Manejo del riesgo isquémico en pacientes con FA y enfermedad coronaria estable: ¿Menos es más?

La fibrilación auricular (FA) y la enfermedad coronaria estable son entidades frecuentes y que comparten factores de riesgo, por lo que su coexistencia es habitual. Hasta ahora, el manejo del riesgo isquémico a largo plazo (más allá de 6-12 meses) se ha realizado con anticoagulación en la FA y antiagregación en la enfermedad coronaria. Sin embargo, la mejor estrategia en pacientes con ambas patologías sigue siendo motivo de controversia, mayormente debido al presumible aumento del riesgo hemorrágico y a los resultados conflictivos de estudios previos en cuanto al riesgo de eventos isquémicos.

En este contexto, Rashedi et al. llevaron a cabo un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan el uso de anticoagulación en monoterapia con anticoagulación y antiagregación simultánea. Incluyeron 4 ECA: EPIC-CAD, PRAEDO-AF, AFIRE y OAC-ALONE, con datos previamente no publicados, alcanzando una muestra de 4.092 pacientes que tenían FA y enfermedad coronaria estable, definida como:
• Pacientes tras 6 meses de revascularización percutánea o by-pass, en caso de síndrome coronario crónico.
• Pacientes tras 1 año de revascularización percutánea o by-pass, en caso de síndrome coronario agudo.
• Pacientes con estenosis >50% de una arteria coronaria mayor demostrado por coronariografía o angio-TC.
Los anticoagulantes podían ser antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes directos (ACOD) y la antiagregación podía ser a expensas de aspirina (AAS) u otros agentes, como los inhibidores orales del P2Y₁₂ (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor o ticlopidina).

Establecieron un objetivo primario de eficacia compuesto por infarto de miocardio, ictus isquémico, embolismo sistémico y mortalidad por todas las causas. Los objetivos secundarios fueron cada uno de los componentes del primario por separado, mortalidad cardiovascular y revascularización coronaria no planificada. Por otro lado, el objetivo primario de seguridad fueron los sangrados mayores. Se estableció además el objetivo compuesto de sangrado mayor y menor clínicamente relevante, de acuerdo con la definición propuesta por la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), siempre que fuera posible, y se exploró el ratio de trombosis del stent y los eventos hemorrágicos fatales. Los autores realizaron también un análisis por subgrupos, previamente especificado, incluyendo la edad (<75 vs ≥75), sexo (hombre vs mujer), diabetes mellitus (DM; sí vs no), puntuación CHA2DS2-VASc (0-3 vs ≥4), revascularización percutánea previa (sí vs no) y tipo de antiagregante usado (AAS vs otros agentes).
La mayoría de los pacientes eran hombres (79,1%) con una edad media de 73,9 años. Dos de los ensayos usaron edoxaban, uno rivaroxaban y el restante warfarina y distintos ACOD. De los pacientes aleatorizados al brazo con antiagregante, 68,3% recibieron AAS y 29,2% clopidogrel. El seguimiento fue de entre 12 y 30 meses, con una media de 21,9.
No se encontraron diferencias significativas en el objetivo primario de eficacia (7,3% vs 8,2%; HR 0,9; p 0,34) ni en los objetivos secundarios previamente descritos. En cuanto a los objetivos de seguridad, la monoterapia con anticoagulantes se asoció a una reducción del riesgo de sangrado mayor (3,3% vs 5,7%; HR 0,59; p <0,001) y del objetivo compuesto de sangrado mayor y menor clínicamente relevante (10% vs 18,4%; HR 0,53; p <0,001). Llamativamente, aquellos pacientes varones y con DM experimentaron mayor reducción del riesgo hemorrágico.

Discusión

Aunque el aumento del riesgo hemorrágico con la estrategia de anticoagulación más antiagregación parece establecido, los estudios previos no contaban con suficiente potencia para detectar eventos isquémicos. Además, ante la baja tasa de estos últimos, no se pudieron extraer conclusiones sobre potenciales modificadores del efecto (sexo, edad, DM…). El metaanálisis aquí discutido pretende abordar esta incógnita.
Entre sus fortalezas destacan un protocolo previamente descrito y publicado en PROSPERO, la inclusión de todos los ECA disponibles con datos no publicados y un ejercicio estadístico robusto y exhaustivo.
Sin embargo, el estudio presenta limitaciones importantes. La población estudiada es mayormente de ascendencia asiática (3 ensayos se realizaron en Japón y 1 en Corea del Sud), por lo que su aplicabilidad a otras poblaciones debería ser tomada con precaución. Llamativamente, el 79,9% de los pacientes eran hombres, que además mostraron mayor beneficio en cuanto al riesgo hemorrágico. El carácter generador de hipótesis de tal subanálisis y la baja proporción de mujeres hace que la interacción entre el sexo y las estrategias estudiadas requiera de mayor evaluación. Además, algunos ECAs no incluyeron pacientes de muy alto riesgo isquémico (por ejemplo, aquellos con estenosis previa del stent). Finalmente, no se exploraron las posibles diferencias entre los anticoagulante usados, la duración del tratamiento previo, el tipo y tiempo hasta el diagnóstico de la FA y otras variables que podrían ser de interés.

En conclusión, el estudio sugiere que la estrategia de anticoagulación en monoterapia no conlleva un aumento del riesgo isquémico, comparada con anticoagulación y antiagregación de forma simultánea, aunque sí que reduce el riesgo de sangrado clínicamente relevante. Aun así, probablemente se requiere más evidencia, en poblaciones más diversas, para poder establecer una recomendación contundente. El ensayo AQUATIC, en marcha actualmente en Francia, podría brindar luz a algunas de las incógnitas aun por resolver.