La disfunción ventricular izquierda isquémica es la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y se asocia a mayor mortalidad que la miocardiopatía no isquémica. Durante años, la revascularización coronaria se consideró una estrategia casi rutinaria, apoyada por la lógica fisiopatológica (aliviar isquemia para mejorar función y pronóstico) y por estudios observacionales. Sin embargo, los ensayos aleatorizados en enfermedad coronaria estable y FEVI muy reducida han cuestionado la idea de que revascularizar de forma sistemática mejore el pronóstico por encima del tratamiento médico optimizado.
En la práctica, el reto es equilibrar beneficio potencial y riesgo procedimental, con decisiones adaptadas al contexto clínico (síntomas, comorbilidades, complejidad anatómica) y a las preferencias del paciente. Además, la evolución del tratamiento farmacológico y de los dispositivos en insuficiencia cardiaca ha modificado el “suelo” de riesgo, de forma que el margen de mejora atribuible a una intervención coronaria puede ser menor en determinados perfiles.
Fisiopatología: por qué no toda la disfunción es igual
La disfunción ventricular izquierda isquémica se explica por un espectro de mecanismos que suelen coexistir en un mismo corazón: aturdimiento isquémico, hibernación e infarto. El aturdimiento corresponde a una reducción transitoria de la función tras un episodio isquémico, con recuperación completa si no se repite el estímulo. La hibernación implica una disociación persistente entre perfusión y contracción, con miocardio “a la baja” de forma crónica; en este caso, la recuperación funcional depende de eliminar el sustrato isquémico y del grado/duración de los cambios tisulares. El infarto, en cambio, supone necrosis miocitaria y deja cicatriz; es un impulsor clave de arritmias y remodelado adverso.
Esta mezcla de sustratos ayuda a entender por qué la respuesta a revascularización puede ser heterogénea. En muchos pacientes hay evidencia de infarto previo incluso sin eventos clínicos reconocidos, lo que desplaza el peso pronóstico hacia la cicatriz. Además, no existe una definición internacional consensuada de esta entidad, y distinguir enfermedad coronaria causal frente a enfermedad “acompañante” (bystander) puede ser difícil. Un enfoque probabilístico sugiere que mayor extensión y severidad coronaria implican mayor probabilidad de etiología isquémica; por ejemplo, una puntuación de jeopardy miocárdico BCIS≥6 (indicativa de descendente anterior proximal o enfermedad multivaso) muestra alta especificidad para etiología isquémica en FEVI<35%. En zonas grises, un abordaje multimodal puede mejorar la confianza diagnóstica, especialmente si va a cambiar la decisión terapéutica.
Evidencia aleatorizada: CABG y PCI no han dado el mismo mensaje
CABG: señal tardía de beneficio a costa de riesgo inicial
En pacientes con FEVI<35% y anatomía apta para cirugía, el ensayo STICH comparó CABG frente a tratamiento médico. Se observó un riesgo inicial con la cirugía: un 9% falleció o permanecía ingresado a los 30 días. A 4,7 años, la mortalidad fue similar (36% con CABG frente a 41% con tratamiento médico). Sin embargo, en el seguimiento extendido (9,8 años) la mortalidad fue menor con CABG (59% frente a 66%; P=0,02), con un incremento estimado de esperanza de vida de 18 meses. El beneficio pareció concentrarse en pacientes más jóvenes; en quienes tenían más de la mediana de 60 años no se detectó efecto entre estrategias. No se observó interacción del beneficio con la presencia de angina o con diabetes, y la calidad de vida mejoró de forma significativa y sostenida con CABG frente a tratamiento médico.
PCI: neutralidad pronóstica en enfermedad estable pese a viabilidad
El ensayo REVIVED-BCIS2 evaluó PCI más tratamiento médico frente a tratamiento médico en pacientes con FEVI<35%, enfermedad coronaria extensa y evidencia de viabilidad. A una mediana de 3,4 años, el objetivo principal (mortalidad por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca) ocurrió con frecuencia similar (37% con PCI frente a 38% con tratamiento médico). Tampoco hubo diferencias en objetivos secundarios clave como muerte cardiovascular o FEVI a 6 o 12 meses. La calidad de vida fue mejor con PCI a 6 meses, pero esa diferencia se fue atenuando y no se mantuvo a los 2 años.
Un análisis combinado con datos individuales de STICH y REVIVED-BCIS2 mostró tasas menores de muerte total y hospitalización por insuficiencia cardiaca con el tratamiento médico contemporáneo en REVIVED-BCIS2 respecto a STICH, lo que sugiere que el avance del tratamiento farmacológico y de dispositivos puede contribuir a explicar resultados discrepantes. Quedan preguntas abiertas: si el beneficio de CABG se mantendría con tratamiento médico plenamente contemporáneo, si PCI podría mostrar beneficio con seguimiento más largo (sobre todo en pacientes más jóvenes) y cómo se comparan PCI y CABG en perfiles de riesgo similares y con tratamientos equivalentes.
Isquemia y viabilidad: útiles para planificar, no para prometer pronóstico
Tradicionalmente se han usado pruebas de isquemia y viabilidad para seleccionar pacientes con insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria estable. Sin embargo, la evidencia ha obligado a replantearlo. En PARR-2, una estrategia guiada por viabilidad con PET no redujo el objetivo combinado de muerte cardiaca, infarto o ingreso cardiovascular a 1 año frente a la atención estándar. En los subestudios de viabilidad de STICH y REVIVED-BCIS2 no se observó interacción entre viabilidad y el efecto de revascularización sobre mortalidad o eventos: la viabilidad “binaria” no predijo beneficio pronóstico con CABG, y la extensión de viabilidad tampoco identificó un subgrupo con ventaja de PCI. En REVIVED-BCIS2, el riesgo de eventos se asoció más con la extensión de cicatriz (daño irreversible) que con la cantidad de miocardio disfuncionante potencialmente recuperable.
Con estos datos, no se respalda usar isquemia o viabilidad para decidir revascularización con objetivo pronóstico en disfunción ventricular izquierda isquémica estable. Donde sí pueden aportar valor es en la planificación cuando existe una indicación sólida (p. ej., angina limitante): en PCI, ayudan a priorizar lesiones que subtenden miocardio con mayor probabilidad de beneficio funcional y a diferir aquellas asociadas a territorios no isquémicos o extensamente infartados, aunque esta estrategia selectiva aún no está validada en ensayos.
Tratamiento médico y dispositivos: la base sobre la que se decide todo lo demás
Independientemente de revascularizar o no, el tratamiento médico y de dispositivos es la piedra angular. Un metaanálisis estimó que, frente a placebo, el uso conjunto de los “4 pilares” (inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona con preferencia por sacubitrilo/valsartán, betabloqueantes, antagonista del receptor mineralocorticoide e iSGLT2) se asocia a una ganancia estimada de esperanza de vida de 8 años a los 50 años y de 5 años a los 70 años. A esto se suma actividad física regular o rehabilitación cardiaca supervisada, intervención dietética y cribado de depresión.
En el plano eléctrico, la reducción de isquemia y la posible mejora de función con revascularización se asumieron durante tiempo como motivos para diferir desfibrilador. Sin embargo, en el análisis de arritmias de REVIVED-BCIS2, la tasa de muerte total o muerte súbita abortada fue alta (40%) y no se modificó con PCI frente a tratamiento médico, lo que apoya que la cicatriz tiene más peso que la isquemia en la génesis de arritmias ventriculares en FEVI muy reducida. La terapia de resincronización cardiaca sigue indicada según criterios de QRS, independientemente de la etiología. En conjunto, la evidencia disponible no apoya diferir dispositivos en pacientes estables por el hecho de estar pendientes de revascularización.
Cuándo considerar CABG frente a PCI en enfermedad estable
Las guías europeas y estadounidenses mantienen una recomendación fuerte para CABG en pacientes con FEVI<35%, enfermedad multivaso y riesgo quirúrgico aceptable, basada en gran medida en STICH. No existen comparaciones aleatorizadas directas entre CABG y PCI en disfunción ventricular izquierda isquémica severa. La evaluación del riesgo quirúrgico se apoya en escalas validadas, aunque suelen infraestimar mortalidad en este contexto, especialmente cuando el riesgo intrahospitalario estimado supera el 5%.
La coexistencia de valvulopatía significativa puede inclinar la balanza hacia cirugía en determinados escenarios, y también debe integrarse en la discusión multidisciplinar. En cualquier caso, la elección entre PCI y CABG debería estar guiada por factores del paciente y sus preferencias, más que por la inercia local o la preferencia institucional.
Planificación y realización de PCI en FEVI reducida: cómo mejorar seguridad y eficacia
La FEVI reducida es el predictor independiente más potente de eventos adversos durante y tras PCI, lo que obliga a medir y considerar la función ventricular de forma sistemática. La planificación preprocedimiento mejora la eficiencia, permite anticipar riesgos y facilita la preparación del equipo y del paciente. El primer paso es seleccionar lesiones diana: lo óptimo son lesiones simples que irrigan miocardio viable e isquémico; en cambio, lesiones complejas asociadas a territorios con escasa viabilidad o poca isquemia son menos atractivas. Tras priorizar, debe definirse un objetivo de revascularización mínimo aceptable y otro ideal, y decidir si se alcanzará en un solo tiempo o en procedimientos escalonados.
La isquemia intraprocedimiento puede precipitar complicaciones inmediatas: el aturdimiento empeora el rendimiento y puede desencadenar colapso, mientras que la necrosis procedimental aumenta cicatriz y puede empeorar función, anulando beneficios. Por ello, en disfunción ventricular izquierda isquémica se requieren estrategias específicas: minimizar duración y profundidad de isquemia, evitar oclusión de ramas laterales (especialmente en bifurcaciones) y adaptar técnicas de modificación de calcio para reducir tiempos de oclusión.
Factores clínicos que aumentan el riesgo de compromiso hemodinámico incluyen insuficiencia cardiaca descompensada con congestión, bajo gasto, hipotensión, hipertensión pulmonar, infarto reciente o ingreso en cuidados críticos, así como intentos previos fallidos por inestabilidad o edema agudo de pulmón. La disfunción del ventrículo derecho y la valvulopatía relevante también predicen inestabilidad. Dado que la enfermedad coronaria en este contexto suele ser extensa y compleja, los principios de calidad en PCI son especialmente importantes. El uso de imagen intracoronaria mejora resultados en lesiones complejas y cuenta con recomendaciones de alto nivel en guías para indicaciones específicas, pero los objetivos de “calidad de stent” deben equilibrarse con el estado hemodinámico en tiempo real.
Factores no técnicos que marcan la diferencia
La PCI de alto riesgo exige experiencia del operador y del centro, y equipos entrenados en evaluación hemodinámica, soporte circulatorio mecánico y manejo de complicaciones. La preparación puede incluir valoración por anestesia, parches de desfibrilación, acceso venoso central para vasopresores, coordinación con banco de sangre, disponibilidad de dispositivos de soporte y reserva de cama en unidad de críticos. Un “briefing” detallado antes del procedimiento (riesgos del paciente y del caso, estrategias, equipamiento, roles y protocolos de emergencia) debería ser un estándar. La estrategia de “piloto y copiloto” puede aportar ventajas en procedimientos complejos por reparto de tareas y reducción de fatiga.
Cateterismo derecho y soporte circulatorio mecánico
El cateterismo derecho aporta información en tiempo real sobre reserva hemodinámica: índice cardiaco y presiones de llenado ayudan a anticipar inestabilidad y a orientar el uso y retirada de soporte. La monitorización continua (p. ej., presión diastólica pulmonar) puede alertar precozmente de deterioro.
En cuanto a soporte circulatorio mecánico electivo, el balón de contrapulsación intraaórtico ofrece bajo perfil y mejora flujo coronario, pero su efecto sobre gasto cardiaco es mínimo. En el ensayo BCIS-1 (301 pacientes con FEVI≤30% y enfermedad extensa), el uso electivo no redujo eventos adversos mayores intrahospitalarios; aproximadamente 1 de cada 8 pacientes del grupo sin soporte planificado precisó balón de rescate por hipotensión persistente. Un análisis a 5 años observó menor mortalidad total con balón, pero sin estar prespecificado ni tener una explicación mecanística clara, por lo que es solo generador de hipótesis. En la práctica, se sugiere reservarlo sobre todo como rescate para aliviar isquemia (por ejemplo, reducción de flujo por disección), más que como soporte robusto.
Los dispositivos percutáneos de asistencia ventricular izquierda (como Impella) proporcionan mayor aumento de gasto, a costa de acceso arterial de gran calibre (hasta 15,5F) y riesgo de lesión vascular, isquemia de extremidad y sangrado. En PROTECT II (452 pacientes randomizados), no hubo diferencias en el objetivo principal a 30 días entre Impella 2.5 e IABP; en análisis secundarios a 90 días se describió señal a favor de Impella, con matices por componentes y un aumento absoluto de muerte del 2,6% en el grupo Impella 2.5. Dos ensayos relevantes ya han finalizado reclutamiento: CHIP-BCIS3 (300 pacientes en Reino Unido) y PROTECT IV (1.252 pacientes internacionales). Ambos comparan soporte electivo con dispositivo percutáneo frente a estrategia control, y se espera que informen en 2026 o 2027, con el objetivo de clarificar si el soporte electivo mejora resultados en PCI compleja con FEVI reducida.
La ECMO venoarterial ofrece gran flujo y oxigenación pero con alta incidencia de complicaciones vasculares y hemorrágicas; además, aumenta poscarga y puede favorecer edema pulmonar y trombosis intracardiaca. Aunque existen series de uso electivo, se sugiere reservarla para escenarios de rescate (shock profundo o parada).
La decisión de soporte electivo debe basarse, de forma razonable, en la cantidad de miocardio en riesgo, el tiempo isquémico esperado y la reserva hemodinámica, contrapesado por el riesgo de sangrado y complicaciones vasculares. Si existe posibilidad de requerir soporte de rescate, conviene valorar la vasculatura aortoilíaca e iliofemoral para planificar accesos seguros y sumar perfiles con habilidades periféricas o equipos de cirugía vascular/radiología intervencionista cuando sea necesario.
Qué queda por resolver y hacia dónde va el campo
Persisten lagunas relevantes: la ausencia de criterios diagnósticos consensuados, el impacto de etiologías mixtas (isquémica/no isquémica) y el verdadero papel de la enfermedad coronaria “acompañante” en la trayectoria clínica. También hay incertidumbre sobre cuánto cambia la carga isquémica tras revascularización, especialmente en relación con el volumen de miocardio viable, y si la falta de beneficio en ensayos se debe a no eliminar sustrato isquémico más allá de lo que ya logra el tratamiento médico.
Hay un acuerdo claro en que la revascularización está indicada en pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica que presentan infarto agudo o angina limitante pese a tratamiento optimizado. Para el resto, el debate sobre pronóstico sigue abierto. Están en marcha ensayos que podrían reconfigurar el papel de PCI (RESTORE-PCI, con 900 pacientes y PCI con imagen intracoronaria y fisiología obligatorias; e IMPROVE-ICMP, con 158 pacientes y objetivo de cambio de FEVI por resonancia a 6 meses). También se está evaluando si CABG añade beneficio sobre tratamiento contemporáneo en MASS-4 (HF). Además, un consorcio internacional (STICH3) busca comparar CABG y PCI cuando existe indicación de revascularización, con potencia para detectar diferencias en mortalidad a largo plazo, con resultados esperados tras 2030.
Mensajes clave
- En enfermedad coronaria estable con FEVI muy reducida, la PCI no ha demostrado beneficio pronóstico frente a tratamiento médico optimizado en el horizonte disponible.
- La CABG mostró beneficio en supervivencia a largo plazo tras un riesgo inicial, con ventaja más evidente en pacientes más jóvenes.
- Isquemia y viabilidad no deben usarse para decidir revascularización con objetivo pronóstico; la carga de cicatriz se asocia más estrechamente con eventos.
- Tratamiento médico y dispositivos son la base y no deben diferirse de forma sistemática por estar pendientes de revascularización.
- La PCI en FEVI reducida requiere planificación específica, foco en seguridad hemodinámica y equipo experimentado.
Relevancia clínica
El cambio de paradigma obliga a separar claramente indicaciones sintomáticas (angina limitante, escenarios agudos) de la expectativa de beneficio pronóstico en enfermedad estable. En este contexto, optimizar de forma agresiva el tratamiento de insuficiencia cardiaca y valorar el riesgo procedimental real evita intervenciones con bajo retorno clínico. Al mismo tiempo, cuando PCI o CABG están justificadas, la preparación y el soporte adecuados pueden reducir complicaciones en un grupo de altísimo riesgo.
Aplicación práctica
- Confirmar fenotipo: FEVI, extensión coronaria y probabilidad de etiología isquémica, aceptando que puede existir un espectro mixto.
- Optimizar tratamiento: implantar los 4 pilares de insuficiencia cardiaca y valorar dispositivos según criterios habituales.
- Definir objetivo: ¿síntomas (angina limitante) o escenario agudo? En enfermedad estable, evitar prometer beneficio pronóstico con PCI.
- Heart team y decisión compartida: integrar comorbilidades, fragilidad, esperanza de vida, anatomía y preferencias del paciente.
- Si PCI: seleccionar lesiones con mayor probabilidad de beneficio, fijar un objetivo mínimo e ideal de revascularización y decidir estrategia (una etapa vs escalonada).
- Mitigar riesgo hemodinámico: identificar factores de inestabilidad, plan de monitorización, considerar cateterismo derecho y estrategia de soporte circulatorio según riesgo.
Impacto en la práctica clínica
En la disfunción ventricular izquierda isquémica estable, el foco debe desplazarse de “revascularizar por sistema” a seleccionar con precisión quién puede beneficiarse y por qué: CABG mantiene un papel pronóstico en perfiles adecuados, mientras que la PCI debe entenderse principalmente como estrategia para síntomas o situaciones agudas, con una ejecución altamente planificada cuando el riesgo es elevado. Los resultados pendientes de ensayos sobre soporte circulatorio mecánico y nuevas comparaciones entre estrategias podrían afinar aún más la selección y la técnica en los próximos años.
Referencias:
Ramón Bover Freire
