Intervención coronaria percutánea guiada por reserva fraccional de flujo versus tratamiento médico para la enfermedad coronaria crónica

Durante décadas, la revascularización coronaria percutánea en pacientes con enfermedad coronaria estable se basó predominantemente en criterios anatómicos derivados de la angiografía coronaria. Sin embargo, estudios como COURAGE y ISCHEMIA cuestionaron el beneficio pronóstico de la PCI sistemática frente a la terapia médica óptima, especialmente en términos de mortalidad e infarto. En este contexto surge el concepto de revascularización guiada por fisiología, particularmente mediante fractional flow reserve (FFR), como una estrategia para identificar lesiones coronarias verdaderamente isquémicas.

El ensayo FAME 2, publicado inicialmente en The New England Journal of Medicine, demostró que la PCI guiada por FFR reducía de forma significativa la necesidad de revascularización urgente frente a la terapia médica sola en el seguimiento acorto y  mediano plazo. No obstante, persistía una pregunta clave desde el punto de vista clínico y epidemiológico: ¿se mantiene este beneficio en el largo plazo y tiene impacto en desenlaces duros como muerte o infarto? El artículo analizado aborda precisamente esta brecha de conocimiento, evaluando los resultados del FAME 2 con un seguimiento extendido cercano a los 11 años.

Problema de investigación y objetivos

El problema central que plantea el estudio es determinar si la estrategia de PCI guiada por FFR, añadida a la terapia médica óptima, ofrece un beneficio clínico sostenido en el largo plazo en pacientes con enfermedad coronaria estable, en comparación con la terapia médica sola. El objetivo principal fue comparar ambos grupos utilizando un desenlace compuesto jerárquico que incluyó muerte por cualquier causa, infarto de miocardio y revascularización urgente, analizado mediante la metodología de win ratio, con el fin de capturar de manera más integral la relevancia clínica de los eventos.

Contexto y población del estudio

El FAME 2 es un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, que incluyó pacientes con enfermedad coronaria estable y al menos una estenosis coronaria angiográficamente significativa pero confirmada como hemodinámicamente relevante mediante FFR. Un total de 888 pacientes fueron aleatorizados: • 447 al grupo de PCI guiada por FFR + terapia médica, • 441 al grupo de terapia médica sola. El seguimiento extendido alcanzó una mediana aproximada de 11.2 años, aunque es importante señalar que no todos los centros participaron en el seguimiento a largo plazo, lo cual tiene implicaciones metodológicas que deben considerarse críticamente.

Evaluación de la calidad metodológica (CASP y CONSORT)

CASP para ensayos clínicos aleatorizados

Desde la perspectiva CASP, la pregunta de investigación está claramente definida y clínicamente relevante. La asignación aleatoria fue adecuada y los grupos fueron comparables en la mayoría de las características basales, como edad, sexo, prevalencia de diabetes, hipertensión y tabaquismo. Sin embargo, se observa una diferencia en la proporción de pacientes con fracción de eyección ≤50%, ligeramente mayor en el grupo PCI, lo cual podría actuar como factor de confusión residual.

El cegamiento no fue posible debido a la naturaleza de la intervención, lo que introduce riesgo de sesgo, particularmente en desenlaces dependientes de decisiones clínicas, como la revascularización urgente. Aun así, este sesgo es inherente a este tipo de estudios y debe interpretarse en ese contexto. El seguimiento, aunque prolongado, presentó pérdida de algunos centros, lo que obliga a asumir que la censura fue no informativa, una suposición razonable pero no verificable completamente. El análisis se realizó mediante métodos de tiempo a evento, respetando el principio de intención de tratar en la medida de lo posible.

CONSORT

El estudio cumple de manera adecuada con los elementos esenciales de CONSORT: presenta diagrama de flujo claro de selección y seguimiento, describe el número de pacientes analizados, reporta estimadores de efecto con intervalos de confianza, y registra el ensayo en ClinicalTrials.gov.

Resultados principales

Características basales

Los grupos fueron globalmente comparables. La edad media fue cercana a los 63 años, con predominio masculino (~78%), alta prevalencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus, reflejando una población representativa de la práctica clínica real en cardiología.

Desenlaces individuales

En el seguimiento a largo plazo:

• La mortalidad por cualquier causa fue similar entre grupos (23.3% en PCI vs 20.9% en terapia médica).
• La incidencia de infarto de miocardio fue numéricamente menor en el grupo PCI (10.5% vs 14.5%).
• La revascularización urgente fue marcadamente menor en el grupo PCI (10.1% vs 25.2%), siendo este el desenlace que más contribuyó a la diferencia global.

Win ratio

El desenlace primario jerárquico mostró un win ratio de 1.25 (IC95% 1.01–1.56; p = 0.043) a favor de la PCI guiada por FFR. Este resultado indica una ventaja estadísticamente significativa, aunque modesta, impulsada principalmente por la reducción en revascularizaciones urgentes. El NNT aproximado de 17, con un intervalo de confianza amplio, sugiere un beneficio clínico real pero dependiente del contexto y de la correcta selección de pacientes.

Extrapolabilidad: Europa vs Latinoamérica

Desde el punto de vista biológico y clínico, los pacientes latinoamericanos comparten factores de riesgo, fisiopatología y presentación clínica similares a los europeos. Sin embargo, existen diferencias estructurales importantes: acceso limitado a FFR, menor disponibilidad de cateterismo oportuno y variabilidad en la continuidad de la terapia médica óptima. Esto implica que el principal beneficio observado (reducción de revascularización urgente) podría comportarse de manera diferente en contextos con barreras de acceso, no necesariamente porque la PCI sea menos efectiva, sino porque los eventos no siempre se traducen en intervenciones documentadas

Aplicabilidad clínica y alineación con guías actuales

Las guías europeas ESC 2024 de síndrome coronario crónico y las guías AHA/ACC 2023 de enfermedad coronaria crónica recomiendan de manera consistente el uso de evaluación fisiológica (FFR o iFR) para guiar decisiones de revascularización en estenosis intermedias. Los resultados del FAME 2 a largo plazo refuerzan este enfoque: no apoyan una estrategia de PCI rutinaria para todos los pacientes con enfermedad estable, pero sí respaldan la selección fisiológica precisa de lesiones en pacientes bien caracterizados, con el objetivo de reducir eventos clínicamente relevantes y desestabilizaciones futuras.

Conclusión crítica

Los resultados a largo plazo del FAME 2 no respaldan una estrategia invasiva sistemática en todos los pacientes con enfermedad coronaria crónica. El beneficio observado con la PCI guiada por FFR se explica principalmente por la reducción de revascularización urgente, sin una disminución clara y consistente en mortalidad, y con una señal modesta sobre infarto. Esto refuerza que la enfermedad coronaria crónica no constituye por sí sola una indicación de cateterismo, y que la revascularización solo aporta valor cuando está fisiológicamente justificada. El estudio consolida un enfoque individualizado en selección adecuada del paciente, donde la terapia médica óptima sigue siendo la base del manejo y el cateterismo una herramienta selectiva, no universal.