En pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria estable más de un año después de la implantación de stents farmacoactivos, se compararon dos estrategias: monoterapia con anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (ACOD) frente a combinación de ACOD y clopidogrel. Los resultados clínicos muestran que la monoterapia con ACOD reduce de forma significativa los eventos adversos netos y la hemorragia, manteniendo un perfil isquémico comparable.
Población y contexto clínico
Se incluyeron 960 pacientes, con una edad media de 71,1 años y 21,4% de mujeres. La mediana de tiempo entre la intervención coronaria percutánea y la inclusión fue de 32,8 meses (rango intercuartílico 15,1–73,5). Un 38,9% presentaba fibrilación auricular paroxística y un 61,1% formas persistentes o permanentes. Rasgos de complejidad en la intervención coronaria estuvieron presentes en el 25,7% de los casos. Antes de la asignación, el 61,1% recibía terapia combinada antiagregante+anticoagulante, el 23,1% solo anticoagulación y el 15,7% solo antiagregación.
Estrategias evaluadas
- Monoterapia con ACOD: apixaban 5 mg cada 12 h o rivaroxaban 20 mg cada 24 h (con ajustes posológicos predefinidos en casos seleccionados).
- Combinación: ACOD (apixaban 5 mg cada 12 h o rivaroxaban 15 mg cada 24 h) más clopidogrel 75 mg cada 24 h.
La adherencia inicial a la medicación asignada fue del 99,8% y 100%, respectivamente. Se observó infradosificación inapropiada de ACOD en el 11,3% del grupo en monoterapia y en el 29,0% del grupo en combinación.
Objetivo principal y definición de eventos
El objetivo primario fue la tasa a 12 meses de eventos clínicos adversos netos, definidos como la combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, trombosis del stent, ictus, embolia sistémica o sangrado mayor o sangrado clínicamente relevante no mayor.
Resultados principales
- Evento primario: 9,6% en monoterapia con ACOD frente a 17,2% con ACOD+clopidogrel; diferencia absoluta −7,6 puntos porcentuales (IC 95,2% −11,9 a −3,3); cociente de riesgos 0,54 (IC 95,2% 0,37–0,77).
- Sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor: 5,2% frente a 13,2%; cociente de riesgos 0,38 (IC 95% 0,24–0,60).
Resultados isquémicos y mortalidad
- Muerte por cualquier causa: 2,9% en monoterapia frente a 4,0% en combinación (cociente de riesgos 0,73; IC 95% 0,37–1,46).
- Infarto de miocardio: 0,8% frente a 1,3% (cociente de riesgos 0,66; IC 95% 0,19–2,34).
- Trombosis del stent: 0,4% en ambos grupos (cociente de riesgos 0,99; IC 95% 0,14–7,02).
- Ictus: 1,0% frente a 0,8% (cociente de riesgos 1,24; IC 95% 0,33–4,64); no se notificaron embolias sistémicas.
- Combinado cardiovascular (muerte cardiovascular, infarto, trombosis del stent, ictus isquémico o embolia sistémica): 3,3% frente a 4,0% (cociente de riesgos 0,84; IC 95% 0,43–1,63).
Interpretación clínica
En este escenario de enfermedad coronaria estable más allá de 12 meses tras stent farmacoactivo, la monoterapia con ACOD ofrece una reducción clara de la carga hemorrágica sin señal de aumento de eventos isquémicos, lo que se traduce en menos eventos adversos netos. La similitud en infarto, trombosis del stent e ictus, junto con el menor sangrado, respalda la simplificación del tratamiento hacia la anticoagulación sola en candidatos apropiados. La observación de infradosificación más frecuente cuando se mantiene antiagregación sugiere prudencia: combinar terapias puede impulsar reducciones de dosis por temor al sangrado, con potencial impacto en la protección tromboembólica.
Mensajes clave
- La monoterapia con ACOD a partir del mes 12 tras stent farmacoactivo reduce los eventos adversos netos frente a ACOD+clopidogrel (9,6% vs 17,2%).
- Menos sangrado con ACOD solo (5,2% vs 13,2%) sin aumento de infarto, trombosis del stent o ictus.
- La infradosificación de ACOD fue más frecuente cuando se mantuvo antiagregación.
Relevancia clínica
Para cardiólogos clínicos e intervencionistas, estos resultados refuerzan un enfoque de desescalada a largo plazo en pacientes con fibrilación auricular y coronariopatía estable tras intervención coronaria percutánea con stents de última generación. La estrategia simplificada minimiza complicaciones hemorrágicas, un determinante mayor de mortalidad y rehospitalizaciones en este perfil de riesgo.
Aplicación práctica
- Selección del paciente: candidato con más de 12 meses desde el stent farmacoactivo, coronariopatía estable y necesidad de anticoagulación continuada por fibrilación auricular.
- Estrategia farmacológica: optar por ACOD en monoterapia (apixaban o rivaroxaban) con dosis estándar o ajustada según criterios establecidos.
- Seguridad: esperar menor tasa de sangrado sin detrimento de la protección isquémica global.
- Evitar infradosificación: revisar sistemáticamente criterios de ajuste de dosis y adherencia, especialmente si se contempla mantener antiagregación por cualquier motivo.
- Seguimiento: vigilancia clínica a 6 y 12 meses para documentar eventos isquémicos y hemorrágicos y optimizar la adherencia.
Impacto en la práctica clínica
La evidencia apoya la consolidación de la monoterapia con ACOD como estándar funcional más allá del primer año tras stent farmacoactivo en fibrilación auricular, favoreciendo esquemas más simples, más seguros y sin señales de pérdida de eficacia isquémica. Este cambio práctico puede reducir la carga de sangrado en pacientes de edad avanzada (media 71,1 años) y con riesgo tromboembólico alto, sin comprometer la protección frente a infarto, trombosis del stent o ictus.
Referencias:
Ramón Bover Freire
