Antitrombóticos a largo plazo

Lo que recomienda la guía

• IACon un infarto previo o una angioplastia antigua, ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida, tras el periodo inicial de doble antiagregación.
• IACon un infarto previo o una angioplastia antigua, clopidogrel 75 mg al día como alternativa segura y eficaz al ácido acetilsalicílico en monoterapia.
• IATras una cirugía coronaria, ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida.
• IBSin infarto ni revascularización previos pero con enfermedad coronaria obstructiva significativa demostrada, ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida.

Las cuatro se refieren al paciente sin una indicación clara de anticoagulante. Si la tiene, la pauta es la de «Si además necesita un anticoagulante», en esta misma página.

En su texto, sin clase ni nivel, la guía no recomienda el anticoagulante solo a quien no tiene indicación de anticoagulación a largo plazo, sea un antagonista de la vitamina K o rivaroxabán, el único anticoagulante directo probado en esta situación. En el estudio COMPASS, según recoge la guía, rivaroxabán 5 mg cada 12 horas sin ácido acetilsalicílico no obtuvo un beneficio isquémico significativo frente al ácido acetilsalicílico solo y aumentó la hemorragia mayor, aunque no la mortal. La guía admite considerar el anticoagulante cuando no se toleran los antiagregantes, si el riesgo de hemorragia no es alto.

Ácido acetilsalicílico o clopidogrel

La guía ESC 2024 de SCC da al clopidogrel la misma clase y el mismo nivel de evidencia que al ácido acetilsalicílico. La guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo clasifica el inhibidor del P2Y12 solo, a largo plazo, como alternativa que puede considerarse.

• IIbAPuede considerarse el inhibidor del P2Y12 solo como alternativa al ácido acetilsalicílico solo a largo plazo.

El efecto del ácido acetilsalicílico en prevención secundaria procede del metaanálisis de la Antithrombotic Trialists' Collaboration: 16 estudios y 17.000 personas, con un 6,7% de eventos vasculares graves al año (infarto, ictus o muerte vascular) frente a un 8,2% sin el fármaco. La guía añade que no hay datos de un efecto distinto en mujeres y en hombres y que, a largo plazo, 75-100 mg al día parecen tan eficaces como dosis más altas. Los estudios que comparan directamente los dos antiagregantes son estos.

Los estudios HOST-EXAM y SMART-CHOICE 3 se hicieron en Corea. En el metaanálisis de Laudani, los eventos fueron menos frecuentes con clopidogrel en los pacientes de Asia oriental y no hubo diferencia en los demás. Sus autores señalan que el análisis tenía potencia estadística para la mayoría de los resultados en Asia oriental y para ninguno fuera de ella.

Fuera de Europa, la declaración científica del ACC de 2026 indica que, más de un año después de un síndrome coronario agudo, los datos recientes sugieren que el clopidogrel solo puede dar más protección frente a los eventos isquémicos que el ácido acetilsalicílico solo, con un riesgo de hemorragia parecido o menor. Añade que el tema necesita más investigación y un seguimiento más largo, también para saber si todos los pacientes con enfermedad coronaria necesitan un antiagregante de por vida.

Tras una cirugía coronaria

• IBEmpezar el ácido acetilsalicílico después de la operación en cuanto no haya preocupación por el sangrado.
• IIbBPuede considerarse la doble antiagregación tras la cirugía en pacientes seleccionados con más riesgo de oclusión del injerto (endarterectomía, stentectomía, injerto venoso de mala calidad) y bajo riesgo de sangrado.

La guía indica que, en el síndrome coronario crónico, la doble antiagregación no está indicada de forma sistemática tras la cirugía. El metaanálisis de Sandner, 2022, con datos individuales de 4 estudios y 1.316 pacientes (871 en el análisis principal), comparó la doble antiagregación con ticagrelor con el ácido acetilsalicílico solo: el fracaso del injerto de vena safena fue del 11,2% frente al 20% por injerto (OR 0,51; IC 95%: 0,35-0,74), la hemorragia BARC 2, 3 o 5, del 22,1% frente al 8,7% (OR 2,98; 1,99-4,47) y la BARC 3 o 5, del 1,8% en ambos grupos.

Lo que dicen el consenso de la ESC y la EACTS y los estudios

El consenso de la ESC y la EACTS sobre la cirugía coronaria, posterior a la guía y sin clases ni niveles de recomendación, mantiene el ácido acetilsalicílico 75-100 mg alrededor de la operación en el síndrome coronario crónico y lo reanuda en las primeras 24 horas, idealmente en las primeras 6. Señala que no hay pruebas claras de un beneficio clínico de la doble antiagregación tras la cirugía en estos pacientes y admite que, sin alto riesgo hemorrágico, reciban ácido acetilsalicílico con clopidogrel o ticagrelor durante 12 meses para reducir el fracaso del injerto. La guía ESC 2024 de SCC la limita a pacientes seleccionados, con la clase IIb de la recomendación anterior.

El estudio TOP-CABG, publicado en 2026 con un diseño doble ciego, incluyó a 2.300 pacientes de 18 a 80 años de 13 centros de China, sin síndrome coronario agudo, con una primera cirugía coronaria programada y al menos un injerto de vena safena. Todos recibieron ticagrelor 90 mg cada 12 horas con ácido acetilsalicílico durante 3 meses y después siguieron con la combinación o con placebo y ácido acetilsalicílico hasta completar 12 meses. La oclusión de los injertos de vena safena al año fue del 10,8% con 3 meses frente al 11,2% con 12 meses, por segmento de injerto (diferencia absoluta de −0,31 puntos; IC 95%: −3,13 a 2,52; no inferior). La hemorragia BARC 2, 3 o 5 fue del 8,3% frente al 13,2% (diferencia de −4,67 puntos; −7,18 a −2,16) y los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores, del 2,3% frente al 2,7%.

En el estudio DACAB, con 500 pacientes de 6 hospitales de China y cirugía coronaria programada, a los 5 años la muerte, el infarto, el ictus o la revascularización coronaria se dieron en el 22,6% de quienes recibieron durante el primer año ticagrelor 90 mg cada 12 horas con ácido acetilsalicílico, frente al 29,9% de quienes recibieron ácido acetilsalicílico solo (HR 0,65; 0,43-0,99).

Sobre el rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas con ácido acetilsalicílico, el consenso recoge que en los participantes del estudio COMPASS con enfermedad coronaria estable y cirugía coronaria previa, cerca de un 33%, no se redujeron los eventos (HR 0,99; 0,77-1,28; p de interacción 0,01). En el subestudio COMPASS-CABG, con 1.448 pacientes aleatorizados de 4 a 14 días después de la operación, el fracaso del injerto al año se dio en el 9,1% de los injertos con la combinación, frente al 8,0% con ácido acetilsalicílico solo (OR 1,13; 0,82-1,57).

Lo que dice la ficha técnica

El ácido acetilsalicílico 100 mg está indicado en la «Profilaxis secundaria de infarto de miocardio», en la «Profilaxis de morbilidad cardiovascular en pacientes que sufren angina de pecho estable», en la «Profilaxis de oclusión de injerto después de bypass aortocoronario (CABG)» y en la angioplastia coronaria, «excepto durante la fase aguda». «Metamizol puede reducir el efecto antiagregante plaquetario del ácido acetilsalicílico si se administra concomitantemente.»

El apartado de indicaciones del clopidogrel recoge el infarto reciente, «desde pocos días antes hasta un máximo de 35 días», el infarto cerebral, la enfermedad arterial periférica establecida y, combinado con ácido acetilsalicílico, el síndrome coronario agudo, el accidente isquémico transitorio o el ictus menor y la fibrilación auricular en quien no puede recibir un antagonista de la vitamina K. El apartado no nombra el síndrome coronario crónico; la guía ESC 2024 lo recomienda en este paciente con clase I y nivel de evidencia A.

Lo que recomienda la guía

• IIaADebe considerarse añadir un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico, para la prevención secundaria a largo plazo, en quien tiene un riesgo isquémico aumentado y no tiene alto riesgo hemorrágico.
• IIbCCon un síndrome coronario crónico o estabilizado tras uno agudo, tratado con angioplastia y doble antiagregación con ticagrelor, con alto riesgo isquémico y sin alto riesgo hemorrágico, puede considerarse el ticagrelor 90 mg cada 12 horas en monoterapia, como alternativa a la doble antiagregación o a otro antiagregante solo.

La guía define el riesgo isquémico aumentado en su tabla S3: enfermedad coronaria epicárdica, compleja o no, con al menos una de estas condiciones.

Las cuatro opciones de la guía

La tabla 8 de la guía recoge cuatro opciones, con el número de pacientes que hay que tratar para evitar un evento isquémico y para causar una hemorragia.

Lo que encontró cada estudio

Los cinco estudios añadieron el fármaco al ácido acetilsalicílico y cada uno incluyó a una población distinta.

Los autores del estudio DAPT-MVD señalan que sus pacientes tenían un riesgo isquémico alto y un riesgo hemorrágico bajo y que todos eran de China. Añaden que, en población occidental, prolongar la doble antiagregación podría asociarse a más beneficio isquémico y a más hemorragia, porque los alelos de pérdida de función del CYP2C19, frecuentes en Asia oriental, reducen la activación del clopidogrel.

El metaanálisis en red de Navarese, 2023, con 19 estudios y 139.086 pacientes más allá de los 12 meses, comparó cada estrategia con el ácido acetilsalicílico solo. Ninguna redujo la mortalidad. El infarto fue menos frecuente con ácido acetilsalicílico y clopidogrel (HR 0,68; 0,55-0,85) y con un inhibidor del P2Y12 solo (HR 0,76; 0,61-0,95). El ictus fue menos frecuente con un antagonista de la vitamina K (HR 0,56; 0,44-0,76) y con ácido acetilsalicílico y rivaroxabán 2,5 mg (HR 0,58; 0,44-0,76). Todas aumentaron la hemorragia, salvo el inhibidor del P2Y12 solo.

Lo que concluye la guía

Con alto riesgo isquémico y sin alto riesgo hemorrágico, la guía indica que debe considerarse el ácido acetilsalicílico con ticagrelor 60 mg cada 12 horas o con rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas, según las características del paciente. Prolongar la doble antiagregación con clopidogrel o prasugrel puede ser también una opción, con la limitación de que los datos proceden del estudio DAPT, que usó stents farmacoactivos de primera generación y en el que la mortalidad total tendió a aumentar. Pide reevaluar el riesgo hemorrágico y el isquémico a intervalos regulares y señala que no hay datos aleatorizados más allá del seguimiento de los estudios.

Según los subgrupos que cita la guía, el beneficio del ticagrelor fue mayor con diabetes, enfermedad multivaso o arteriopatía periférica; el del rivaroxabán, con diabetes, arteriopatía periférica, enfermedad renal crónica leve o tabaquismo activo. El estudio PEGASUS-TIMI 54 exigía, además del infarto, al menos un factor de riesgo: más de 65 años, diabetes, un segundo infarto, enfermedad multivaso o enfermedad renal crónica. Los datos del rivaroxabán en quien tiene una cirugía coronaria previa están en «Qué se queda tomando el paciente que lleva años estable».

Retirar el ácido acetilsalicílico en lugar de añadir

En el estudio TWILIGHT, con 7.119 pacientes con angioplastia de alto riesgo (según la guía, el 35% con síndrome coronario crónico), tras 3 meses de doble antiagregación con ticagrelor se comparó durante 1 año ticagrelor con placebo frente a ticagrelor con ácido acetilsalicílico. La hemorragia BARC 2, 3 o 5 fue del 4,0% frente al 7,1% (HR 0,56; 0,45-0,68) y la muerte, el infarto o el ictus, del 3,9% en ambos grupos (HR 0,99; 0,78-1,25). La guía señala que los datos del ticagrelor en monoterapia son más débiles que los de las otras estrategias, que no están claros el momento ni la duración óptimos (la más larga estudiada es de 23 meses) y que solo se ha probado la dosis de 90 mg cada 12 horas. Del prasugrel solo en el síndrome coronario crónico cita un único estudio abierto, de un solo grupo y con 3 meses de seguimiento.

El estudio A-CLOSE, publicado en 2026, después de la guía, incluyó a 3.203 pacientes de Corea con un stent farmacoactivo implantado 12 meses antes y alto riesgo clínico o de la lesión, en un diseño abierto. Comparó clopidogrel solo frente a clopidogrel con ácido acetilsalicílico. El objetivo combinado de muerte, infarto, trombosis del stent, ictus o hemorragia BARC 2, 3 o 5 a 24 meses fue del 5,0% frente al 5,1%, no inferior. Por separado, la muerte, el infarto, la trombosis del stent o el ictus fueron del 3,7% frente al 1,6% (HR 2,33; 1,47-3,69) y la hemorragia BARC 2, 3 o 5, del 1,8% frente al 4,1% (HR 0,43; 0,27-0,67). El estudio A-CLOSE comparó un antiagregante frente a dos; los estudios HOST-EXAM y SMART-CHOICE 3 compararon un antiagregante frente a otro.

Lo que dice la ficha técnica

El rivaroxabán 2,5 mg, «administrado en combinación con ácido acetilsalicílico (AAS), está indicado en la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes adultos con enfermedad arterial coronaria (EAC) o enfermedad arterial periférica (EAP) sintomática, con alto riesgo de desarrollar acontecimientos isquémicos». La dosis es de 2,5 mg cada 12 horas con 75-100 mg de ácido acetilsalicílico al día. «La duración del tratamiento se debe determinar para cada paciente en base a evaluaciones periódicas», teniendo en cuenta el riesgo trombótico frente al de hemorragia. Está contraindicado con ácido acetilsalicílico en quien ha tenido un «ictus hemorrágico o lacunar previo, o cualquier otro tipo de ictus en el plazo de un mes».

El ticagrelor 60 mg cada 12 horas, con 75-150 mg de ácido acetilsalicílico, está indicado en adultos con «antecedentes de infarto de miocardio (IM) y alto riesgo de desarrollar un acontecimiento aterotrombótico». Se puede empezar sin interrupción tras el primer año, «también hasta 2 años desde el IM, o en el plazo de un año después de suspender el tratamiento previo con un inhibidor del receptor de ADP». «Hay escasos datos de eficacia y seguridad de ticagrelor más allá de 3 años de tratamiento ampliado.» Está contraindicado con hemorragia patológica activa, con antecedentes de hemorragia intracraneal y con insuficiencia hepática grave. «En PEGASUS, no se incluyeron pacientes con antecedentes de IM con ictus isquémico previo. Por tanto, a falta de datos, no se recomienda el tratamiento más allá de un año en estos pacientes.» La ficha recoge el ticagrelor en monoterapia solo tras un síndrome coronario agudo con angioplastia y riesgo de hemorragia más alto, durante 9 meses, después de 3 meses de doble antiagregación.

El prasugrel está indicado, con ácido acetilsalicílico, en el síndrome coronario agudo tratado con angioplastia. «Se recomienda un tratamiento de hasta 12 meses, a menos que esté clínicamente indicada la retirada del tratamiento con [prasugrel]». Está contraindicado con antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio, con hemorragia patológica activa y con insuficiencia hepática grave. A partir de 75 años, «Generalmente, no se recomienda» y, si se considera necesario, la dosis es de 5 mg al día, la misma que con menos de 60 kg. La tabla 8 de la guía lo incluye como opción más allá del primer año.

Lo que recomienda la guía

• IASin indicación de anticoagulante, tras una angioplastia con stent, ácido acetilsalicílico 75-100 mg y clopidogrel 75 mg al día hasta 6 meses como pauta por defecto.
• IACon alto riesgo hemorrágico y sin alto riesgo isquémico, retirar la doble antiagregación entre 1 y 3 meses después de la angioplastia y seguir con un solo antiagregante.
• IIbBSin alto riesgo hemorrágico ni isquémico, puede considerarse retirar la doble antiagregación entre 1 y 3 meses después de la angioplastia con stent.
• IIbCEn un implante de alto riesgo trombótico (tronco complejo, bifurcación con dos stents, resultado subóptimo, trombosis previa del stent o polimorfismos CYP2C19 *2/*3 ya conocidos), puede considerarse prasugrel o ticagrelor, con ácido acetilsalicílico, en lugar de clopidogrel durante el primer mes y hasta 3-6 meses.

Qué es alto riesgo isquémico tras la angioplastia

Una nota de la tabla de recomendaciones 17 lo define así: stent en el tronco, en la descendente anterior proximal o en la última arteria permeable; implante subóptimo; longitud de stent de más de 60 mm; diabetes; enfermedad renal crónica; bifurcación con dos stents; oclusión crónica; o trombosis previa del stent con tratamiento adecuado. La enfermedad renal crónica está en esa nota y no en la tabla S3.

Por qué clopidogrel

La guía indica que, salvo excepciones, no hay motivo para cambiar el clopidogrel por ticagrelor tras una angioplastia programada, a partir del estudio ALPHEUS: 1.883 pacientes estables con angioplastia programada y al menos una característica de alto riesgo, ticagrelor frente a clopidogrel durante 30 días. El infarto relacionado con la angioplastia o la lesión miocárdica mayor a las 48 horas se dio en el 35% frente al 36% (OR 0,97; IC 95%: 0,80-1,17). No hubo diferencias en la hemorragia mayor y la hemorragia menor a 30 días fue del 11% frente al 8% (OR 1,54; 1,12-2,11).

Sobre las pruebas genéticas, la guía señala que los datos actuales no respaldan el uso sistemático de pruebas de genotipo o de función plaquetaria en el síndrome coronario crónico. En una angioplastia de alto riesgo en un portador conocido de un alelo de pérdida de función del CYP2C19, sustituir el clopidogrel por ticagrelor o prasugrel, junto al ácido acetilsalicílico, es una opción razonable.

Tras un síndrome coronario agudo

La duración de la doble antiagregación durante el primer año tras un síndrome coronario agudo está en el ESPACIO Síndrome coronario agudo. Pasado ese año, lo que se queda tomando el paciente es lo que se cuenta en «Qué se queda tomando el paciente que lleva años estable» y en «Cuándo se añade un segundo antitrombótico y a quién».

Cómo se identifica

La guía usa dos herramientas. Los criterios del Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) consideran alto riesgo a quien cumple al menos un criterio mayor o dos menores. La puntuación PRECISE-DAPT considera alto riesgo una puntuación de 25 o más, con cinco datos: edad, aclaramiento de creatinina, hemoglobina, leucocitos y hemorragia espontánea previa. Las dos se calculan en la calculadora PRECISE-DAPT, DAPT score y ARC-HBR.

Qué cambia si el riesgo es alto

La guía recoge que, en la angioplastia de quien tiene alto riesgo hemorrágico, muchos estudios recientes han visto beneficio con una doble antiagregación de 1 a 3 meses y un stent farmacoactivo.

En el estudio de desarrollo de PRECISE-DAPT (14.963 pacientes; estadístico c de 0,73), alargar la doble antiagregación aumentó la hemorragia en quienes puntuaban 25 o más y el beneficio isquémico significativo solo se vio en quienes tenían menos riesgo.

El estudio MASTER DAPT incluyó a pacientes con alto riesgo hemorrágico a un mes de un stent de polímero biodegradable; según la guía, cerca de la mitad tenía un síndrome coronario crónico. Comparó suspender la doble antiagregación con seguirla al menos 2 meses más. A 335 días, los eventos clínicos adversos netos fueron del 7,5% frente al 7,7% (por protocolo, 4.434 pacientes); la muerte, el infarto o el ictus, del 6,1% frente al 5,9%; y la hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante, del 6,5% frente al 9,4% (por intención de tratar, 4.579 pacientes).

El metaanálisis de Costa, 2023, con 11 estudios y 9.006 pacientes con alto riesgo hemorrágico sin anticoagulante, comparó 1 o 3 meses de doble antiagregación frente a 6 meses o más. Con la pauta corta, el riesgo relativo de hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante fue de 0,76 (0,61-0,94); el de hemorragia mayor, de 0,80 (0,64-0,99); y el de mortalidad cardiovascular, de 0,79 (0,65-0,95). No hubo diferencias en la mortalidad total, los eventos isquémicos, el infarto o la trombosis del stent.

Si los dos riesgos son altos

La recomendación de acortar a 1-3 meses está formulada para quien no tiene alto riesgo isquémico y la de añadir un segundo antitrombótico, para quien no tiene alto riesgo hemorrágico. La guía no formula una recomendación específica para el paciente con los dos. La guía interactiva de CardioTeca, en B1 · Tratamiento preventivo, lo avisa, mantiene la pauta estándar tras la angioplastia y no añade el segundo antitrombótico.

El estudio OPT-BIRISK, con 7.758 pacientes de 101 centros de China, incluyó a pacientes con síndrome coronario agudo y alto riesgo isquémico y hemorrágico, tras 9-12 meses de doble antiagregación con stent farmacoactivo y al menos 6 meses sin eventos. Comparó clopidogrel con placebo frente a clopidogrel con ácido acetilsalicílico durante 9 meses más. La hemorragia BARC 2, 3 o 5 fue del 2,5% frente al 3,3% (HR 0,75; 0,57-0,97) y la muerte, el infarto, el ictus o la revascularización por clínica, del 2,6% frente al 3,5% (HR 0,74; 0,57-0,96).

Qué se deja y cuándo

En el paciente estable que necesita anticoagulante se retira el antiagregante y se mantiene el anticoagulante. La guía ESC 2024 de SCC lo recomienda solo, de por vida y a la dosis de la fibrilación auricular. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular no recomienda la antiagregación pasados 12 meses en este paciente. Tras una angioplastia programada, el ácido acetilsalicílico se retira en una semana o menos y el clopidogrel, a los 6 meses, o a los 12 con alto riesgo isquémico.

• IBCon indicación de anticoagulación a largo plazo, el anticoagulante solo a la dosis de la fibrilación auricular, antagonista de la vitamina K o, con preferencia, directo salvo contraindicación, de por vida.
• IASi puede anticoagularse, un anticoagulante directo, salvo contraindicación, en lugar de un antagonista de la vitamina K.
• ICCon indicación de anticoagulación y angioplastia, ácido acetilsalicílico a dosis bajas al inicio (con dosis de carga si no lo tomaba), además del anticoagulante y el clopidogrel.
• IATras una angioplastia no complicada, retirar pronto el ácido acetilsalicílico (en una semana o menos) y seguir con el anticoagulante y el clopidogrel hasta 6 meses sin alto riesgo isquémico, o hasta 12 meses con él; después, el anticoagulante solo.
• IIaBDebe considerarse mantener el ácido acetilsalicílico hasta un mes tras la angioplastia, con el anticoagulante y el clopidogrel, con alto riesgo isquémico o con características anatómicas o del procedimiento que pesen más que el riesgo hemorrágico.
• IIaBCuando preocupa más el sangrado que la trombosis del stent o el ictus isquémico, debe considerarse rivaroxabán 15 mg al día en lugar de 20 mg mientras dure el antiagregante.
• IIaBEn esa misma situación, dabigatrán 110 mg cada 12 horas en lugar de 150 mg cada 12 horas mientras dure el antiagregante.
• IIaBCon antagonista de la vitamina K y uno o dos antiagregantes, debe considerarse un INR en la parte baja del intervalo recomendado y un tiempo en rango terapéutico por encima del 70%.
• IIICDe forma general, no se recomiendan el ticagrelor ni el prasugrel dentro de una triple terapia con ácido acetilsalicílico y anticoagulante.

• IIIBNo se recomienda la antiagregación pasados 12 meses en el paciente estable con enfermedad coronaria o vascular crónica que toma anticoagulante oral.

En su texto, la guía ESC 2024 de SCC añade que, con el riesgo hemorrágico más alto, puede considerarse retirar el clopidogrel a los 6 meses, o incluso a los 3, y seguir con el anticoagulante solo si el riesgo isquémico no es alto (clase IIb, nivel de evidencia C); esa recomendación no figura en su tabla 17. También indica que el ticagrelor, y quizá el prasugrel, pueden formar parte de la doble terapia si el riesgo de trombosis del stent es muy alto y el hemorrágico, bajo.

Tras un síndrome coronario agudo el plazo es otro: anticoagulante y un antiagregante hasta 12 meses. Está en el ESPACIO Síndrome coronario agudo.

El anticoagulante solo o con un antiagregante en el paciente estable

Cuatro estudios compararon el anticoagulante solo con el anticoagulante y un antiagregante en pacientes estables, pasados los primeros meses tras la angioplastia cuando la hubo.

Los meses siguientes a la angioplastia

La guía se apoya en cinco estudios aleatorizados en los que la doble terapia, frente a la triple, redujo la hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante sin un aumento significativo de los eventos isquémicos.

El estudio AUGUSTUS incluyó a 4.614 pacientes de 33 países con fibrilación auricular y un síndrome coronario agudo reciente o una angioplastia, todos con un inhibidor del P2Y12, durante 6 meses. La hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante fue del 10,5% con apixabán frente al 14,7% con antagonista de la vitamina K (HR 0,69; 0,58-0,81) y del 16,1% con ácido acetilsalicílico frente al 9,0% con placebo (HR 1,89; 1,59-2,24). En su análisis posterior, hasta el día 30 el ácido acetilsalicílico supuso más hemorragia grave (0,97 puntos más; IC 95%: 0,23-1,70) y menos eventos isquémicos graves (0,91 puntos menos; 0,08-1,74); del día 30 a los 6 meses, más hemorragia grave (1,25 puntos más; 0,23-2,27) y eventos isquémicos parecidos.

El estudio OPTIMA-AF, de 2026, incluyó a 1.079 pacientes de 75 hospitales de Japón con fibrilación auricular y angioplastia guiada con imagen intravascular, en su mayoría por síndrome coronario crónico. Comparó 1 mes frente a 12 meses de anticoagulante directo con un inhibidor del P2Y12, seguidos del anticoagulante solo. La muerte o la tromboembolia a 12 meses se dieron en el 5,4% frente al 4,3% (HR 1,25; 0,73-2,17), un resultado no inferior según sus autores, que piden cautela por una tasa de eventos más baja de lo previsto. La hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante fue del 4,5% frente al 8,8% (HR 0,50; 0,30-0,81).

Los metaanálisis

El metaanálisis de Galli, 2026, con 6 estudios y 5.924 pacientes con síndrome coronario crónico y anticoagulación oral, comparó el anticoagulante solo frente al anticoagulante con un antiagregante. Los eventos isquémicos fueron del 6,8% frente al 8,2% (HR 0,85; 0,64-1,09) y la hemorragia, del 8,9% frente al 16,1% (HR 0,49; 0,44-0,55); no hubo diferencias significativas en el infarto, el ictus o la muerte por cualquier causa.

El metaanálisis de Chi, 2026, comentado en este artículo de CardioTeca, con 6 estudios y 4.133 pacientes con angioplastia de al menos 6 meses antes, comparó el anticoagulante directo solo frente a la combinación. El riesgo relativo de eventos mayores fue de 0,71 (0,57-0,88); el de hemorragia mayor, de 0,41 (0,28-0,60); y el de muerte por cualquier causa, de 0,59 (0,44-0,79), un resultado que sus autores consideran generador de hipótesis. El editorial que lo acompaña señala que estos resultados no deben extrapolarse al periodo inicial tras la angioplastia.

Si la revascularización fue una cirugía coronaria

El consenso de la ESC y la EACTS sobre la cirugía coronaria, sin clases ni niveles de recomendación, indica evitar la triple terapia y dar el anticoagulante con un solo antiagregante (ácido acetilsalicílico o clopidogrel), en cuanto sea factible tras la operación. Los anticoagulantes directos pueden reanudarse de 2 a 3 días después. A partir de los 12 meses de la cirugía considera razonable retirar el antiagregante y seguir con el anticoagulante solo. En la fibrilación auricular que aparece tras la operación, la decisión de anticoagular se individualiza y la indicación se revisa a las 4 semanas.

Otras indicaciones de anticoagulación

La guía ESC 2024 de SCC indica que no está claro, por la escasez de datos, si estas pautas valen cuando el anticoagulante se indica por otro motivo que la fibrilación auricular, como una prótesis valvular mecánica, en la que los anticoagulantes directos no están indicados, o la enfermedad tromboembólica venosa. En esta última, a falta de datos sobre la eficacia para prevenir eventos cardiovasculares de las dosis de rivaroxabán 10 mg al día y apixabán 2,5 mg cada 12 horas, la guía recomienda volver a las dosis plenas si coexiste un síndrome coronario crónico.

Lo que dice la ficha técnica

«No se recomienda la administración de clopidogrel junto con anticoagulantes orales debido a que puede aumentar la intensidad de las hemorragias (ver sección 4.5).»

La ficha técnica del clopidogrel no recomienda combinarlo con un anticoagulante oral; la guía ESC 2024 de SCC, en cambio, recomienda el anticoagulante con clopidogrel durante los meses siguientes a la angioplastia.

«Se dispone de experiencia limitada con el uso de una dosis reducida de [rivaroxabán] 15 mg una vez al día (o [rivaroxabán] 10 mg una vez al día en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min)), además de un inhibidor del P2Y12, durante un máximo de 12 meses en pacientes con fibrilación auricular no valvular que requieran anticoagulación oral y se sometan a ICP con colocación de stent (ver las secciones 4.4 y 5.1).»

«Los pacientes con fibrilación auricular no valvular que se someten a una ICP con colocación de endoprótesis vascular se pueden tratar con dabigatrán etexilato en combinación con antiagregantes plaquetarios tras alcanzar la hemostasia (ver sección 5.1).»

La experiencia es limitada a la dosis recomendada con antiagregantes en el síndrome coronario agudo o tras una angioplastia. En un estudio de 6 meses con un inhibidor del P2Y12, añadir ácido acetilsalicílico aumentó la hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante con apixabán del 16,4% al 33,1% al año.

En sus estudios clínicos, tomar a la vez ácido acetilsalicílico a dosis bajas, otros antiagregantes o tienopiridinas multiplicó por 2 aproximadamente la hemorragia mayor, con una incidencia parecida con edoxabán y con warfarina.

La anticoagulación de la fibrilación auricular, con el cálculo del riesgo y las dosis de cada fármaco, está en el ESPACIO Arritmias.

A quién se le indica

• IAUn inhibidor de la bomba de protones en quien tiene un riesgo aumentado de hemorragia digestiva, mientras dure el tratamiento antitrombótico combinado (antiagregantes, anticoagulante o ambos).
• IIaADebe considerarse un inhibidor de la bomba de protones con un solo antitrombótico, según el riesgo de hemorragia digestiva de cada paciente.

La guía ESC 2024 de SCC considera riesgo aumentado la edad avanzada, los antecedentes de hemorragia digestiva o enfermedad péptica, el consumo elevado de alcohol, el uso crónico de corticoides o antiinflamatorios no esteroideos y la combinación de antitrombóticos. La tabla 7 de la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo lo define con otros criterios: antecedente de úlcera o hemorragia digestiva, anticoagulante, antiinflamatorios no esteroideos o corticoides de forma crónica, o dos o más de estos: 65 años o más, dispepsia, reflujo gastroesofágico, infección por Helicobacter pylori y consumo crónico de alcohol.

Qué inhibidor de la bomba de protones se usa si toma clopidogrel

El omeprazol y el esomeprazol inhiben el CYP2C19 y reducen la exposición al metabolito activo del clopidogrel. La guía ESC 2024 de SCC desaconseja esa combinación e indica que no se ha demostrado un efecto unívoco sobre los eventos isquémicos o la trombosis del stent.

El omeprazol 80 mg al día disminuyó la exposición al metabolito activo del clopidogrel un 45% con la dosis de carga y un 40% con la de mantenimiento, con una inhibición de la agregación plaquetaria un 39% y un 21% menor. El pantoprazol 80 mg al día la redujo un 20% y un 14%, con una inhibición un 15% y un 11% menor. «Como precaución debe desaconsejarse el uso concomitante de omeprazol o esomeprazol (ver sección 4.4).» «Estos resultados indican que clopidogrel puede administrarse con pantoprazol.»

Seguridad a largo plazo

La guía ESC 2024 de SCC señala que los inhibidores de la bomba de protones no aumentan los eventos cardiovasculares mayores frente a placebo en pacientes con enfermedad cardiovascular. Dentro del estudio COMPASS, un análisis aleatorizado comparó pantoprazol 40 mg al día con placebo en 17.598 pacientes con enfermedad cardiovascular estable y arteriopatía periférica, con una mediana de 3,01 años. No hubo diferencias significativas en los acontecimientos adversos estudiados, salvo en las infecciones entéricas: 1,4% frente a 1,0% (OR 1,33; IC 95%: 1,01-1,75).

Lo que recomienda la guía de cirugía

• IARetrasar la cirugía programada hasta 6 meses después de una angioplastia programada y hasta 12 meses después de un síndrome coronario agudo.
• IBTras una angioplastia programada, retrasar la cirugía que no puede esperar hasta haber dado al menos un mes de doble antiagregación.
• IIaCCon una angioplastia reciente y alto riesgo (infarto con elevación del ST o síndrome coronario agudo sin elevación del ST de alto riesgo), deben considerarse al menos 3 meses de doble antiagregación antes de una cirugía que no puede esperar.
• ICCon una angioplastia reciente, decidir la antiagregación entre el cirujano, el anestesista y el cardiólogo.
• IBCon una angioplastia previa, mantener el ácido acetilsalicílico alrededor de la cirugía si el riesgo de sangrado lo permite.
• IBSi hay que retirar el inhibidor del P2Y12, el ticagrelor se suspende de 3 a 5 días antes; el clopidogrel, 5 días antes; y el prasugrel, 7 días antes.
• ICEn la cirugía con alto riesgo de sangrado (neurocirugía intracraneal o raquídea, cirugía vitreorretiniana), retirar el ácido acetilsalicílico al menos 7 días antes.
• IIbBSin angioplastia previa, puede considerarse retirar el ácido acetilsalicílico al menos 3 días antes si el riesgo de sangrado supera al isquémico.
• ICSi se retiró, reanudar la antiagregación cuanto antes tras la cirugía (en las primeras 48 horas), según la valoración de los riesgos del equipo.

Una extracción dental

La guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca clasifica la extracción de 1 a 3 dientes, la cirugía periodontal, la colocación de implantes, las endodoncias y la limpieza subgingival como procedimientos de riesgo hemorrágico menor y las extracciones múltiples, como de riesgo bajo (tabla 9). Según su texto, la mayoría de los procedimientos dentales se hacen de forma ambulatoria, sin interrumpir el anticoagulante directo o saltando una sola dosis, con medidas hemostáticas locales: celulosa oxidada o esponja de gelatina absorbible, suturas, enjuagues con ácido tranexámico o gasa compresiva. La guía aclara que estas recomendaciones se basan sobre todo en consensos de expertos.

Con una angioplastia previa y sin un riesgo de sangrado muy alto, la guía indica mantener el ácido acetilsalicílico a dosis bajas alrededor del procedimiento. El consenso español de 2025, avalado por 28 sociedades, clasifica los procedimientos dentales menores (empastes, prótesis, tratamiento de conductos) como de riesgo mínimo y las extracciones dentales convencionales como de riesgo bajo. Mantiene el ácido acetilsalicílico de prevención secundaria, a dosis menores de 200 mg al día, en la gran mayoría de los procedimientos.

«Se debe utilizar con precaución antes de cirugía, incluyendo extracciones dentales. Puede ser necesaria la interrupción temporal del tratamiento.»

«Antes de someterse a cualquier intervención quirúrgica y antes de iniciar cualquier otro tratamiento, los pacientes deben informar a su médico y a su odontólogo de que están tomando clopidogrel.»

Cuántos días antes se retira cada uno

Las tres fuentes coinciden en el prasugrel y dan plazos distintos para el clopidogrel y el ticagrelor.

Si toma un inhibidor del P2Y12 como único antiagregante

La guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca pide en esta situación una valoración interdisciplinar del riesgo hemorrágico y del isquémico. Admite decisiones individuales (operar con el inhibidor del P2Y12, cambiar a ácido acetilsalicílico, una interrupción corta o un puente en el periodo perioperatorio) y aclara que no hay datos sobre estas pautas. Recuerda también que el efecto del ticagrelor o del clopidogrel solos sobre la hemostasia es considerablemente menor que cuando se combinan con ácido acetilsalicílico.

Una cirugía coronaria

La guía ESC 2024 de SCC indica mantener el ácido acetilsalicílico hasta el día de la cirugía coronaria y reanudarlo cuando no haya preocupación por el sangrado, posiblemente en las primeras 24 horas. Los demás antitrombóticos se suspenden antes: el prasugrel, al menos 7 días; el clopidogrel, al menos 5; el ticagrelor, al menos 3; y el rivaroxabán, el apixabán, el edoxabán y el dabigatrán, de 1 a 2 días, según el fármaco y la función renal.

El consenso de la ESC y la EACTS sobre la cirugía coronaria da los mismos plazos en la cirugía programada (ticagrelor, 3 días; clopidogrel, 5; prasugrel, 7) y reanuda el ácido acetilsalicílico en las primeras 24 horas, idealmente en las primeras 6.

Cuándo se reanuda el antiagregante y qué se hace con el anticoagulante

El consenso español de 2025 propone reiniciar el antiagregante en las primeras 24 horas y a las 48-72 horas si el riesgo hemorrágico es alto o no hay una hemostasia adecuada. Cuándo se retira y se reinicia un anticoagulante, sin terapia puente con los directos, está en la píldora de CardioTeca sobre suspender el anticoagulante o el antiagregante y en C6 · El paciente que se opera.

Si toma a la vez un anticoagulante y un antiagregante, la guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca indica en su texto aplazar la cirugía programada hasta que el antiagregante se pueda retirar con seguridad: 6 meses después de una angioplastia programada o 12 meses después de un síndrome coronario agudo. Con el rivaroxabán a dosis baja como protección vascular, indica suspenderlo al menos 24 horas antes de la cirugía y reanudarlo según el riesgo hemorrágico posoperatorio.

Fuera de Europa, la declaración científica de la AHA de 2026 indica que, si hay que retirar el anticoagulante antes de una cirugía no cardiaca a quien ya lo toma solo, tras 12 meses con un antiagregante, debe sustituirse temporalmente por ácido acetilsalicílico cuando sea factible, hasta poder reanudarlo con seguridad.