En pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) por síndrome coronario crónico (SCC), la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) busca reducir el riesgo de trombosis del stent y eventos isquémicos, minimizando a la vez las complicaciones hemorrágicas. En este escenario, la combinación de aspirina y clopidogrel es la estrategia más utilizada, en parte por la menor evidencia con inhibidores potentes del P2Y12 (ticagrelor o prasugrel) en SCC. Aun así, el riesgo aterotrombótico residual tras una ICP “electiva” no es despreciable, con incidencia de muerte cardiaca, infarto o revascularización urgente de hasta el 10% al año y 30% a 5 años. En pacientes seleccionados de alto riesgo isquémico, una estrategia más intensa o prolongada podría aportar beneficio, a costa de un potencial incremento del sangrado.
Las guías de la ESC (2019) proponen considerar alto riesgo isquémico en SCC cuando existe enfermedad coronaria multivaso junto con ≥1 criterio adicional: diabetes, infarto previo/recurrente, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad renal crónica. No obstante, la intensificación con ticagrelor asociado a aspirina se ha vinculado a un mayor riesgo hemorrágico, lo que limita su aplicabilidad universal.El ensayo TWILIGHT fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, realizado en 187 centros de 11 países, que incluyó pacientes sometidos a ICP con stent farmacoactivo y al menos un criterio clínico y otro angiográfico de alto riesgo isquémico y/o hemorrágico. Entre los criterios clínicos se incluyeron: edad ≥65 años, sexo femenino, SCA con troponina positiva, enfermedad vascular aterosclerótica (IAM previo, revascularización previa o EAP), diabetes con tratamiento y enfermedad renal crónica (eGFR <60 ml/min). Los criterios angiográficos incluyeron: enfermedad multivaso, longitud total de stent >30 mm, lesión trombótica, bifurcación tratada con 2 stents, lesión de tronco común o DA proximal, y calcificación que requirió aterectomía. Se excluyeron, entre otros, pacientes con SCACEST, shock cardiogénico, ictus previo, diálisis o necesidad de anticoagulación crónica.
Tras la ICP, todos recibieron DAPT con ticagrelor (90 mg/12 h) y aspirina (81–100 mg/24 h) durante 3 meses. Aquellos que permanecieron adherentes y libres de eventos (sin sangrado mayor ni eventos isquémicos) fueron aleatorizados (1:1), en doble ciego, a continuar ticagrelor y aspirina o pasar a ticagrelor y placebo durante 12 meses adicionales. El seguimiento se realizó con contacto telefónico y visitas presenciales a los 6 y 12 meses tras la aleatorización.
El artículo comentado es un análisis post hoc de la cohorte de pacientes con SCC del TWILIGHT, cuyo objetivo fue comparar ticagrelor en monoterapia frente a DAPT con ticagrelor y aspirina en pacientes con SCC con y sin alto riesgo isquémico, definido según los criterios de la ESC 2019. Los eventos de interés fueron MACCE (muerte, infarto o ictus) y el sangrado BARC 2–5 al año.
De los 2.503 pacientes con SCC aleatorizados, 1.264 (50,5%) se clasificaron como alto riesgo isquémico y 1.239 (49,5%) como no alto riesgo. Los pacientes de alto riesgo presentaron mayor incidencia de MACCE (3,9% vs 2,3%; p=0,015), con tasas de sangrado BARC 2–5 similares (5,1% vs 5,7%; p=0,455).
En cuanto a la estrategia antiagregante, ticagrelor en monoterapia se asoció a un riesgo similar de MACCE y de sangrado frente a DAPT con ticagrelor y aspirina tanto en el grupo de alto riesgo isquémico como en el de no alto riesgo.
En conclusión, en pacientes con SCC sometidos a ICP que completan sin eventos un periodo inicial de 3 meses de DAPT con ticagrelor, la retirada de la aspirina y continuación con ticagrelor en monoterapia mostró un perfil de seguridad comparable a mantener DAPT, independientemente del estatus de alto riesgo isquémico, si bien debe interpretarse como evidencia generadora de hipótesis por tratarse de un análisis post hoc y de una población seleccionada “event-free” a 3 meses.
Referencias:
- EuroIntervention. - Ticagrelor monotherapy versus ticagrelor plus aspirin in patients with chronic coronary syndrome and high ischaemic risk: a post hoc analysis of the TWILIGHT trial
Rosana González Mesa
