Definición y contexto clínico
Se abordó en esta sesión clínica el manejo de la angina refractaria, con especial énfasis en el dispositivo reductor del seno coronario como alternativa terapéutica para pacientes con síntomas persistentes no controlados. Se recordó que la angina refractaria se define como la persistencia de síntomas durante más de tres meses secundarios a isquemia reversible establecida, tanto de origen epicárdico obstructivo como no obstructivo (INOCA/ANOCA), en ausencia de control adecuado con tratamiento médico y revascularización. Se destacó que esta situación engloba escenarios frecuentes en la práctica diaria: enfermedad coronaria no revascularizable por anatomía desfavorable, enfermedad revascularizable pero con riesgo procedimental prohibitivo, y etiologías no obstructivas con carga sintomática significativa. En cuanto al pronóstico, se subrayó que estos pacientes presentan una mortalidad anual de entre el 3 y el 4%, junto con deterioro marcado de la calidad de vida y mayor consumo de recursos sanitarios.
Opciones terapéuticas
Se repasaron los cuatro pilares del tratamiento: fármacos antianginosos clásicos y no clásicos, revascularización percutánea o quirúrgica, programas de ejercicio físico y rehabilitación cardíaca, y otras técnicas alternativas. Entre estas últimas, se señaló que únicamente la contrapulsación externa y el dispositivo reductor del seno coronario cuentan con evidencia sólida, mientras que otras opciones como la neuromodulación, la revascularización transmiocárdica —ya abandonada por su elevada mortalidad periprocedimiento— o las terapias con células madre y factores de crecimiento presentan una base científica todavía insuficiente.
Dispositivo reductor del seno coronario: mecanismo e implante
Se explicó que el concepto del dispositivo tiene sus raíces en los años cincuenta y sesenta, cuando se practicaba la ligadura quirúrgica del seno coronario para aliviar la angina invalidante. Su versión percutánea se desarrolló a principios de los años 2000. Se trata de un stent de acero inoxidable montado sobre un balón en forma de reloj de arena, que se implanta a través de acceso venoso yugular derecho. El dispositivo se sobredimensiona deliberadamente para provocar estrés parietal, estimular el crecimiento endotelial y generar una estenosis progresiva que aumente la presión venosa retrógrada.
Se expuso la hipótesis de acción: el incremento de presión en el sistema venoso induciría vasodilatación arteriolar subendocárdica, mejorando el gradiente de perfusión en la región más vulnerable a la isquemia. No obstante, se matizó que esta hipótesis no ha sido confirmada por los estudios que han evaluado la isquemia inducible mediante pruebas no invasivas.
Evidencia clínica
Se revisaron los principales estudios disponibles. El ensayo COSIRA, el mayor realizado hasta la fecha con 115 pacientes, demostró una reducción significativa de la carga sintomática frente a procedimiento simulado. Más recientemente, el estudio ORBITA-COSMIC, doble ciego y con registro electrónico de episodios de angina mediante aplicación móvil, confirmó una disminución clara en la frecuencia e intensidad de los episodios en el grupo intervenido, si bien sin diferencias en la isquemia objetivada por resonancia magnética de estrés. También se presentaron datos preliminares en pacientes con disfunción microcirculatoria, con resultados prometedores aunque en cohortes reducidas. Un metaanálisis de 850 pacientes mostró que más de dos tercios mejoran al menos una clase funcional, con una tasa de éxito del procedimiento del 98% y un 0% de complicaciones mayores.
Experiencia local y propuesta asistencial
Se presentó la experiencia del centro, con 12 implantes realizados de 13 intentados desde 2018, sin mortalidad periprocedimental ni complicaciones vasculares mayores, y con una tendencia actual hacia el alta en el mismo día del procedimiento. Se invitó a los profesionales de los centros vinculados a derivar pacientes con angina refractaria a la consulta de coronario complejo para valoración conjunta de estrategias de revascularización e indicación del dispositivo reductor.
Conclusiones
Se concluyó destacando que la angina refractaria constituye un problema frecuente y de impacto pronóstico real, y que el dispositivo reductor del seno coronario representa actualmente la opción alternativa con mayor evidencia disponible para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Se subrayó que, aunque el mecanismo de acción exacto permanece por esclarecer, el perfil de seguridad del procedimiento es excelente y su eficacia sintomática está respaldada por ensayos clínicos aleatorizados y datos de práctica real.
Alejandro Travieso
