En la enfermedad coronaria de tres vasos, la decisión entre stent y cirugía no depende sólo de lo que se puede tratar, sino de cuánta enfermedad va a quedar sin tratar después. Ese residuo se ha medido siempre con la angiografía, y es lo que ha inclinado la balanza hacia la cirugía en los casos complejos. Un análisis secundario preespecificado del estudio FAME 3, publicado en European Heart Journal [1], cambia la vara de medir y propone la revascularización funcionalmente completa: en lugar de contar todas las lesiones que quedan, cuenta sólo las que producen isquemia.
Con esa definición, la proporción de pacientes que alcanza una revascularización completa tras la angioplastia pasa del 42% al 63%. Y ese 63% tuvo a cinco años el mismo riesgo de muerte, infarto o ictus que los pacientes operados en los que el cirujano injertó todas las lesiones previstas.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora sobre la revascularización completa
- Qué mide el SYNTAX funcional residual
- Lo que encontró el estudio FAME 3
- El brazo quirúrgico no se comportó igual
- Qué cambia en la práctica clínica
Lo que sabíamos hasta ahora sobre la revascularización completa
La idea de cuantificar lo que queda sin tratar nació en 2012, cuando se describió el SYNTAX residual: la misma puntuación anatómica de siempre, pero recalculada sobre las lesiones que siguen ahí al terminar el procedimiento. En una serie de 2.686 pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a angioplastia, sólo el 40,4% quedó con puntuación cero, y quienes superaban los 8 puntos tenían más eventos isquémicos a 30 días y al año [2]. De ahí sale el umbral de 8 que se sigue usando hoy.
El seguimiento a diez años del estudio SYNTAX le puso encima el dato duro. Los pacientes tratados con stent que quedaban con una puntuación residual de 8 o menos tenían una mortalidad total del 22,2%, indistinguible del 23,8% de los operados con revascularización completa. Los que superaban esos 8 puntos morían en un 50,1%, con un cociente de riesgos ajustado de 3,40 (IC 95% 2,13-5,43) [3]. La conclusión de aquel trabajo es la que muchos llevamos en la cabeza al entrar en la sesión: si no parece posible dejar al paciente con un residuo bajo mediante angioplastia, hay que pensar en la cirugía. Puedes repasar ese debate en nuestra revisión sobre revascularización coronaria completa frente a incompleta.
El problema es que esa cuenta es puramente anatómica. Muchas estenosis que la angiografía considera significativas no producen isquemia, y tratarlas no beneficia al paciente. Por eso en 2011 se propuso el SYNTAX funcional, que sólo puntúa las lesiones con reserva fraccional de flujo alterada: al aplicarlo a la cohorte del estudio FAME, el 32% de los pacientes bajó de categoría de riesgo, y la nueva puntuación discriminó los eventos mejor que la clásica [4]. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recoge las dos piezas: recomienda calcular la puntuación SYNTAX en la enfermedad multivaso con una recomendación de clase I y nivel de evidencia B, y medir la presión intracoronaria para elegir qué lesiones se intervienen con clase I y nivel de evidencia A [5]. Si quieres el marco completo, tienes nuestra revisión sobre el uso de la reserva fraccional de flujo en la enfermedad coronaria.
Lo que faltaba era juntar las dos ideas en el mismo paciente: medir el residuo, pero descontando lo que no es isquémico, y comparar el resultado con la cirugía.
Qué mide el SYNTAX funcional residual
El SYNTAX funcional residual parte del residual anatómico y le resta la puntuación de las lesiones que se dejaron sin tratar precisamente porque la guía de presión dijo que no eran isquémicas, con un valor de reserva fraccional de flujo superior a 0,80. Es una resta sencilla con una consecuencia grande: una lesión que la angiografía cuenta como enfermedad pendiente deja de contar si no produce isquemia.
El punto de corte se heredó de la literatura previa: 0 a 8 puntos frente a más de 8. En el brazo quirúrgico no se puede calcular nada parecido, porque la reserva fraccional de flujo casi nunca se mide antes de operar, así que allí la completitud se definió de otra manera, revisando los partes quirúrgicos para ver si se habían injertado todas las lesiones previstas.
Conviene tener presente esa asimetría al leer los resultados: a la angioplastia se le exige una definición fisiológica y a la cirugía una definición de intención quirúrgica. Los propios autores la señalan como una posible fuente de sesgo.
Lo que encontró el estudio FAME 3
El estudio FAME 3 es un ensayo aleatorizado, multicéntrico y abierto que comparó la angioplastia guiada por reserva fraccional de flujo con la cirugía de revascularización coronaria en 1.500 pacientes con enfermedad de tres vasos sin afectación del tronco común, reclutados en 48 hospitales. A cinco años no hubo diferencia significativa en la variable combinada de muerte, ictus o infarto, con 119 eventos (16,0%) tras angioplastia frente a 101 (14,1%) tras cirugía, aunque el infarto y la nueva revascularización siguieron siendo más frecuentes con stent [6].
En este análisis se pudieron evaluar las angiografías previas y posteriores al procedimiento de 627 de los 757 pacientes asignados a angioplastia. Con la puntuación anatómica de siempre, sólo 263 alcanzaban un residuo bajo, un 42%. Al descontar las lesiones diferidas por no ser isquémicas, fueron 396, un 63%. La diferencia son 133 pacientes que cambian de grupo, en torno al 21% de la cohorte, y no porque se les haya tratado nada más, sino porque lo que se les dejó sin tratar no era isquémico.
A cinco años, con una mediana de seguimiento de cinco años, los pacientes con residuo funcional bajo tuvieron el mismo riesgo que los operados con revascularización completa. Los que quedaron por encima del umbral, no.
| Grupo | Pacientes | Muerte, infarto o ictus a 5 años | HR ajustado (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| Cirugía con revascularización completa | 471 | 13,3% (10,1-16,4) | Referencia |
| Angioplastia con residuo funcional 0-8 | 396 | 12,8% (9,4-16,1) | 0,95 (0,65-1,39) |
| Angioplastia con residuo funcional >8 | 231 | 20,0% (14,7-25,0) | 1,54 (1,03-2,29) |
| Cirugía con revascularización incompleta | 218 | No comunicado | 0,85 (0,53-1,36) |
Dicho en la moneda que se entiende en la cabecera del paciente: uno de cada ocho pacientes con residuo funcional bajo sufrió un evento grave en cinco años, y uno de cada cinco entre los que quedaron con residuo alto. La comparación global de las cuatro curvas fue significativa, con una p de 0,018.
Este resultado extiende a cinco años lo que un análisis previo del mismo estudio ya había visto al año con la puntuación funcional basal, no la residual: la mitad de los pacientes tratados con stent tenía una complejidad funcional baja y su tasa de eventos era similar a la de la cirugía. Aquel trabajo añadió otro dato tranquilizador que sostiene todo lo demás: entre las lesiones diferidas por reserva fraccional de flujo normal, el infarto al año ocurrió en el 0,5% y la nueva revascularización en el 3,2% [7].
El brazo quirúrgico no se comportó igual
El hallazgo que más va a dar que hablar no está en el brazo de angioplastia. En los 689 pacientes operados en los que se pudo revisar la completitud, 218 quedaron con revascularización incompleta, y su pronóstico no fue peor que el de los 471 revascularizados por completo.
Los autores no lo venden como una equivalencia y hacen bien. Ofrecen dos explicaciones posibles y ambas son razonables: el peso pronóstico del injerto arterial puede dominar sobre cualquier consideración de completitud, y revisar partes quirúrgicos es una forma bastante burda de medir lo que queda sin injertar. Su propia advertencia es explícita: estos datos no indican una equivalencia real entre revascularización completa e incompleta en cirugía.
Merece la pena retener el matiz, porque el uso perezoso de este resultado sería justo el contrario del que toca. Que la completitud no discrimine el pronóstico dentro del grupo quirúrgico no dice que dé igual cómo se opere; dice, sobre todo, que la herramienta con la que se ha medido la cirugía aquí no es comparable a la que se ha usado con el stent.
Qué cambia en la práctica clínica
Lo primero que cambia es el momento en que se toma la decisión. Todo lo que este trabajo aporta se calcula al final del procedimiento, y para entonces la elección entre stent y cirugía ya está hecha. Su utilidad real, por tanto, no está en clasificar a posteriori sino en estimar antes de tocar al paciente qué residuo funcional va a quedar, y eso obliga a mirar la anatomía con otros ojos en la sesión médico-quirúrgica: no cuántas lesiones hay, sino cuántas de las que no se van a poder tratar son verdaderamente isquémicas.
Lo segundo es que la guía vigente ya ha dejado sitio a esta lectura, aunque sin nombrarla. La recomendación europea sobre la elección de estrategia en tres vasos no habla de complejidad a secas, sino de complejidad y de completitud:
En pacientes con síndrome coronario crónico con fracción de eyección conservada, sin diabetes, respuesta insuficiente al tratamiento médico dirigido por las guías y enfermedad significativa de tres vasos de complejidad anatómica baja a intermedia, en quienes la angioplastia puede proporcionar una completitud de revascularización similar a la de la cirugía, se recomienda la angioplastia, dada su menor invasividad y su supervivencia en general no inferior.
Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, recomendación de clase I con nivel de evidencia A
Esa frase, «en quienes la angioplastia puede proporcionar una completitud de revascularización similar», estaba escrita antes de que existiera una forma fisiológica de medirla. Lo que aporta este análisis es precisamente eso: una manera de contestar a esa condición con un número en lugar de con una impresión angiográfica.
Lo tercero es una cautela de método que no conviene saltarse. Este no es un análisis aleatorizado: los grupos de completitud se forman después de la asignación, y quien queda con residuo alto lo hace porque tenía una anatomía peor, con más oclusiones crónicas totales, más bifurcaciones y más calcio. Los autores ajustaron por trece variables clínicas y por la puntuación SYNTAX anatómica, y aun así excluyeron a 210 pacientes del análisis ajustado por datos faltantes. El cociente de riesgos de 1,54 mide una asociación, no un efecto causal: no dice que dejar residuo funcional cause los eventos, sino que quien acaba con residuo funcional alto tiene peor pronóstico. Es una diferencia que importa cuando alguien proponga tratar más lesiones para bajar la puntuación.
Mensajes clave
- La forma de medir la enfermedad residual tras la angioplastia cambia por completo el reparto de pacientes: con la angiografía, el 42% alcanza un residuo bajo; descontando las lesiones no isquémicas, el 63%.
- Ese 63% tuvo a cinco años un riesgo de muerte, infarto o ictus del 12,8%, frente al 13,3% de los operados con revascularización completa, con un cociente de riesgos ajustado de 0,95 (IC 95% 0,65-1,39).
- Quedar con un residuo funcional por encima de 8 puntos se asoció a un riesgo un 54% mayor, con un cociente de riesgos ajustado de 1,54 (IC 95% 1,03-2,29) y un riesgo absoluto del 20,0%.
- En el brazo quirúrgico, la completitud no discriminó el pronóstico, un resultado que los propios autores piden no leer como equivalencia porque la forma de medirla no es comparable.
- La utilidad clínica está en anticipar el residuo funcional antes de decidir la estrategia, no en clasificar al paciente cuando el procedimiento ya ha terminado.
Relevancia y aplicación clínica
Durante años hemos discutido en la sesión médico-quirúrgica sobre una cifra, la complejidad anatómica, que describe bastante bien lo difícil que es la anatomía y bastante mal lo que el paciente va a arrastrar después. Este análisis desplaza la conversación hacia un terreno más útil: qué isquemia queda sin tratar. Y lo hace con una pregunta que el hemodinamista puede plantearse mientras mira el árbol coronario, antes de haber implantado nada.
El cambio práctico es concreto. Ante un paciente con enfermedad de tres vasos y una puntuación anatómica intermedia, la pregunta deja de ser sólo «¿puedo tratar todas las lesiones?» y pasa a ser «¿cuántas de las que no voy a tratar producen isquemia?». Si la respuesta es ninguna o casi ninguna, este trabajo dice que ese paciente puede esperar con angioplastia un pronóstico a cinco años parecido al de la cirugía. Si es al revés, el pronóstico empeora y la conversación con el cirujano deja de ser una formalidad. Sobre esa elección tienes más contexto en nuestra pieza sobre intervencionismo coronario en enfermedad del tronco o multivaso.
Queda una limitación que ningún ajuste estadístico resuelve y que conviene decir en voz alta: el estudio FAME 3 seleccionó pacientes que un equipo consideró aptos para las dos técnicas, con menos del 20% de mujeres y muy pocos pacientes de minorías étnicas, y con injerto arterial múltiple en sólo uno de cada cuatro operados. Nada de esto invalida el mensaje, pero sí acota a quién se le puede aplicar. Con esa cautela por delante, la lectura para la práctica diaria es que la revascularización funcionalmente completa ofrece una vara de medir más honesta que la anatómica para decidir entre angioplastia y cirugía en la enfermedad coronaria de tres vasos.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la revascularización funcionalmente completa?
Es la que deja sin tratar únicamente lesiones que no producen isquemia. Se cuantifica restando de la puntuación de enfermedad residual todas las lesiones diferidas por tener una reserva fraccional de flujo superior a 0,80.
¿Es seguro dejar sin tratar una lesión angiográficamente significativa si la guía de presión es normal?
Los datos disponibles dicen que sí, incluso en anatomías complejas: entre las lesiones diferidas por reserva fraccional de flujo normal en este mismo estudio, el infarto al año fue del 0,5% y la nueva revascularización del 3,2%.
¿Sirve esto para decidir entre stent y cirugía?
Indirectamente. La puntuación se calcula al terminar el procedimiento, así que su valor está en estimar de antemano cuánto residuo funcional va a quedar. Si se prevé alto, la cirugía debe considerarse seriamente.
¿Significa que en cirugía da igual revascularizar completamente?
No. En este análisis la completitud no cambió el pronóstico del brazo quirúrgico, pero los propios autores advierten de que allí se midió revisando partes quirúrgicos, un método mucho más grosero, y de que el peso del injerto arterial puede estar tapando cualquier diferencia.
Bibliografía recomendada
- Otsuki H, Takahashi K, Kobayashi Y, Zimmermann FM, El Farissi M, Minten L, et al. Completeness of revascularization in coronary three-vessel disease and outcomes in the FAME 3 trial. Eur Heart J. 2026 Aug 31. PMID 42670204
- Généreux P, Palmerini T, Caixeta A, Rosner G, Green P, Dressler O, et al. Quantification and impact of untreated coronary artery disease after percutaneous coronary intervention: the residual SYNTAX score. J Am Coll Cardiol. 2012;59(24):2165-74. PMID 22483327
- Takahashi K, Serruys PW, Gao C, Ono M, Wang R, Thuijs DJFM, et al. Ten-year all-cause death according to completeness of revascularization in patients with three-vessel disease or left main coronary artery disease: insights from the SYNTAX extended survival study. Circulation. 2021;144(2):96-109. PMID 34011163
- Nam CW, Mangiacapra F, Entjes R, Chung IS, Sels JW, Tonino PA, et al. Functional SYNTAX score for risk assessment in multivessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2011;58(12):1211-8. PMID 21903052
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-537. PMID 39210710
- Fearon WF, Zimmermann FM, Ding VY, Takahashi K, Piroth Z, van Straten AHM, et al. Outcomes after fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting (FAME 3): 5-year follow-up of a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet. 2025;405(10488):1481-90. PMID 40174598
- Kobayashi Y, Takahashi T, Zimmermann FM, Otsuki H, El Farissi M, Oldroyd KG, et al. Outcomes based on angiographic vs functional significance of complex 3-vessel coronary disease: FAME 3 trial. JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(17):2112-9. PMID 37704297
Ramón Bover Freire
