Cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca: cuándo estudiar la isquemia y cuándo/cómo revascularizar

La cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca se solapan con frecuencia y se potencian mutuamente: la enfermedad coronaria puede desencadenar disfunción ventricular y la presencia de insuficiencia cardíaca empeora el pronóstico de cualquier episodio isquémico, tanto en el contexto crónico como tras un síndrome coronario. En este escenario, las decisiones clínicas son complejas y suelen depender del contexto (enfermedad estable frente a inestabilidad clínica) y del síntoma predominante (angina frente a congestión). Persisten, además, lagunas relevantes sobre el mejor momento para intensificar tratamiento médico y sobre qué pacientes se benefician realmente de la revascularización.

Panorama clínico: no todo es “miocardiopatía isquémica”

Antes de pedir pruebas o plantear una intervención, conviene diferenciar fenotipos que condicionan la interpretación diagnóstica y la utilidad de la revascularización:

• Insuficiencia cardíaca con enfermedad coronaria crónica y FEVI reducida: la enfermedad coronaria es una causa muy frecuente de este fenotipo (en torno al 60%-70% en series epidemiológicas) y se asocia a mayor mortalidad, más rehospitalizaciones y peor evolución. Episodios repetidos de isquemia, incluso subclínicos, favorecen necrosis, fibrosis y remodelado adverso.
• Insuficiencia cardíaca con FEVI preservada y enfermedad coronaria: la isquemia y la fibrosis se relacionan con disfunción diastólica y la coexistencia de enfermedad coronaria es habitual (se ha descrito en más del 60% en estudios patológicos). En algunos registros, la enfermedad coronaria se asocia a un patrón de riesgo distinto, incluyendo mayor riesgo de muerte súbita.
• Síndromes no obstructivos (angina o isquemia sin coronarias obstructivas, e infarto sin lesiones obstructivas): predominan en mujeres y se vinculan a disfunción microvascular y vasorreactividad aumentada. Su pronóstico no es benigno (tasas anuales de eventos alrededor del 3% y mortalidad al año del infarto sin lesiones obstructivas cercana al 5%). En estos casos no hay papel para la revascularización.
• Enfermedad coronaria “acompañante” o incidental: lesiones anatómicas que no explican la disfunción ventricular. Identificar este escenario es clave para evitar revascularizaciones de bajo valor.

En la práctica, la sospecha de enfermedad coronaria incidental aumenta cuando las alteraciones de la contractilidad no encajan con territorios vasculares, cuando la resonancia muestra fibrosis difusa sin patrón subendocárdico, o cuando no hay isquemia reversible ni cicatriz significativa en pruebas funcionales. También existen pacientes con coronarias epicárdicas “normales” en los que la resonancia identifica realce compatible con infarto; esto obliga a interpretar la coronariografía en el contexto clínico y no como prueba única de etiología.

Cuándo y cómo estudiar isquemia y enfermedad coronaria

La evaluación puede orientarse a definir anatomía (coronariografía invasiva o el TC coronario, con o sin medidas fisiológicas como FFR) o a estimar la carga funcional de isquemia (estrés con ecocardiografía, resonancia o técnicas nucleares). Estas aproximaciones no son excluyentes y, de hecho, pueden aportar información complementaria. La selección debe individualizarse según factores del paciente (capacidad para ejercicio, tasa de filtrado glomerular, alergias a contraste, claustrofobia o dispositivos implantables) y según la experiencia local.

Un principio práctico es que el estudio debe responder a una pregunta concreta: ¿busco descartar enfermedad coronaria significativa?, ¿identificar dianas potenciales de revascularización?, ¿o vincular síntomas equivalentes a angina con isquemia demostrable? Además, la toma de decisiones se beneficia de un enfoque de equipo multidisciplinar con participación del paciente y su entorno, especialmente cuando se valora revascularización.

Qué aportan las pruebas (y qué no)

• Pruebas de isquemia: ayudan a estimar territorio en riesgo o relevancia fisiológica de lesiones. Sin embargo, los ensayos aleatorizados no han demostrado que estrategias basadas en pruebas de isquemia mejoren resultados clínicos de forma consistente.
• Pruebas de viabilidad: caracterizan cicatriz y miocardio potencialmente recuperable, pero los datos aleatorizados no apoyan su uso rutinario como criterio principal para seleccionar revascularización.

Pruebas de isquemia: utilidad selectiva, no rutinaria

La evidencia disponible cuestiona el paradigma de que “más isquemia” implique necesariamente “más beneficio” con revascularización en insuficiencia cardíaca estable. En análisis derivados de ensayos, la extensión de isquemia no se asoció a una interacción clara con el efecto de revascularizar frente a tratamiento médico, y en estudios contemporáneos tampoco se observó relación consistente entre carga isquémica y resultados clínicos cuando se comparó tratamiento médico solo frente a tratamiento médico más intervención percutánea. En conjunto, el cuerpo de evidencia no respalda el uso sistemático de pruebas funcionales de isquemia con fines pronósticos en la miocardiopatía isquémica.

Esto no significa que sean inútiles. En pacientes con insuficiencia cardíaca y angina persistente pese a tratamiento optimizado, investigar si existe isquemia relevante ayuda a identificar enfermedad coronaria significativa susceptible de intervención para aliviar síntomas y, potencialmente, prolongar supervivencia cuando la anatomía y el perfil de riesgo lo permiten. Además, determinadas pruebas pueden objetivar tolerancia al ejercicio y reproducir síntomas, aportando información útil para el ajuste terapéutico y la toma de decisiones compartida.

Viabilidad miocárdica: de la fisiopatología a la decisión clínica

La disfunción ventricular en la cardiopatía isquémica no siempre es irreversible. Se describen dos mecanismos clásicos: aturdimiento (disfunción transitoria tras hipoperfusión con recuperación en días-semanas) e hibernación (adaptación a reducción crónica del flujo con “apagado” funcional). Las pruebas de viabilidad intentan identificar tejido con integridad celular o metabólica, reserva contráctil o ausencia de cicatriz transmural mediante modalidades como ecocardiografía con dobutamina, técnicas nucleares, PET o resonancia con realce tardío.

La interpretación requiere matices: la viabilidad no es binaria, la precisión varía entre técnicas y el resultado puede depender de la calidad y completitud de la revascularización. Además, muchos estudios históricos son observacionales y se realizaron antes de la terapia farmacológica contemporánea para insuficiencia cardíaca y de las mejoras técnicas actuales.

Qué enseñan los ensayos aleatorizados

• Estrategias guiadas por PET: una estrategia basada en PET no redujo de forma significativa un objetivo clínico compuesto frente al manejo estándar, aunque análisis posteriores sugirieron beneficio cuando se siguieron las recomendaciones derivadas de la imagen.
• Viabilidad y cirugía: aunque la revascularización quirúrgica se asoció a mejor supervivencia a largo plazo, no se demostró interacción entre presencia/ausencia de viabilidad y el beneficio clínico, y la mayoría de participantes presentaban viabilidad, lo que limita la capacidad de discriminar subgrupos.
• PCI en disfunción ventricular isquémica con viabilidad: la intervención percutánea sobre tratamiento médico no mejoró la supervivencia ni redujo ingresos por insuficiencia cardíaca, ni se asoció a mejora de la FEVI.

Con estos datos, la viabilidad debe usarse de forma selectiva. Puede ayudar cuando la relación beneficio/riesgo de revascularizar es incierta (por ejemplo, disfunción severa, gran dilatación ventricular o sospecha de cicatriz extensa) y para caracterizar carga de cicatriz con valor pronóstico. En planificación de procedimientos, puede orientar qué territorios son razonables de revascularizar cuando existe una indicación clínica clara (angina limitante o síndrome coronario).

Tratamiento médico: el pilar que no debe retrasarse

En cardiopatía isquémica con insuficiencia cardíaca, el tratamiento médico actúa en dos frentes: insuficiencia cardíaca y prevención secundaria coronaria. En insuficiencia cardíaca con FEVI reducida, la estrategia central es la cuádruple terapia a dosis máximas toleradas: betabloqueantes específicos, sacubitrilo/valsartán (preferente) o IECA o ARA-II, antagonistas del receptor mineralocorticoide e iSGLT2. En insuficiencia cardíaca con FEVI preservada hay evidencia de beneficio con iSGLT2 y, en escenarios seleccionados, con antagonistas del receptor mineralocorticoide y moduladores del eje renina-angiotensina.

Algunas terapias tienen beneficios específicos en enfermedad coronaria: los betabloqueantes reducen síntomas de angina y los IECA/ARA-II han mostrado beneficio tras infarto cuando existe FEVI reducida. Sin embargo, en pacientes revascularizados con FEVI preservada, ensayos recientes no han mostrado beneficio a largo plazo de betabloqueantes sobre muerte o reinfarto, lo que refuerza la necesidad de individualizar su indicación más allá del control sintomático.

Los iSGLT2 reducen eventos cardiovasculares y eventos de insuficiencia cardíaca de forma amplia, independientemente de diabetes o función renal basal. En el contexto postinfarto en pacientes con factores de riesgo de insuficiencia cardíaca y FEVI <45%, el uso precoz de empagliflozina no redujo un objetivo combinado de primera hospitalización por insuficiencia cardíaca o mortalidad total, pero sí se asoció a reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (primera y totales), un matiz relevante para la práctica.

En prevención secundaria, existe incertidumbre en insuficiencia cardíaca establecida: la evidencia sobre antiagregación crónica en ausencia de indicación clara es limitada e inconclusa, y se han descrito señales de posible perjuicio con aspirina en algunos análisis observacionales. En cuanto a hipolipemiantes, dos grandes ensayos con estatinas en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida no mostraron beneficio en los objetivos principales, y los inhibidores de PCSK9 no redujeron hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un metaanálisis. Estos hallazgos obligan a priorizar una prevención secundaria ajustada a indicaciones coronarias y al perfil global del paciente, sin asumir automáticamente mejoras específicas en insuficiencia cardíaca.

Cuándo revascularizar: lo que sabemos y lo que no

La revascularización se plantea para dos metas diferentes: mejorar pronóstico y aliviar síntomas. En insuficiencia cardíaca estable con miocardiopatía isquémica y enfermedad coronaria extensa, la evidencia aleatorizada apoya la cirugía de bypass coronario como estrategia con beneficio de supervivencia en pacientes seleccionados. En cambio, la evidencia contemporánea no respalda una estrategia de PCI rutinaria para reducir muerte o ingresos por insuficiencia cardíaca en este contexto estable.

Cirugía de bypass coronario: beneficio a largo plazo con riesgo inicial

En pacientes con FEVI ≤35% y enfermedad coronaria susceptible de cirugía, se observó un patrón consistente: riesgo temprano con la cirugía (en el primer mes, el riesgo de muerte fue aproximadamente 3 veces mayor que con tratamiento médico), que se compensa en el seguimiento prolongado. En la extensión de seguimiento, la cirugía se asoció a 16% menos mortalidad por cualquier causa a lo largo de casi una década, un beneficio que puede tardar 5-10 años en hacerse evidente. Por tanto, seleccionar bien es esencial: el bypass tiende a tener más sentido cuando la enfermedad es extensa (por ejemplo, multivaso) y el paciente tiene una expectativa razonable de supervivencia a largo plazo para “cobrar” el beneficio tardío.

En pacientes de alto riesgo influyen variables como la dilatación del ventrículo, la carga de cicatriz sugerida por el grosor relativo de la pared o por realce tardío en resonancia, la fragilidad y comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia renal avanzada, enfermedad pulmonar severa o deterioro neurocognitivo). Además, se describe que hasta el 15% de cirugías de bypass se realizan en pacientes con disfunción ventricular marcada, con mayor riesgo de muerte o síndrome de bajo gasto perioperatorio, lo que obliga a un balance beneficio/riesgo individualizado y a optimización preoperatoria.

Intervención coronaria percutánea: utilidad sintomática, no pronóstica en estable

En el ensayo que comparó PCI más tratamiento médico frente a tratamiento médico en miocardiopatía isquémica estable con viabilidad y enfermedad extensa, no hubo reducción del objetivo combinado de muerte o hospitalización por insuficiencia cardíaca, ni mejora de la FEVI. La PCI se asoció a mejora de calidad de vida a los 6 meses, con diferencias que se atenuaron y no se mantuvieron a 24 meses. Este matiz encaja con un uso de PCI centrado en síntomas más que en pronóstico cuando el paciente está estable.

Aun así, en anatomías adecuadas para PCI, puede considerarse cuando la cirugía no es una opción y hay síntomas relevantes, con el objetivo de reducir angina o mejorar estado de salud a corto plazo. En pacientes con diabetes y enfermedad multivaso, los ensayos de revascularización han favorecido la estrategia quirúrgica frente a PCI en objetivos clínicos mayores, lo que refuerza el papel del equipo multidisciplinar para elegir modalidad cuando ambas son factibles.

Tiempo y secuencia: optimizar primero el tratamiento de insuficiencia cardíaca

En pacientes con FEVI reducida, iniciar y titular tratamiento es prioritario porque reduce morbimortalidad. Sin embargo, la planificación de revascularización puede retrasar la intensificación por temor a hipotensión, empeoramiento de la tasa de filtrado glomerular u otros efectos. No existen datos que definan el mejor momento para revascularizar tras iniciar tratamiento. En enfermedad estable, un enfoque pragmático es optimizar tratamiento hasta 3 meses y reevaluar función y síntomas antes de decidir revascularización, siempre que no existan rasgos de alto riesgo o inestabilidad que desaconsejen demoras.

Mensajes clave

• El tratamiento médico optimizado es la base en toda insuficiencia cardíaca con cardiopatía isquémica: en FEVI reducida, cuádruple terapia; en FEVI preservada con antecedente isquémico, iSGLT2 y, en casos seleccionados, otros moduladores neurohormonales.
• Las pruebas de isquemia y viabilidad no deben usarse de forma rutinaria para seleccionar revascularización; su valor es mayor cuando existe angina persistente o incertidumbre en el balance beneficio/riesgo.
• En miocardiopatía isquémica estable y enfermedad extensa, el bypass coronario es la opción con evidencia de mejora de supervivencia en pacientes seleccionados, con un riesgo inicial que exige una selección cuidadosa.
• La PCI no ha demostrado reducir muerte ni ingresos por insuficiencia cardíaca en este contexto estable, aunque puede mejorar calidad de vida y síntomas a corto plazo en pacientes seleccionados, sobre todo si la cirugía no es viable.

Relevancia clínica

El mensaje operativo es claro: en insuficiencia cardíaca isquémica estable, no es la imagen por sí sola la que decide, sino la integración de síntomas, anatomía, carga de cicatriz, comorbilidades, fragilidad y expectativas de supervivencia. Esto desplaza el foco desde “demostrar isquemia” hacia “identificar a quién merece la pena revascularizar y con qué objetivo”.

Aplicación práctica

1. Confirmar el fenotipo: diferenciar miocardiopatía isquémica verdadera de enfermedad coronaria incidental y reconocer síndromes no obstructivos.
2. Elegir la prueba adecuada según la pregunta clínica: anatomía para definir dianas; fisiología/isquemia para vincular síntomas o valorar relevancia funcional.
3. Optimizar tratamiento de insuficiencia cardíaca y prevención secundaria antes de decidir revascularización en enfermedad estable, siempre que la situación clínica lo permita.
4. Decidir con equipo multidisciplinar: estimar beneficio tardío de bypass frente a riesgo temprano, y reservar PCI para objetivos sintomáticos cuando proceda.

Impacto en la práctica clínica

Este enfoque favorece decisiones más consistentes y centradas en el paciente: evita revascularizaciones de bajo valor en ausencia de angina o con cicatriz extensa, refuerza la prioridad de la terapia farmacológica moderna y sitúa la cirugía como la estrategia con respaldo pronóstico en enfermedad extensa y FEVI reducida cuando el paciente tiene probabilidad razonable de beneficiarse a largo plazo. Al mismo tiempo, legitima el uso de PCI como herramienta de alivio sintomático en casos seleccionados, especialmente cuando la cirugía no es factible y el objetivo principal es mejorar estado de salud a corto plazo.