Fracaso del injerto aortocoronario, un enemigo silencioso

La permeabilidad de los injertos después de una cirugía de revascularización miocárdica no ha sido evaluada de manera sistemática con pruebas de imagen, excepto al inicio de implementación de esta técnica, lo cual ahora no es representativo de los estándares actuales.

En algunos estudios, se ha demostrado que la falla del injerto puede presentarse de forma asintomática en la mayoría de los pacientes, por lo que se desconoce el impacto clínico en estos pacientes.

El siguiente estudio reúne de una búsqueda exhaustiva de Ovid MEDLINE, Ovid Embase, y la Biblioteca Cochrane (Wiley) para identificar ensayos clínicos aleatorios publicados desde el inicio de la base de datos hasta el 18 de julio de 2022, que incluyeron pacientes con cirugía de revascularización miocárdica con imágenes de los injertos, realizadas por protocolo en ≥1 año de seguimiento.

De los ensayos clínicos preseleccionados se incluyeron sólo 7 ensayos clínicos que tenían disponible las imágenes de los injertos, reuniendo 4414 pacientes (82% del total de pacientes incluidos en los ensayos agrupados) y 13163 injertos (8740 vena safena, 4006 arteria mamaria izquierda, 265 arteria mamaria y 152 arterias radiales).

Resultados

Fracaso del injerto

La mediana de tiempo hasta la obtención de imágenes fue de 1,02 años.

Hubo 1487 pacientes (33,7%) con fracaso de al menos un injerto y 2926 (66,3%) sin fracaso del injerto.

A nivel de injerto, la tasa general de fracaso del injerto fue 16,6% (2190 de 13 163).

Tasas de fallo de injerto por conducto individual:

  • Arteria mamaria izquierda: 9,7% (387 de 4006)
  • Arteria radial 13,8% (21 de 152)
  • Vena Safena 19,7% (1721 de 8740)
  • Arteria mamaria derecha 23,0% (61 de 265)

 Análisis a nivel de paciente

Los factores de riesgo más relevantes fueron el sexo femenino y el número total de injertos. A nivel del injerto los factores de riesgo encontrados fueron la edad, el sexo femenino y el tabaquismo; estos mismos factores de riesgo se vieron asociados directamente con la insuficiencia de la arteria mamaria izquierda. El fracaso del injerto de vena safena no se asoció con el tabaquismo, pero sí con la edad y el sexo femenino.

Sin embargo, el uso de la arteria descendente anterior y el uso de estatinas se asociaron como factores protectores.

Asociación entre fracaso del injerto y la clínica

Eventos

La revascularización repetida o el infarto al miocardio antes del año se observó en el 3,8% (167 de 4413) de los pacientes, y ocurrió con mayor frecuencia en los pacientes con fracaso del injerto (118 de 1487) en comparación con los pacientes sin fracaso del injerto (49 de 2926), es decir un 8% frente a 1,7% con una p<0,001.

El fracaso del injerto fue asociado con infarto al miocardio y revascularización repetida en todos los análisis realizados en este estudio, así como un mayor riesgo de muerte en los años siguientes al estudio.

En relación a las técnicas de la cirugía, la cirugía sin circulación extracorpórea y la extracción endoscópica de los injertos no se asoció a mayor riesgo de fracaso del injerto.

Existen varias teorías sobre el fracaso de injertos, los cuales pueden ser falta de técnica, o errores en la realización, trombosis, hiperplasia de la íntima, aterosclerosis, flujo competitivo de los injertos, aun así, no todos estos mecanismos de daño al injerto están relacionados con la clínica del paciente, ya que algunos pueden presentarse de forma aguda o de forma progresiva y sus consecuencias clínicas podrían ser diferentes para cada forma de presentación.

El mayor factor de riesgo asociado fue el sexo femenino, aunque realmente se desconoce la causa, algunos autores piensan que se debe al retraso en la indicación del tratamiento quirúrgico, las mujeres suelen ser de edad más avanzada y más comorbilidades que los hombres lo que condiciona un perfil de riesgo más alto al inicio del tratamiento, otra teoría pudiera ser que las mujeres tienen vasos coronarios más pequeños y por lo tanto son más propensos a espasmos en comparación con los hombres.

El siguiente trabajo representa el análisis más completo hasta la fecha con resultados de injertos en cirugía de revascularización miocárdica quirúrgica, confirmándonos una importante asociación entre el fracaso del injerto y eventos cardiacos, e incluso su influencia en la mortalidad a medio-largo plazo.

Este trabajo plantea la posibilidad de realizar seguimiento de rutina a través de pruebas de imágenes en los pacientes intervenidos; un objetivo un poco difícil de alcanzar ya que se trata de realizar una prueba invasiva en un paciente principalmente asintomático para determinar si el injerto continua permeable.

Dado los hallazgos de este estudio, me parecería importante enfatizar en la necesidad de implementar o crear de nuevas estrategias que ayuden a mantener la permeabilidad del injerto y de este modo reducir los eventos cardiovasculares que surgen debido al fallo del injerto aortocoronario.

Referencias:

  1. Circulation. - Graft Failure After Coronary Artery Bypass Grafting and Its Association With Patient Characteristics and Clinical Events: A Pooled Individual Patient Data Analysis of Clinical Trials With Imaging Follow-Up

 

Mercedes Liliana Castro Pinto

Mercedes Liliana Castro Pinto

Residente de Cirugía Cardiovascular en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Máster en Clínica y Profesionalismo Médico por la Universidad de Alcalá. Máster en Urgencias Cardiovasculares por la Universidad de Alcalá. Master de cuidados críticos cardiovasculares en el servicio de UCI por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Procedimientos y Técnicas en el paciente bajo cuidados críticos cardiovasculares por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico y síndrome coronario agudo en el servicio de UCI por la Universidad Cardenal Herrera. Especialización en metodología de la investigación clínica para residentes, por la Universidad de Alcalá. Doctorando en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alcalá. Master en Terapias transcateter, acreditado por el Instituto de Posgrado de la Fundación San Pablo CEU Andalucía y avalado por la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE).

@MLCP

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