Estratificación de lesiones con imagen intracoronaria

La imagen intracoronaria (principalmente IVUS y OCT, y en escenarios seleccionados NIRS-IVUS) está ampliando su papel más allá de la optimización de la intervención coronaria percutánea (PCI). Además de mejorar el dimensionamiento del dispositivo, la selección de zonas de aterrizaje y la corrección precoz de complicaciones relevantes (malaposición, infraexpansión, disecciones de borde o cobertura insuficiente), permite caracterizar la composición y distribución de la placa con una precisión cercana a la histología in vivo. Este salto en fidelidad anatómica está impulsando un enfoque de estratificación de lesión basado en morfología, con implicaciones en el tratamiento de lesiones complejas, la identificación del vaso culpable en el síndrome coronario agudo y el desarrollo de terapias dirigidas a la placa de alto riesgo.

Panorama actual y recomendaciones

La utilización global de la imagen intracoronaria sigue siendo variable: se han documentado tasas cercanas al 85% en Japón, frente al 15-20% en Estados Unidos. Entre las barreras destacan la financiación, el tiempo de procedimiento y la confianza en la interpretación. En paralelo, los ensayos aleatorizados que comparan PCI guiada por imagen intracoronaria frente a angiografía han incluido casi 20.000 pacientes y, en conjunto, apoyan mejores resultados clínicos con la estrategia guiada por imagen. Las recomendaciones internacionales han evolucionado hacia un uso preferente en el tronco común izquierdo y en lesiones anatómicamente complejas (recomendación de clase I, nivel de evidencia A), con independencia del síndrome de presentación.

En la práctica, la selección de modalidad depende del escenario. IVUS es especialmente útil en tronco común por su mayor penetración y capacidad para evaluar el ostium. En estenosis intermedias del tronco común, la valoración con IVUS puede ayudar a la toma de decisiones de revascularización (clase IIa). En el síndrome coronario agudo con duda sobre la lesión culpable tras la angiografía, se plantea el uso de imagen intracoronaria, preferentemente OCT, para facilitar el diagnóstico y guiar la estrategia (clase IIb). Ante sospecha de fallo de stent, OCT o IVUS pueden identificar mecanismos de fracaso (clase IIa), con la ventaja de OCT para diferenciar trombo de hiperplasia intimal, valorar endotelización, detectar fracturas y distinguir hiperplasia de neoaterosclerosis.

Caracterización morfológica para planificar la PCI

La placa suele combinar componentes fibrosos, lipídicos y calcificados; su distribución condiciona la estrategia. La calcificación clínicamente significativa aparece en aproximadamente el 20% de los pacientes sometidos a PCI y se asocia con peor pronóstico. La imagen intracoronaria detecta calcio con alta precisión y, cuando guía el procedimiento en lesiones calcificadas, se asocia a un mayor área mínima del stent tras la PCI. La cuantificación semicuantitativa del calcio (arco, profundidad, longitud y morfología) ayuda a anticipar el riesgo de infraexpansión y a decidir una escalada precoz hacia técnicas avanzadas de modificación del calcio.

Los nódulos calcificados representan un reto particular. Se diferencian los nódulos protruyentes, con protrusión dome-like y capa endotelial lisa e intacta, de los nódulos eruptivos, con superficie irregular, disrupción endotelial y depósitos de fibrina. Estos últimos se han asociado a mayores tasas de fallo del vaso diana, incluso cuando el resultado mecánico medido por área mínima del stent parece adecuado, y se han descrito recurrencias a través de segmentos previamente tratados.

En el extremo opuesto, las lesiones ricas en lípidos, identificables con OCT y NIRS-IVUS, se relacionan con mayor riesgo de no reflujo y de infarto periprocedimiento, lo que favorece estrategias que contemplen preparación farmacológica y, en determinados casos, implante directo del stent. En el contexto de fallo de stent, incorporar sistemáticamente imagen intracoronaria permite pasar de una aproximación “reactiva” a una corrección dirigida por mecanismo, aunque se reconoce la necesidad de más evidencia prospectiva para cuantificar el impacto clínico en todos los escenarios.

Identificación del vaso culpable y terapias en síndrome coronario agudo

La OCT permite caracterizar con gran sensibilidad y reproducibilidad los sustratos y mecanismos del síndrome coronario agudo, incluyendo rotura de placa y erosión, así como manifestaciones trombóticas. La rotura de placa explica aproximadamente la mitad de los eventos; la erosión, responsable de un 30-40%, parece ganar peso en la era de prevención contemporánea. Las lesiones fibrocalcificadas se asocian rara vez a trombosis aguda, y los nódulos calcificados eruptivos representarían menos del 5% de los eventos agudos.

Un punto clínico clave es el infarto con coronarias no obstructivas. En pacientes con sospecha de infarto, cerca de uno de cada cinco puede presentar coronarias no obstructivas; además, basarse solo en criterios clínicos, angiográficos y fisiológicos puede conducir a una PCI inapropiada en una proporción relevante. En este contexto, la OCT puede identificar una lesión culpable en hasta el 50% de los casos, aportando información accionable para personalizar la estrategia. Asimismo, puede detectar hallazgos diagnósticos específicos, como el “bumping” intimal en el vasoespasmo, o ayudar cuando se sospecha disección coronaria espontánea pese a angiografía equívoca, asumiendo que la instrumentación no está exenta de riesgos.

La integración rutinaria de la evaluación del vaso culpable abre la puerta a tratamientos guiados por mecanismo. En un estudio de prueba de concepto en erosión, una estrategia antitrombótica sin PCI en erosión definida por OCT se asoció a una tasa aceptable de eventos a 1 año, con persistencia del área luminal mínima y reducción del trombo en el seguimiento en una proporción sustancial. Además, en un ensayo aleatorizado en infarto con elevación del ST y flujo restaurado tras el cruce/aspiración, una estrategia guiada por OCT permitió reducir el implante de stent sin diferencias en eventos mayores a 1 año frente a una estrategia guiada por angiografía, apoyando la viabilidad de una aproximación más selectiva basada en mecanismo y morfología.

Placa de alto riesgo y predicción de eventos futuros

La caracterización de “placa vulnerable” se apoya en rasgos como gran núcleo lipídico, necrosis, infiltración inflamatoria y cubierta fibrosa fina. En IVUS, una carga de placa elevada (por encima del 70%) destaca como predictor potente de eventos, y un área luminal mínima ≤4,0mm2 junto con la presencia de TCFA definida por radiofrecuencia IVUS se asocian de forma independiente con riesgo futuro. La limitación de IVUS para identificar lípidos puede mitigarse con NIRS-IVUS, que genera un índice cuantitativo de carga lipídica (LCBI). En un estudio longitudinal, un valor elevado de maxLCBI4mm (>400) se asoció a un mayor riesgo a nivel de lesión (HR 3,39), y la combinación de alta carga de placa y gran núcleo lipídico (carga ≥70% y maxLCBI4mm ≥324,7) se relacionó con una tasa de eventos de lesión del 7,0% a 4 años, frente al 0,2% cuando ninguna característica estaba presente.

La OCT aporta la mayor precisión para rasgos de alto riesgo. En el registro CLIMA, la concurrencia de cuatro características (área luminal mínima <3,5mm2, cubierta fibrosa <75μm, arco lipídico >180° y macrófagos definidos por OCT) multiplicó el riesgo de eventos a 1 año (HR 7,54). En pacientes con diabetes y lesiones no limitantes de flujo, la presencia de TCFA se asoció a un incremento cercano a 5 veces del riesgo combinado de eventos clínicos y hospitalización por angina a 18 meses (HR 4,65). Tras un infarto agudo, en lesiones no culpables, un área luminal mínima <3,5mm2 y una cubierta fibrosa fina también se asociaron a mayor riesgo de eventos a largo plazo.

Otro concepto relevante es la placa “en capas” o cicatrizada, visible especialmente con OCT. Se asocia a lesiones de progresión rápida, enfermedad multivaso y mayor carga de ateroma, y en una cohorte se situó como predictor importante tras la TCFA, sugiriendo que puede actuar como marcador de riesgo sistémico y de biología vascular activa.

Automatización con IA y evaluación morfofuncional

La interpretación y el tiempo de análisis son obstáculos para la adopción. La automatización mediante inteligencia artificial está permitiendo segmentación, reconstrucción tridimensional y modelado de contornos luminales y composición de placa. Algunos algoritmos se centran en calcio con altas precisiones en conjuntos publicados, y otros avanzan hacia la caracterización rápida de placa lipídica (incluida la estimación de cubierta, ángulo lipídico, cristales de colesterol y macrófagos) en decenas de segundos, aunque con necesidad de validación prospectiva antes de generalizar su uso.

En el terreno funcional, las guías recomiendan estratificación fisiológica invasiva (FFR o iFR) en estenosis intermedias. La fisiología se relaciona con la morfología: por ejemplo, lesiones focales con FFR <0,80 y gradientes de presión de retroceso elevados se asocian a mayor volumen de placa, mayor carga lipídica y mayor prevalencia de TCFA. La convergencia llega con modelos derivados de imagen intracoronaria que estiman la relevancia funcional: la FFR derivada de OCT (OFR) puede calcularse en 55 segundos y detectó estenosis fisiológicamente significativas con un AUC de 0,93, mientras que la reserva de flujo virtual (VFR) basada en OCT puede computarse durante la adquisición, añadiendo menos de 1 segundo, con un AUC de 0,88. Este enfoque integrado apunta a simplificar flujos de trabajo y a reducir la dicotomía “función versus morfología”.

Terapias dirigidas a lesiones de alto riesgo

El vínculo entre rasgos morfológicos y pronóstico ha impulsado estrategias dirigidas: mecánicas, farmacológicas sistémicas y terapias locales para “pacificar” la placa. En lesiones no limitantes de flujo (FFR >0,80) pero con criterios de alto riesgo definidos por imagen intracoronaria, un ensayo aleatorizado comparó tratamiento médico frente a PCI guiada por imagen y observó una menor incidencia del objetivo compuesto a 2 años en el grupo intervenido (0,4% frente a 3,4%), con resultados influidos por componentes como hospitalización por angina y revascularización del vaso diana. Aun así, se señala el impacto práctico de un número necesario de intervenciones elevado en prevención (en torno a 150 PCIs para evitar 1 infarto del vaso diana a 2 años), lo que mantiene el interés por alternativas menos invasivas.

Entre las terapias locales, un estudio piloto en lesiones ricas en lípidos (definidas por NIRS-IVUS con maxLCBI4mm >325) evaluó balones farmacoactivos con paclitaxel y demostró una reducción significativa de la carga lipídica a 9 meses sin complicaciones relacionadas con la intervención. En el ámbito farmacológico, múltiples estudios con imagen intracoronaria han documentado efectos estabilizadores de terapias hipolipemiantes, con reducción de volumen de ateroma y de lípidos e incremento del grosor de la cubierta fibrosa; además, se ha descrito un patrón de “triple regresión” asociado a menos eventos a 1 año. También se exploran estrategias antiinflamatorias guiadas por rasgos de placa: en un ensayo en lesiones ricas en lípidos por OCT, la colchicina diaria se asoció con un mayor aumento del grosor mínimo de la cubierta fibrosa a 1 año frente a placebo, mientras que otros estudios similares aportan resultados más discretos en el mismo sentido.

Impacto en la práctica clínica

La imagen intracoronaria está transitando desde una herramienta de optimización de la PCI hacia una plataforma de estratificación de riesgo y decisión terapéutica. Su valor se multiplica al combinar caracterización de placa, predicción de complicaciones, evaluación del resultado del stent y, cada vez más, estimación funcional derivada de la propia imagen. El reto inmediato es integrar estas capacidades sin aumentar de forma desproporcionada la complejidad, garantizando formación, reproducibilidad y validación prospectiva de los algoritmos automatizados.

Mensajes clave

• La imagen intracoronaria mejora la PCI al optimizar tamaño, zonas de aterrizaje y corrección precoz de complicaciones con impacto pronóstico.
• La caracterización de placa (calcio, lípidos, cubierta fibrosa, carga de placa y patrones de cicatrización) permite una estratificación de lesión más fina.
• En el síndrome coronario agudo, OCT aporta valor diagnóstico cuando la lesión culpable es incierta y en coronarias no obstructivas.
• La evaluación morfofuncional con OFR/VFR y la automatización con IA pueden reducir la dependencia de pruebas separadas y acelerar decisiones.
• Las terapias dirigidas a lesiones de alto riesgo muestran señales clínicas y biológicas, pero requieren selección cuidadosa y validación en resultados duros.

Relevancia clínica

Para el intervencionista, la estratificación de lesiones con imagen intracoronaria ayuda a identificar qué lesión tratar, cómo tratarla y cómo valorar el resultado, especialmente en tronco común, lesiones complejas, calcificación significativa y escenarios de fallo de stent. Para el clínico que maneja el riesgo, la identificación de rasgos de placa de alto riesgo ofrece una vía para intensificar terapias hipolipemiantes y antiinflamatorias en pacientes seleccionados y para plantear estrategias preventivas localizadas en investigación.

Aplicación práctica

1. Antes de la PCI: usar IVUS u OCT para definir tamaño real del vaso, extensión de la placa y presencia de calcio o lípido que condicione preparación de la lesión.
2. Durante la PCI: anticipar infraexpansión en calcio extenso y ajustar la estrategia de modificación; en placa lipídica, vigilar riesgo de no reflujo y planificar medidas de soporte.
3. Después de la PCI: confirmar expansión y detectar complicaciones relevantes; en sospecha de fallo de stent, priorizar identificación del mecanismo para tratamiento dirigido.
4. Estratificación avanzada: considerar rasgos de alto riesgo (carga de placa, MLA, TCFA, maxLCBI4mm, cubierta fibrosa fina, macrófagos) para orientar intensificación terapéutica y seguimiento.

Impacto en la práctica clínica

La adopción más amplia de la imagen intracoronaria, impulsada por recomendaciones de mayor nivel en lesiones complejas, puede estandarizar resultados en PCI y abrir un modelo de cardiología intervencionista más personalizado. A medio plazo, la automatización con IA y la derivación funcional desde la propia imagen podrían acortar tiempos, reducir variabilidad y permitir que la “estratificación por lesión” se traduzca en decisiones terapéuticas más coherentes a lo largo de todo el espectro de la enfermedad coronaria crónica y aguda.