, con un límite alto de 2,1 y un margen de no inferioridad de 3,5; P<0,001). Se hizo angioplastia en el 44,3% y el 35,4% de las lesiones (OR 1,45; IC del 95%, 1,24-1,70), con 5 minutos menos de procedimiento (IC del 95%, −7 a −3) y 14 mL menos de contraste (IC del 95%, −20 a −10).

El estudio FLAVOUR II, de 2025, comparó en 1.839 pacientes de 22 centros chinos usar solo la FFR calculada o solo la ecografía intravascular, tanto para decidir qué tratar como para optimizar el stent. Quedaron fuera el tronco común, los injertos y las oclusiones totales. La muerte, el infarto o la revascularización a 12 meses ocurrieron en el 6,3% y el 6,0% (HR 1,04; IC del 95%, 0,71-1,51; margen de no inferioridad de 2,5 puntos; P=0,022). Se revascularizó el 69,5% y el 81,0% de los vasos.

Cada estudio usó un programa de cálculo y un margen distintos, así que sus resultados no se comparan entre sí. Los autores del estudio ALL-RISE recuerdan que el estudio FAVOR III Europe no demostró la no inferioridad. La recomendación de clase I sobre la medición o el cálculo de la presión intracoronaria es anterior a estos estudios.

La imagen intracoronaria

• IASe recomienda guiar la angioplastia con imagen intracoronaria mediante ecografía intravascular (IVUS) o tomografía de coherencia óptica (OCT) cuando se tratan lesiones anatómicamente complejas, en particular el tronco común, las bifurcaciones verdaderas y las lesiones largas.

El estudio RENOVATE-COMPLEX PCI, en lesiones complejas, redujo a los 2 años la muerte cardiaca, el infarto del vaso diana o la revascularización del vaso diana con imagen intracoronaria frente a la angiografía (7,7% y 12,3%; HR 0,64; IC del 95%, 0,45-0,89). El estudio OCTOBER, en bifurcaciones verdaderas y con OCT, redujo a los 2 años la muerte cardiaca, el infarto de la lesión diana o la revascularización de la lesión diana por isquemia (10,1% y 14,1%; HR 0,70; IC del 95%, 0,50-0,98). El estudio ILUMIEN IV, con OCT, no redujo el fallo del vaso diana (7,4% y 8,2%; HR 0,90; IC del 95%, 0,67-1,19), con menos trombosis del stent (0,5% y 1,4%; HR 0,36; IC del 95%, 0,14-0,91).

Lo publicado sobre la imagen intracoronaria después de la guía

La guía ESC 2024 se publicó antes que estos estudios y su clase I no los tiene en cuenta.

Los autores del estudio OPTIMAL señalan que participaron centros de alto volumen y operadores con amplia experiencia en ecografía, y describen como inesperada y sin explicación la diferencia en el ictus (3,0% y 1,0%; HR 3,11; IC del 95%, 1,00-9,65). En el estudio IVUS-CHIP se alcanzaron los criterios de optimización en el 48,0% de las lesiones. En el estudio DKCRUSH VIII se alcanzaron en el 75,4% de los pacientes, con un fallo del vaso diana a 1 año del 2,6% en quienes los alcanzaron y del 15,9% en quienes no (P<0,0001).

En el metaanálisis de Bangalore, publicado en 2026 (28 estudios aleatorizados, 24.634 pacientes, 22 meses de seguimiento), el fallo de la lesión diana fue del 7,2% con imagen y del 9,7% con angiografía (RR 0,72; IC del 95%, 0,61-0,85). Con imagen fueron menos frecuentes también la muerte cardiaca (RR 0,73; IC del 95%, 0,58-0,91), el infarto (RR 0,86; IC del 95%, 0,75-0,97) y la trombosis del stent (RR 0,55; IC del 95%, 0,40-0,76). El resultado varió con la región: RR 0,60 (IC del 95%, 0,53-0,68) en los estudios hechos en Asia y 0,95 (IC del 95%, 0,76-1,18) fuera de Asia (P de interacción<0,001). Al introducir las características de la lesión y la técnica en la metarregresión, la región dejó de ser un factor independiente (P=0,19). Sus autores lo presentan como un análisis exploratorio.

Planificar la angioplastia antes de hacerla

La guía ESC 2024 describe la angioplastia virtual: el mapa de presiones a lo largo del vaso, medido con iFR o calculado con QFR y superpuesto a la coronariografía, predice la presión que quedará con cada combinación de posición y longitud del stent y, según la guía, cambia el plan del procedimiento en cerca del 30% de los casos.

En el estudio AQVA (300 pacientes, 356 vasos, 2 centros italianos), quedó un QFR menor de 0,90 tras la angioplastia en el 6,6% de los vasos con la planificación virtual y en el 15,1% con la angiografía (P=0,009). El plan virtual cambió la estrategia inicial en el 26% de los casos. Su objetivo fue fisiológico y no clínico. El estudio DEFINE GPS (NCT04451044), que busca el beneficio clínico de planificar con iFR, sigue reclutando y no tiene resultados publicados a noviembre de 2026.

La planificación también puede hacerse con el angio-TC coronario y la FFR calculada por TC. La guía señala dos ventajas teóricas: no requiere una prueba invasiva y da información de la pared del vaso y de la placa. Según la guía, predice con exactitud la FFR tras la angioplastia y cambia el plan en el 31% de las lesiones y el 45% de los pacientes.

El estudio P4, publicado en noviembre de 2026 y posterior a la guía, comparó guiar la angioplastia con angio-TC coronario o con ecografía intravascular en 1.105 pacientes de 23 centros con síndrome coronario crónico o síndrome coronario agudo sin elevación del ST estabilizado, una lesión de más del 70% y FFR calculada por TC de 0,80 o menos. Quedaron fuera el tronco común, el infarto con elevación del ST, la angioplastia previa en ese vaso, la cirugía coronaria previa y el filtrado glomerular de 30 o menos. El fallo del vaso diana a 12 meses fue del 4,1% y el 4,6% (diferencia de −0,42 puntos; IC del 95%, −2,82 a 1,99; margen de no inferioridad de 4,5; P<0,001). El procedimiento duró 46 y 63 minutos y se usaron 150 y 170 mL de contraste. Sus autores señalan que el margen era amplio frente al 4,6% observado y que más de la mitad de los eventos fueron infartos del procedimiento.

Si queda isquemia al acabar

Según la guía, una cuarta parte de los pacientes tiene isquemia residual (FFR menor de 0,80 o iFR de 0,89 o menos) tras una angioplastia con buen resultado angiográfico, y cerca del 80% de esos casos se debe a lesiones focales no identificadas en la angiografía.

En el estudio TARGET-FFR (260 pacientes de un centro de Glasgow), el 68,1% tenía una FFR menor de 0,90 tras una angioplastia guiada por angiografía. Con una estrategia de optimización guiada por la FFR, el 30,5% recibió más intervención. La proporción con una FFR final de 0,90 o más no difirió de forma significativa (diferencia de 10 puntos; IC del 95%, −1,84 a 21,91; P=0,099) y la proporción con una FFR final de 0,80 o menos se redujo 11,2 puntos (IC del 95%, −21,87 a −0,35; P=0,045). Sus autores señalan que se hizo en un solo centro y que solo 40 de los 131 pacientes del grupo de optimización recibieron una intervención adicional, por lo que la potencia fue insuficiente para su objetivo primario.

Cuándo se reúne y quién participa

• ICEn casos complejos, en particular cuando la cirugía coronaria y la angioplastia tienen el mismo grado de recomendación, se recomienda la discusión en el equipo cardiológico, con cardiología intervencionista, cirugía cardiaca, cardiología no intervencionista y otras especialidades si procede.
• ICSe recomienda que el equipo cardiológico, propio o de un centro asociado, desarrolle protocolos institucionales para aplicar la estrategia de revascularización conforme a las guías vigentes.

La guía añade que esos protocolos deben delimitar qué lesiones y qué pacientes pueden tratarse o no en el mismo acto que la coronariografía y formar parte de las vías clínicas, con reuniones periódicas para revisar las indicaciones y vigilar la seguridad y la eficacia de los procedimientos, y que, si el centro no tiene cirugía cardiaca, hacen falta protocolos de colaboración y reuniones a distancia.

Qué se valora para elegir la técnica

• ICSe recomienda seleccionar la modalidad de revascularización en función del perfil clínico, la anatomía coronaria, los factores del procedimiento, la FEVI, las preferencias del paciente y las expectativas de resultado.

• El perfil clínico, con la edad, la fragilidad, el estado cognitivo, la diabetes y las demás comorbilidades.
• La anatomía, con la enfermedad multivaso con o sin afectación del tronco común, la complejidad anatómica y la probabilidad de lograr una revascularización completa.
• El procedimiento, con la experiencia y los resultados del centro y el riesgo quirúrgico e intervencionista.
• La FEVI, las preferencias del paciente y el resultado que espera.

Qué se le cuenta al paciente

• ICSe recomienda que quienes tengan programada una revascularización reciban información completa sobre los beneficios, los riesgos, las consecuencias terapéuticas y las alternativas, como parte de la decisión compartida.
• ICSe recomienda comunicar la propuesta del equipo cardiológico de forma equilibrada y con un lenguaje comprensible para quien la recibe.
• ICSe recomienda que la decisión de revascularizar y la elección de la técnica estén centradas en la persona, considerando sus preferencias, su alfabetización en salud, sus circunstancias culturales y su apoyo social.

La guía pide hablar en lenguaje llano con el paciente y con su familia de los riesgos del procedimiento a corto plazo y de los riesgos y los beneficios a largo plazo: supervivencia, alivio de la angina, calidad de vida, posibilidad de una nueva intervención, medidas de prevención e incertidumbres de cada opción.

También recuerda que hay que respetar el derecho del paciente a rechazar la opción que recomienda el equipo y que ese rechazo debe quedar por escrito después de que haya recibido la información necesaria; el equipo puede ofrecerle entonces otra opción. El motivo de la decisión y el consenso alcanzado se registran en la historia clínica.

El equipo cardiológico por videoconferencia

El estudio EHEART, publicado en 2026 y posterior a la guía, incluyó a 490 pacientes de 3 centros de China con tronco común o enfermedad de tres vasos, y excluyó a quienes tenían una preferencia marcada por una técnica. El SYNTAX mediano era de 27. Comparó la reunión por videoconferencia durante la coronariografía (245 pacientes) con la reunión presencial posterior (245).

La mediana de espera hasta el tratamiento fue de 2 y 5 días (P<0,001). Entre quienes recibieron angioplastia, hubo que repetir el cateterismo en 11 de 88 y en 85 de 86. La muerte, el infarto, el ictus, la revascularización no planificada o el reingreso por angina a 1 año ocurrieron en el 8,2% y el 10,6% (diferencia de −2,45 puntos; IC del 95%, −7,61 a 2,71; margen de no inferioridad de 8,43; P<0,001). La proporción de cirugía, angioplastia y tratamiento médico fue similar (P=0,892). La decisión compartida con varias especialidades en el mismo momento fue menos frecuente por videoconferencia (2,0% y 11,5%). Sus autores señalan que hay que mejorar ese aspecto y comprobar que el sistema se puede generalizar a otros centros.

Cifras para explicárselo al paciente

Con qué frecuencia y cómo se estudia

Según la guía ESC 2024, una de cada cinco personas revascularizadas necesita otra revascularización en los primeros 5 años, con más riesgo tras la angioplastia que tras la cirugía. Los síntomas pueden deberse a la reestenosis del segmento tratado, al fallo de un injerto o a la progresión de la enfermedad en las arterias nativas.

• ICSe recomienda reevaluar la enfermedad coronaria cuando se deteriora la función sistólica sin una causa reversible.
• ICSe recomienda la estratificación del riesgo cuando aparecen síntomas nuevos o empeoran los existentes, preferiblemente con imagen de estrés.
• ICCon síntomas refractarios al tratamiento médico o riesgo alto de eventos, se recomienda la coronariografía, con FFR o iFR cuando sea necesario, para estratificar el riesgo y para una posible revascularización.
• IIaBCon síntomas refractarios y revascularización previa, debe considerarse el angio-TC coronario para evaluar la permeabilidad del injerto o del stent de 3 mm o más.

Trombosis del stent

Según la guía, es infrecuente y multifactorial, con factores anatómicos y mecánicos y falta de adherencia o mala respuesta al tratamiento antiagregante. La mayoría de los pacientes se presenta con un síndrome coronario agudo y se maneja según la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, con coronariografía urgente. Una vez recuperado el flujo, la imagen intracoronaria sirve para identificar fallos mecánicos. La guía indica un nuevo stent farmacoactivo si hay fractura, colapso o disección residual en el borde y la dilatación con balón no distensible a alta presión si el stent está infraexpandido o mal apuesto.

Reestenosis del stent

• IASe recomienda el stent farmacoactivo frente al balón farmacoactivo para tratar la reestenosis dentro de un stent farmacoactivo.

Según la guía, su incidencia clínica llega al 10% en los 10 primeros años tras un stent farmacoactivo y es la causa más frecuente de fallo de la angioplastia. Se presenta sobre todo como síndrome coronario crónico, en un 20% como agudo y el resto de las veces es asintomática. La indicación de tratarla es la misma que en la enfermedad nativa. La guía aconseja el realce radiológico del stent y la imagen intracoronaria para identificar el mecanismo, y centrar la angioplastia en el segmento estenótico. Se prepara la lesión (balón de muy alta presión, litotricia intravascular o aterectomía rotacional), se corrigen los problemas mecánicos y después se usa un balón farmacoactivo o un stent farmacoactivo.

En el análisis con datos individuales DAEDALUS (10 estudios aleatorizados), con reestenosis de stent farmacoactivo (1.248 pacientes), la nueva revascularización de la lesión a los 3 años fue del 20,3% con balón farmacoactivo y del 13,4% con stent farmacoactivo (HR 1,58; IC del 95%, 1,16-2,13), y la muerte, el infarto o la trombosis de la lesión, del 9,5% y el 13,3% (HR 0,69; IC del 95%, 0,47-1,00). Con reestenosis de stent metálico no hubo diferencia.

En el estudio ISAR-DESIRE 3 (402 pacientes con reestenosis de stent farmacoactivo), a los 10 años, el objetivo compuesto de muerte cardiaca, infarto del vaso diana, trombosis o revascularización de la lesión ocurrió en el 72,0% con balón simple, el 55,9% con balón con paclitaxel y el 62,4% con stent de paclitaxel, sin diferencia significativa entre estos dos últimos (HR 1,10; IC del 95%, 0,80-1,51).

Según la guía, el stent de everolimus se asoció a resultados más favorables a largo plazo que el balón farmacoactivo. En el metaanálisis que cita, la diferencia estuvo en las nuevas revascularizaciones, sin diferencias en infarto, trombosis ni mortalidad.

Publicado en 2026, después de la guía, el estudio SELUTION4ISR comparó un balón liberador de sirolimus con la estrategia habitual en 418 pacientes de 48 centros de 7 países, con reestenosis de stent de una o dos capas. La estrategia habitual era, a elección del operador antes de aleatorizar, un stent farmacoactivo o un balón simple. En el análisis por protocolo (197 y 193 pacientes), el fallo de la lesión diana a 1 año fue del 16,2% con el balón de sirolimus y del 14,5% con la estrategia habitual (diferencia de 1,7 puntos; intervalo creíble del 95%, −5,5 a 8,9; probabilidad de no inferioridad del 98,80%, con un margen de 10 puntos). En la reestenosis de una sola capa, frente a un stent farmacoactivo, fue del 14,2% y el 6,5% (diferencia de 7,7 puntos; intervalo creíble del 95%, 0,6-14,6) y no se alcanzó la no inferioridad (probabilidad del 76,07%). El resultado varió con el control elegido: 15,3% y 7,1% frente al stent y 23,6% y 43,6% frente al balón simple (P de interacción=0,0026). Sus autores señalan que el margen era amplio frente al 14,5% observado en el grupo control.

Fallo del injerto

• IBLa arteria mamaria interna izquierda está indicada como conducto de elección en la reoperación cuando no se utilizó en la cirugía previa.
• IIaBDebe considerarse la reoperación cuando no exista un injerto permeable de arteria mamaria interna izquierda a la descendente anterior.
• IIaBDebe considerarse la angioplastia de la arteria nativa puenteada en lugar de la del injerto.

Según la guía, la mayoría de las oclusiones de injerto son silentes. Si hay síntomas, hace falta un estudio sin demora con ECG, biomarcadores y, si procede, coronariografía. El fallo agudo, en el primer mes, afecta a cerca del 12% de los injertos, sobre todo por problemas técnicos. El fallo tardío de los injertos de vena safena llega al 50% a los 10 años y la oclusión, hasta al 27% en el primer año. En el fallo precoz influyen los aspectos técnicos y el flujo competitivo, y en la permeabilidad a largo plazo, la progresión de la enfermedad y la degeneración del injerto.

La decisión se individualiza según la estabilidad hemodinámica, la factibilidad técnica, la causa del fallo y la posibilidad de tratar la enfermedad nativa. En el fallo tardío, la guía sitúa la angioplastia como primera opción frente a la reoperación, sobre la arteria nativa y no sobre el injerto. Si hay que reoperar, el riesgo quirúrgico suele ser mayor; en una reoperación urgente suele haber isquemia aguda, y las adherencias y los injertos permeables hacen más compleja la intervención, así que hay que sopesar ese riesgo con el beneficio esperado. La guía recomienda la reoperación sobre todo en quien tiene indicación de cirugía y la arteria mamaria izquierda ocluida o sin usar en la primera operación, porque un injerto permeable de mamaria a la descendente anterior aporta la mayor parte del beneficio pronóstico de la cirugía.

El estudio PROCTOR, publicado después de la guía, comparó la angioplastia de la arteria nativa con la del injerto venoso en 220 pacientes de 14 centros de Países Bajos, Bélgica, Polonia y Reino Unido, con una estenosis de más del 50% en el injerto, una media de 18 años desde la cirugía y las dos técnicas factibles. Se detuvo con 220 de los 584 pacientes previstos. En el grupo de la arteria nativa, la lesión era una oclusión crónica en el 83%. A 1 año, la muerte, el infarto del territorio o la revascularización del territorio ocurrieron en el 34% con la arteria nativa y en el 19% con el injerto (HR 2,14; IC del 95%, 1,25-3,65; P=0,006). El infarto del procedimiento fue del 13% y el 1%; sin contarlo, el objetivo fue del 28% y el 18% (HR 1,74; IC del 95%, 0,99-3,06; P=0,056). Sus autores señalan el diseño abierto, el plazo de 1 año y que quedaron fuera el fallo precoz del injerto, la oclusión del injerto y los pacientes de alto riesgo. La recomendación de clase IIa, con nivel de evidencia B, de tratar la arteria nativa es anterior a este estudio.

Qué es

Según la guía ESC 2024, es la angina que dura más de 3 meses y se debe a una isquemia reversible establecida, en una de estas dos situaciones: enfermedad coronaria obstructiva que no se controla con más antianginosos, cirugía o angioplastia, incluida la de una oclusión crónica, o angina o isquemia sin enfermedad obstructiva (ANOCA o INOCA). Entre las personas con enfermedad coronaria que siguen tratamiento médico o se han revascularizado, tiene angina diaria o semanal entre el 2% y el 24%.

Lo que recomienda la guía

• IBAnte angina refractaria que deteriora la calidad de vida, con ANOCA o INOCA documentada o sospechada, se recomienda el estudio funcional coronario invasivo para definir el endotipo y el tratamiento adecuado, considerando las preferencias del paciente.
• IIbBAnte angina incapacitante con enfermedad coronaria obstructiva refractaria al tratamiento médico y a la revascularización, puede considerarse un dispositivo reductor del seno coronario para mejorar los síntomas, en centros con experiencia.

El estudio de la angina sin enfermedad obstructiva se explica en H3 · Qué prueba y cuándo. Agotadas las opciones de tratamiento médico y de revascularización, la guía menciona la contrapulsación externa y el reductor del seno coronario.

El reductor del seno coronario

El dispositivo estrecha el seno coronario, aumenta su presión y, según la guía, mejora la perfusión en el territorio de la descendente anterior. CardioTeca tiene un vídeo sobre angina refractaria y reductor del seno coronario.

Dos estudios compararon el dispositivo con un procedimiento simulado. En el estudio COSIRA (104 pacientes en clase III o IV de la escala canadiense, sin opciones de revascularización), mejoraron dos clases o más el 35% con el dispositivo y el 15% con el procedimiento simulado (P=0,02) y una clase o más, el 71% y el 42% (P=0,003), sin diferencias en el tiempo de ejercicio. En el estudio ORBITA-COSMIC (51 pacientes, doble ciego), el flujo miocárdico en los segmentos isquémicos no mejoró (diferencia de 0,06 mL/min/g; intervalo creíble del 95%, −0,09 a 0,20) y hubo menos episodios de angina con el dispositivo (OR 1,40; intervalo creíble del 95%, 1,08-1,83). Hubo 2 embolizaciones del dispositivo.

Los análisis conjuntos dan cifras distintas según el diseño de los estudios que reúnen. El que cita la guía ESC 2024 (8 registros y 1 estudio aleatorizado, 846 pacientes) dio una mejoría de una clase o más en el 76% (IC del 95%, 73-80) y de dos clases o más en el 40% (IC del 95%, 35-46). El metaanálisis de Ojha, publicado en 2025, separó 3 estudios doble ciego (180 pacientes) de 13 de un solo brazo (668 pacientes). Con control de placebo, el efecto fue de un 26% para una clase o más (IC del 95%, 11-38) y de un 17% para dos clases o más (IC del 95%, 2-37), en torno a un tercio de lo observado en los estudios de un solo brazo, con 49,62 segundos más de tiempo de ejercicio (IC del 95%, 1,84-97,40).

La guía cita como estudios aleatorizados en marcha COSIMA (NCT04606459), en angina microvascular refractaria, y COSIRA-II (NCT05102019), en angina refractaria.

En CardioTeca

• Artículo · 28/05/2026PCI vs CABG en la revascularización del tronco izquierdo: ¿fin del duelo a 10 años?
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• Artículo · 29/12/2025Cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca: cuándo estudiar la isquemia y cuándo/cómo revascularizar
• Vídeo · 20/05/2026Angina refractaria y dispositivo reductor del seno coronario
• Entrevista con audio · 22/07/2025Revascularización percutánea completa frente a incompleta en pacientes con oclusión coronaria total
• Guía interactivaLa guía clínica interactiva del síndrome coronario crónico (ESC 2024)

Guías europeas y su revisión

• Guía ESC 2024Vrints C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024;45(36):3415-3537. doi:10.1093/eurheartj/ehae177
• Guía ESC/EACTS 2018Neumann FJ, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40(2):87-165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394
• Revisión ESC/EACTS 2022Byrne RA, et al. Eur Heart J 2023;44(41):4310-4320. doi:10.1093/eurheartj/ehad476
• Comentarios de la SEC a la guía de 2018Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2019;72(1):16-20. doi:10.1016/j.rec.2018.11.010

Consensos europeos

• Consenso europeoFisiología coronaria. Escaned J, et al. EuroIntervention 2023;19(6):464-481. doi:10.4244/EIJ-D-23-00194
• Consenso europeoImagen intracoronaria en el tronco común. Johnson TW, et al. Eur Heart J 2026;47(37):5247-5265. doi:10.1093/eurheartj/ehag353
• Consenso europeoOclusión crónica. Galassi AR, et al. EuroIntervention 2024;20(3):e174-e184. doi:10.4244/EIJ-D-23-00749
• Consenso europeoLesiones calcificadas. Barbato E, et al. Eur Heart J 2023;44(41):4340-4356. doi:10.1093/eurheartj/ehad342
• Consenso europeoAngioplastia de alto riesgo con FEVI reducida sin opción quirúrgica. Schäfer A, et al. EuroIntervention 2025;21(1):22-34. doi:10.4244/EIJ-D-23-01100
• Consenso europeoFallo de la revascularización. Stefanini GG, et al. EuroIntervention 2020;16(11):e875-e890. doi:10.4244/EIJ-D-20-00487

Fuera de Europa

• ACC/AHA/SCAI 2021Lawton JS, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Circulation 2022;145(3):e18-e114. doi:10.1161/CIR.0000000000001038