Comentario del Autor: Alejandro Lara García
Los pacientes con enfermedad coronaria multivaso o del tronco coronario izquierdo representan un grupo de alta complejidad en la cardiopatía isquémica. Sin embargo, el mejor tratamiento de revascularización en estos casos suele plantear dudas entre: la cirugía de derivación coronaria (CDC) o el intervencionismo coronario percutáneo (ICP).
Nuestro artículo de revisión trata de resumir todos los avances y el desarrollo tecnológico que ha experimentado el ICP en los últimos años, con lo que se han logrado mejores resultados y acumulado mayor experiencia, lo que implica que hoy en día sea una técnica equiparable a la cirugía e incluso mejor en casos concretos.
Las limitaciones clásicas del ICP han sido el riesgo de reestenosis y de trombosis del stent, pero actualmente con el uso sistemático de stents farmacoactivos (SFA) los resultados de mortalidad o tasa de infarto son comparables a la cirugía con la ventaja de ser una técnica menos invasiva. Por este motivo, el ICP es el método de revascularización más frecuente: en España en 2022 se llevaron a cabo 74.000 ICP frente a tan solo 4.000 CDC.
Actualmente se siguen las recomendaciones de las guías de práctica clínica de 2018 sobre revascularización, pero la evidencia disponible se basa en estudios de hace más de una década (del 2009 al 2016): PRECOMBAT, NOBLE, EXCEL, Boudriot et al., BEST y SYNTAX, donde los hallazgos más relevantes fueron:
- El riesgo quirúrgico (EuroSCORE log < 3) de los pacientes fue generalmente bajo y la edad media joven (alrededor de 60 años).
- La mortalidad fue equivalente entre ICP y CDC.
- La tasa de infartos e ictus no mostraron diferencias, salvo en algún estudio mayor tasa de infartos con ICP y mayor tasa de ictus con CDC.
- La complejidad angiográfica (SYNTAX score) obtuvo resultados equivalentes cuando era baja (0-22) o intermedia (23-32) pero fueron mejores para la CDC cuando esta era alta (≥ 33).
- Los pacientes diabéticos con enfermedad multivaso obtuvieron mejores resultados con CDC.
También se han publicado varios metaanálisis (Sabatine et al., Ahmad et al., Head et al. y Gaba et al.), que incluyeron a estos estudios y a otros aleatorizados, que refuerzan los resultados encontrados previamente, incluso en el ámbito del síndrome coronario agudo, que equiparan ambas técnicas en términos de mortalidad (salvo en diabéticos con enfermedad multivaso o del tronco coronario izquierdo y alta complejidad angiográfica). Esto es lo que ha condicionado las recomendaciones de las guías de práctica clínica.
Desde la publicación de estos estudios, la ICP ha experimentado importantes avances que nos permite afirmar que los resultados en la actualidad son mejores que los de hace más de 10 años:
- Mejoría de los stents coronarios.
- Aplicación de técnicas de diagnóstico intracoronario: imagen y fisiología.
- Surgimiento de dispositivos y técnicas que permiten el tratamiento con éxito de las oclusiones coronarias crónicas.
- Desarrollo de técnicas y dispositivos diseñados para el tratamiento de lesiones gravemente calcificadas.
- Generalización de la vía radial como acceso al intervencionismo coronario percutáneo.
- Evaluación fisiológica de la circulación coronaria: estenosis macroscópicas, microcirculación y espasmo coronario.
- Estudio de placas ateroscleróticas vulnerables.
Nuestra conclusión es que la ICP es equivalente o preferible a la CDC en la mayoría de casos. En el artículo ofrecemos un esquema para orientar la selección de la mejor estrategia de revascularización que podría resumirse en que: solo en pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo o tres vasos que sean diabéticos y con un índice SYNTAX elevado, la CDC tendría preferencia, siempre que el riesgo quirúrgico sea bajo.
Teniendo en cuenta que es un terreno controvertido, la decisión final debe tomarse de forma individualizada en cada paciente, valorando la experiencia de cada centro, tras un consenso en un equipo multidisciplinar y siempre teniendo en cuenta las preferencias del paciente.
Por último, cabe mencionar que recientemente se han publicado en el congreso de 2024 de la Sociedad Europea de Cardiología las guías de práctica clínica sobre Síndrome Coronario donde se menciona un capítulo sobre la revascularización del tronco coronario izquierdo y la enfermedad coronaria multivaso. Hay que destacar que incluye la misma bibliografía que las guías previas, un metaanálisis que nosotros también hemos mencionado y una revisión de las guías previas por un comité de expertos en 2022. Sin embargo, las recomendaciones son similares a las previas, y no aporta un cambio práctico que sea significativo.
Referencias:
- REC: CardioClinics. - Intervencionismo coronario percutáneo en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo o enfermedad multivaso

Alejandro Lara García