La cardiopatía isquémica grave es una de las principales causas de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (FEVI). Aunque las estrategias terapéuticas han mejorado en las últimas décadas, los resultados a largo plazo para los pacientes con esta condición siguen siendo desafiantes, con tasas de mortalidad del 43% a cinco años y del 65% a los diez años. Este artículo se centra en comparar la supervivencia a largo plazo de dos estrategias de revascularización: el injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) y la intervención coronaria percutánea (PCI).
Métodos
Diseño del estudio y datos
Se utilizaron datos de los registros de la Sociedad de Cirujanos Cardíacos y Torácicos de Australia y Nueva Zelanda (ANZSCTS) y del Grupo de Intervención de Melbourne (MIG). Se incluyeron pacientes con disfunción ventricular izquierda grave (FEVI <35%) que recibieron CABG o PCI entre 2005 y 2018. Se excluyeron pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST reciente, shock cardiogénico o cirugía cardiaca previa.
Análisis estadístico
Para equilibrar las diferencias en las características basales entre los grupos, se utilizó un modelo de puntuación de propensión con ponderación por probabilidad inversa de tratamiento (IPTW). Los resultados primarios incluyeron mortalidad por todas las causas a diez años y eventos secundarios como estancia hospitalaria, accidente cerebrovascular perioperatorio y daño renal agudo.
Resultados
Características basales
Se incluyeron 2.042 pacientes, 1.451 tratados con CABG y 591 con PCI. Antes del ajuste, el grupo CABG presentaba mayor prevalencia de enfermedad multivaso y enfermedad del tronco principal, así como una FEVI más baja.
Supervivencia a largo plazo
Tras el ajuste por IPTW, el CABG se asoció con una reducción significativa en la mortalidad a largo plazo (razón de riesgos ajustada [HR]: 0,59; IC del 95%: 0,45-0,79; p = 0,001) en comparación con el PCI. La mediana de seguimiento fue de 4,0 años, y la ventaja de supervivencia para el CABG se observó después de tres años.
Eventos secundarios
Los pacientes tratados con CABG tuvieron una mayor incidencia de accidente cerebrovascular perioperatorio (odds ratio ajustada [OR]: 19,6; IC del 95%: 4,21-91,6; p < 0,001) y estancias hospitalarias más prolongadas. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria ni en la mortalidad a 30 días.
Discusión
Beneficios del CABG
El CABG demostró una ventaja de supervivencia a largo plazo en pacientes con disfunción ventricular grave. Este beneficio podría atribuirse a la protección que ofrece el bypass frente a futuros eventos isquémicos, gracias al injerto arterial que permanece permeable durante más tiempo en comparación con los stents utilizados en el PCI.
Limitaciones del estudio
Aunque se utilizaron métodos estadísticos robustos, no se pudieron controlar factores confusores no medidos, como la fragilidad o enfermedades concomitantes graves. Además, no se incluyeron datos sobre la gravedad anatómica de la enfermedad coronaria ni sobre la adecuación de la revascularización.
Comparación con estudios previos
Los hallazgos son consistentes con estudios observacionales previos que respaldan el CABG en esta población. Sin embargo, difieren de algunos ensayos clínicos aleatorizados que no encontraron diferencias significativas entre CABG y PCI, posiblemente debido a seguimientos más cortos o poblaciones menos graves.
Conclusiones
El CABG debe considerarse como la primera línea de tratamiento para la revascularización en pacientes con cardiopatía isquémica y disfunción ventricular grave, especialmente cuando se busca mejorar la supervivencia a largo plazo. Sin embargo, su aplicación debe ser cuidadosamente evaluada frente al riesgo de complicaciones perioperatorias.
Implicaciones clínicas y futuras investigaciones
Es necesario realizar ensayos clínicos aleatorizados contemporáneos para confirmar estos hallazgos y evaluar el impacto de los avances en las técnicas de PCI y CABG. Además, futuros estudios deberán considerar la calidad de vida de los pacientes y los costos asociados a cada estrategia.
Referencias:
- Eur Heart J. - Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention in severe ischaemic cardiomyopathy: long-term survival