El diagnóstico paso a paso, de la sospecha a la prueba

Cómo se pregunta por el síntoma

La historia recoge los factores de riesgo, los antecedentes y las características del síntoma. La guía ESC 2024 deja de usar las palabras «típica» y «atípica», que ya no encajan con el concepto actual de síndrome coronario crónico, y pide describir el síntoma con detalle. En el estudio PRECISE, los pacientes con una y otra tuvieron una evolución similar a un año.

En los estudios actuales, entre el 10% y el 25% de los pacientes con sospecha tiene angina con los desencadenantes y el alivio clásicos, entre el 57% y el 78% tiene síntomas menos característicos y entre el 10% y el 15% tiene disnea de esfuerzo.

El dolor anginoso es igual de frecuente en hombres y mujeres, con características algo distintas. Puede faltar en pacientes con diabetes y neuropatía autonómica y en personas mayores muy sedentarias con enfermedad obstructiva muy grave, así que su ausencia no excluye la enfermedad. La suma de las tres características orienta mucho a isquemia por obstrucción coronaria, y rara vez están las tres cuando la causa es una disfunción microvascular o un vasoespasmo. Antes de clasificar un dolor como no cardiaco hay que excluir de forma objetiva la isquemia por obstrucción coronaria, por enfermedad microvascular o por vasoespasmo.

• ICAnte síntomas de posible origen isquémico, evaluar con detalle los factores de riesgo, los antecedentes y las características del síntoma: inicio, duración, tipo, localización, desencadenantes, alivio y momento del día.
• IIaBConsiderar posibles equivalentes anginosos el dolor torácico desencadenado por estrés emocional, la disnea o el mareo de esfuerzo, el dolor en brazos, mandíbula, cuello o parte alta de la espalda y la fatiga.

Qué orienta a un síndrome coronario crónico y qué orienta a otra causa

La figura 3 de la guía reúne los rasgos del dolor y de la disnea que hacen más o menos probable la enfermedad. Sitúa el dolor en reposo entre los que la hacen menos probable. Si ese dolor es de comienzo reciente, prolongado o recurrente, hay que descartar antes un síndrome coronario agudo, y si llega en crisis puede ser un vasoespasmo (H3 · La angina vasoespástica o de Prinzmetal).

La escala de la Canadian Cardiovascular Society

Sigue muy usada para medir con qué esfuerzo aparece la angina. La intensidad de los síntomas se relaciona mal con la gravedad de la enfermedad obstructiva, y esa relación parece distinta según el sexo: las mujeres tienen angina más frecuente pese a tener una enfermedad epicárdica menos extensa y una isquemia menos grave que los hombres. La angina de reposo no indica siempre una obstrucción fija grave, porque también aparece con el vasoespasmo coronario transitorio, epicárdico o microvascular.

La exploración

Incluye la presión arterial, el índice de masa corporal y la búsqueda de anemia, hipertensión, valvulopatía, hipertrofia ventricular izquierda y arritmias. Se palpan los pulsos periféricos y se auscultan las carótidas y las femorales en busca de enfermedad vascular no coronaria, que puede no dar síntomas, y se miran los signos de enfermedad tiroidea, renal o diabetes. La tos o el dolor punzante hacen menos probable el síndrome coronario crónico. La guía aconseja intentar reproducir el dolor con la palpación y probar el efecto de la nitroglicerina sublingual para clasificar el síntoma.

En el dolor estable, la figura 4 de la guía ESC 2024 da un punto al alivio con reposo o nitratos en 5 minutos. En el dolor agudo, la guía AHA/ACC 2021 de dolor torácico y la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo recuerdan que ese alivio no sirve para decidir si es coronario, porque el espasmo esofágico también responde a la nitroglicerina.

El ECG en reposo

Un ECG en reposo normal es frecuente después de una crisis. Aun sin alteraciones de la repolarización, puede orientar por signos de infarto previo, con ondas Q o R patológicas, o por trastornos de la conducción, sobre todo bloqueo de rama izquierda y alteraciones de la conducción auriculoventricular. La fibrilación auricular no es rara en estos pacientes.

Registrar el ECG durante el dolor puede ser decisivo, porque los cambios dinámicos del ST diagnostican la isquemia transitoria. Una elevación o un descenso transitorios del ST con cambios de la onda U durante una angina en reposo hacen sospechar una angina vasoespástica (H3 · La angina vasoespástica o de Prinzmetal).

• ICECG de 12 derivaciones en reposo a todo paciente con dolor torácico, salvo causa no cardiaca evidente, sobre todo durante un episodio sugestivo de isquemia o justo después.
• IIIBNo usar por sí solas las desviaciones del ST durante una taquiarritmia supraventricular, en particular una taquicardia por reentrada auriculoventricular, como dato fiable de enfermedad coronaria obstructiva.

La analítica

Sirve para buscar causas de isquemia, como una anemia grave o un hipertiroidismo, factores de riesgo y datos de pronóstico, como la enfermedad renal o la inflamación. Si la glucosa en ayunas y la HbA1c no son concluyentes, se añade una sobrecarga oral de glucosa. El perfil lipídico solo necesita ayunas para caracterizar una dislipemia grave o seguir una hipertrigliceridemia. Basta una determinación de lipoproteína(a). La guía considera razonable medir el ácido úrico. El NT-proBNP ayuda a confirmar o excluir una insuficiencia cardiaca.

Si se sospecha inestabilidad, se mide troponina T o I, preferiblemente de alta sensibilidad, y el manejo sigue la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo. Con esos métodos se detectan niveles bajos en muchos pacientes con angina estable.

• IAPerfil lipídico con colesterol LDL.
• IBHemograma con hemoglobina.
• IBCreatinina con estimación de la función renal.
• IBHbA1c, glucosa en ayunas o las dos.
• IBFunción tiroidea al menos una vez.
• IIaBConsiderar además la proteína C reactiva de alta sensibilidad, el fibrinógeno o los dos.

En pacientes seleccionados

Se añaden la radiografía de tórax, la monitorización ambulatoria del ECG y, si la disnea es el síntoma principal, las pruebas de función respiratoria.

• IIaCConsiderar la radiografía de tórax con signos o síntomas de insuficiencia cardiaca o si se sospecha una enfermedad pulmonar aguda o una causa aórtica, cardiaca no coronaria u otra causa torácica del dolor.
• ICMonitorización ambulatoria del ECG con dolor torácico y sospecha de arritmias.
• IIaBConsiderar la monitorización ambulatoria del ECG si se sospecha una angina vasoespástica.

El mismo paciente

El hombre de 55 años tiene las tres características que puntúa la guía: molestia opresiva detrás del esternón, que empeora con el esfuerzo y que cede con el reposo en menos de 5 minutos. Son 3 puntos. En el ejemplo se supone que la exploración, el ECG en reposo y la analítica son normales y que no hay datos de inestabilidad, de modo que sigue al segundo paso.

El ecocardiograma en reposo

La guía lo sitúa en este segundo paso, antes de estimar la probabilidad, para descartar disfunción ventricular izquierda y valvulopatía. Sus hallazgos, como una alteración segmentaria o una disfunción grave, ajustan después la probabilidad. Una FEVI menor del 50% ya indica riesgo alto de muerte por cualquier causa y cardiovascular.

• IBEcocardiograma transtorácico en reposo para medir la FEVI, los volúmenes y la función diastólica, identificar alteraciones segmentarias de la contractilidad y cardiopatía no coronaria y valorar el ventrículo derecho y la presión sistólica pulmonar, con el fin de afinar la estratificación del riesgo y orientar el tratamiento.
• IIbCPuede considerarse la resonancia magnética cardiaca, si se dispone de ella, cuando el ecocardiograma no es concluyente.

Cómo se puntúa

La puntuación sustituye a la terminología anterior: 3 puntos equivalen a la antigua «típica», 2 puntos a «atípica» y 0 o 1 punto a «no cardiaca o no anginosa».

• IBEstimar la probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva con el modelo ponderado por factores de riesgo (RF-CL).

La tabla de probabilidad

Hay un cuadro para cada puntuación de síntomas. En cada uno se busca la edad del paciente a la izquierda y el número de factores de riesgo debajo de su sexo. La cifra es la probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva, en porcentaje. El 27% del hombre del ejemplo va recuadrado, en el cuadro de 3 puntos.

Es la figura 4 de la guía ESC 2024, con datos de Winther y colaboradores. Cubre de los 30 a los 80 años y llega como máximo al 45%, en hombres de 70 a 80 años con 3 puntos y 4 o 5 factores de riesgo. Ninguna cifra de la tabla alcanza una probabilidad alta (más del 50% al 85%) ni muy alta (más del 85%): a esas categorías solo se llega al ajustar la cifra con otros hallazgos.

El modelo triplicó la proporción de pacientes clasificados con probabilidad muy baja respecto al modelo anterior de la ESC (38% frente a 12%). Las tasas anuales previstas de infarto y muerte fueron del 0,5%, 1,1% y 2,1% con probabilidad muy baja, baja y moderada.

Cómo se ajusta la cifra

Los hallazgos que enumera la figura 5 de la guía son ondas Q o alteraciones del ST y de la onda T en el ECG en reposo, un ECG de esfuerzo anormal, disfunción ventricular izquierda grave o segmentaria, arritmia ventricular, arteriopatía periférica y calcificación coronaria en un TC de tórax previo. El ajuste también puede hacer falta con un factor de riesgo aislado grave o una comorbilidad que el modelo no recoge: hipercolesterolemia familiar, disfunción renal grave, enfermedades reumáticas o inflamatorias y arteriopatía periférica.

La guía no dice cuánto sube la probabilidad cada hallazgo. Su figura 6 indica que, más allá del calcio coronario, no hay métodos validados y que el valor ajustado se basa en el juicio clínico. La guía interactiva de CardioTeca aplica una convención propia, sin equivalente en la guía ESC: sube una categoría cuando hay dos o más hallazgos.

• ICAjustar la probabilidad con datos clínicos adicionales: arterias periféricas, ECG en reposo, ecocardiograma en reposo y calcificaciones vasculares en una imagen previa.

El calcio coronario

Un calcio coronario de 0 tiene un valor predictivo negativo superior al 95% para la enfermedad obstructiva. En personas jóvenes hay que tener en cuenta que, entre los menores de 40 años con enfermedad obstructiva, el 58% tenía un calcio de 0, frente al 9% entre los de 60 a 69 años.

Con el modelo que suma el calcio a la clínica, el 54% de los pacientes de las cohortes de validación externa quedó con probabilidad muy baja, frente al 38% con el modelo clínico solo. Si no hay puntuación, la calcificación puede valorarse a simple vista en un TC de tórax previo. Si el calcio es alto y la clínica hace pensar que el modelo subestima la probabilidad, la prueba se elige con la probabilidad ajustada y la carga de calcio.

• IIaBCon probabilidad baja (más del 5% al 15%), considerar la puntuación de calcio coronario (score de calcio) para reclasificar a probabilidad muy baja (hasta el 5%).
• IIbCCon probabilidad baja, puede considerarse el ECG de esfuerzo y la detección de enfermedad aterosclerótica no coronaria para ajustar la estimación.

Lo que esta probabilidad no cubre

La tabla estima la probabilidad de enfermedad obstructiva y no incluye la angina sin obstrucción coronaria (ANOCA) ni la isquemia sin obstrucción coronaria (INOCA). Hay que considerarlas siempre que los síntomas persistan después de diferir las pruebas o de excluir la obstrucción (H3 · Cómo se sospecha y qué recorrido sigue).

El mismo paciente

Con 3 puntos, 55 años y dos factores de riesgo, la tabla da un 27%: probabilidad moderada. La misma historia en una mujer de 55 años da un 10%: probabilidad baja. Con un ecocardiograma normal y sin otros hallazgos, la cifra no se ajusta.

El criterio de la guía

Lo que hace cada prueba, su rendimiento y sus limitaciones están en la página C5 · Qué prueba para cada paciente. La elección parte de la probabilidad calculada y tiene en cuenta las características del paciente que influyen en cada técnica (capacidad de ejercicio, calidad de imagen previsible, radiación, riesgos y contraindicaciones), la experiencia del centro, la disponibilidad y las preferencias del paciente. Con probabilidad baja, la figura 6 de la guía propone ajustar la cifra o hacer un TC coronario.

• ICElegir la prueba inicial no invasiva según la probabilidad, las características del paciente que influyen en su rendimiento y la experiencia y disponibilidad locales.
• IBCon síntomas y probabilidad superior al 5%, TC coronario o imagen funcional de isquemia como prueba inicial.
• IACon probabilidad baja o moderada (más del 5% al 50%), TC coronario para diagnosticar la enfermedad obstructiva y estimar el riesgo de eventos.
• IBCon probabilidad baja o moderada, TC coronario como técnica preferente para descartar la enfermedad obstructiva.
• IBCon probabilidad moderada o alta (más del 15% al 85%), ecocardiograma de estrés para diagnosticar la isquemia y estimar el riesgo.
• IBCon probabilidad moderada o alta, SPECT o, preferiblemente, PET de perfusión de estrés.
• IBCon probabilidad moderada o alta, resonancia magnética de perfusión de estrés.
• IIICCon probabilidad baja o moderada, no usar el ECG de esfuerzo para descartar la enfermedad si hay TC coronario o imagen funcional disponibles.
• IBCoronariografía con posibilidad de estudio funcional invasivo para confirmar o excluir enfermedad obstructiva, ANOCA o INOCA si el diagnóstico es incierto tras las pruebas no invasivas.

El mismo paciente

Con un 27% le corresponde un TC coronario o una prueba de imagen funcional. La figura 8 de la guía usa este mismo ejemplo para enseñar cómo cambia la probabilidad de enfermedad obstructiva funcionalmente significativa: un TC normal la descarta de forma efectiva; un TC anormal la lleva al 40%, insuficiente para confirmarla; un ecocardiograma de estrés con dobutamina positivo después del TC, al 82%.

Lo que se empieza durante el estudio

El tratamiento suele empezar durante el estudio. Con sospecha alta se pauta con frecuencia nitroglicerina sublingual, y un alivio rápido, en 1 o 2 minutos, aumenta la probabilidad de síndrome coronario crónico. Puede aconsejarse evitar los esfuerzos intensos hasta terminar el estudio y hay que explicar qué hacer si aparece un dolor prolongado que sugiera un infarto.

• IBNitratos de acción corta para el alivio inmediato de la angina.
• IIIBNo se recomiendan los nitratos en la miocardiopatía hipertrófica ni junto con inhibidores de la fosfodiesterasa.

Cuando se confirma el diagnóstico

Todos los pacientes reciben recomendaciones de hábitos y control de factores de riesgo, tratamiento modificador de la enfermedad y antianginosos. En el estudio ISCHEMIA, en pacientes sin enfermedad de tronco, sin FEVI reducida y con isquemia moderada o grave, una estrategia de revascularización temprana no aportó beneficio de supervivencia a corto plazo; la guía deduce que la mayoría debe tratarse de entrada de forma conservadora, con el tratamiento médico optimizado.

Los antianginosos están en la página C4 · El tratamiento antianginoso en la práctica, la revascularización en C9 · La revascularización y los antitrombóticos en C10 · Antitrombóticos a largo plazo.

El riesgo de eventos

La guía recomienda valorarlo en todo paciente con enfermedad coronaria obstructiva o isquemia recién diagnosticadas, para identificar a quienes pueden beneficiarse de la revascularización más allá del alivio de los síntomas. Define riesgo alto como una mortalidad cardiaca superior al 3% al año, intermedio entre el 1% y el 3% y bajo por debajo del 1%. La función ventricular izquierda es el predictor más potente de supervivencia a largo plazo. La guía pide un enfoque integrador que tenga en cuenta los factores de riesgo, las comorbilidades, la disfunción ventricular, la gravedad de la isquemia, el número de arterias con estenosis funcionalmente significativa y la carga y las características de la placa.

• IBEstratificación inicial del riesgo con la clínica básica: edad, ECG, umbral anginoso, diabetes, enfermedad renal crónica y FEVI.
• IACon riesgo alto, con independencia de los síntomas, coronariografía complementada con presión coronaria (reserva fraccional de flujo o índice instantáneo sin ondas, FFR o iFR) cuando proceda, para afinar la estratificación y mejorar los síntomas y los resultados cardiovasculares con la revascularización.
• IBUsar uno o más de los resultados del cuadro siguiente para identificar a quien tiene riesgo alto de eventos.

El mismo paciente

Si las pruebas confirman la enfermedad, se le indican hábitos saludables, control de los factores de riesgo, tratamiento modificador de la enfermedad y antianginosos, y se comprueba si el resultado cumple algún criterio de riesgo alto. Si cumple alguno, se indica coronariografía. Si el TC es normal y los síntomas persisten, hay que pensar en una angina sin obstrucción coronaria.

Las cinco situaciones

Cuántos pacientes son

Las probabilidades muy baja y baja, hasta el 15%, agrupan aproximadamente al 85% de los pacientes con síntomas nuevos que hacen sospechar un síndrome coronario crónico. La mayoría puede tratarse de forma conservadora sin más pruebas, porque no tiene estenosis o tiene enfermedad no obstructiva con muy pocos eventos a largo plazo.

Con probabilidad baja, de más del 5% al 15%, el beneficio de las pruebas es incierto; pueden hacerse si los síntomas limitan al paciente y hay que aclararlos.

Si los síntomas persisten

Diferir las pruebas no descarta una angina sin obstrucción. La figura 2 de la guía pide considerar el vasoespasmo y la disfunción microvascular, y su texto, que la ANOCA y la INOCA se consideren siempre que los síntomas persistan tras diferir las pruebas (H3 · Cómo se sospecha y qué recorrido sigue).

Qué dice la guía

El texto de la guía considera razonable ir directamente a coronariografía, sin más pruebas, cuando hay una probabilidad muy alta, síntomas que no responden al tratamiento o angina con poco esfuerzo y una valoración inicial (con ecocardiograma y, en pacientes seleccionados, ECG de esfuerzo) que indica riesgo alto de eventos. Su figura 7 nombra como hallazgos de mal pronóstico la disfunción ventricular izquierda grave, la arritmia ventricular y la hipotensión durante el ejercicio. Entre los pacientes con probabilidad muy alta, el apartado de la guía sobre la coronariografía destaca también a quien tiene disnea característica con poco esfuerzo o una disfunción ventricular izquierda que hace pensar en una enfermedad obstructiva extensa.

La decisión de hacer una coronariografía sopesa los beneficios, los riesgos y las consecuencias para el tratamiento, y se comparte con el paciente, que debe estar informado antes de la prueba. Los riesgos y la vía de acceso están en la página C5 · Qué prueba para cada paciente.

• ICCoronariografía para diagnosticar la enfermedad obstructiva con probabilidad muy alta (más del 85%), síntomas graves refractarios al tratamiento médico recomendado, angina con esfuerzos de bajo nivel o riesgo alto de eventos.
• ICCon síntomas nuevos muy sugestivos de enfermedad obstructiva que aparecen con esfuerzos de bajo nivel, coronariografía con intención de revascularizar como primera prueba, tras la valoración clínica por un cardiólogo.

Durante la coronariografía

En estos pacientes, la indicación de revascularizar estenosis de menos del 90% de diámetro se guía con la presión coronaria.

• IATener disponible y usar la presión coronaria para valorar la gravedad funcional de las estenosis intermedias fuera del tronco antes de revascularizar.

Si los síntomas no ceden

Con enfermedad obstructiva y síntomas refractarios, la guía aconseja esperar a optimizar el tratamiento con dos o más antianginosos antes de derivar a coronariografía, algo que se consigue con seguridad en 6 semanas en casi todos los pacientes (C4 · Cuándo se considera que el tratamiento ha fracasado).

Cuándo se atiende como síndrome coronario agudo

La figura 2 de la guía ESC 2024 saca del recorrido, ya en el primer paso, a quien tiene síntomas cardiacos inestables con angina, insuficiencia cardiaca o arritmia: se valora de forma aguda en urgencias. Una angina de comienzo reciente cuya frecuencia o intensidad va cambiando hace sospechar una placa que se desestabiliza, y la guía pide usar en ella el algoritmo diagnóstico de la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo para descartar un evento agudo.

En la consulta, retrasar el traslado para medir la troponina es perjudicial (guía AHA/ACC 2021 de dolor torácico, clase 3: perjuicio, nivel C-LD), y el traslado urgente se hace idealmente en ambulancia (clase 1, nivel C-LD). La escala HEART es de urgencias, se calcula con la primera troponina y no se usa en la consulta. Lo que se hace mientras llega la ambulancia está en el ESPACIO Atención Primaria y lo que sigue en urgencias, en el ESPACIO Síndrome coronario agudo.

• IBSi la clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo en lugar de uno crónico, derivación inmediata a urgencias, medición repetida de troponina, preferiblemente de alta sensibilidad o ultrasensible, o las dos, para descartar daño miocárdico agudo.

Lo que se le dice al paciente