Resumen en audio · 2 minutos
Nicorandil: qué es, para qué sirve, dosis, úlceras, interacciones y ficha técnica en la angina estable (2026)
- Para qué sirve (ficha técnica armonizada, EMA 2015): tratamiento sintomático de los adultos con angina de pecho estable que no se controlan adecuadamente o que presentan contraindicación o intolerancia a los antianginosos de primera línea, como los betabloqueantes y/o los antagonistas del calcio. Desde 2015 no está indicado para prevenir el infarto ni otros episodios cardiovasculares: el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMA concluyó que los datos no respaldaban esa indicación.
- En España: no hay ningún medicamento con nicorandil autorizado (CIMA, consultado el 10 de octubre de 2026), y por eso no hay ficha técnica española: las cifras de esta ficha salen de la ficha técnica armonizada por la EMA en 2015, en español, y de la vigente en Francia, actualizada en 2025. La AEMPS puede autorizar con carácter excepcional el acceso a un medicamento autorizado en otro país (Real Decreto 1015/2009, artículos 17 y 18).
- Presentaciones en la Unión Europea: comprimidos de 10 mg, que pueden partirse en dosis iguales, y de 20 mg, en tiras con desecante; en 2015 se comercializaban en Austria, Dinamarca, Francia, Irlanda, Países Bajos, Portugal y Reino Unido (EMA). No hay preparados intravenosos ni intracoronarios entre los que revisó la EMA.
- Dosis (ficha técnica): 10 mg cada 12 horas, por la mañana y por la noche; 5 mg cada 12 horas al empezar si hay tendencia a la cefalea; dosis habitual de 10-20 mg cada 12 horas, y hasta 40 mg cada 12 horas si es necesario, según la respuesta y la tolerancia. Se traga entero, con o sin comida, y no se saca del blíster hasta tomarlo.
- Ulceraciones: gastrointestinales (de la boca al ano), de piel y mucosas (perianales, genitales, periestomales) y oculares; la ficha técnica vigente clasifica las digestivas y las de piel y mucosas como frecuentes. Pueden aparecer poco después de empezar o años más tarde, perforarse o fistulizarse, y sólo responden a la retirada: ante una o varias, se suspende de forma definitiva y no se reintroduce (agencia francesa del medicamento, ANSM, 12 de noviembre de 2025).
- Contraindicaciones (ficha técnica): hipersensibilidad; choque, incluido el cardiogénico, hipotensión grave, o disfunción ventricular izquierda con presión de llenado baja o descompensación cardiaca; hipovolemia; edema agudo de pulmón; inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) y estimuladores de la guanilato ciclasa soluble como el riociguat.
- Interacciones que obligan a actuar: ácido acetilsalicílico (también a dosis de prevención cardiovascular), antiinflamatorios no esteroideos y corticoides aumentan la ulceración, la perforación y la hemorragia digestivas; la ficha técnica pide prudencia y la ANSM (2025) desaconseja firmemente estas asociaciones y pide cambiar el ácido acetilsalicílico de prevención por otro antiagregante. Más hipotensión con antihipertensivos, vasodilatadores, antidepresivos tricíclicos, alcohol y dapoxetina; prudencia con los fármacos que suben el potasio.
- Riñón, hígado y edad avanzada: sin requisitos de dosis especiales en la insuficiencia renal ni en la hepática; en la edad avanzada, la dosis mínima eficaz. Prudencia con el potasio en la insuficiencia renal moderada o grave (hiperpotasemia grave, muy rara). La ANSM recuerda que la ulceración es más probable en las personas mayores polimedicadas.
- Embarazo y lactancia: por precaución, es preferible evitarlo en el embarazo; en la lactancia no se recomienda (ficha técnica, 4.6). No se recomienda en niños.
- Sobredosis (ficha técnica, 4.9): vasodilatación periférica con hipotensión y taquicardia refleja; vigilar la función cardiaca con medidas de soporte, reponer volumen si no bastan y, si la vida corre peligro, considerar vasopresores.
- Guías: ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, clase IIb con nivel de evidencia B, como añadido a betabloqueante o calcioantagonista o como tratamiento inicial en casos seleccionados (en 2019 era IIa, nivel B); la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo no lo menciona, y la ESC 2026 de insuficiencia cardiaca no lo recoge en sus tablas. Detalle en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».
1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
Nicorandil es un éster de nicotinamida que ocupa un lugar singular en la farmacopea cardiovascular: es el único antianginoso aprobado en Europa con un mecanismo doble y diferenciado, que no se solapa completamente con ninguna otra familia de fármacos. A diferencia de los betabloqueantes, que actúan sobre la frecuencia cardíaca y la contractilidad, o de los calcioantagonistas, que bloquean la entrada de calcio, nicorandil abre directamente los canales de potasio sensibles al ATP (KATP) en el músculo liso vascular y, crucialmente, en la mitocondria, al tiempo que actúa como donador de óxido nítrico gracias a su componente nitrato. El resultado es una vasodilatación coronaria equilibrada, sin fenómeno de robo, con una dimensión cardioprotectora que los nitratos orgánicos convencionales no pueden ofrecer.
Su perfil de eficacia en angina estable está respaldado por el estudio IONA, que incluyó más de 5.100 pacientes: frente a placebo añadido al tratamiento estándar, nicorandil redujo la variable combinada principal en un 17% relativo (HR 0,83; IC 95% 0,72-0,97; p=0,014), los síndromes coronarios agudos en un 21% (HR 0,79; p=0,028) y todos los eventos cardiovasculares en un 14% (HR 0,86; p=0,027). En el terreno de la isquemia microvascular y la angina vasoespástica, nicorandil ha mostrado beneficio en estudios de tamaño más reducido pero con sólida coherencia mecanística. Y en el contexto del intervencionismo coronario, los datos sobre prevención del fenómeno de no-reflow en el IAMCEST proceden de estudios aleatorizados y metaanálisis, en un uso fuera de indicación (apartado 11).
Si ya prescribes nicorandil, lo que sigue te ayudará a optimizar cada decisión clínica: desde la escalada de dosis hasta el reconocimiento precoz del efecto adverso que más se infradiagnostica, las úlceras mucosas y cutáneas. El bloque II resume los estudios en los que se apoya y sus límites.
Vasodilatador coronario. Activador de canales de potasio (KATP) con propiedades de donador de NO. Código ATC: C01DX16
Doble: (1) abre canales KATP vasculares → vasodilatación arterial (↓ poscarga); (2) componente nitrato → relajación venosa (↓ precarga). Efecto adicional sobre canales mitoKATP → cardioprotección por preacondicionamiento farmacológico
Oral: comprimidos de 10 mg, que pueden partirse en dosis iguales, y de 20 mg, los que revisó la EMA en 2015. Los estudios de intervencionismo coronario usaron preparados intravenosos o intracoronarios, que no forman parte de esa ficha técnica
Inicio: 10 mg/12 h (5 mg/12 h si tendencia a cefalea). Mantenimiento habitual: 10-20 mg/12 h. Dosis máxima: 40 mg/12 h (ficha técnica armonizada, EMA 2015)
Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable en adultos que no se controlan adecuadamente con los antianginosos de primera línea (betabloqueantes y/o antagonistas del calcio) o que presentan contraindicación o intolerancia a ellos. Desde 2015 no está indicado para prevenir episodios cardiovasculares (ficha técnica armonizada, EMA)
IONA (Lancet 2002) · CESAR 2 (Eur Heart J 1999) · Metaanálisis en IAMCEST e ICP (2021 y 2024)
El nicorandil no tiene una autorización centralizada de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA): se autorizó país a país, y en 2015 la EMA armonizó su ficha técnica en un procedimiento de arbitraje del artículo 30. Según el informe de evaluación de ese procedimiento, se comercializaba en Austria, Dinamarca, Francia, Irlanda, Países Bajos, Portugal y Reino Unido, y no estaba registrado en España, Alemania ni Italia, entre otros. En CIMA no hay ningún medicamento con nicorandil autorizado en España (consultado el 10 de octubre de 2026). La AEMPS puede autorizar con carácter excepcional el acceso a un medicamento autorizado en otro país cuando en España no hay ninguno con la misma composición ni una alternativa adecuada para ese paciente; la solicitud, con la prescripción y un informe clínico, se tramita a través de la consejería de sanidad o de la dirección del hospital (Real Decreto 1015/2009, artículos 17 y 18). La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos lo recoge con una recomendación de clase IIb, nivel de evidencia B.
2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
La indicación armonizada en la Unión Europea en 2015 (ficha técnica, apartado 4.1) es el tratamiento sintomático de los adultos con angina de pecho estable que no se controlan adecuadamente o que presentan contraindicación o intolerancia a los antianginosos de primera línea, como los betabloqueantes y/o los antagonistas del calcio. Hasta ese año algunas fichas técnicas nacionales lo autorizaban también para prevenir episodios cardiovasculares en la enfermedad coronaria estable; el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA retiró esa indicación porque los datos disponibles no la respaldaban, y restringió la de la angina a la segunda línea, también por el riesgo de ulceración (informe de evaluación EMA/238211/2015). La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos le da una recomendación de clase IIb, nivel de evidencia B, como tratamiento añadido o como tratamiento inicial en casos seleccionados, por detrás de los nitratos de acción prolongada y la ranolazina (clase IIa, nivel B). La guía ESC 2019 lo agrupaba en la segunda línea con la ranolazina, la ivabradina y la trimetazidina (clase IIa, nivel B).
La tabla resume los perfiles clínicos en los que se ha planteado su uso, con lo que dicen de cada uno la ficha técnica, las guías y los estudios:
| Perfil clínico | Razón principal del beneficio | Fuente |
|---|---|---|
| Angina estable con betabloqueante o BCC insuficiente o contraindicado | Mecanismo complementario; no reduce la FC ni tiene efecto directo sobre la contractilidad (ficha técnica, 5.1) | Indicación autorizada desde 2015 (ficha técnica armonizada, EMA); estudio IONA |
| Angina vasoespástica (Prinzmetal) | Actividad espasmolítica: revierte el espasmo coronario inducido por metacolina o noradrenalina (ficha técnica, 5.1) | ESC 2024: con espasmo coronario, entre las opciones de inicio junto a los nitratos (clase IIb, nivel B), y en la figura de tratamiento del espasmo epicárdico; en la angina vasoespástica aislada, los calcioantagonistas (clase I, nivel A) y los nitratos (clase IIa, nivel B) |
| Angina microvascular | En un estudio cruzado de 13 pacientes, 2 semanas de nicorandil (5 mg cada 8 horas) alargaron frente a placebo el tiempo hasta el descenso del ST de 1 mm (p=0,026) y la duración del ejercicio (p=0,036) | Chen JW et al. Am J Cardiol 1997. La figura 15 de la guía ESC 2024 no lo incluye entre los fármacos de la disfunción microvascular, y sí en el espasmo epicárdico |
| Paciente que toma inhibidores de la PDE5 o riociguat | No es un perfil de uso: la combinación está contraindicada por el riesgo de un descenso pronunciado de la presión arterial, y obliga a revisar la medicación completa antes de prescribir | Ficha técnica armonizada (EMA, 2015), apartados 4.3 y 4.5 |
| ICP en IAMCEST (adyuvante intracoronario o intravenoso, fuera de indicación) | Menos fenómeno de no-reflow en estudios aleatorizados; no es una indicación autorizada y la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo no lo menciona | Metaanálisis de Geng et al. 2021 (18 estudios aleatorizados) |
| Angina estable con ICC y FEVI conservada (HFpEF) | No reduce la frecuencia cardíaca, no tiene efecto inotrópico negativo; vasodilatación equilibrada | Razonamiento mecanístico, sin datos de resultados; la ficha técnica pide prudencia en la insuficiencia cardiaca en clase III-IV de la NYHA |
El perfil que describe su indicación es el paciente con angina estable que sigue con síntomas a pesar de un betabloqueante o un calcioantagonista a dosis adecuadas, o que no los tolera o los tiene contraindicados, por ejemplo porque la bradicardia limita el betabloqueante. Nicorandil no modifica la frecuencia cardíaca ni tiene efecto directo sobre la contractilidad (ficha técnica, 5.1), pero baja la presión arterial: la hipotensión grave lo contraindica y la ficha técnica pide prudencia con otros fármacos hipotensores. En la escalera de la guía ESC 2024, los nitratos de acción prolongada y la ranolazina (clase IIa) van antes que el nicorandil (clase IIb), y la agencia francesa del medicamento (ANSM) lo sitúa en último lugar en la angina estable (12 de noviembre de 2025). El segundo perfil es el espasmo coronario epicárdico documentado, en el que la guía ESC 2024 lo incluye entre las opciones de tratamiento junto a los calcioantagonistas y los nitratos.
Angina estable (guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos). Los nitratos de acción corta se recomiendan para el alivio inmediato de la angina (clase I, nivel B) y, en la mayoría de los pacientes, el tratamiento inicial es un betabloqueante, un calcioantagonista o los dos (clase I, nivel B). Si no basta uno de ellos, debe considerarse la combinación de betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridínico (clase IIa, nivel B). Como tratamiento añadido, o como parte del tratamiento inicial en casos seleccionados, deben considerarse los nitratos de acción prolongada o la ranolazina (clase IIa, nivel B), y pueden considerarse el nicorandil o la trimetazidina (clase IIb, nivel B). La nota de esa tabla menciona el nicorandil entre las opciones de inicio cuando hay intolerancia o contraindicación a los betabloqueantes o a los calcioantagonistas, y el nicorandil o los nitratos cuando hay espasmo coronario. La ivabradina se considera sólo con FEVI inferior al 40 % (clase IIa, nivel B). La guía de 2019 situaba el nicorandil en la segunda línea con la ranolazina, la ivabradina y la trimetazidina (clase IIa, nivel B); la de 2024 lo bajó a la clase IIb (tabla 4, de recomendaciones revisadas). El recorrido por perfil de paciente está en la guía interactiva de síndrome coronario crónico de CardioTeca.
Combinaciones (figura 9 de la guía ESC 2024). La figura agrupa nitratos y nicorandil en un mismo nodo: indicados, salvo contraindicación concreta, en la enfermedad coronaria obstructiva y en la angina vasoespástica; posibles en situaciones concretas en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida; contraindicados en la miocardiopatía hipertrófica, que la ficha técnica del nicorandil no recoge entre sus contraindicaciones. Marca como útiles sus combinaciones con betabloqueantes, con diltiazem o verapamilo y con ivabradina; como fármacos de efecto similar, combinables en indicaciones seleccionadas como la angina vasoespástica, los calcioantagonistas dihidropiridínicos; y como posibles, la ranolazina y la trimetazidina.
Angina vasoespástica y ANOCA/INOCA (guía ESC 2024). En la angina vasoespástica aislada se recomiendan los calcioantagonistas (clase I, nivel A) y deben considerarse los nitratos para prevenir las recurrencias (clase IIa, nivel B); con solapamiento de endotipos puede considerarse combinar nitratos, calcioantagonistas y otros vasodilatadores (clase IIb, nivel B). La figura 15, de tratamiento de la ANOCA/INOCA, pone el nicorandil con los calcioantagonistas y los nitratos en la vasoconstricción epicárdica, y no lo incluye en la disfunción microvascular: ni en la vasodilatación anormal (betabloqueante, calcioantagonista, ranolazina, trimetazidina, ivabradina) ni en la vasoconstricción microvascular (calcioantagonista, un segundo calcioantagonista, nitratos).
Síndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca. La guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo no menciona el nicorandil, ni en el texto ni en el suplemento, tampoco para el fenómeno de no-reflow. Según el metaanálisis de Geng et al. (2021), la guía japonesa de síndrome coronario agudo de 2018 (JCS) recogía el nicorandil intravenoso en la ICP primaria con clase IIb, nivel de evidencia B; en Europa no hay preparado intravenoso entre los medicamentos que revisó la EMA. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca no lo recoge en ninguna de sus 28 tablas de recomendaciones ni en el suplemento; la ficha técnica pide prudencia en la insuficiencia cardiaca en clase III-IV de la NYHA por falta de datos.
Agencias de medicamentos. En 2015 la EMA armonizó la ficha técnica en toda la Unión Europea: restringió la indicación a la segunda línea, también por el riesgo de ulceración, y retiró la de prevención de episodios cardiovasculares en la enfermedad coronaria estable. La ANSM francesa recordó el 12 de noviembre de 2025 que el nicorandil va en último lugar en la angina estable, que los nitratos de acción prolongada son también una opción previa, y que la ulceración obliga a retirarlo de forma definitiva.
Lo que aportan los estudios. En el estudio IONA, con 5.126 pacientes con angina estable y alto riesgo seguidos una media de 1,6 años, 20 mg de nicorandil cada 12 horas añadidos al tratamiento habitual redujeron la variable compuesta de muerte coronaria, infarto no mortal u hospitalización no programada por dolor torácico cardiaco (13,1 % frente a 15,5 %; HR 0,83; IC 95 % 0,72-0,97; p=0,014), sin diferencia significativa en muerte coronaria o infarto (4,2 % frente a 5,2 %; HR 0,79; IC 95 % 0,61-1,02; p=0,068). En el estudio CESAR 2, con 188 pacientes con angina inestable analizados, redujo las arritmias en el Holter de 48 horas (6,7 % frente a 17,2 %; p=0,04) y los episodios de isquemia transitoria, sin diferencias significativas en infarto ni en muerte. En el IAMCEST con ICP primaria, un metaanálisis de 18 estudios aleatorizados de nicorandil intravenoso o intracoronario lo asoció a menos no-reflow (OR 0,46) y menos eventos cardiacos adversos mayores (OR 0,42), un uso fuera de indicación. Las fichas de los otros antianginosos de segunda línea: ranolazina, trimetazidina e ivabradina.
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
| Fase | Dosis | Duración mínima | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Inicio estándar | 10 mg/12 h | Según respuesta y tolerancia: la ficha técnica no fija un plazo | Por la mañana y por la noche |
| Inicio en paciente sensible a cefalea | 5 mg/12 h (medio comprimido de 10 mg) | Los primeros días, de 2 a 7 (prospecto armonizado) | Luego escalar a 10 mg/12 h si se tolera. En el programa clínico, 5 mg cada 12 horas no mejoró la capacidad de esfuerzo frente a placebo (informe de evaluación de la EMA, 2015) |
| Mantenimiento habitual | 10-20 mg/12 h | Tratamiento crónico | Ajustar según respuesta clínica y tolerancia |
| Dosis máxima | 40 mg/12 h | Si es necesario, según respuesta y tolerancia (ficha técnica) | El informe de la EMA (2015) describe más ulceraciones notificadas con dosis por encima de 20 mg al día y un aumento marcado con 40 mg al día; se desconoce cuántos pacientes recibían cada dosis |
Instrucciones de administración
Nicorandil se administra por vía oral, en dos tomas diarias, por la mañana y por la noche. Los comprimidos se tragan enteros con un poco de líquido, con o sin alimentos: la absorción no depende de la comida (ficha técnica, 4.2 y 5.2). Son sensibles a la humedad, así que no se sacan del blíster hasta el momento de tomarlos, y cada tira lleva en un segmento aparte comprimidos de gel de sílice sin principio activo, que actúan como desecante y no deben tragarse; una vez abierta, la tira se usa en 30 días. El comprimido de 10 mg puede partirse en dosis iguales, que es como se obtienen los 5 mg de inicio; en el de 20 mg, la ranura sólo sirve para partirlo si cuesta tragarlo entero (prospecto armonizado por la EMA, 2015).
Manejo de dosis olvidada
Si el paciente olvida una toma, la toma en cuanto se acuerde, salvo que ya sea casi la hora de la siguiente; no debe tomar una dosis doble para compensar (prospecto armonizado por la EMA, 2015). El prospecto no fija un número de horas.
Según la ficha técnica, la cefalea es la reacción adversa más frecuente de los ensayos clínicos: aparece en más del 30 % de los pacientes, sobre todo en los primeros días, y causó la mayoría de las retiradas. La subida progresiva de la dosis puede reducir su frecuencia, y en los pacientes propensos a la cefalea se puede empezar con 5 mg dos veces al día. Es un escalón de tolerancia: en el programa clínico, 5 mg dos veces al día no mejoró la capacidad de esfuerzo frente a placebo (informe de evaluación de la EMA, 2015).
La ficha técnica no fija requisitos de dosis especiales en la insuficiencia renal ni en la hepática, y en la edad avanzada pide usar la dosis mínima eficaz; la farmacocinética no cambia de forma clínicamente relevante en estos grupos (apartados 4.2 y 5.2). Sí pide prudencia al combinarlo con otros fármacos que pueden subir el potasio, sobre todo con insuficiencia renal moderada o grave, porque se han notificado casos muy raros de hiperpotasemia grave (apartado 4.4). La ANSM recordó el 12 de noviembre de 2025 que el riesgo de ulceración es mayor en las personas mayores, polimedicadas o con enfermedad diverticular, y que en las personas mayores con varias enfermedades el nicorandil figura entre los medicamentos potencialmente inapropiados.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
El perfil de seguridad de nicorandil está dominado por dos categorías muy diferentes: la cefalea, muy frecuente y transitoria; y las ulceraciones gastrointestinales, cutáneas, mucosas y oculares, que pueden ser graves y sólo responden a la retirada del fármaco. La ficha técnica vigente clasifica las ulceraciones gastrointestinales y las de piel y mucosas como frecuentes (de 1 a 10 de cada 100 pacientes), con frecuencias calculadas en un estudio de seguridad posautorización en una base de datos de atención primaria del Reino Unido (CPRD), y las oculares como poco frecuentes. Esas frecuencias entraron en las fichas técnicas en 2021 (ANSM, 2025); la ficha armonizada de 2015 daba las digestivas como raras y las de piel y mucosas como muy raras.
Efectos adversos por frecuencia y relevancia clínica
| Efecto adverso | Frecuencia estimada | Gravedad | Manejo |
|---|---|---|---|
| Cefalea | Muy frecuente: más del 30 % en los ensayos clínicos, sobre todo los primeros días | Leve-moderada; causa de la mayoría de las retiradas en los ensayos | Subida progresiva de la dosis; inicio con 5 mg/12 h si hay tendencia a la cefalea |
| Mareo, descenso de la presión arterial | Mareo, frecuente; descenso de la presión arterial, poco frecuente | Moderada; puede reducir la capacidad de conducir | Medir la presión arterial antes de empezar; prudencia con otros fármacos hipotensores y con el alcohol |
| Náuseas, vómitos | Frecuentes | Leve | Si se acompañan de dolor abdominal, sangrado o pérdida de peso, descartar una ulceración digestiva |
| Aumento de la frecuencia cardiaca, rubor cutáneo, sensación de debilidad | Frecuentes | Leve-moderada | Revisar combinaciones farmacológicas |
| Úlceras orales / aftosas | Frecuentes, dentro de las ulceraciones gastrointestinales (estomatitis, aftosis, úlceras bucales y linguales); en el estudio IONA, úlcera bucal poco frecuente | Moderada-grave; pueden ser incapacitantes | Suspender nicorandil de forma definitiva; no responden a corticoides tópicos |
| Úlceras gastrointestinales, hemorragia digestiva y diverticulitis | Frecuentes; en una cohorte de Taiwán, riesgo de úlcera 1,43 veces mayor (IC 95 % 1,23-1,65) que sin nicorandil | Grave; riesgo de perforación, fístula o absceso | Suspender de forma definitiva; ingresar si hay signos de perforación o sangrado |
| Úlceras cutáneas y mucosas (perianales, genitales, periestomales) | Frecuentes | Grave; la curación tarda de semanas a meses tras la retirada | Suspender nicorandil de forma definitiva y no reintroducirlo |
| Úlceras oculares (corneal y conjuntival), conjuntivitis | Poco frecuentes | Potencialmente grave para la visión | Suspender; derivar a oftalmología urgente |
| Perforación gastrointestinal y fístulas (anal, genital, gastrointestinal y cutánea) | Poco frecuentes; en la cohorte de Taiwán, riesgo de perforación 1,60 veces mayor (IC 95 % 1,02-2,51) | Grave; potencialmente mortal | Urgencia quirúrgica; mayor riesgo con enfermedad diverticular y con corticoides |
| Abscesos | Cutáneo, frecuente; genital, anal u otros digestivos, poco frecuentes | Grave | Suspender nicorandil de forma definitiva, como en cualquier ulceración |
| Hiperpotasemia | Muy rara, a veces grave | Grave | Prudencia con otros fármacos que suben el potasio, sobre todo con insuficiencia renal moderada o grave |
| Parálisis del III o del VI par craneal, diplopía, oftalmoplejía | Frecuencia no conocida; a menudo con cefalea | Moderada-grave | La ficha técnica no da una pauta específica |
| Angioedema; hepatitis, colestasis o ictericia | Muy raros | Grave | La ficha técnica no da una pauta específica |
Este es el mensaje clínico más importante del perfil de seguridad: si un paciente que toma nicorandil desarrolla una úlcera oral profunda y persistente, una lesión perianal o genital, una úlcera cutánea o periestomal, ojos rojos y dolorosos o sangrado gastrointestinal, la primera medida es siempre suspender nicorandil, y de forma definitiva (ficha técnica, 4.4). Estas úlceras son refractarias a los tratamientos habituales, incluida la cirugía, y en general sólo curan tras la retirada del fármaco, en unas semanas o en varios meses según la gravedad (ANSM, 12 de noviembre de 2025). Pueden aparecer poco después de empezar o años más tarde, en varias localizaciones a la vez, y evolucionar a perforación, fístula o absceso. El riesgo es mayor en las personas mayores, polimedicadas o con enfermedad diverticular (ANSM) y con ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos o corticoides (ficha técnica, 4.4 y 4.5); el informe de evaluación de la EMA (2015) describe más casos notificados con dosis diarias por encima de 20 mg. La ANSM pide informar a cada paciente de los signos de alarma y no reintroducir el nicorandil tras una ulceración.
El problema de las úlceras por nicorandil no es solo su gravedad, sino su infrarreconocimiento. El paciente no siempre las relaciona con el fármaco, especialmente si son perianales o genitales, zonas que puede omitir en la anamnesis por pudor. En cada revisión de un paciente en tratamiento crónico con nicorandil incluye explícitamente en tu entrevista: «¿Has tenido llagas en la boca, lesiones en la piel o en la zona genital, molestias al defecar, sangre en las heces u ojos rojos y doloridos?». Es una pregunta de 5 segundos que puede evitar una complicación grave.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
1. Choque, incluido el choque cardiogénico, e hipotensión grave. La ficha técnica no fija una cifra de presión arterial.
2. Disfunción ventricular izquierda con presión de llenado baja o descompensación cardiaca.
3. Hipovolemia.
4. Edema agudo de pulmón.
5. Uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo): descenso pronunciado de la presión arterial por efecto sinérgico.
6. Uso de estimuladores de la guanilato ciclasa soluble, como el riociguat: descenso importante de la presión arterial.
7. Hipersensibilidad a nicorandil o a alguno de los excipientes.
Fuente: ficha técnica armonizada (EMA, 2015), apartado 4.3, igual en la ficha técnica vigente. La hipovolemia y el edema agudo de pulmón se añadieron como contraindicaciones en la armonización de 2015 (informe de evaluación de la EMA).
Precauciones e interacciones clínicamente relevantes
| Situación | Recomendación |
|---|---|
| Ácido acetilsalicílico (también a dosis de prevención cardiovascular), antiinflamatorios no esteroideos o corticoides | Más riesgo de ulceración, perforación y hemorragia digestivas; con corticoides se han notificado perforaciones. La ficha técnica pide prudencia; la ANSM (12/11/2025) desaconseja firmemente estas asociaciones y, en la prevención cardiovascular, pide cambiar el ácido acetilsalicílico por otro antiagregante |
| Antihipertensivos, otros vasodilatadores, antidepresivos tricíclicos, alcohol, dapoxetina | Suman efecto hipotensor; la dapoxetina, con prudencia por la posible reducción de la tolerancia ortostática |
| Fármacos que suben el potasio; insuficiencia renal moderada o grave | Prudencia: se han notificado casos muy raros de hiperpotasemia grave |
| Insuficiencia cardiaca en clase III-IV de la NYHA | Prudencia por falta de datos |
| Enfermedad diverticular | Riesgo especial de fístula o perforación intestinal |
| Portadores de estoma (colostomía, ileostomía) | Las ulceraciones periestomales están descritas; informar activamente y vigilar |
| Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa | Prudencia: el metabolismo de su grupo nitrato puede formar nitritos y desencadenar una metahemoglobinemia |
| Sulfonilureas | Pueden cerrar los canales de potasio y antagonizar parte de su efecto; por eso se excluyó del estudio IONA a quienes las tomaban (ficha técnica, 5.1) |
| Embarazo, lactancia y fertilidad | Embarazo: por precaución, es preferible evitarlo. Lactancia: no se recomienda. Fertilidad: datos insuficientes |
| Conducción y uso de máquinas | La hipotensión, el mareo y la sensación de debilidad pueden reducir la capacidad, más con alcohol u otros hipotensores |
| Niños | No se recomienda: no se han establecido su seguridad ni su eficacia |
| Cirugía | La ficha técnica no da instrucciones para la cirugía ni para la anestesia |
| Sin interacción relevante | La cimetidina y la rifampicina no modifican su metabolismo de forma significativa, y el nicorandil no modifica la farmacodinámica del acenocumarol; el informe de evaluación de la EMA (2015) recuerda, a propósito de esa combinación, el riesgo de ulceración y del sangrado asociado |
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Nicorandil con betabloqueantes
La combinación es complementaria y bien tolerada desde el punto de vista hemodinámico. El betabloqueante reduce frecuencia cardíaca y la demanda de oxígeno miocárdica; nicorandil aporta vasodilatación coronaria y el efecto cardioprotector KATP. La figura 9 de la guía ESC 2024 la marca como combinación útil; la ficha técnica recuerda que el efecto hipotensor se suma al de los antihipertensivos. Útil cuando el betabloqueante en monoterapia es insuficiente para controlar los síntomas y el paciente no tolera dosis más altas por bradicardia; el nicorandil también baja la presión arterial. La coexistencia de hipotensión sistólica límite obliga a ser cauteloso con las dosis de nicorandil.
Nicorandil con calcioantagonistas
La figura 9 de la guía ESC 2024 distingue los dos grupos. Con verapamilo o diltiazem, la combinación figura como útil y añade control de la frecuencia cardiaca. Con los dihidropiridínicos (amlodipino, felodipino), la figura agrupa nitratos y nicorandil como fármacos de efecto similar, que pueden combinarse en indicaciones seleccionadas, como la angina vasoespástica; los dos son vasodilatadores y el efecto hipotensor se suma (ficha técnica, 4.5). Monitorizar la PA en las primeras semanas.
Nicorandil con nitratos de acción prolongada
Nicorandil ya incorpora un componente de donador de NO similar al de los nitratos, y la figura 9 de la guía ESC 2024 los agrupa en un mismo nodo, sin una línea de combinación entre ellos. La ficha técnica advierte de que otros vasodilatadores aumentan su efecto hipotensor (apartado 4.5). Si se usan nitratos de acción prolongada, la guía ESC 2024 pide considerar un intervalo libre de nitratos o con dosis bajas para reducir la tolerancia (clase IIa, nivel B).
Combinación con ranolazina o ivabradina
Cuando el paciente sigue siendo sintomático con dos antianginosos, la adición de un tercer fármaco es posible. La figura 9 de la guía ESC 2024 marca la asociación de nitratos o nicorandil con ivabradina como útil y con ranolazina o trimetazidina como posible; la ficha técnica del nicorandil no describe interacciones con ninguno de los tres. La ivabradina sólo se considera con FEVI inferior al 40 % (clase IIa, nivel B) y no se recomienda como añadido con FEVI superior al 40 % sin insuficiencia cardiaca (clase III, nivel B).
Perspectiva del cardiólogo de cardiopatía isquémica estable
En el estudio IONA, la variable principal de episodios clínicos se redujo frente a placebo (HR 0,83), pero esa variable dependió sobre todo de los ingresos por dolor torácico, la muerte coronaria o el infarto no se redujeron de forma significativa (HR 0,79; p=0,068) y la EMA no lo consideró suficiente para una indicación de prevención (2015). La guía ESC 2024 lo deja en clase IIb, nivel B, por detrás de los nitratos de acción prolongada y de la ranolazina (clase IIa), y la ANSM lo sitúa en último lugar en la angina estable. Su perfil neutro sobre la FC y la contractilidad permite añadirlo cuando el betabloqueante ya controla la frecuencia; el riesgo de ulceración obliga a informar al paciente y a preguntar por lesiones en cada revisión.
Perspectiva del cardiólogo intervencionista
El nicorandil intravenoso o intracoronario durante la ICP primaria se ha estudiado en Asia: en un metaanálisis de 18 estudios aleatorizados, 10 de Japón, 7 de China y 1 de Corea, se asoció a menos fenómeno de no-reflow (OR 0,46) y a menos MACE (OR 0,42, con heterogeneidad moderada, I²=52 %), y la combinación de las dos vías redujo los MACE mientras que la vía intravenosa sola no (Geng et al., 2021). No es una indicación autorizada: los medicamentos que revisó la EMA en 2015 son sólo comprimidos, y la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo no menciona el nicorandil. Un estudio aleatorizado de 2025 probó la vía oral antes de la ICP primaria porque las formas parenterales no están ampliamente disponibles (apartado 11).
Perspectiva del nefrólogo y el internista
La ficha técnica no fija requisitos de dosis especiales en la insuficiencia renal, y la farmacocinética no cambia de forma clínicamente relevante en la insuficiencia renal crónica. Las dos precauciones de este perfil son el potasio y la presión arterial: se han notificado casos muy raros de hiperpotasemia grave, y la ficha técnica pide prudencia al combinarlo con otros fármacos que suben el potasio, sobre todo con insuficiencia renal moderada o grave; y la hipovolemia lo contraindica, lo que obliga a revisar el estado de volumen del paciente con diuréticos antes de empezar.
La ANSM (12 de noviembre de 2025) recuerda que el riesgo de ulceración es mayor en las personas mayores, polimedicadas o con enfermedad diverticular, que en las personas mayores con varias enfermedades el nicorandil figura entre los medicamentos potencialmente inapropiados y que hay que revisar sus asociaciones con ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos y corticoides. Ante cualquier ulceración, el nicorandil se retira de forma definitiva y el paciente vuelve a su cardiólogo para revisar el tratamiento de la angina.
7 Efectos más allá del mecanismo antianginoso principal
La acción antianginosa de nicorandil por vasodilatación coronaria es el efecto más conocido, pero la apertura de los canales KATP mitocondriales genera consecuencias biológicas que trascienden la hemodinámica coronaria.
| Factor o efecto | Mecanismo | Magnitud / fuente |
|---|---|---|
| Cardioprotección frente a isquemia-reperfusión | Apertura mitoKATP → estabilización potencial membrana mitocondrial → prevención apertura de mPTP → reducción apoptosis y necrosis | Demostrado en modelos animales y datos clínicos de ICP/STEMI |
| Preacondicionamiento farmacológico | Mimetiza el preacondicionamiento isquémico a través de los canales mitoKATP; reduce arritmias ventriculares en isquemia aguda | CESAR 2: arritmias en el Holter del 17,2 % al 6,7 % de los pacientes (p=0,04); rachas de TV no sostenida, 31 en 10 pacientes con placebo y 3 en 3 con nicorandil (p<0,0001 por rachas; p=0,087 por pacientes) |
| Mejoría de la función microvascular | Vasodilatación de arteriolas resistivas; reducción de la resistencia microvascular coronaria (evaluada por AMR y QFR) | Estudio aleatorizado piloto de un centro, con 63 pacientes con IAMCEST (Yu et al., Front Cardiovasc Med 2026): AMR final de 1,4 con nicorandil intracoronario frente a 2,7 con control (p<0,001), sin diferencias en MACE a 3 meses |
| Reducción del remodelado ventricular post-IAM | FEVI más alta a los 3 meses con nicorandil oral antes de la ICP primaria | Estudio aleatorizado de 302 pacientes con IAMCEST (Ahmed et al., Clin Res Cardiol 2025); el resumen del metaanálisis de Geng et al. no da datos de FEVI |
| Menor estrés oxidativo por doxorubicina (datos in vitro) | En cardiomiocitos HL-1, la activación de los canales KATP mitocondriales inhibió la NADPH oxidasa mitocondrial y redujo las especies reactivas de oxígeno inducidas por doxorubicina, sin intervención de su actividad donadora de NO | Asensio-López et al., PLoS One 2017 (Universidad de Murcia); sin datos clínicos |
| Protección de la óxido nítrico sintasa frente a la doxorubicina (datos in vitro) | En el mismo modelo, el nicorandil estimuló la producción endógena de NO y evitó que la doxorubicina inhibiera la óxido nítrico sintasa | Asensio-López et al., PLoS One 2017; sin validación clínica |
En el metaanálisis de Geng et al. (BMC Cardiovasc Disord 2021), con 18 estudios aleatorizados, el nicorandil intravenoso o intracoronario se asoció a menos fenómeno de no-reflow (OR 0,46) y a menos eventos cardiacos adversos mayores (OR 0,42), a expensas de la insuficiencia cardiaca y de las arritmias ventriculares. Es un uso fuera de indicación; las cifras completas están en el apartado 11.
8 Mecanismo de acción en profundidad
El componente nitrato: donación de óxido nítrico y vasodilatación venosa
La porción nitrato de la molécula de nicorandil actúa como donador de óxido nítrico (NO) en el músculo liso vascular venoso. El NO activa la guanilato ciclasa soluble, que incrementa la concentración intracelular de GMP cíclico (GMPc). Este segundo mensajero activa la proteína quinasa G, que fosforila la cadena ligera de miosina y produce relajación del músculo liso. El resultado neto es venodilatación: reducción del retorno venoso, reducción de la presión de llenado ventricular y descenso de la precarga. Este componente es farmacológicamente análogo al de los nitratos orgánicos clásicos, con la misma ventaja (reducción del consumo de oxígeno miocárdico por menor tensión de pared).
El componente KATP: apertura de canales vasculares y mitocondriales
La porción nicotinamida de nicorandil abre los canales de potasio sensibles al ATP (KATP) en dos compartimentos distintos, con consecuencias biológicas diferentes. En el músculo liso arterial coronario y sistémico, la apertura de los canales KATP de membrana plasmática hiperpolariza la célula, dificulta la apertura de canales de calcio voltaje-dependientes y produce relajación. La consecuencia hemodinámica es vasodilatación arterial: reducción de la resistencia vascular y disminución de la poscarga. Este efecto sobre la circulación coronaria epicárdica y resistiva es especialmente relevante en situaciones de espasmo o de disfunción microvascular.
En la mitocondria del cardiomiocito, la apertura de los canales mitoKATP tiene un mecanismo de acción radicalmente diferente y biológicamente apasionante. Los canales mitoKATP regulan la entrada de potasio en la mitocondria, lo que modula el potencial de membrana mitocondrial (ΔΨm). Cuando este potencial se mantiene en un rango ligeramente despolarizado, se previene la apertura del poro de transición de permeabilidad mitocondrial (mPTP). El mPTP es el efector central del daño por reperfusión: su apertura masiva durante la reoxigenación tras isquemia libera citocromo C al citoplasma y desencadena la cascada apoptótica. Nicorandil, al activar los canales mitoKATP, mantiene el potencial mitocondrial en un rango protector, imita el preacondicionamiento isquémico (ficha técnica, 5.1) y, en modelos experimentales, reduce el área de necrosis.
El preacondicionamiento isquémico, fenómeno por el que episodios breves de isquemia previos protegen el miocardio de una isquemia más prolongada posterior, tiene en los canales mitoKATP uno de sus efectores propuestos. Nicorandil activa esos canales y, según su ficha técnica, produce efectos cardioprotectores que imitan el preacondicionamiento isquémico. En el estudio CESAR 2, en la angina inestable, sus autores relacionaron con ese mecanismo la menor frecuencia de arritmias e isquemia transitoria en el Holter; el estudio no mostró diferencias significativas en infarto ni en muerte.
Contexto fisiopatológico: por qué este mecanismo doble es clínicamente relevante
La angina estable crónica resulta del desequilibrio entre la demanda de oxígeno miocárdica y el flujo coronario. Los antianginosos convencionales abordan este problema reduciendo la demanda (betabloqueantes, verapamilo) o aumentando el aporte (nitratos, amlodipino). Nicorandil hace ambas cosas a la vez: reduce la poscarga por vasodilatación arterial coronaria y sistémica, reduce la precarga por el componente venodilatador, y mejora el flujo en las regiones posestenóticas sin producir fenómeno de robo. Según la ficha técnica, actúa directamente sobre los segmentos coronarios normales y estenosados, y la reducción de la presión telediastólica y de la tensión parietal disminuye el componente extravascular de la resistencia vascular.
9 El estudio IONA (2002): nicorandil frente a placebo en 5.126 pacientes con angina estable
Diseño y población
El estudio IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, diseñado para determinar si nicorandil reduce los eventos coronarios en pacientes con angina estable. Se aleatorizaron 5.126 pacientes (2.565 a nicorandil 20 mg dos veces al día y 2.561 a placebo), además del tratamiento antianginoso estándar, en centros hospitalarios y de atención primaria del Reino Unido. Según la ficha técnica, eran mayores de 45 años con angina crónica estable y alto riesgo, definido por infarto previo, cirugía de revascularización coronaria, o enfermedad coronaria confirmada por angiografía o por una prueba de esfuerzo positiva en los 2 años anteriores, junto con uno de estos: hipertrofia ventricular izquierda en el ECG, FEVI ≤45 % o diámetro telediastólico >55 mm, edad ≥65 años, diabetes, hipertensión, vasculopatía periférica o enfermedad cerebrovascular. Se excluyó a quienes tomaban sulfonilureas, que pueden cerrar los canales de potasio y antagonizar parte del efecto del nicorandil. El seguimiento fue de 12 a 36 meses, con una media de 1,6 años.
Resultados principales
| Variable | Placebo | Nicorandil | HR (IC 95%) | p |
|---|---|---|---|---|
| Variable primaria (muerte coronaria + IAM no fatal + ingreso por dolor torácico) | 398 (15,5%) | 337 (13,1%) | 0,83 (0,72-0,97) | 0,014 |
| Variable secundaria (muerte coronaria + IAM no fatal) | 134 (5,2%) | 107 (4,2%) | 0,79 (0,61-1,02) | 0,068 (NS) |
| Síndromes coronarios agudos | 195 (7,6%) | 156 (6,1%) | 0,79 (0,64-0,98) | 0,028 |
| Todos los eventos cardiovasculares | 436 (17,0%) | 378 (14,7%) | 0,86 (0,75-0,98) | 0,027 |
Nicorandil 20 mg dos veces al día, añadido al tratamiento antianginoso estándar, redujo la variable combinada principal (muerte coronaria, infarto no fatal o ingreso no planificado por dolor torácico cardíaco) con un HR de 0,83 (IC 95% 0,72-0,97; p=0,014). Eso supone una reducción del riesgo absoluto de 2,4 puntos porcentuales en 1,6 años de seguimiento, con un número necesario a tratar (NNT) de aproximadamente 42 pacientes para prevenir un evento adicional.
Implicación clínica práctica
Según el informe de evaluación de la EMA (2015), el IONA es el único estudio que ha mostrado un efecto favorable del nicorandil, añadido al tratamiento antianginoso estándar, sobre los episodios cardiovasculares en la angina estable. La EMA no lo consideró suficiente para mantener una indicación de prevención: la variable principal dependía sobre todo de los ingresos, la variable de muerte coronaria e infarto no alcanzó la significación y el estudio se hizo con una práctica distinta de la actual en revascularización y tratamiento antianginoso, con pocos pacientes revascularizados; a la vez, consideró que el conjunto de los datos, IONA incluido, respalda la indicación sintomática. La crítica más frecuente al estudio es que el componente «ingreso no planificado por dolor torácico» puede estar influido por el efecto antiisquémico sintomático del fármaco, dado que la variable secundaria dura (muerte coronaria + IAM no fatal) no alcanzó significación estadística, aunque sí mostró una tendencia numérica favorable (HR 0,79). En los análisis de subgrupos, el beneficio fue consistente en todos los subgrupos de pacientes, con mayor beneficio absoluto en los de mayor riesgo basal.
El IONA no diseñó un comparador activo (betabloqueante, BCC); el comparador es placebo añadido al tratamiento estándar. Esto refleja la realidad clínica: muchos pacientes ya están en tratamiento antianginoso y necesitan una segunda o tercera línea. El estudio responde a la pregunta clínica real: «¿aporta algo añadir nicorandil a lo que ya tiene el paciente?». La respuesta fue una reducción de la variable compuesta (HR 0,83; IC 95 % 0,72-0,97), sin diferencia significativa en muerte coronaria o infarto (HR 0,79; IC 95 % 0,61-1,02; p=0,068).
10 El estudio CESAR 2 (1999): nicorandil frente a placebo en 188 pacientes con angina inestable
Diseño y población
El estudio CESAR 2 (Clinical European Studies in Angina and Revascularization) fue un ensayo multicéntrico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que evaluó el efecto antiisquémico y antiarrítmico de nicorandil 20 mg dos veces al día, durante al menos 48 horas, en pacientes ingresados por angina inestable. Se reclutaron 245 pacientes; tras excluir a 43 con infarto confirmado por troponina T, 2 no aleatorizados y 12 con registros no válidos, se analizaron 188, todos en tratamiento estándar que incluía ácido acetilsalicílico, betabloqueante y diltiazem cuando se toleraban. Se realizó monitorización Holter continua durante 48 horas como evaluación del objetivo predefinido.
Resultados principales
| Variable | Placebo (n=99) | Nicorandil (n=89) | p |
|---|---|---|---|
| Arritmias totales | 17 pacientes (17,2%) | 6 pacientes (6,7%) | 0,04 |
| TV no sostenida (rachas totales) | 31 rachas en 10 pacientes | 3 rachas en 3 pacientes | <0,0001 (rachas) |
| Taquicardia supraventricular (rachas totales) | 15 rachas en 9 pacientes | 4 rachas en 3 pacientes | 0,017 (rachas) |
| Episodios de isquemia silente | 74 episodios en 21 pacientes | 37 episodios en 11 pacientes | 0,0028 (episodios) |
En el estudio CESAR 2, las rachas de TV no sostenida pasaron de 31, en 10 pacientes con placebo, a 3, en 3 pacientes con nicorandil (p<0,0001 por rachas; p=0,087 por pacientes), y las arritmias en conjunto, del 17,2 % al 6,7 % de los pacientes (p=0,04). Los autores consideran el efecto antiarrítmico probablemente secundario a la acción antiisquémica y proponen que se relacione con el preacondicionamiento farmacológico por apertura de los canales KATP. En el análisis de seguridad no hubo diferencias significativas en infarto ni en muerte.
Implicación clínica práctica
Nicorandil no está indicado en la angina inestable, hoy clasificada dentro del SCASEST, y la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo no lo menciona (texto y suplemento revisados). El CESAR 2 midió isquemia transitoria y arritmias en un Holter de 48 horas, no episodios clínicos. En ningún caso sustituye al tratamiento anticoagulante y antiagregante del SCASEST.
11 Metaanálisis y estudios aleatorizados en el IAMCEST y la ICP: nicorandil intravenoso, intracoronario y oral
Nicorandil intracoronario e intravenoso en la ICP primaria: no-reflow
El fenómeno de no-reflow (ausencia de reperfusión miocárdica a pesar de flujo epicárdico restaurado) sigue sin resolverse en la ICP primaria del IAMCEST (Geng et al., 2021), y la disfunción microvascular es uno de los principales determinantes de los malos resultados tras el infarto (Yu et al., 2026). Nicorandil, por su acción sobre los canales mitoKATP y su efecto vasodilatador sobre la microcirculación, se convirtió en un candidato lógico para reducir este fenómeno.
El metaanálisis de Geng et al. (2021) reunió 18 estudios aleatorizados de nicorandil intravenoso, intracoronario o por las dos vías en el IAMCEST con ICP primaria: menos fenómeno de no-reflow (OR 0,46; IC 95 % 0,36-0,59; p<0,001; I²=0 %) y menos eventos cardiacos adversos mayores (OR 0,42; IC 95 % 0,27-0,64; p<0,001; I²=52 %). De los componentes de los MACE, sólo mejoraron de forma significativa la insuficiencia cardiaca (OR 0,36; IC 95 % 0,23-0,57) y las arritmias ventriculares (OR 0,43; IC 95 % 0,31-0,60), sin heterogeneidad. Las dos vías juntas redujeron los MACE (OR 0,24; IC 95 % 0,13-0,43); la vía intravenosa sola, no (OR 0,66; IC 95 % 0,40-1,06; p=0,09).
Nicorandil en la ICP: lesión miocárdica periprocedimiento
Un metaanálisis de 2024 (Tariq et al., Cureus) reunió 14 estudios con 1.762 pacientes sometidos a ICP, 882 con nicorandil y 880 controles: el nicorandil se asoció a menos lesión miocárdica periprocedimiento (RR 0,73; IC 95 % 0,61-0,86) y a menos MACE (RR 0,76; IC 95 % 0,58-0,99). Sus autores señalan como limitaciones la variedad en la forma de administración y la falta de datos individuales para analizar subgrupos.
Nicorandil oral antes de la ICP primaria en el IAMCEST
Un estudio aleatorizado del hospital cardiológico de la Universidad de Assiut, en Egipto (Ahmed et al., Clin Res Cardiol 2025), asignó a 302 pacientes con IAMCEST a 20 mg de nicorandil oral antes de la ICP primaria, seguidos de 20 mg cada 12 horas durante 3 meses, o a control. El no-reflow (flujo TIMI ≤2), la variable principal, fue del 11,9 % frente al 24,5 % (p=0,005), con un grado de blush miocárdico más alto, más resolución completa del segmento ST, una FEVI más alta y menos MACE en el seguimiento a 3 meses. Los autores lo plantearon porque las formas intravenosa e intracoronaria no están ampliamente disponibles. Es un uso fuera de indicación, y la ficha técnica lo contraindica si hay choque cardiogénico, hipotensión grave, descompensación cardiaca, hipovolemia o edema agudo de pulmón.
La mayor parte de los datos sobre nicorandil en IAMCEST y cardioprotección periprocedimiento procede de estudios hechos en Asia (los 18 del metaanálisis de Geng et al.: 10 en Japón, 7 en China y 1 en Corea) y, por vía oral, de un estudio de Egipto, que podrían no ser completamente extrapolables a la práctica europea. El tamaño de los estudios individuales es modesto, y los metaanálisis acumulan heterogeneidad en vías de administración (intracoronaria, intravenosa, oral), dosis y tiempos de administración. No hay un estudio europeo grande con variables clínicas en el IAMCEST: es un uso fuera de indicación, sin preparado intravenoso ni intracoronario entre los medicamentos que revisó la EMA en 2015, y la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo no lo menciona.
Tabla resumen
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Mecanismo principal | Apertura de canales KATP vasculares (vasodilatación arterial) + donador de NO (vasodilatación venosa) | Ficha técnica armonizada (EMA, 2015), 5.1; Tarkin y Kaski 2016 |
| Mecanismo cardioprotector | Apertura de canales mitoKATP → prevención de apertura del mPTP → preacondicionamiento farmacológico | Datos preclínicos y CESAR 2; la ficha técnica (5.1) recoge el efecto cardioprotector que imita el preacondicionamiento |
| Indicación aprobada | Tratamiento sintomático de la angina estable en adultos no controlados con los antianginosos de primera línea o con contraindicación o intolerancia a ellos; sin indicación de prevención desde 2015 | Ficha técnica armonizada (EMA, 2015), 4.1 |
| Posición en guías ESC | Añadido o tratamiento inicial en casos seleccionados, clase IIb, nivel B; con espasmo coronario, entre las opciones de inicio junto a los nitratos; no figura en el tratamiento de la disfunción microvascular | Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos (Vrints et al.) |
| Eficacia en angina estable (IONA) | HR 0,83 (IC 95% 0,72-0,97; p=0,014) para variable combinada principal; HR 0,79 (p=0,028) para SCA; muerte coronaria o infarto, HR 0,79 (p=0,068, no significativo) | IONA Study Group. Lancet 2002 |
| Eficacia en no-reflow (STEMI) | OR 0,46 (IC 95% 0,36-0,59; I²=0%) para no-reflow; OR 0,42 (0,27-0,64; I²=52 %) para MACE; uso fuera de indicación | Metaanálisis de Geng et al. BMC Cardiovasc Disord 2021 |
| Dosis de inicio | 10 mg/12 h (5 mg/12 h si tendencia a cefalea) | Ficha técnica armonizada (EMA, 2015), 4.2 |
| Dosis habitual / máxima | 10-20 mg/12 h / 40 mg/12 h | Ficha técnica armonizada (EMA, 2015), 4.2 |
| EA más frecuente | Cefalea (más del 30 % en los ensayos clínicos, sobre todo los primeros días) | Ficha técnica, 4.8 |
| EA más grave | Ulceraciones gastrointestinales, cutáneas y mucosas (frecuentes) y oculares (poco frecuentes), que pueden perforarse o fistulizarse; refractarias, obligan a retirar el nicorandil de forma definitiva | Ficha técnica vigente, 4.4 y 4.8; ANSM, 12/11/2025 |
| Contraindicaciones principales | Choque, hipotensión grave, disfunción ventricular izquierda con presión de llenado baja o descompensación cardiaca, hipovolemia, edema agudo de pulmón, inhibidores de la PDE5 y riociguat | Ficha técnica armonizada (EMA, 2015), 4.3 |
| Ajuste en IR / IH / ancianos | Sin requisitos de dosis especiales en la insuficiencia renal ni en la hepática; en la edad avanzada, la dosis mínima eficaz; prudencia con el potasio en la insuficiencia renal moderada o grave | Ficha técnica, 4.2 y 4.4 |
| Disponibilidad en España | Ningún medicamento con nicorandil autorizado en España; la AEMPS puede autorizar de forma excepcional el acceso a uno autorizado en otro país | CIMA, consultado el 10/10/2026; Real Decreto 1015/2009, artículos 17 y 18 |
| Interacciones | Contraindicados los inhibidores de la PDE5 y el riociguat. Más ulceración y sangrado con ácido acetilsalicílico, AINE y corticoides; más hipotensión con otros vasodilatadores; prudencia con los fármacos que suben el potasio | Ficha técnica, 4.5; ANSM, 12/11/2025 |
| Guías 2023-2026 | ESC 2024 (síndromes coronarios crónicos): nicorandil o trimetazidina como añadido a betabloqueante o calcioantagonista, o como tratamiento inicial en casos seleccionados (clase IIb, nivel B; en 2019, IIa); con espasmo coronario, entre las opciones de inicio junto a los nitratos; no figura en el tratamiento de la disfunción microvascular. ESC 2023 (síndrome coronario agudo): no lo menciona. ESC 2026 (insuficiencia cardiaca): no figura en sus tablas de recomendaciones. | Vrints et al. Eur Heart J 2024; Byrne et al. Eur Heart J 2023; Køber et al. Eur Heart J 2026 |
Preguntas frecuentes sobre nicorandil
Referencias bibliográficas principales
- IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet. 2002;359(9314):1269-75. doi:10.1016/S0140-6736(02)08265-X IONA.
- IONA Study Group. Trial to show the impact of nicorandil in angina (IONA): design, methodology, and management. Heart. 2001;85(6):E9. doi:10.1136/heart.85.6.e9 IONA (diseño).
- IONA Study Group. Impact of nicorandil in angina: subgroup analyses. Heart. 2004;90(12):1427-30. doi:10.1136/hrt.2003.026310 IONA (subgrupos).
- Patel DJ, Purcell HJ, Fox KM. Cardioprotection by opening of the K(ATP) channel in unstable angina. Is this a clinical manifestation of myocardial preconditioning? Results of a randomized study with nicorandil. CESAR 2 investigation. Eur Heart J. 1999;20(1):51-7. doi:10.1053/euhj.1998.1354 CESAR 2.
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- Tariq H, Ahmed S, Ahmed S, Hanif N, Anwar E, Kumari A, et al. Efficacy of Nicorandil in Preventing Myocardial Injury and Cardiovascular Outcomes in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention (PCI): A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2024;16(8):e66938. doi:10.7759/cureus.66938 Metaanálisis de Tariq et al.
- Agencia Europea de Medicamentos (EMA), Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP). Informe de evaluación del procedimiento de arbitraje del artículo 30 de la Directiva 2001/83/CE de los medicamentos con nicorandil en comprimidos de 10 y 20 mg (procedimiento EMEA/H/A-30/1380). EMA/238211/2015. 26 de marzo de 2015. Informe de evaluación de la EMA
- Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Ficha técnica o resumen de las características del producto, etiquetado y prospecto armonizados de los medicamentos con nicorandil en comprimidos de 10 y 20 mg (anexo III del procedimiento de arbitraje EMEA/H/A-30/1380; Decisión de la Comisión Europea de 5 de junio de 2015). Versión oficial en español. Consultada el 10 de octubre de 2026. Ficha técnica armonizada
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