Glosario del síndrome coronario crónico

Isquemia causada por alteraciones estructurales o funcionales de la microcirculación coronaria o por vasoconstricción anómala de las arteriolas. Los criterios COVADIS 2026 son cuatro: síntomas de isquemia, coronarias no obstructivas (estenosis inferior al 50%), prueba objetiva de isquemia y prueba de función microvascular alterada. Con los cuatro el diagnóstico es definitivo y con los tres primeros es de sospecha.

Isquemia por vasoconstricción anómala de una o más arterias epicárdicas, que produce una obstrucción dinámica. Los criterios COVADIS piden angina que responde a nitratos durante un episodio espontáneo, con cambios isquémicos transitorios del ECG o con espasmo demostrado; si esos hallazgos son dudosos o faltan, el diagnóstico es de sospecha. Prinzmetal describió la angina variante, con elevación transitoria del ST en reposo.

Angina con arterias epicárdicas sin estenosis obstructivas. La guía ESC 2024 la agrupa con la INOCA como una de las cinco situaciones del síndrome coronario crónico. Entre los pacientes remitidos a coronariografía, la angina o la isquemia sin obstrucción aparecen en alrededor del 50-70% de las mujeres y en el 30-50% de los hombres. Detrás de ellas están la disfunción microvascular y el espasmo epicárdico.

La guía ESC 2019 introdujo el término «síndromes coronarios crónicos» para describir las fases estables de la enfermedad coronaria y la guía ESC 2024 amplió la definición a las alteraciones funcionales y a la microcirculación. La guía estadounidense de 2023 dice «enfermedad coronaria crónica». Muchos estudios hablan de angina estable o de enfermedad coronaria estable, y sus resultados se cuentan con esas mismas palabras. La guía ESC 2024 recoge que, aunque se mantenga estable durante largos periodos, la enfermedad a menudo progresa y puede desestabilizarse en cualquier momento con un síndrome coronario agudo.

Isquemia miocárdica demostrada en un paciente sin estenosis obstructivas, con angina o sin ella. Según la prueba de estrés empleada, se demuestra isquemia en el 10-30% de los pacientes con ANOCA. En el registro ILIAS, que recoge la figura 12 de la guía ESC 2024, se documentó con una prueba no invasiva en el 25%.

Pertenece al síndrome coronario agudo: la guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico no usa esta palabra. En la quinta definición universal del infarto (2026) es un diagnóstico de trabajo: clínica de posible infarto y ninguna estenosis del 50% o más en la coronariografía. En la cuarta definición y en la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo la M era de infarto. La ANOCA y la INOCA describen angina o isquemia; el MINOCA supone daño miocárdico agudo.

Presentaciones clínicas que aparecen por alteraciones estructurales o funcionales de las arterias coronarias o de la microcirculación. Esas alteraciones pueden producir un desajuste transitorio y reversible entre la demanda y el aporte, provocado habitualmente por el esfuerzo, la emoción u otro estrés, que se manifiesta como angina, otras molestias torácicas o disnea, o que no da síntomas. La guía llama «enfermedad» a la patología coronaria de base y «síndrome» a su presentación clínica.

Cuatro grados. I, angina solo con esfuerzos intensos, rápidos o prolongados. II, limitación ligera de la actividad ordinaria cuando se hace deprisa, después de comer, con frío o viento, con estrés emocional o en las primeras horas tras despertarse, o al subir cuesta arriba o más de un tramo de escaleras a ritmo normal. III, dificultad para andar una o dos manzanas o para subir un tramo de escaleras a ritmo normal. IV, angina en reposo. En la guía ESC 2024, la sigla CCS significa además chronic coronary syndromes.

Porcentaje estimado de tener enfermedad coronaria epicárdica obstructiva. Se calcula con los síntomas, los factores de riesgo, la edad y el sexo IB y se ajusta con otros datos clínicos, como la exploración de las arterias periféricas, el ECG y el ecocardiograma en reposo o las calcificaciones vistas en pruebas previas IC. La guía la divide en muy baja (≤5%), baja (>5-15%), moderada (>15-50%), alta (>50-85%) y muy alta (>85%). Con probabilidad baja, la puntuación de calcio puede reclasificar IIaB. Estos modelos no contemplan la ANOCA ni la INOCA.

Cantidad de calcio en las arterias coronarias, medida con un TC sin contraste sincronizado con el ECG; también puede valorarse a ojo en un TC torácico previo. La puntuación clásica, de Agatston, combina el número, el área y la densidad máxima de las lesiones. Una puntuación de 0 tiene un valor predictivo negativo superior al 95% para enfermedad obstructiva, aunque el 58% de los menores de 40 años con obstrucción tenía una puntuación de 0, frente al 9% a los 60-69 años. La guía ESC 2024 la propone para reclasificar a quienes tienen una probabilidad baja IIaB.

Clasifica el TC coronario por la estenosis máxima de cada paciente: 0, sin placa ni estenosis; 1, estenosis del 1-24%; 2, del 25-49%; 3, del 50-69%; 4A, del 70-99%; 4B, tronco del 50% o más o tres vasos del 70% o más; 5, oclusión total; N, estudio no diagnóstico. La versión 2.0 añade la carga de placa (P1 a P4) y los modificadores de isquemia (I) y de excepciones (E). También sustituye «placa vulnerable» por placa de alto riesgo (HRP). Con dolor estable, propone valorar coronariografía o prueba funcional en el 4A y recomienda coronariografía en el 4B.

Placa con baja atenuación (menos de 30 UH), remodelado positivo, calcificaciones puntiformes o signo del anillo de servilleta. En un análisis del estudio SCOT-HEART estos rasgos se asociaron a más muerte o infarto no mortal, aunque no de forma independiente de la puntuación de calcio. CAD-RADS 2.0 añade el modificador HRP cuando una placa muestra con claridad dos o más de estos rasgos.

Valores de FFR calculados por ordenador a lo largo del árbol coronario a partir de un TC coronario, sin estrés farmacológico, contraste ni radiación añadidos. Concuerda bien con la FFR invasiva y reduce coronariografías innecesarias. Influye menos en la enfermedad grave, depende de la calidad de la imagen y no está disponible en todas partes. CAD-RADS 2.0 considera anormal un valor de 0,75 o menos, dudoso de 0,76 a 0,80 y normal por encima de 0,80.

Cociente entre el flujo coronario en hiperemia máxima y el flujo basal. Se mide con Doppler intracoronario, con termodilución (en bolo o continua) y, de forma no invasiva, con ecocardiograma de estrés, PET, TC de perfusión o resonancia. La guía ESC 2024 pone el umbral de disfunción microvascular entre 2,0 y 2,5 según la técnica; los criterios COVADIS 2026 lo fijan en 2,5 o menos con adenosina. En la valoración de las estenosis intermedias se considera un estudio complementario IIaB.

Cociente entre la presión distal a la estenosis y la presión aórtica, medido con guía de presión durante la hiperemia máxima. Es significativa con un valor de 0,80 o menos. Se recomienda en las estenosis intermedias para guiar la decisión de revascularizar IA. La guía considera intermedias, a ojo, las del 40-90% fuera del tronco y las del 40-70% en el tronco. Añadirla a la coronariografía reclasificó el tratamiento en el 30-50% de los casos.

Cociente de presiones medido con guía en reposo, sin hiperemia, en la parte de la diástole sin ondas. Es significativo con un valor de 0,89 o menos IA. En los análisis a 5 años de los estudios DEFINE-FLAIR e iFR-SWEDEHEART, la mortalidad total fue un 2% mayor en términos absolutos con iFR, sin más infartos no mortales ni revascularizaciones no planificadas. La guía ESC 2024 añade que diferir la revascularización según el iFR es tan seguro como según la FFR hasta los 5 años.

Presión distal en hiperemia máxima multiplicada por el tiempo medio de tránsito en hiperemia, medido por termodilución. Refleja la resistencia de la microcirculación. La guía ESC 2024 lo considera indicativo de disfunción microvascular con 25 o más; los criterios COVADIS 2026, con adenosina, por encima de 25.

Estimación de la caída de presión a lo largo de la arteria, calculada a partir de la angiografía, sin guía de presión. Es significativo con un valor de 0,80 o menos IB. En el estudio FAVOR III China (3.825 pacientes), a 2 años, los eventos cardiacos adversos mayores fueron del 8,5% con la estrategia guiada por QFR y del 12,5% con la guiada por angiografía (HR 0,66; IC 95%: 0,54-0,81).

El cociente más bajo entre la presión distal y la aórtica a lo largo de todo el ciclo cardiaco, en reposo y sin depender del ECG. En el estudio VALIDATE RFR, con 651 registros de presión, se correlacionó casi por completo con el iFR (R² 0,99) y el mejor corte frente a la FFR fue 0,89. La guía ESC 2024 lo incluye entre los parámetros alternativos que pueden considerarse IIbC y señala que no tiene datos de resultados clínicos.

Prueba invasiva que inyecta acetilcolina en la coronaria, en dosis crecientes, para valorar la vasodilatación dependiente del endotelio y provocar el espasmo. La guía ESC 2024 propone, tras al menos 24 horas sin antagonistas del calcio ni nitratos, bolos de 2, 20, 100 y 200 µg en 60 segundos, que se detienen si aparece el espasmo. Es positiva para espasmo epicárdico con síntomas, cambios isquémicos del ECG y reducción de la luz del 90% o más; con una reducción menor, se diagnostica espasmo microvascular. Puede producir bradicardia, que se antagoniza con atropina. El espasmo se revierte con nitroglicerina intracoronaria. El consentimiento debe mencionar que la acetilcolina parenteral se usa fuera de su indicación autorizada.

Define el alto riesgo hemorrágico tras una ICP cuando se cumple al menos un criterio mayor o dos menores IB. Entre los mayores están la anticoagulación oral prolongada prevista, un filtrado glomerular inferior a 30 mL/min/1,73 m², una hemoglobina inferior a 11 g/dL y un sangrado espontáneo con ingreso o transfusión en los 6 meses previos, o en cualquier momento si es recurrente. Entre los menores, una edad de 75 años o más, un filtrado de 30-59 mL/min/1,73 m² y una hemoglobina de 11-12,9 g/dL en hombres o de 11-11,9 g/dL en mujeres. Corresponde a un riesgo de hemorragia BARC 3 o 5 de al menos el 4% al año o de hemorragia intracraneal de al menos el 1% al año.

Tras una ICP con stent en el síndrome coronario crónico sin indicación de anticoagulación oral, la pauta por defecto es ácido acetilsalicílico 75-100 mg y clopidogrel 75 mg al día durante un máximo de 6 meses IA. Con alto riesgo hemorrágico y sin alto riesgo isquémico, se suspende entre 1 y 3 meses después de la ICP y se sigue con antiagregación simple IA. Tras un síndrome coronario agudo, la guía ESC 2023 recomienda 12 meses, salvo alto riesgo hemorrágico IA.

Equipo con representantes de cardiología intervencionista, cirugía cardiaca, cardiología no intervencionista y, si procede, otras especialidades, que define la estrategia en los casos complejos, en particular cuando la cirugía y la ICP tienen el mismo grado de recomendación IC. La decisión se centra en la persona y considera sus preferencias IC.

Estenosis del 100% con flujo TIMI 0 durante más de tres meses. La guía ESC 2024 la señala como predictor de revascularización anatómica incompleta tras una ICP y recoge que, en los estudios aleatorizados, la ICP mejoró la angina y la calidad de vida sin reducir la mortalidad ni el infarto.

Puntuación con cinco variables: edad, hemoglobina, leucocitos, sangrado espontáneo previo y aclaramiento de creatinina. La guía ESC 2024 la admite, junto con ARC-HBR, para evaluar el riesgo hemorrágico IB y cuenta una puntuación de 25 o más como criterio mayor.

Puntuación angiográfica que cuantifica la complejidad de las lesiones en el tronco o en la enfermedad multivaso. La guía ESC 2024 recomienda calcularla en la enfermedad multivaso obstructiva IB. En el tronco, con 22 o menos, la ICP se recomienda como alternativa a la cirugía IA y, con 23-32, se debe considerar IIaA, cuando puede lograr una revascularización tan completa como la cirugía. La guía señala que lleva tiempo, varía entre observadores, mide la obstrucción y no la carga de placa y no incluye variables fisiológicas ni clínicas.

Miocardio con disfunción pero vivo, por isquemia repetida (aturdimiento) o por hipoperfusión crónica (hibernación), que alterna con miocardio cicatricial en la disfunción ventricular de causa isquémica. En un análisis del estudio STICH (601 pacientes), la cirugía redujo la mortalidad sin interacción con la viabilidad (HR 0,73; IC 95%: 0,60-0,90; P de interacción 0,34). En un análisis del estudio REVIVED-BCIS2 (610 pacientes), la cantidad de miocardio viable no se asoció al resultado (HR por cada 10%: 0,98; IC 95%: 0,93-1,04).