La fragilidad se asocia a peor pronóstico cardiovascular y a más hospitalizaciones y mortalidad en personas mayores. No equivale a edad avanzada, multimorbilidad o discapacidad, pero sí implica menor reserva fisiológica y mayor vulnerabilidad ante estresores. En la práctica, condiciona la evaluación pronóstica, la elección de tratamientos y la tolerabilidad de la medicación. Aun así, las recomendaciones específicas sobre dianas terapéuticas y selección de fármacos en este perfil siguen siendo limitadas.
Por qué la fragilidad cambia la respuesta a los fármacos
En mayores con fragilidad confluyen cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos: más grasa corporal, menos masa magra y agua total, menor albúmina, peor función hepática y menor aclaramiento renal. Esto puede aumentar la sensibilidad a fármacos y la toxicidad incluso con niveles “normales”, especialmente con fármacos muy unidos a proteínas. Además, la sarcopenia puede sobreestimar la tasa de filtrado glomerular basada en creatinina, complicando el ajuste por función renal. La polifarmacia y las interacciones incrementan el riesgo de reacciones adversas.
Otro reto es la falta de un estándar único para definir y medir fragilidad: existen numerosas herramientas con criterios distintos. En la clínica, conviene usar una herramienta validada, factible y alineada con recursos y objetivos asistenciales, porque la identificación de fragilidad es el primer paso para individualizar dianas y priorizar seguridad.
Áreas clave de la terapéutica cardiovascular
Control de la presión arterial
La hipertensión es muy frecuente en personas frágiles. Las guías internacionales difieren en objetivos, lo que obliga a decisiones compartidas y prudencia. Las recomendaciones europeas recientes diferencian por edad y grado de fragilidad: en mayores hasta 85 años sin fragilidad moderada-grave, se propone seguir dianas similares a las de población más joven si el tratamiento se tolera; en ≥85 años o con fragilidad moderada-grave, se plantea un objetivo más flexible, “tan bajo como sea razonablemente alcanzable”, preferiblemente por debajo de 140mmHg, con individualización.
La evidencia de ensayos en mayores sugiere que un control más intensivo puede reducir eventos y mortalidad, y que el beneficio puede ser consistente en participantes frágiles y no frágiles. Sin embargo, el control intensivo aumenta efectos adversos como hipotensión sintomática o síncope y la carga terapéutica. En la práctica, la fragilidad, la comorbilidad, el deterioro cognitivo y la polifarmacia obligan a ajustar ritmo de intensificación, monitorización y tolerancia clínica, priorizando calidad de vida y metas del paciente.
Control glucémico en diabetes mellitus tipo 2
En población general se proponen objetivos de HbA1c exigentes cuando pueden alcanzarse sin hipoglucemia clínicamente significativa, pero en mayores con salud intermedia o compleja (incluida fragilidad, deterioro funcional/cognitivo o comorbilidad severa) se recomienda personalizar y, con frecuencia, relajar objetivos (por ejemplo, HbA1c por debajo de 8,0%).
La evidencia específica en fragilidad es limitada, pero apunta a un equilibrio delicado: en un análisis de un gran ensayo, el control intensivo tuvo un efecto menos favorable en objetivos combinados en pacientes con fragilidad y se asoció a mayor tasa de hipoglucemia grave. Además, revisiones de ensayos y estudios observacionales en mayores muestran menos complicaciones microvasculares y macrovasculares con control intensivo, a costa de más hipoglucemia grave y sin diferencias claras en mortalidad total. Dado que los beneficios del control intensivo tardan en aparecer, la expectativa de vida y el riesgo individual de hipoglucemia deben guiar la diana y la elección de fármacos.
Reducción de LDL colesterol con estatinas
Las estatinas siguen siendo fundamentales en prevención primaria y secundaria, pero en mayores la variabilidad en metabolismo y aclaramiento aumenta el riesgo de efectos adversos. Algunas guías contemplan suspender estatinas en mayores de 75 años cuando el deterioro físico o cognitivo, la multimorbilidad, la fragilidad o una esperanza de vida reducida limiten el beneficio esperado. En prevención secundaria, se recomienda tratamiento de intensidad moderada (o alta si se tolera) tras valorar reducción de riesgo, interacciones y preferencia del paciente, incorporando la fragilidad en la decisión.
La evidencia en fragilidad es escasa. Datos observacionales a gran escala sugieren asociación entre uso de estatinas y menor mortalidad y menos eventos cardiovasculares mayores, de forma consistente independientemente del estado de fragilidad, aunque con limitaciones de generalización (por ejemplo, predominio de varones). En cuanto a estatinas de alta intensidad (atorvastatina 40–80mg o rosuvastatina 20–40mg), pueden ser útiles, pero en mayores pueden aumentar efectos adversos (deterioro cognitivo, lesiones y trastornos musculoesqueléticos), con impacto funcional. Un enfoque “a medida”, incluyendo estrategias de objetivo de LDL, puede ser razonable en determinados perfiles. Ensayos en marcha en prevención primaria en edades avanzadas aportarán evidencia adicional, incluyendo análisis por fragilidad.
Anticoagulación en fibrilación auricular: anticoagulantes orales directos
Los anticoagulantes orales directos (DOACs) están infraprescritos en fibrilación auricular, especialmente en mayores con fragilidad, pese al beneficio neto de la anticoagulación frente a no anticoagular incluso en perfiles con alto riesgo hemorrágico. Las guías ofrecen pocas indicaciones específicas, aunque se introduce una idea práctica relevante: en pacientes frágiles ≥75 años, con polifarmacia y estables con antagonistas de la vitamina K, puede ser razonable mantener el antagonista de la vitamina K en lugar de cambiar sistemáticamente a un DOAC.
La evidencia en fragilidad es heterogénea. Un análisis en pacientes con distintos niveles de fragilidad mostró que edoxabán a dosis muy baja (15mg una vez al día) redujo ictus o embolia sistémica frente a placebo independientemente de la fragilidad. Estudios observacionales sugieren resultados variables según molécula y grado de fragilidad: apixabán se asocia a mejores perfiles de efectividad-seguridad de forma más consistente; rivaroxabán puede asociarse a mayor riesgo de hemorragia mayor frente a warfarina en subgrupos frágiles en algunos análisis. En una cohorte nacional de pacientes frágiles anticoagulante-naive, dosis estándar o reducidas de DOACs mostraron riesgo tromboembólico similar a warfarina y menor riesgo de hemorragia mayor.
Un mensaje de alta aplicabilidad es la prudencia al cambiar: en un ensayo en mayores con fragilidad, el cambio desde antagonistas de la vitamina K a DOACs aumentó sangrados mayores o clínicamente relevantes (impulsado por sangrado no mayor). Además, en pacientes frágiles hospitalizados se ha descrito alta variabilidad intraindividual en niveles plasmáticos de DOACs, con una proporción importante fuera del rango terapéutico óptimo; rivaroxabán mostró especial variabilidad. Menor masa magra apendicular se asoció a niveles supraterapéuticos, reforzando la necesidad de ajustar dosis, revisar función renal real y monitorizar señales de sangrado.
Antiagregación en prevención secundaria
La evidencia específica sobre antiagregación en mayores frágiles es limitada. En práctica real, la fragilidad se asocia a menor probabilidad de uso de inhibidores P2Y12 potentes (por coste y riesgo hemorrágico), sin diferencias claras en discontinuación una vez prescritos. Con aspirina, se han descrito cambios en la respuesta plaquetaria en fragilidad, con menor respuesta a aspirina en algunos estudios. En ausencia de recomendaciones robustas, se impone un enfoque personalizado, ponderando riesgo trombótico, riesgo hemorrágico y severidad de la fragilidad, y revisando periódicamente la necesidad y la duración del tratamiento.
Insuficiencia cardíaca: sacubitrilo/valsartán e iSGLT2
La fragilidad es muy frecuente en insuficiencia cardíaca y se recomienda evaluarla para guiar estrategias personalizadas, aunque sin dianas específicas para sacubitrilo/valsartán o iSGLT2. La evidencia disponible sugiere que los beneficios de sacubitrilo/valsartán persisten en el espectro de fragilidad, tanto en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada como reducida, aunque en la práctica existe una brecha evidencia-práctica y los pacientes frágiles reciben menos este tratamiento.
Los iSGLT2 han transformado el manejo de diabetes, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca, con beneficios cardiovasculares y renales consistentes independientemente de la edad. En análisis post hoc, dapagliflozina redujo empeoramiento de insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular en distintos niveles de fragilidad y mejoró calidad de vida, con efectos favorables incluso en los más frágiles. Datos de empagliflozina muestran reducción del evento primario (muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca) en categorías de fragilidad y mejoría de la fragilidad a 12 meses. En enfermedad renal crónica, los beneficios de dapagliflozina y empagliflozina se mantuvieron en subgrupos que reflejan fragilidad, multimorbilidad y polifarmacia, sin señales de seguridad diferenciales relevantes. En conjunto, estos fármacos deben considerarse componentes centrales de estrategias terapéuticas también en fragilidad, con vigilancia estrecha e individualización.
Mensajes clave
- La fragilidad modifica absorción, distribución, metabolismo y eliminación de fármacos, aumentando el riesgo de toxicidad y reacciones adversas.
- Las dianas deben personalizarse: en hipertensión y diabetes, la intensidad terapéutica debe equilibrar beneficio y daño, priorizando tolerancia, expectativas y objetivos del paciente.
- En dislipidemia, las estatinas pueden aportar beneficio, pero la intensidad y la continuidad deben revisarse según fragilidad, interacciones y calidad de vida.
- En fibrilación auricular, los DOACs no son intercambiables: la elección y el cambio desde antagonistas de la vitamina K requieren prudencia, especialmente en fragilidad con polifarmacia.
- En insuficiencia cardíaca, los beneficios de sacubitrilo/valsartán e iSGLT2 parecen mantenerse a lo largo del espectro de fragilidad, aunque su utilización real es menor en pacientes frágiles.
Relevancia clínica
Optimizar la farmacoterapia cardiovascular en mayores con fragilidad exige pasar de “dianas estándar” a decisiones centradas en la persona. El reto no es solo reducir eventos, sino hacerlo minimizando hipotensión sintomática, hipoglucemias, sangrados, deterioro funcional y carga terapéutica. La evaluación estructurada de fragilidad permite anticipar riesgos, ajustar dosis, simplificar tratamientos y mejorar la alineación con preferencias del paciente y su entorno cuidador.
Aplicación práctica
- Identifica fragilidad con una herramienta factible y validada en tu contexto, y reevalúa de forma periódica.
- Revisa función renal y composición corporal: en sarcopenia, interpreta con cautela la creatinina y ajusta dosis de fármacos con eliminación renal.
- Hipertensión: intensifica si se tolera y hay horizonte de beneficio; vigila hipotensión, síncope y carga terapéutica; prioriza objetivos realistas en fragilidad moderada-grave o ≥85 años.
- Diabetes: evita objetivos rígidos; reduce riesgo de hipoglucemia grave; adapta la diana de HbA1c al estado funcional, comorbilidad y preferencias.
- Lípidos: en prevención secundaria, considera estatinas moderadas o altas si se toleran; monitoriza efectos adversos y revisa continuidad si la fragilidad limita el beneficio.
- Fibrilación auricular: valora adherencia, interacciones y riesgo hemorrágico; no cambies de forma automática desde antagonistas de la vitamina K a DOACs en pacientes estables y frágiles.
- Antiagregación: selecciona y ajusta según riesgo trombótico/hemorrágico y fragilidad; revisa duración y necesidad en cada visita.
- Insuficiencia cardíaca: considera sacubitrilo/valsartán e iSGLT2 también en fragilidad, con titulación prudente y seguimiento de tolerancia.
Impacto en la práctica clínica
Integrar la fragilidad en la prescripción cardiovascular mejora la seguridad y favorece una medicina más eficiente: menos eventos evitables por reacciones adversas, mejor adherencia al simplificar y priorizar, y decisiones compartidas que alinean tratamiento y objetivos vitales. El mensaje transversal es claro: en fragilidad, la “mejor” pauta es la que maximiza beneficio clínico con el menor coste funcional y el mayor encaje con los valores del paciente.
Referencias:
Ramón Bover Freire
