Ivabradina: qué es, para qué sirve, mecanismo de acción, dosis y efectos secundarios (2026)

CardioTeca.com · Cardiología Práctica · Ficha de fármaco · Actualización septiembre 2026

La ivabradina inhibe de forma selectiva la corriente If del nodo sinusal y reduce la frecuencia cardíaca sólo en ritmo sinusal. Su ficha técnica la autoriza en dos situaciones: la insuficiencia cardíaca crónica de clase II-IV de la NYHA con disfunción sistólica, en ritmo sinusal y con frecuencia cardíaca en reposo ≥75 lpm, sobre el tratamiento estándar que incluye betabloqueantes o cuando el betabloqueante está contraindicado o no se tolera; y el tratamiento sintomático de la angina de pecho crónica estable con enfermedad coronaria, ritmo sinusal y frecuencia cardíaca ≥70 lpm. En España se comercializan comprimidos de 5 y de 7,5 mg: se empieza con 5 mg cada 12 horas —2,5 mg cada 12 horas a partir de los 75 años—, con el desayuno y la cena, hasta un máximo de 7,5 mg cada 12 horas. No hay que ajustar la dosis con un aclaramiento de creatinina superior a 15 ml/min, y está contraindicada en la insuficiencia hepática grave. Según el apartado 4.3 de la ficha técnica, la frecuencia cardíaca en reposo inferior a 70 lpm antes del tratamiento es una contraindicación, y el apartado 4.4 repite que no se debe iniciar el tratamiento por debajo de esa cifra. Esta ficha reúne la dosis y la titulación de cada indicación, los ajustes, las reacciones adversas con la frecuencia de la ficha técnica —fosfenos en el 14,5 % y bradicardia en el 3,3 %—, las contraindicaciones, las interacciones con el CYP3A4, lo que dicen las guías ESC 2026 de insuficiencia cardíaca y ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, y lo que mostraron los estudios SHIFT, BEAUTIFUL y SIGNIFY.

Ivabradina: qué es, para qué sirve, mecanismo de acción, dosis y efectos secundarios (2026)

📌 Ivabradina de un vistazo

Para qué sirve (ficha técnica): tratamiento sintomático de la angina de pecho crónica estable en adultos con enfermedad coronaria, ritmo sinusal normal y frecuencia cardíaca ≥70 lpm, con intolerancia o contraindicación al betabloqueante o asociada a él cuando la dosis óptima no controla los síntomas; y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica de clase II-IV de la NYHA con disfunción sistólica, en ritmo sinusal y con frecuencia cardíaca ≥75 lpm, asociada al tratamiento estándar que incluye betabloqueantes o cuando éstos están contraindicados o no se toleran. El apartado 4.4 de la ficha técnica pide que la insuficiencia cardíaca esté estable antes de considerar el tratamiento y usar la ivabradina con precaución en la clase funcional IV de la NYHA, por los datos limitados en esa población.
Mecanismo: inhibición selectiva y específica de la corriente If del nodo sinusal (canal HCN4), que controla la despolarización diastólica espontánea. El descenso de la frecuencia cardíaca a las dosis recomendadas es de unos 10 lpm en reposo y durante el esfuerzo, según el apartado 5.1 de la ficha técnica. No sirve si el paciente no está en ritmo sinusal.
Presentaciones en España: comprimidos de 5 y de 7,5 mg; 84 presentaciones autorizadas y 55 comercializadas, 34 de ellas genéricas (CIMA, AEMPS, 22 de septiembre de 2026); de las 55 comercializadas, 49 figuran en CIMA como comprimidos recubiertos con película y 6 como comprimidos. El comprimido de 5 mg es ranurado y permite la dosis de 2,5 mg.
Dosis: inicio con 5 mg cada 12 horas, con el desayuno y la cena; a partir de los 75 años se considerará empezar con 2,5 mg cada 12 horas. Máximo, 7,5 mg cada 12 horas. En la insuficiencia cardíaca crónica la dosis se revisa a las 2 semanas; en la angina, a las 3-4 semanas.
Cómo se titula (ficha técnica): en la insuficiencia cardíaca crónica se sube al escalón siguiente si la frecuencia cardíaca en reposo se mantiene de forma persistente por encima de 60 lpm; en la angina, a las tres o cuatro semanas, sólo si se cumplen las tres condiciones que pone la ficha técnica: que el paciente siga sintomático, que la dosis inicial se haya tolerado bien y que la frecuencia cardíaca en reposo se mantenga por encima de 60 lpm. Se mantiene la dosis entre 50 y 60 lpm; se baja al escalón inferior —de 7,5 a 5 mg y de 5 a 2,5 mg cada 12 horas— si desciende de forma persistente por debajo de 50 lpm o aparecen mareos, fatiga o hipotensión; y se suspende si la frecuencia sigue por debajo de 50 lpm o persisten los síntomas pese a reducir la dosis. Los motores de las guías interactivas de CardioTeca fijan un objetivo de 55-60 lpm en reposo.
Cuándo se suspende en angina: si los síntomas no mejoran a los 3 meses del inicio, la ficha técnica indica suspender el tratamiento; también se valorará suspenderlo si la respuesta sintomática es limitada y no hay una reducción de la frecuencia cardíaca en reposo clínicamente relevante a los 3 meses.
Ajustes: no se requiere ajuste con un aclaramiento de creatinina superior a 15 ml/min; por debajo no hay datos y la ficha técnica pide precaución. Sin ajuste en la insuficiencia hepática leve (Child-Pugh hasta 7), con precaución en la moderada y contraindicada en la grave. No se ha establecido su seguridad y eficacia en menores de 18 años.
Contraindicaciones (ficha técnica, apartado 4.3): hipersensibilidad; frecuencia cardíaca en reposo inferior a 70 lpm antes del tratamiento; shock cardiogénico; infarto agudo de miocardio; hipotensión grave (≤90/50 mmHg); insuficiencia hepática grave; enfermedad del nodo sinusal; bloqueo sinoauricular; insuficiencia cardíaca aguda o inestable; dependencia del marcapasos; angina inestable; bloqueo auriculoventricular de tercer grado; inhibidores potentes del CYP3A4; verapamilo o diltiazem; embarazo, lactancia y mujeres en edad fértil sin anticoncepción apropiada.
Fibrilación auricular: no figura entre las contraindicaciones del apartado 4.3. El apartado 4.4 dice que la ivabradina no es eficaz en el tratamiento ni en la prevención de las arritmias, que probablemente pierde su eficacia cuando aparece una taquiarritmia y que no se recomienda con fibrilación auricular u otras arritmias que interfieren con la función del nodo sinusal; además, el riesgo de desarrollarla está aumentado y pide monitorización clínica regular. Las recomendaciones de las guías ESC 2026 y ESC 2024 exigen ritmo sinusal.
Interacciones: se metaboliza únicamente por el CYP3A4. Contraindicados los inhibidores potentes (ketoconazol, itraconazol, claritromicina, eritromicina por vía oral, josamicina, telitromicina, nelfinavir, ritonavir, nefazodona) y el verapamilo y el diltiazem. Con otros inhibidores moderados, como el fluconazol, la ficha técnica admite plantear 2,5 mg cada 12 horas si la frecuencia en reposo es superior a 70 lpm y se monitoriza. Evitar el zumo de pomelo, que duplica la exposición, y los medicamentos que prolongan el intervalo QT. Precaución con los diuréticos no ahorradores de potasio, porque la hipopotasemia junto con la bradicardia predispone a arritmias graves.
Reacciones adversas más frecuentes (ficha técnica): muy frecuentes, los fenómenos luminosos o fosfenos (14,5 %); frecuentes, la bradicardia (3,3 %), el bloqueo auriculoventricular de primer grado, las extrasístoles ventriculares, la fibrilación auricular, la cefalea, los mareos, la visión borrosa y la presión arterial no controlada.
Guías: ESC 2026 de insuficiencia cardíaca y ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos; detalle en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».

Bloque I · Práctica clínica

1 La molécula: grupo farmacológico, mecanismo y vía de administración

La ivabradina inhibe de forma selectiva y específica la corriente If del nodo sinusal, el llamado «canal divertido» (funny current), según el apartado 5.1 de la ficha técnica. A diferencia de los betabloqueantes, que frenan el corazón bloqueando la estimulación adrenérgica, la ivabradina actúa de forma más aguas arriba, reduciendo directamente la velocidad de la despolarización diastólica en el nodo sinusal, independientemente del tono autonómico. El resultado es una reducción selectiva de la frecuencia cardíaca en pacientes en ritmo sinusal. Según el apartado 5.1 de la ficha técnica, en los estudios de electrofisiología clínica la ivabradina no modificó los tiempos de conducción auriculoventricular ni intraventricular, ni los intervalos QT corregidos, ni la contractilidad miocárdica, y sus efectos sobre la presión arterial y la resistencia vascular periférica fueron leves y sin relevancia clínica. El apartado 4.8 de la misma ficha técnica recoge, aun así, el bloqueo auriculoventricular de primer grado —prolongación del intervalo PQ en el electrocardiograma— entre las reacciones adversas frecuentes, el intervalo QT prolongado entre las poco frecuentes y la presión arterial no controlada entre las frecuentes.

El perfil de eficacia clínica de la ivabradina se sustenta en tres pilares mensurables. En insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), el estudio SHIFT mostró una reducción del 18% del riesgo relativo en la variable combinada de muerte cardiovascular o ingreso por insuficiencia cardíaca (HR 0,82; IC95% 0,75-0,90), con una reducción absoluta del riesgo del 4,2% según el apartado 5.1 de la ficha técnica, equivalente a un NNT de 24 pacientes a 22,9 meses de seguimiento mediano. Los ingresos por empeoramiento de la IC se redujeron un 26% (HR 0,74; IC95% 0,66-0,83) y las muertes por insuficiencia cardíaca, también un 26% (HR 0,74; IC95% 0,58-0,94). En el terreno del remodelado cardíaco, el subestudio ecocardiográfico de SHIFT documentó una reducción significativa del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo y una mejora de la FEVI a 8 meses. Para la angina de pecho estable, el beneficio es sintomático confirmado, aunque el apartado 4.4 de la ficha técnica advierte de que la ivabradina no ha demostrado efectos beneficiosos sobre los eventos cardiovasculares en la angina de pecho crónica estable, y la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos no la recomienda con FEVI >40% sin insuficiencia cardíaca clínica (clase III, nivel de evidencia B).

Si ya prescribes ivabradina, las secciones siguientes te ayudarán a optimizar la selección del candidato, la titulación de dosis y la gestión de los efectos adversos más frecuentes. Los estudios del Bloque II describen el perfil de paciente en el que se ha medido el beneficio: el que tiene IC-FEr, sigue en ritmo sinusal con FC ≥75 lpm a pesar de betabloqueantes optimizados y continúa teniendo ingresos hospitalarios por IC.

Ficha de la molécula · Ivabradina

Grupo farmacológico

Inhibidor selectivo de la corriente If del nodo sinusal (funny current). Primer representante de su clase.

Mecanismo de acción

Bloqueo del canal HCN4 (hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated) en el nodo sinusal → ralentización de la despolarización diastólica → reducción de la frecuencia cardíaca, solo en ritmo sinusal.

Vía de administración

Oral. Comprimidos de 5 mg y 7,5 mg, tomados con las comidas dos veces al día.

Dosis de inicio y máxima

Inicio: 5 mg/12h; a partir de los 75 años se considerará 2,5 mg/12h. Máxima: 7,5 mg/12h. Según la ficha técnica, la dosis se revisa a las 2 semanas en la insuficiencia cardíaca crónica y a las 3-4 semanas en la angina de pecho crónica estable.

Indicaciones aprobadas (EMA)

Insuficiencia cardíaca crónica NYHA II-IV con disfunción sistólica, ritmo sinusal y FC ≥75 lpm (la ficha técnica no fija umbral de FEVI: el ≤35% es del estudio SHIFT y de la guía ESC 2026) + angina de pecho crónica estable con enfermedad coronaria, ritmo sinusal y FC ≥70 lpm.

Estudios clave

Estudio SHIFT (insuficiencia cardíaca con FEVI ≤35%, 2010) · estudio BEAUTIFUL (enfermedad coronaria con FEVI <40%, 2008) · estudio SIGNIFY (enfermedad coronaria sin insuficiencia cardíaca, 2014)

2 Indicaciones aprobadas y perfil del paciente candidato

La ficha técnica europea aprobada por la EMA contempla dos indicaciones:

Indicación 1. Insuficiencia cardíaca crónica en adultos con IC de clases funcionales II a IV de la NYHA, disfunción sistólica, ritmo sinusal y frecuencia cardíaca en reposo ≥75 lpm, en asociación con el tratamiento estándar que incluye betabloqueantes, o cuando los betabloqueantes están contraindicados o no son tolerados. El texto de la indicación no fija un umbral de fracción de eyección: la FEVI ≤35% es el criterio de inclusión del estudio SHIFT, que la propia ficha técnica describe en su apartado 5.1, y el de las dos recomendaciones de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca. El apartado 4.4 de la ficha técnica pide usar la ivabradina con precaución en la clase funcional IV de la NYHA, por los datos limitados en esa población, y sólo iniciarla con la insuficiencia cardíaca estable.

Indicación 2. Angina de pecho crónica estable en adultos con enfermedad coronaria, ritmo sinusal normal y FC ≥70 lpm, cuando los betabloqueantes están contraindicados o no se toleran, o en combinación con betabloqueantes cuando la dosis óptima de estos no controla suficientemente los síntomas.

Tabla 1. Perfiles de paciente con mayor beneficio potencial de ivabradina.
Perfil clínico	Razón principal para prescribir ivabradina	Estudio o fuente de soporte
IC-FEr (FEVI ≤35%), RS, FC ≥75 lpm, con betabloqueante optimizado	Reducción de ingresos por IC y mortalidad por IC; remodelado inverso del VI	SHIFT (2010)
IC-FEr, RS, FC ≥70 lpm, ingreso por IC en el último año	Reducción combinada de muerte CV + ingreso por IC (HR 0,82)	SHIFT (2010)
IC-FEr con contraindicación o intolerancia a betabloqueantes	Reducción de FC sin alternativa betabloqueante disponible	Ficha técnica + guía ESC 2026 (clase IIa, nivel de evidencia C)
Angina estable, RS, FC ≥70 lpm, betabloqueante contraindicado o no tolerado	Tratamiento sintomático de la angina; la ficha técnica advierte de que no ha demostrado efectos beneficiosos sobre los eventos cardiovasculares	Ficha técnica, apartados 4.1 y 4.4
Angina estable con FEVI <40%, ritmo sinusal y FC ≥70 lpm, no controlada con betabloqueante	Añadida al betabloqueante o cuando no se tolera, con fracción de eyección reducida	Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos (clase IIa, nivel de evidencia B)

⚕️ Perla clínica: el perfil del paciente del estudio SHIFT

El perfil de inclusión del estudio SHIFT es el del paciente con IC-FEr en ritmo sinusal que lleva betabloqueante a la dosis máxima tolerada y aun así mantiene una FC en reposo ≥75 lpm, con al menos un ingreso hospitalario por IC en el último año. En su subgrupo con frecuencia cardíaca basal ≥75 lpm (4.150 pacientes) la reducción de la variable principal fue del 24% (HR 0,76; IC95% 0,68-0,85), mientras que en el subgrupo que ya recibía la dosis objetivo recomendada de betabloqueante no se observó un beneficio estadísticamente significativo (HR 0,97; IC95% 0,74-1,28), según el apartado 5.1 de la ficha técnica. En la práctica, es frecuente encontrar que el betabloqueante no se ha titulado a dosis suficiente por miedo a la bradicardia o la hipotensión. Antes de añadir ivabradina, asegúrate de que la dosis de betabloqueante es realmente la máxima tolerada, no la dosis de inicio.

📖 Qué dicen las guías en 2026

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (guía ESC 2026). La Tabla de recomendaciones 5 recoge dos recomendaciones para la ivabradina, las dos con clase IIa. La primera, con nivel de evidencia B1: debe considerarse en pacientes con IC-FEr sintomática, FEVI ≤35 %, en ritmo sinusal, con frecuencia cardíaca en reposo superior a 70 lpm y a las dosis máximas toleradas de inhibidor de la enzima de conversión o ARNI, antagonista del receptor de mineralocorticoides, inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 y betabloqueante, para reducir el riesgo de ingreso por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular. La segunda, con nivel de evidencia C: debe considerarse en la IC-FEr sintomática con FEVI ≤35 % y ritmo sinusal en quien no tolera el betabloqueante, sobre las dosis máximas toleradas de inhibidor de la enzima de conversión o ARNI y de antagonista del receptor de mineralocorticoides, para reducir el riesgo de ingreso por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular; esta segunda recomendación no exige ninguna frecuencia cardíaca mínima. La Tabla 11 de la misma guía fija la dosis de inicio en 5 mg cada 12 horas y la diana en 7,5 mg cada 12 horas. El recorrido está en la guía interactiva de insuficiencia cardíaca de CardioTeca.

Insuficiencia cardíaca avanzada y embarazo (guía ESC 2026). En pacientes seleccionados con IC-FEr avanzada y datos de hipoperfusión de órganos a pesar del tratamiento inicial, la Tabla de recomendaciones 12 considera bajar la dosis o suspender el betabloqueante o la ivabradina para aumentar el gasto cardíaco y mejorar los síntomas (clase IIa, nivel de evidencia C). La Tabla de recomendaciones 27 nombra a la ivabradina junto con los inhibidores de la enzima de conversión, los antagonistas del receptor de la angiotensina II, el ARNI, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides y los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2: no se recomiendan durante el embarazo por riesgo de fetotoxicidad o teratogenia (clase III, nivel de evidencia C). La ficha técnica la contraindica en el embarazo y en la lactancia.

Síndromes coronarios crónicos (guía ESC 2024). La Recommendation Table 16 sitúa la ivabradina con clase IIa y nivel de evidencia B cuando la FEVI es inferior al 40 %, el paciente está en ritmo sinusal con frecuencia cardíaca ≥70 lpm y los síntomas no se controlan, como añadido o como tratamiento inicial. La misma tabla la considera clase III con nivel de evidencia B —no recomendada— en el síndrome coronario crónico con FEVI superior al 40 % sin insuficiencia cardíaca clínica, que es, según el motor de la guía interactiva de CardioTeca, el fenotipo más frecuente del síndrome coronario crónico. También es clase III con nivel de evidencia B combinarla con calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) o con otros inhibidores potentes del CYP3A4; la guía no enumera esos inhibidores y la lista concreta la da la ficha técnica. El recorrido está en la guía interactiva de síndrome coronario crónico de CardioTeca.

Lo que dice la ficha técnica sobre la angina. El apartado 4.4 advierte de que la ivabradina está indicada sólo en el tratamiento sintomático de la angina de pecho crónica estable, porque no ha demostrado efectos beneficiosos sobre los eventos cardiovasculares, como el infarto de miocardio o la muerte cardiovascular. El apartado 4.4 pide además no iniciar el tratamiento con una frecuencia cardíaca en reposo previa inferior a 70 lpm y no usarla inmediatamente después de un ictus, por falta de datos.

Lo que aportan los estudios. En el estudio SHIFT, con 6.558 pacientes aleatorizados con insuficiencia cardíaca crónica estable, clase NYHA II-IV, FEVI ≤35 %, ritmo sinusal, frecuencia cardíaca ≥70 lpm y un ingreso por insuficiencia cardíaca en el año previo, la variable combinada de muerte cardiovascular o ingreso por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca ocurrió en 793 pacientes (24,5 %) con ivabradina y en 937 (28,7 %) con placebo (HR 0,82; IC95 % 0,75-0,90; p < 0,0001), con una reducción absoluta del riesgo del 4,2 % a 22,9 meses de seguimiento mediano; los ingresos por empeoramiento bajaron de 672 (20,6 %) a 514 (15,9 %) (HR 0,74; IC95 % 0,66-0,83) y las muertes por insuficiencia cardíaca de 151 (4,6 %) a 113 (3,5 %) (HR 0,74; IC95 % 0,58-0,94; p = 0,014), sin diferencias en la mortalidad total (HR 0,90; IC95 % 0,80-1,02; p = 0,092) ni en la muerte cardiovascular (HR 0,91; IC95 % 0,80-1,03; p = 0,128). En el subgrupo con frecuencia cardíaca basal ≥75 lpm (4.150 pacientes) la reducción de la variable principal fue del 24 % (HR 0,76; IC95 % 0,68-0,85), con reducción también de la muerte por cualquier causa (HR 0,83; IC95 % 0,72-0,96) y de la muerte cardiovascular (HR 0,83; IC95 % 0,71-0,97); en el subgrupo con frecuencia ≥75 lpm que ya recibía la dosis objetivo recomendada de betabloqueante no se observó beneficio estadísticamente significativo (HR 0,97; IC95 % 0,74-1,28); en el conjunto de los pacientes que recibían betabloqueante, el mismo apartado 5.1 sí recoge un efecto significativo sobre la variable principal (HR 0,85; IC95 % 0,76-0,94). En el estudio BEAUTIFUL, con 10.917 pacientes con enfermedad coronaria y FEVI inferior al 40 %, la variable principal no se modificó (HR 1,00; IC95 % 0,91-1,10; p = 0,94); en el subgrupo preespecificado con frecuencia cardíaca ≥70 lpm tampoco (HR 0,91; IC95 % 0,81-1,04), aunque bajaron dos variables secundarias, el ingreso por infarto mortal y no mortal (HR 0,64; IC95 % 0,49-0,84) y la revascularización coronaria (HR 0,70; IC95 % 0,52-0,93). En el estudio SIGNIFY, con 19.102 pacientes con enfermedad coronaria estable sin insuficiencia cardíaca clínica (FEVI > 40 %) y dosis superiores a las autorizadas, la variable principal fue del 6,8 % con ivabradina y del 6,4 % con placebo (HR 1,08; IC95 % 0,96-1,20; p = 0,20), y en el subgrupo preespecificado con angina de clase CCS II o superior (12.049 pacientes) las tasas anuales fueron del 3,4 % frente al 2,9 % (riesgo relativo 1,18; p = 0,018), según el apartado 5.1 de la ficha técnica, que añade que las dosis empleadas, mayores que las autorizadas, no explican totalmente estos resultados.

3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Escalada de dosis

Tabla 2. Escalada de dosis de ivabradina. FC: frecuencia cardíaca.
Fase	Dosis	Duración mínima antes de valorar titulación	Criterio para subir o mantener
Inicio (≤74 años)	5 mg/12h	Insuficiencia cardíaca: 2 semanas. Angina: 3-4 semanas	Insuficiencia cardíaca: FC en reposo por encima de 60 lpm de forma persistente. Angina: a las 3-4 semanas, sólo si el paciente sigue sintomático, la dosis inicial se ha tolerado bien y la FC en reposo se mantiene por encima de 60 lpm (ficha técnica)
Inicio (≥75 años)	2,5 mg/12h	Insuficiencia cardíaca: 2 semanas. Angina: 3-4 semanas	Insuficiencia cardíaca: FC en reposo por encima de 60 lpm de forma persistente. Angina: a las 3-4 semanas, sólo si el paciente sigue sintomático, la dosis inicial se ha tolerado bien y la FC en reposo se mantiene por encima de 60 lpm (ficha técnica)
Dosis objetivo	7,5 mg/12h	Mantenimiento	Con FC en reposo entre 50 y 60 lpm la ficha técnica mantiene la dosis; los motores de las guías interactivas de CardioTeca fijan un objetivo de 55-60 lpm
Reducción necesaria	2,5 mg/12h (si estaba a 5 mg) o suspender	Inmediata	FC <50 lpm o síntomas de bradicardia

Instrucciones de administración

Los comprimidos se toman con las comidas, dos veces al día (mañana y noche). Esto no es una recomendación menor: según la ficha técnica los alimentos retrasan la absorción alrededor de 1 hora y aumentan la exposición plasmática entre un 20 y un 30%, y la ingesta regular con las comidas reduce la variabilidad intraindividual de la exposición. La FC debe medirse en reposo, con el paciente sentado, antes de cada ajuste de dosis. Dado que la FC puede fluctuar significativamente, se recomienda realizar mediciones consecutivas o, si existe duda, apoyarse en un ECG o en un Holter de 24 horas. Los comprimidos de 5 mg tienen una ranura que permite partir la dosis a 2,5 mg/12h cuando es necesaria la dosis inicial reducida.

Manejo de dosis olvidada

El prospecto español indica que, si se olvida una dosis, se toma la siguiente a la hora prevista y no se dobla la dosis para compensar la olvidada. El propio prospecto recuerda que el calendario impreso en el blíster ayuda a saber cuándo se tomó el último comprimido.

⚕️ Perla clínica: cuándo suspender en angina

A diferencia de la IC, donde la reducción de la FC es el objetivo terapéutico principal, en la angina el criterio de éxito es la mejoría sintomática. Si pasados 3 meses desde el inicio del tratamiento los síntomas anginosos no han mejorado, la ficha técnica recomienda suspender el fármaco. Este criterio no se aplica igual en IC-FEr, donde el beneficio sobre ingresos se mantiene independientemente de la mejoría sintomática a corto plazo.

⚕️ Perla clínica: cómo medir la frecuencia cardíaca antes de empezar

Antes de iniciar la ivabradina, mide la FC en al menos dos ocasiones distintas en reposo. La FC en consulta con el paciente nervioso puede ser 10-15 lpm superior a la FC real en reposo domiciliario. Si tienes un Holter disponible, es el método de referencia para confirmar la frecuencia basal: la ficha técnica exige ≥75 lpm en la indicación de insuficiencia cardíaca crónica y ≥70 lpm en la de angina de pecho crónica estable, y contraindica empezar por debajo de 70 lpm. Una FC que cumpla el umbral «justo» en una sola medición puede no justificar el inicio del fármaco.

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

El perfil de tolerabilidad de la ivabradina es, en general, favorable. Los efectos adversos son en su mayoría dosis-dependientes y relacionados directamente con el mecanismo de acción (bradicardia) o con la inhibición cruzada de la corriente Ih retiniana (fosfenos).

Tabla 3. Reacciones adversas de la ivabradina, con la frecuencia que les da la ficha técnica (apartado 4.8).
Efecto adverso	Frecuencia	Característica
Fosfenos (fenómenos luminosos)	Muy frecuente (14,5%)	De intensidad leve a moderada; empiezan en los 2 primeros meses; el 77,5% remite durante el tratamiento y menos del 1% de los pacientes lo suspende por este motivo
Visión borrosa	Frecuente	Trastorno ocular recogido en el apartado 4.8 de la ficha técnica, distinto de los fosfenos
Bradicardia	Frecuente (3,3% en la ficha técnica; bradicardia sintomática en el 5% frente al 1% con placebo en el estudio SHIFT)	Dependiente de la dosis; sobre todo en los 2-3 primeros meses. El 0,5% presentó una bradicardia intensa igual o inferior a 40 lpm
Fibrilación auricular	Frecuente (HR 1,26)	Riesgo aumentado frente a placebo (HR 1,26; IC95% 1,15-1,39 en el análisis agregado de más de 40.000 pacientes). Si aparece, la ficha técnica pide reconsiderar cuidadosamente el balance beneficio-riesgo de continuar
Bloqueo AV de primer grado	Frecuente	Prolongación del intervalo PQ en el electrocardiograma, según la ficha técnica
Extrasístoles ventriculares	Frecuente	Trastorno cardíaco recogido en el apartado 4.8 de la ficha técnica
Cefalea, mareos	Frecuente	Generalmente leves; en relación con bradicardia
Síncope	Poco frecuente	Posiblemente relacionado con la bradicardia, según el apartado 4.8 de la ficha técnica
Presión arterial no controlada	Frecuente	En el estudio SHIFT hubo episodios de aumento de la presión arterial en el 7,1% de los pacientes con ivabradina y en el 6,1% con placebo; fueron transitorios y aparecieron sobre todo poco después de modificar el tratamiento de la presión arterial

⚠️ Gestión práctica de los efectos adversos más frecuentes

Fosfenos: tranquilizar al paciente desde el inicio. Son benignos, transitorios y no indican daño ocular. Aparecen especialmente ante cambios bruscos de luminosidad (entrar en un túnel, pasar de una habitación oscura a una iluminada). Menos del 1% de los pacientes modificó su rutina diaria o suspendió el tratamiento por los fosfenos. La ficha técnica pide considerar la suspensión si aparece un deterioro inesperado de la función visual y precaución en la retinitis pigmentosa. Advertir a quienes conducen en condiciones de luminosidad cambiante.

Bradicardia: si la frecuencia cardíaca en reposo baja de forma persistente por debajo de 50 lpm o aparecen mareos, fatiga o hipotensión, la ficha técnica indica bajar al escalón de dosis inferior —de 7,5 a 5 mg cada 12 horas y de 5 a 2,5 mg cada 12 horas— y suspender si la frecuencia sigue por debajo de 50 lpm o los síntomas persisten pese a reducirla. Según el apartado 4.9 de la ficha técnica, la bradicardia intensa requiere tratamiento sintomático en un entorno especializado y, con escasa tolerancia hemodinámica, se planteará el tratamiento sintomático con medicamentos beta-estimulantes por vía intravenosa, como la isoprenalina, y si fuera necesario la estimulación eléctrica cardíaca temporal.

Fibrilación auricular de nueva aparición: la ficha técnica pide reconsiderar cuidadosamente el balance beneficio-riesgo de continuar el tratamiento, porque la ivabradina no es eficaz en el tratamiento ni en la prevención de las arritmias y probablemente pierde su eficacia cuando aparece una taquiarritmia; la guía interactiva de insuficiencia cardíaca de CardioTeca da la ivabradina por contraindicada cuando el ritmo es fibrilación auricular. La misma ficha técnica recomienda monitorización clínica regular para detectar la fibrilación auricular sostenida o paroxística, con electrocardiograma si está clínicamente indicado, e informar al paciente de sus signos y síntomas.

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

🚫 Contraindicaciones absolutas

Según el apartado 4.3 de la ficha técnica: hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes. Frecuencia cardíaca en reposo inferior a 70 lpm antes del tratamiento. Shock cardiogénico. Infarto agudo de miocardio. Hipotensión grave (≤90/50 mmHg). Insuficiencia hepática grave. Enfermedad del nodo sinusal. Bloqueo sinoauricular. Insuficiencia cardíaca aguda o inestable. Dependencia del marcapasos, cuando la frecuencia cardíaca la impone exclusivamente el dispositivo. Angina inestable. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Uso simultáneo con inhibidores potentes del CYP3A4: antifúngicos azólicos (ketoconazol, itraconazol), macrólidos (claritromicina, eritromicina por vía oral, josamicina, telitromicina), inhibidores de la proteasa del VIH (nelfinavir, ritonavir) y nefazodona. Uso simultáneo con verapamilo o diltiazem. Embarazo, lactancia y mujeres en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos apropiados.

Dos precisiones sobre esta lista. El bloqueo auriculoventricular de segundo grado no está entre las contraindicaciones del apartado 4.3: el apartado 4.4 dice que la ivabradina «no está recomendada» en él. Y la fibrilación auricular tampoco figura en el apartado 4.3: el apartado 4.4 dice que la ivabradina no es eficaz en el tratamiento ni en la prevención de las arritmias cardíacas, que probablemente pierde su eficacia cuando aparece una taquiarritmia y que no se recomienda en pacientes con fibrilación auricular u otras arritmias que interfieren con la función del nodo sinusal. Las dos recomendaciones de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca y la de la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos exigen ritmo sinusal.

Precauciones clínicamente relevantes:

Clase funcional IV de la NYHA: la ficha técnica pide usar la ivabradina con precaución en la insuficiencia cardíaca de clase IV, por los datos limitados en esta población, y exige además que la insuficiencia cardíaca esté estable antes de considerar el tratamiento.

Fibrilación auricular paroxística: no es una contraindicación del apartado 4.3 si el paciente está en ritmo sinusal en el momento del inicio, y el mayor riesgo de fibrilación auricular con ivabradina (HR 1,26) obliga a una vigilancia activa. Con fibrilación auricular paroxística documentada, la ficha técnica no recomienda la ivabradina en pacientes con fibrilación auricular u otras arritmias que interfieren con la función del nodo sinusal (apartado 4.4), y las recomendaciones de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca y de la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos exigen ritmo sinusal.

Amiodarona y antiarrítmicos de clase I: el apartado 4.4 de la ficha técnica señala que la fibrilación auricular ha sido más frecuente en los pacientes que utilizan de manera concomitante amiodarona o antiarrítmicos potentes de clase I.

Cardioversión: según el apartado 4.4 de la ficha técnica, no hay datos de riesgo de bradicardia excesiva al restablecerse el ritmo sinusal con cardioversión farmacológica, pero la cardioversión eléctrica no urgente debe plantearse 24 horas después de la última dosis de ivabradina.

Trastornos de la conducción intraventricular: el apartado 4.4 de la ficha técnica pide monitorizar estrechamente a los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica que tengan bloqueo de rama izquierda o derecha y disincronía ventricular.

Insuficiencia renal: la ficha técnica no exige ajuste de dosis con un aclaramiento de creatinina superior a 15 ml/min, porque el aclaramiento renal aporta alrededor del 20% de la eliminación total de la ivabradina y de su metabolito principal. Por debajo de 15 ml/min no hay datos y la ficha técnica pide usarla con precaución.

Insuficiencia hepática: la ficha técnica no exige ajuste en la insuficiencia hepática leve (índice de Child-Pugh de hasta 7), pide precaución en la moderada —sin indicar reducción de dosis— y la contraindica en la grave, en la que no se ha estudiado y se prevé un gran incremento de la exposición sistémica.

QT largo congénito o inducido por medicamentos: la ficha técnica pide evitar la ivabradina en el síndrome congénito de alargamiento del intervalo QT y en quien tome medicamentos que lo prolongan, y monitorización cardíaca cuidadosa si la asociación es necesaria, porque la reducción de la frecuencia cardíaca puede exacerbar la prolongación del QT y ocasionar arritmias graves, en concreto torsades de pointes. El apartado 4.5 los nombra uno a uno entre el uso concomitante no recomendado: cardiovasculares (quinidina, disopiramida, bepridil, sotalol, ibutilida, amiodarona) y no cardiovasculares (pimozida, ziprasidona, sertindol, mefloquina, halofantrina, pentamidina, cisaprida, eritromicina intravenosa). El apartado 4.8 recoge el intervalo QT prolongado en el electrocardiograma como reacción adversa poco frecuente.

Inhibidores e inductores del CYP3A4: la ivabradina se metaboliza únicamente por el CYP3A4. Los inhibidores potentes están contraindicados: el ketoconazol (200 mg una vez al día) y la josamicina (1 g dos veces al día) aumentaron de 7 a 8 veces la exposición plasmática media. La eritromicina por vía oral figura entre esos inhibidores potentes contraindicados, no entre los moderados. El verapamilo y el diltiazem son inhibidores moderados con efecto bradicardizante propio —incremento del área bajo la curva de 2 a 3 veces y 5 lpm más de descenso de la frecuencia— y también están contraindicados. Con otros inhibidores moderados, como el fluconazol, la ficha técnica admite plantear una dosis inicial de 2,5 mg cada 12 horas siempre que la frecuencia cardíaca en reposo sea superior a 70 lpm y con monitorización de la frecuencia. Los inductores (rifampicina, barbitúricos, fenitoína, hierba de San Juan) reducen la exposición: con ivabradina a 10 mg cada 12 horas, la hierba de San Juan redujo a la mitad su área bajo la curva.

Zumo de pomelo: la exposición a la ivabradina se duplicó al administrarla junto con zumo de pomelo. La ficha técnica pide evitar su ingesta durante el tratamiento.

Diuréticos no ahorradores de potasio (tiazídicos y del asa): la ficha técnica pide precaución, porque la hipopotasemia junto con la bradicardia predispone a arritmias graves, sobre todo en el síndrome del QT prolongado congénito o inducido por alguna sustancia.

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Ivabradina y betabloqueantes

Es la combinación más frecuente. En el estudio SHIFT, el 89% de los pacientes tomaban betabloqueantes en el momento de la aleatorización y el efecto sobre la variable principal se mantuvo en el conjunto de los tratados con betabloqueante (HR 0,85; IC95% 0,76-0,94). El apartado 5.1 de la ficha técnica añade un dato sobre ese escenario: en el subgrupo con frecuencia cardíaca ≥75 lpm que ya recibía la dosis objetivo recomendada de betabloqueante no se observó un beneficio estadísticamente significativo en la variable principal combinada (HR 0,97; IC95% 0,74-1,28), ni en los ingresos por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (HR 0,79; IC95% 0,56-1,10) ni en la muerte por insuficiencia cardíaca (HR 0,69; IC95% 0,31-1,53). Los mecanismos son complementarios: los betabloqueantes frenan el nodo sinusal bloqueando los receptores beta-1 adrenérgicos; la ivabradina actúa directamente sobre el canal If, con independencia del tono autonómico. No hay riesgo de interacción farmacológica directa, aunque el efecto cronotropo negativo aditivo exige monitorizar la FC, especialmente en las primeras semanas tras la combinación.

Ivabradina y sacubitrilo/valsartán (ARNI)

No hay ningún estudio específico de la combinación de ivabradina con los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina. En la práctica clínica real del paciente con IC-FEr, muchos pacientes toman las cuatro familias del tratamiento médico fundamental (IECA/ARA/ARNI + betabloqueante + antagonista del receptor de mineralocorticoides + iSGLT2) y siguen con FC ≥75 lpm. En ese contexto, la ivabradina puede añadirse sin interacciones farmacodinámicas directas con sacubitrilo/valsartán, aunque la vigilancia de la PA es importante porque sacubitrilo/valsartán es vasodilatador y puede facilitar la hipotensión si la bradicardia reduce el gasto cardíaco.

💡 La ivabradina sobre el tratamiento médico fundamental de la guía ESC 2026

Con la consolidación del tratamiento cuádruple de la IC-FEr (ARNI/IECA/ARA, betabloqueante, antagonista del receptor de mineralocorticoides e iSGLT2), la ivabradina ocupa un papel como quinto fármaco en pacientes que, a pesar del tratamiento optimizado, mantienen una FC ≥75 lpm en ritmo sinusal y siguen teniendo ingresos por IC. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca la sitúa como tratamiento adicional, no como sustituto de los cuatro pilares: clase IIa y nivel de evidencia B1 con FEVI ≤35%, ritmo sinusal y frecuencia cardíaca en reposo superior a 70 lpm sobre las dosis máximas toleradas de inhibidor de la enzima de conversión o ARNI, antagonista del receptor de mineralocorticoides, inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 y betabloqueante; y clase IIa con nivel de evidencia C cuando el betabloqueante no se tolera, sin exigir en ese caso ninguna frecuencia mínima.

Perspectiva del cardiólogo de insuficiencia cardíaca

La pregunta práctica más relevante es cuándo indicar ivabradina en un paciente ya con el cuarteto de IC. La FC en ritmo sinusal ≥75 lpm a pesar de betabloqueante optimizado sigue siendo un marcador de riesgo importante y una diana modificable. El beneficio sobre ingresos hospitalarios, que son el principal determinante del consumo de recursos y del deterioro funcional progresivo en IC, justifica su uso en este perfil. Eso sí, hay que asegurarse de que el betabloqueante está realmente a la dosis máxima tolerada, no a la dosis de inicio que nunca se ha intentado titular.

Perspectiva del cardiólogo coronario

En el estudio SIGNIFY, el subgrupo preespecificado de pacientes con angina de clase CCS II o superior antes de iniciar el tratamiento (12.049 pacientes) tuvo tasas anuales de la variable principal del 3,4% con ivabradina y del 2,9% con placebo (riesgo relativo 1,18; p = 0,018), según el apartado 5.1 de la ficha técnica; en el subgrupo con angina de clase CCS I o superior (14.286 pacientes) el riesgo relativo fue de 1,11 (p = 0,110). La misma ficha técnica señala que las dosis empleadas en el estudio, mayores que las autorizadas, no explican totalmente estos resultados. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos no recomienda la ivabradina en el síndrome coronario crónico con FEVI >40% sin insuficiencia cardíaca clínica (clase III, nivel de evidencia B), y la sitúa con clase IIa y nivel de evidencia B cuando la FEVI es inferior al 40%, el paciente está en ritmo sinusal con frecuencia cardíaca ≥70 lpm y los síntomas no se controlan.

Perspectiva del internista y médico de familia

La ivabradina se dispensa con receta médica ordinaria: en CIMA (AEMPS) consta como medicamento sujeto a prescripción médica, sin calificación de uso hospitalario ni de diagnóstico hospitalario. Lo que pide la ficha técnica en su apartado 4.2 es que, en la indicación de insuficiencia cardíaca crónica, el tratamiento sólo se inicie con el paciente estable y que lo haga un médico con experiencia en insuficiencia cardíaca crónica. El internista y el médico de familia pueden encontrar el fármaco ya prescrito y deben conocer los principales motivos de alerta: aparición de fibrilación auricular (la ficha técnica pide reconsiderar cuidadosamente el balance beneficio-riesgo de continuar), bradicardia sintomática (que obliga a bajar al escalón de dosis inferior) y el riesgo de las interacciones con inhibidores del CYP3A4: la claritromicina y la eritromicina por vía oral están contraindicadas con ivabradina, mientras que con el fluconazol la ficha técnica admite plantear 2,5 mg cada 12 horas si la frecuencia cardíaca en reposo es superior a 70 lpm y se monitoriza la frecuencia.

Financiación y acceso en España

En CIMA (AEMPS), consultado el 22 de septiembre de 2026, la ivabradina tiene 84 presentaciones autorizadas y 55 comercializadas —34 de ellas genéricas—, en comprimidos de 5 y de 7,5 mg: 49 de las comercializadas figuran como comprimidos recubiertos con película y 6 como comprimidos. La condición de prescripción que consta en las 84 es «medicamento sujeto a prescripción médica». CIMA no publica la situación de financiación, la aportación del paciente ni el visado: esos datos se consultan en el nomenclátor de facturación del Ministerio de Sanidad y en el protocolo de cada comunidad autónoma.

A partir de aquí, los estudios en los que se apoya todo lo anterior. Las secciones siguientes desarrollan el mecanismo de acción en profundidad y revisan los estudios que respaldan cada una de las recomendaciones prácticas del bloque I. Si ya conoces la molécula y los estudios, puedes ir directamente a la tabla resumen al final del artículo.

Bloque II · Farmacología y estudios

7 Efectos más allá de la reducción de la frecuencia cardíaca

Cuando se habla de ivabradina, es fácil pensar que su única acción es «frenar el corazón». Sin embargo, la reducción de la FC tiene efectos fisiológicos en cascada que van mucho más allá del mero control numérico de la frecuencia.

Tabla 4. Efectos de la ivabradina más allá de la reducción de la FC. FC: frecuencia cardíaca.
Factor	Efecto documentado	Fuente y magnitud estimada
Volumen telesistólico del VI	Reducción significativa (remodelado inverso)	Subestudio ecocardiográfico del estudio SHIFT: diferencia media -5,8 mL/m² (EE 1,6); IC95% -8,8 a -2,7; p<0,001
FEVI	Aumento absoluto vs. placebo a 8 meses	Subestudio ecocardiográfico del estudio SHIFT: +2,4 ± 7,7 puntos con ivabradina frente a -0,1 ± 8,0 con placebo; p<0,001
Volumen telediastólico del VI	Reducción significativa (remodelado inverso)	Subestudio ecocardiográfico del estudio SHIFT: -7,9 ± 18,9 mL/m² con ivabradina frente a -1,8 ± 19,0 con placebo; p = 0,002
Consumo miocárdico de oxígeno	Reducción por doble producto (FC × PAS)	Ficha técnica: reducción significativa del doble producto en reposo y ejercicio
Clase funcional de la NYHA	Mejoría en el último valor registrado	Estudio SHIFT, según la ficha técnica: mejoraron 887 pacientes (28%) con ivabradina y 776 (24%) con placebo; p = 0,001
Ingresos hospitalarios por IC	Reducción del 26%	SHIFT: HR 0,74 (IC95% 0,66-0,83); p<0,0001
Presión arterial	Efectos leves y sin relevancia clínica en los estudios de eficacia antianginosa; la presión arterial no controlada figura entre las reacciones adversas frecuentes	Ficha técnica: efectos sobre PA y resistencia vascular periférica «leves y sin relevancia clínica»
Contractilidad miocárdica	Sin efecto (ningún inotropismo negativo)	Ficha técnica + estudios electrofisiológicos
Conducción AV e intraventricular	Sin efecto	Apartado 5.1: en electrofisiología clínica no modificó los tiempos de conducción auriculoventricular ni intraventricular ni los intervalos QT corregidos. El apartado 4.8 recoge el bloqueo auriculoventricular de primer grado entre las reacciones adversas frecuentes y el QT prolongado en el electrocardiograma entre las poco frecuentes

📊 Remodelado inverso en el subestudio ecocardiográfico del estudio SHIFT

El subestudio ecocardiográfico del SHIFT (411 pacientes, seguimiento a 8 meses) demostró que la ivabradina reduce el índice de volumen telesistólico del VI en 5,8 mL/m² más que el placebo (IC95% -8,8 a -2,7; p<0,001) y aumenta la FEVI 2,4 ± 7,7 puntos porcentuales, frente a un descenso de 0,1 ± 8,0 puntos con placebo (p<0,001). Este remodelado inverso fue independiente del uso o no de betabloqueantes, de la etiología de la IC y de la FEVI basal. Los pacientes con las mayores reducciones relativas del volumen telesistólico tuvieron las tasas de eventos más bajas, y los que partían de un índice de volumen telesistólico por encima de la mediana (59 mL/m²) tuvieron más eventos del criterio principal combinado del estudio SHIFT (HR 1,62; IC95% 1,03-2,56; p = 0,04).

8 Mecanismo de acción en profundidad: la corriente If y el canal HCN4

El nodo sinusal es el marcapasos natural del corazón. Su actividad espontánea depende de un complejo de canales iónicos que generan la despolarización diastólica lenta (fase 4 del potencial de acción), el proceso que determina cuándo se producirá el siguiente latido. Entre todos estos canales, la corriente If (Funny current) es la más importante para establecer la pendiente de esa despolarización diastólica.

La corriente If se activa durante la hiperpolarización (es decir, justo al finalizar el potencial de acción previo, cuando la célula está en su estado más negativo) y conduce una mezcla de iones sodio y potasio hacia el interior celular. Este flujo despolariza lentamente la membrana hasta alcanzar el umbral del potencial de acción, iniciando el siguiente latido. El canal responsable de la corriente If pertenece a la familia HCN (Hyperpolarization-activated Cyclic Nucleotide-gated), con cuatro isoformas (HCN1-4) de las cuales la HCN4 predomina en el nodo sinusal humano.

La ivabradina bloquea el canal HCN4 de forma dependiente del uso: solo puede entrar al canal cuando este está abierto (es decir, durante la hiperpolarización diastólica), y se une a un sitio de unión localizado en la cara interna del canal. Este mecanismo de bloqueo «use-dependent» tiene una consecuencia fisiológica fundamental: cuanto mayor es la frecuencia cardíaca basal, más frecuentemente se abre el canal y mayor es el acceso de la molécula a su sitio de unión, por lo que el efecto es proporcionalmente mayor en taquicardias que en ritmos normales. Este mecanismo actúa también como protección frente a la bradicardia excesiva: a frecuencias muy bajas, el canal HCN4 se abre menos, el acceso del fármaco disminuye y el efecto cronotropo negativo se autolimita. El análisis de la reducción de frecuencia con dosis de hasta 20 mg cada 12 horas muestra una tendencia a la meseta, que la ficha técnica relaciona con un riesgo reducido de bradicardia intensa por debajo de 40 lpm. Eso no elimina el riesgo: el 0,5% de los pacientes tuvo bradicardia igual o inferior a 40 lpm, en el estudio SIGNIFY —con dosis de hasta 10 mg cada 12 horas— la bradicardia llegó al 17,9% frente al 2,1% con placebo, y el apartado 4.9 recoge que la sobredosificación puede motivar una bradicardia intensa y prolongada.

💡 Selectividad del bloqueo del canal HCN4

La ivabradina no bloquea los receptores beta, no afecta los canales de calcio tipo L ni los canales de sodio responsables de la conducción His-Purkinje. Esto significa que puede combinarse con betabloqueantes sin solaparse en el mecanismo y que, según el apartado 5.1 de la ficha técnica, no altera la contractilidad (carece de efecto inotropo negativo) ni modificó en los estudios de electrofisiología clínica los tiempos de conducción auriculoventricular e intraventricular ni los intervalos QT corregidos. El apartado 4.8 de la misma ficha técnica recoge, aun así, el bloqueo auriculoventricular de primer grado entre las reacciones adversas frecuentes y el intervalo QT prolongado en el electrocardiograma entre las poco frecuentes, y el apartado 4.4 pide evitar la asociación con medicamentos que prolongan el QT. En contextos donde el betabloqueante está limitado por hipotensión o broncoespasmo, la ivabradina reduce la frecuencia cardíaca sin los efectos del bloqueo adrenérgico.

Los fotorreceptores de la retina poseen un canal similar al HCN4 cardíaco, denominado corriente Ih, que modula la respuesta retiniana a los estímulos luminosos brillantes. La ivabradina inhibe también parcialmente este canal retiniano, lo que explica los fosfenos: ante cambios bruscos de luminosidad, la inhibición transitoria de Ih distorsiona el procesamiento normal de los estímulos luminosos, produciendo las percepciones visuales características. No hay daño estructural en la retina, y el efecto cesa al retirar el fármaco o incluso durante el tratamiento a medida que el canal retiniano desarrolla algún grado de adaptación.

9 El estudio BEAUTIFUL (2008): ivabradina frente a placebo en enfermedad coronaria con FEVI <40%

Diseño y población: BEAUTIFUL fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en paralelo, realizado en 781 centros de 33 países. Incluyó 10.917 pacientes con enfermedad coronaria y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI <40%), con o sin IC clínica; el 86,9% recibía betabloqueantes, según el apartado 5.1 de la ficha técnica. El tratamiento fue ivabradina 7,5 mg/12h (empezando por 5 mg/12h) versus placebo, añadidos al tratamiento médico óptimo. La frecuencia cardíaca media basal fue de 71,6 lpm. Variable primaria: combinación de muerte cardiovascular, ingreso hospitalario por IAM o ingreso por IC nueva o en empeoramiento.

📊 Resultados del estudio BEAUTIFUL

Variable primaria: sin diferencias entre ivabradina y placebo en el total de la muestra (HR 1,00; IC95% 0,91-1,10; p = 0,94). La ivabradina redujo la frecuencia cardíaca 6 lpm a los 12 meses, corregido por placebo, sobre una frecuencia media basal de 71,6 lpm.

Subgrupo preespecificado con FC ≥70 lpm: la ivabradina no modificó la variable principal combinada (HR 0,91; IC95% 0,81-1,04; p = 0,17), pero sí redujo dos variables secundarias: el ingreso por infarto de miocardio mortal y no mortal (HR 0,64; IC95% 0,49-0,84; p = 0,001) y la revascularización coronaria (HR 0,70; IC95% 0,52-0,93; p = 0,016). El subgrupo con angina sintomática en la aleatorización es distinto y su análisis fue post hoc: según el apartado 5.1 de la ficha técnica incluyó 1.507 pacientes y no identificó ningún problema de seguridad en muerte cardiovascular, ingreso por infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca (12,0% con ivabradina frente al 15,5% con placebo; p = 0,05).

💡 Lo que el estudio BEAUTIFUL no confirmó

La principal lección de BEAUTIFUL es que no todo paciente con EC y disfunción sistólica se beneficia igualmente de reducir la FC. La hipótesis de que la FC elevada es un modificador causal del riesgo en EC con disfunción sistólica (y no solo un marcador pronóstico) no se confirmó en toda la población. La mayoría de los pacientes incluidos tenían una FC basal de alrededor de 70 lpm, lo que puede haber diluido el beneficio. La señal salió del subgrupo preespecificado con FC ≥70 lpm, y sólo en variables secundarias; el subgrupo de angina sintomática fue un análisis post hoc. Fue el estudio SHIFT el que seleccionó prospectivamente por FC ≥70 lpm y mostró el beneficio en IC-FEr.

10 El estudio SHIFT (2010): ivabradina frente a placebo en insuficiencia cardíaca con FEVI ≤35% y ritmo sinusal

Diseño y población: SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico (677 centros, 37 países). Aleatorizó 6.558 pacientes (6.505 analizados) con IC crónica estable de al menos 4 semanas, clases funcionales NYHA II-IV, FEVI ≤35%, ritmo sinusal, FC en reposo ≥70 lpm y al menos un ingreso hospitalario por IC en el año previo. El tratamiento: ivabradina 5 mg/12h (titulable a 7,5 mg/12h) versus placebo, sobre el tratamiento estándar de IC. El 89% tomaban betabloqueantes en el momento de la aleatorización. Variable primaria compuesta: muerte cardiovascular o ingreso hospitalario por IC.

📊 Resultados principales del estudio SHIFT (seguimiento mediano de 22,9 meses)

Variable primaria (muerte CV + ingreso por IC): 793 pacientes (24,5%) con ivabradina frente a 937 (28,7%) con placebo. HR 0,82 (IC95% 0,75-0,90); p<0,0001. Reducción absoluta del riesgo del 4,2% según el apartado 5.1 de la ficha técnica, equivalente a un NNT de 24 pacientes a 22,9 meses de seguimiento mediano.

Ingresos por empeoramiento de IC: 514 pacientes (15,9%) frente a 672 (20,6%). HR 0,74 (IC95% 0,66-0,83); p<0,0001.

Muerte por IC: 113 pacientes (3,5%) frente a 151 (4,6%). HR 0,74 (IC95% 0,58-0,94); p = 0,014.

Mortalidad total: 503 pacientes (15,5%) frente a 552 (16,9%). HR 0,90 (IC95% 0,80-1,02); p = 0,092.

Muerte cardiovascular: 449 pacientes (13,9%) frente a 491 (15,0%). HR 0,91 (IC95% 0,80-1,03); p = 0,128.

El tratamiento con ivabradina se asoció a una reducción media de la frecuencia cardíaca de 15 lpm sobre un valor basal de 80 lpm; la diferencia frente a placebo fue de 10,8 lpm a los 28 días, 9,1 lpm a los 12 meses y 8,3 lpm a los 24 meses. En el subgrupo con frecuencia cardíaca basal ≥75 lpm (4.150 pacientes), la reducción de la variable principal combinada fue del 24% (HR 0,76; IC95% 0,68-0,85; p<0,0001), con reducción también de la muerte por cualquier causa (HR 0,83; IC95% 0,72-0,96; p = 0,0109) y de la muerte cardiovascular (HR 0,83; IC95% 0,71-0,97; p = 0,0166). Ese umbral de 75 lpm es el que recoge la indicación de la ficha técnica.

💡 La mortalidad total y la mortalidad cardiovascular en el estudio SHIFT

El estudio se diseñó y se dimensionó para la variable combinada que incluye los ingresos hospitalarios, no para la mortalidad aislada. Una posible explicación es que la ivabradina previene episodios de descompensación aguda, pero no actúa sobre los mecanismos de muerte súbita (que en IC-FEr son especialmente relevantes). En el análisis de la frecuencia cardíaca del estudio SHIFT, el efecto del tratamiento se explicó por la propia reducción de la frecuencia: ajustado por el cambio de frecuencia cardíaca a los 28 días, el efecto de la ivabradina desapareció (HR 0,95; IC95% 0,85-1,06; p = 0,352). Los pacientes que a los 28 días estaban por debajo de 60 lpm tuvieron menos eventos del criterio principal (1.192 pacientes; tasa del 17,4%; IC95% 15,3-19,6) que los que quedaron con frecuencias más altas.

Subanálisis del estudio SHIFT según la dosis de betabloqueante

Según el apartado 5.1 de la ficha técnica, el efecto sobre la variable principal combinada se mantuvo en el conjunto de los pacientes que recibían betabloqueantes (HR 0,85; IC95% 0,76-0,94), pero en el subgrupo con frecuencia cardíaca ≥75 lpm que ya estaba en la dosis objetivo recomendada de betabloqueante no se observó un beneficio estadísticamente significativo: HR 0,97 (IC95% 0,74-1,28) en la variable principal, 0,79 (IC95% 0,56-1,10) en los ingresos por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y 0,69 (IC95% 0,31-1,53) en la muerte por insuficiencia cardíaca. La frecuencia cardíaca media al inicio del estudio era de 80 lpm aunque el 89% de los pacientes tomaba betabloqueantes. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca exige, en su recomendación de clase IIa y nivel de evidencia B1, que el betabloqueante esté a la dosis máxima tolerada antes de añadir ivabradina.

11 El subestudio ecocardiográfico del estudio SHIFT (2011): volúmenes ventriculares y FEVI a 8 meses

Diseño y población: el subestudio ecocardiográfico de SHIFT incluyó 411 pacientes (208 ivabradina, 203 placebo) con ecocardiografía completa al inicio y a los 8 meses de seguimiento. Los criterios de inclusión fueron los del estudio principal: FEVI ≤35%, ritmo sinusal y frecuencia cardíaca en reposo ≥70 lpm. El objetivo primario del subestudio fue el cambio en el índice de volumen telesistólico del VI (LVESVI).

📊 Resultados del subestudio ecocardiográfico

LVESVI (objetivo primario): reducción media de 7,0 ± 16,3 mL/m² en el grupo ivabradina vs. 0,9 ± 17,1 mL/m² en placebo. Diferencia: -5,8 (EE 1,6) mL/m²; IC95% -8,8 a -2,7; p<0,001.

Índice de volumen telediastólico del VI: reducción media de 7,9 ± 18,9 mL/m² con ivabradina frente a 1,8 ± 19,0 mL/m² con placebo; p = 0,002.

FEVI: +2,4 ± 7,7 puntos porcentuales con ivabradina frente a -0,1 ± 8,0 con placebo; p<0,001.

Este remodelado inverso fue independiente del uso o no de betabloqueantes, de la etiología de la IC y de la FEVI basal. El análisis de correlación demostró que los pacientes que lograron mayor reducción del LVESVI tuvieron también menor tasa de eventos en el estudio principal, y los que partían de un índice de volumen telesistólico por encima de la mediana (59 mL/m²) tuvieron más eventos del criterio principal combinado (HR 1,62; IC95% 1,03-2,56; p = 0,04).

12 El estudio SIGNIFY (2014): ivabradina frente a placebo en enfermedad coronaria estable sin insuficiencia cardíaca

Diseño y población: SIGNIFY fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en 1.139 centros de 51 países. Incluyó 19.102 pacientes de 55 años o más con enfermedad coronaria estable sin insuficiencia cardíaca clínica (FEVI >40%; media del 56,5% ± 8,6), ritmo sinusal, FC en reposo ≥70 lpm (media de 77,2 ± 7,0 lpm) y al menos un factor de riesgo cardiovascular añadido. A diferencia de los estudios previos, la ivabradina se empleó con una dosis inicial de 7,5 mg/12h (5 mg/12h a partir de los 75 años) y aumento hasta 10 mg/12h, por encima de las autorizadas en la ficha técnica. Seguimiento mediano: 27,8 meses. Variable primaria: muerte cardiovascular o IAM no mortal.

📊 Resultados del estudio SIGNIFY

Variable primaria (total de la muestra): 6,8% con ivabradina frente al 6,4% con placebo; HR 1,08 (IC95% 0,96-1,20); p = 0,20. A los 3 meses la frecuencia cardíaca media era de 60,7 ± 9,0 lpm con ivabradina y de 70,6 ± 10,1 lpm con placebo. La bradicardia apareció en el 17,9% de los tratados con ivabradina y en el 2,1% del grupo placebo, según el apartado 5.1 de la ficha técnica.

Subgrupo preespecificado con angina CCS de clase II o superior antes del tratamiento (12.049 pacientes): tasas anuales del 3,4% con ivabradina y del 2,9% con placebo; riesgo relativo 1,18; p = 0,018, según el apartado 5.1 de la ficha técnica. En el subgrupo con angina de clase CCS I o superior (14.286 pacientes) el riesgo relativo fue de 1,11 (p = 0,110).

Fibrilación auricular: en el estudio SIGNIFY apareció en el 5,3% de los tratados con ivabradina y en el 3,8% del grupo placebo. Las cifras del 4,86% frente al 4,08%, con un HR de 1,26 (IC95% 1,15-1,39), son las del análisis agregado de todos los estudios de fase II y III controlados a doble ciego de al menos 3 meses de duración, con más de 40.000 pacientes: no son tasas anuales del estudio SIGNIFY.

💡 Diferencias entre el estudio SIGNIFY y el estudio BEAUTIFUL

Hay varias posibles explicaciones, no mutuamente excluyentes. Primera: SIGNIFY incluyó pacientes sin disfunción sistólica (FEVI >40%), donde la fisiopatología es diferente y la FC elevada puede ser solo un marcador, no una causa de eventos. Segunda: se emplearon dosis superiores a las autorizadas, hasta 10 mg cada 12 horas, aunque la ficha técnica señala que esas dosis no explican totalmente los resultados. Tercera: el perfil de paciente con angina CCS ≥II tiene por definición una demanda de oxígeno elevada; reducir la FC demasiado puede alargar la diástole pero también puede reducir el flujo si hay estenosis significativas. La ficha técnica vigente no excluye de la indicación en angina a los pacientes de clase CCS II o superior: lo que fijó fue el carácter sintomático de la indicación, con la advertencia de que la ivabradina no ha demostrado efectos beneficiosos sobre los eventos cardiovasculares, y la contraindicación de empezar con una frecuencia cardíaca en reposo inferior a 70 lpm. La restricción por fenotipo la pone la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, que no recomienda la ivabradina con FEVI >40% sin insuficiencia cardíaca clínica (clase III, nivel de evidencia B).

Tabla resumen

Aspecto	Dato clave	Fuente
Mecanismo	Inhibición selectiva de la corriente If (canal HCN4) en el nodo sinusal. Según el apartado 5.1, sin efecto sobre la contractilidad ni, en electrofisiología clínica, sobre los tiempos de conducción auriculoventricular e intraventricular ni sobre el QT corregido; el apartado 4.8 recoge el bloqueo auriculoventricular de primer grado como reacción adversa frecuente y el QT prolongado en el electrocardiograma como poco frecuente.	Ficha técnica (CIMA, AEMPS)
Indicación principal (IC)	Insuficiencia cardíaca crónica NYHA II-IV con disfunción sistólica, ritmo sinusal y FC ≥75 lpm (ficha técnica, que no fija umbral de FEVI); FEVI ≤35% y FC ≥70 lpm en el estudio SHIFT; FEVI ≤35% y FC en reposo >70 lpm en la guía ESC 2026, sobre el tratamiento médico fundamental a la dosis máxima tolerada, o con betabloqueante no tolerado y sin umbral de frecuencia	Ficha técnica / guía ESC 2026
Indicación en angina	Angina de pecho crónica estable con enfermedad coronaria, ritmo sinusal y FC ≥70 lpm, cuando el betabloqueante está contraindicado, no se tolera o no controla los síntomas con la dosis óptima; sólo tratamiento sintomático. La guía ESC 2024 no la recomienda con FEVI >40% sin insuficiencia cardíaca clínica	Ficha técnica / guía ESC 2024
Recomendación de guías (IC)	ESC 2026 (insuficiencia cardíaca): clase IIa, nivel de evidencia B1 sobre betabloqueante a la dosis máxima tolerada, y clase IIa, nivel de evidencia C cuando el betabloqueante no se tolera. ESC 2024 (síndromes coronarios crónicos): clase IIa, nivel de evidencia B con FEVI <40%, y clase III, nivel de evidencia B con FEVI >40% sin insuficiencia cardíaca clínica.	ESC 2026 / ESC 2024
Eficacia principal (SHIFT)	Reducción del 18% del riesgo relativo en la variable combinada de muerte CV o ingreso por IC (HR 0,82; IC95% 0,75-0,90; p<0,0001); reducción absoluta del 4,2%, NNT 24 a 22,9 meses. En el subgrupo con FC basal ≥75 lpm, reducción del 24% (HR 0,76; IC95% 0,68-0,85)	Estudio SHIFT, Lancet 2010 · ficha técnica
Remodelado cardíaco	Diferencia frente a placebo en el índice de volumen telesistólico del VI de -5,8 mL/m² (IC95% -8,8 a -2,7; p<0,001) a 8 meses; la FEVI aumentó 2,4 ± 7,7 puntos con ivabradina y descendió 0,1 ± 8,0 con placebo (p<0,001)	Subestudio ecocardiográfico del estudio SHIFT, Eur Heart J 2011
BEAUTIFUL	Sin diferencias en la variable primaria en toda la muestra (HR 1,00; IC95% 0,91-1,10; p = 0,94). En el subgrupo preespecificado con FC ≥70 lpm, reducción de los ingresos por infarto (HR 0,64; IC95% 0,49-0,84) y de la revascularización coronaria (HR 0,70; IC95% 0,52-0,93), sin efecto sobre la variable primaria	Estudio BEAUTIFUL, Lancet 2008
SIGNIFY	Sin diferencias en enfermedad coronaria sin insuficiencia cardíaca (HR 1,08; IC95% 0,96-1,20; p = 0,20). En el subgrupo con angina CCS ≥II, tasas anuales del 3,4% frente al 2,9% (riesgo relativo 1,18; p = 0,018). Fibrilación auricular en el 5,3% frente al 3,8%	Estudio SIGNIFY, N Engl J Med 2014 · ficha técnica
Dosis de inicio	5 mg/12h por debajo de 75 años; a partir de los 75 años se considerará 2,5 mg/12h. Con el desayuno y la cena	Ficha técnica (CIMA, AEMPS)
Dosis máxima	7,5 mg/12h. La ficha técnica mantiene la dosis con FC en reposo entre 50 y 60 lpm, sube si se mantiene por encima de 60 lpm, y baja o suspende si desciende de forma persistente por debajo de 50 lpm o hay síntomas de bradicardia	Ficha técnica (CIMA, AEMPS)
Efectos adversos principales	Fosfenos (muy frecuentes, 14,5%; el 77,5% remite durante el tratamiento). Bradicardia (frecuente, 3,3%; el 0,5% con FC ≤40 lpm). Fibrilación auricular (frecuente; HR 1,26; IC95% 1,15-1,39 en el análisis agregado de más de 40.000 pacientes)	Ficha técnica (apartado 4.8)
Contraindicaciones clave	FC en reposo <70 lpm antes del tratamiento. Verapamilo o diltiazem. Inhibidores potentes del CYP3A4. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Enfermedad del nodo sinusal y bloqueo sinoauricular. Dependencia del marcapasos. Shock cardiogénico, infarto agudo de miocardio, angina inestable e insuficiencia cardíaca aguda o inestable. Hipotensión ≤90/50 mmHg. Insuficiencia hepática grave. Embarazo y lactancia. La fibrilación auricular y el bloqueo auriculoventricular de segundo grado no son contraindicaciones del apartado 4.3: el apartado 4.4 dice que no se recomienda	Ficha técnica (CIMA, AEMPS)
Guías 2024-2026	ESC 2026 (insuficiencia cardíaca), Tabla de recomendaciones 5: con FEVI ≤35 %, ritmo sinusal y frecuencia cardíaca en reposo >70 lpm sobre las dosis máximas toleradas de IECA o ARNI, antagonista del receptor de mineralocorticoides, iSGLT2 y betabloqueante, clase IIa, nivel de evidencia B1; con betabloqueante no tolerado y sin umbral de frecuencia, clase IIa, nivel de evidencia C. En IC avanzada con hipoperfusión de órganos, bajar la dosis o suspenderla, clase IIa, nivel de evidencia C. No recomendada en el embarazo, clase III, nivel de evidencia C. ESC 2024 (síndromes coronarios crónicos), Recommendation Table 16: con FEVI <40 %, ritmo sinusal y frecuencia cardíaca ≥70 lpm, clase IIa, nivel de evidencia B; no recomendada con FEVI >40 % sin insuficiencia cardíaca clínica, clase III, nivel de evidencia B; no combinarla con verapamilo, diltiazem u otros inhibidores potentes del CYP3A4, clase III, nivel de evidencia B.	ESC 2026; ESC 2024

Preguntas frecuentes sobre ivabradina

¿Para qué sirve la ivabradina? ¿Qué es la ivabradina?

Es un fármaco que reduce la frecuencia cardíaca inhibiendo de forma selectiva la corriente If del nodo sinusal, sin actuar sobre los receptores beta. Su ficha técnica la autoriza en dos indicaciones. La primera es el tratamiento sintomático de la angina de pecho crónica estable en adultos con enfermedad coronaria, ritmo sinusal normal y frecuencia cardíaca ≥70 lpm, cuando hay intolerancia o contraindicación al betabloqueante o asociada a él si la dosis óptima de betabloqueante no controla los síntomas. La segunda es la insuficiencia cardíaca crónica de clase II-IV de la NYHA con disfunción sistólica, en ritmo sinusal y con frecuencia cardíaca ≥75 lpm, asociada al tratamiento estándar que incluye betabloqueantes o cuando el betabloqueante está contraindicado o no se tolera. En la angina, el apartado 4.4 de la ficha técnica advierte de que la indicación es sólo sintomática, porque la ivabradina no ha demostrado efectos beneficiosos sobre los eventos cardiovasculares.

¿Cuál es el mecanismo de acción de la ivabradina?

Inhibe de forma selectiva y específica la corriente If del marcapasos cardíaco, que controla la despolarización diastólica espontánea del nodo sinusal y regula la frecuencia cardíaca. Según el apartado 5.1 de la ficha técnica, los efectos cardíacos son específicos del nodo sinusal, sin efecto sobre los tiempos de conducción intraauricular, auriculoventricular o intraventricular, ni sobre la contractilidad miocárdica ni sobre la repolarización ventricular; en los estudios de electrofisiología clínica no modificó los intervalos QT corregidos. El descenso de la frecuencia cardíaca a las dosis recomendadas es de unos 10 lpm, en reposo y durante el esfuerzo, y reduce el trabajo cardíaco y el consumo miocárdico de oxígeno. La ivabradina interacciona también con la corriente Ih de la retina, muy parecida a la If cardíaca, y de ahí salen los fosfenos.

¿Qué dosis de ivabradina se usa y cómo se titula?

Se empieza con 5 mg cada 12 horas, con el desayuno y la cena; a partir de los 75 años la ficha técnica indica considerar una dosis inicial más baja, de 2,5 mg cada 12 horas, que es medio comprimido ranurado de 5 mg. La dosis máxima de mantenimiento es de 7,5 mg cada 12 horas. En la insuficiencia cardíaca crónica la dosis se revisa a las 2 semanas: se sube al escalón siguiente si la frecuencia cardíaca en reposo se mantiene de forma persistente por encima de 60 lpm, se mantiene si está entre 50 y 60 lpm y se baja al escalón de dosis inmediatamente inferior —de 7,5 a 5 mg cada 12 horas y de 5 a 2,5 mg cada 12 horas— si desciende de forma persistente por debajo de 50 lpm o aparecen mareos, fatiga o hipotensión. En la angina de pecho crónica estable la revisión es a las 3-4 semanas y la subida de escalón exige las tres condiciones de la ficha técnica: que el paciente siga sintomático, que la dosis inicial se haya tolerado bien y que la frecuencia cardíaca en reposo se mantenga por encima de 60 lpm. El tratamiento se interrumpe si la frecuencia se mantiene por debajo de 50 lpm o persisten los síntomas de bradicardia pese a reducir la dosis. Si se olvida una toma, el prospecto indica tomar la siguiente a la hora prevista y no doblar la dosis.

¿En qué pacientes con insuficiencia cardíaca está indicada la ivabradina?

La ficha técnica la indica en la insuficiencia cardíaca crónica de clase II-IV de la NYHA con disfunción sistólica, en ritmo sinusal y con frecuencia cardíaca en reposo ≥75 lpm, asociada al tratamiento estándar que incluye betabloqueantes o cuando éstos están contraindicados o no se toleran; el texto de la indicación no fija un umbral de fracción de eyección. El apartado 4.4 de la misma ficha técnica pide que la insuficiencia cardíaca esté estable antes de considerar el tratamiento y usar la ivabradina con precaución en la clase funcional IV de la NYHA, por los datos limitados en esa población. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca sí fija el umbral de fracción de eyección: debe considerarse en la IC-FEr sintomática con FEVI ≤35 %, ritmo sinusal y frecuencia cardíaca en reposo superior a 70 lpm, sobre las dosis máximas toleradas de inhibidor de la enzima de conversión o ARNI, antagonista del receptor de mineralocorticoides, inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 y betabloqueante, con clase IIa y nivel de evidencia B1; y con clase IIa y nivel de evidencia C, sin exigir frecuencia mínima, cuando el betabloqueante no se tolera. En el estudio SHIFT, del que salen estas recomendaciones, los pacientes tenían además un ingreso por insuficiencia cardíaca en el año previo, y el beneficio fue mayor en el subgrupo con frecuencia cardíaca basal ≥75 lpm.

¿Por qué la ivabradina no sirve si el paciente está en fibrilación auricular?

Porque actúa sobre la corriente If del nodo sinusal, y en la fibrilación auricular el ritmo ventricular no lo marca el nodo sinusal. La ficha técnica lo recoge en su apartado 4.4: la ivabradina no es eficaz en el tratamiento ni en la prevención de las arritmias cardíacas y probablemente pierde su eficacia cuando aparece una taquiarritmia, por lo que no se recomienda en pacientes con fibrilación auricular u otras arritmias que interfieren con la función del nodo sinusal. La fibrilación auricular no figura entre las contraindicaciones del apartado 4.3, aunque las recomendaciones de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca y de la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos exigen ritmo sinusal, y la guía interactiva de insuficiencia cardíaca de CardioTeca da la ivabradina por contraindicada cuando el ritmo es fibrilación auricular. El riesgo de desarrollar fibrilación auricular está además aumentado con ivabradina, y la ficha técnica pide monitorización clínica regular para detectarla, informar al paciente de sus signos y síntomas y, si aparece, reconsiderar cuidadosamente el balance beneficio-riesgo de continuar.

¿Se puede combinar la ivabradina con bisoprolol u otro betabloqueante?

Sí: en la insuficiencia cardíaca la indicación de la ficha técnica es precisamente en asociación al tratamiento estándar que incluye betabloqueantes, y en el estudio SHIFT el 89 % de los pacientes los tomaba. Los mecanismos son distintos —el betabloqueante bloquea la estimulación beta-1 adrenérgica del nodo sinusal y la ivabradina actúa sobre el canal If con independencia del tono autonómico—, y el efecto bradicardizante se suma, por lo que hay que vigilar la frecuencia cardíaca en las primeras semanas. La guía ESC 2026 exige que el betabloqueante esté a la dosis máxima tolerada antes de añadir ivabradina en su recomendación de clase IIa y nivel de evidencia B1. El apartado 5.1 de la ficha técnica añade un dato sobre ese escenario: en el subgrupo del estudio SHIFT con frecuencia cardíaca ≥75 lpm que ya recibía la dosis objetivo recomendada de betabloqueante no se observó beneficio estadísticamente significativo (HR 0,97; IC95 % 0,74-1,28); en el conjunto de los pacientes que recibían betabloqueante, el mismo apartado 5.1 sí recoge un efecto significativo sobre la variable principal (HR 0,85; IC95 % 0,76-0,94). La ficha técnica contraindica combinarla con verapamilo o diltiazem.

¿Qué son los fosfenos de la ivabradina y son peligrosos?

Son fenómenos luminosos que la ficha técnica describe como un aumento pasajero de la luminosidad en un área limitada del campo visual, desencadenado normalmente por variaciones bruscas de la intensidad luminosa; también se describen como un halo, efectos estroboscópicos o caleidoscópicos, destellos de colores o imágenes múltiples. Se deben a la inhibición parcial de la corriente Ih de la retina, muy parecida a la corriente If cardíaca. Son la reacción adversa más frecuente, con un 14,5 % de los pacientes, generalmente de intensidad leve a moderada, y empiezan sobre todo en los dos primeros meses. Todos los fosfenos remitieron durante o después del tratamiento, y el 77,5 % durante el tratamiento; menos del 1 % de los pacientes modificó su rutina diaria o suspendió el fármaco por este motivo. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo con pruebas oftalmológicas específicas en 97 pacientes tratados 3 años por angina de pecho crónica estable no se encontró toxicidad retiniana. La ficha técnica pide considerar la suspensión si aparece un deterioro inesperado de la función visual y precaución en la retinitis pigmentosa.

¿Cuáles son las contraindicaciones de la ivabradina?

Según el apartado 4.3 de la ficha técnica: hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes; frecuencia cardíaca en reposo inferior a 70 lpm antes del tratamiento; shock cardiogénico; infarto agudo de miocardio; hipotensión grave (≤90/50 mmHg); insuficiencia hepática grave; enfermedad del nodo sinusal; bloqueo sinoauricular; insuficiencia cardíaca aguda o inestable; dependencia del marcapasos, cuando la frecuencia cardíaca la impone exclusivamente el dispositivo; angina inestable; bloqueo auriculoventricular de tercer grado; combinación con inhibidores potentes del CYP3A4 —antifúngicos azólicos, macrólidos, inhibidores de la proteasa del VIH y nefazodona—; combinación con verapamilo o diltiazem; y embarazo, lactancia y mujeres en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos apropiados. El bloqueo auriculoventricular de segundo grado y la fibrilación auricular no están en esa lista: la ficha técnica dice que la ivabradina «no está recomendada» en el bloqueo de segundo grado y «no se recomienda» con fibrilación auricular u otras arritmias que interfieren con la función del nodo sinusal.

¿Qué medicamentos interaccionan con la ivabradina?

La ivabradina se metaboliza únicamente por el CYP3A4. Están contraindicados los inhibidores potentes de ese citocromo: ketoconazol, itraconazol, claritromicina, eritromicina por vía oral, josamicina, telitromicina, nelfinavir, ritonavir y nefazodona; el ketoconazol a 200 mg al día y la josamicina a 1 g cada 12 horas multiplicaron por 7-8 la exposición plasmática media a la ivabradina. También están contraindicados el verapamilo y el diltiazem, inhibidores moderados con efecto bradicardizante propio, que aumentaron el área bajo la curva 2-3 veces y redujeron la frecuencia 5 lpm más. Con otros inhibidores moderados, como el fluconazol, la ficha técnica admite plantear una dosis inicial de 2,5 mg cada 12 horas si la frecuencia cardíaca en reposo es superior a 70 lpm y se monitoriza. Los inductores —rifampicina, barbitúricos, fenitoína, hierba de San Juan— reducen la exposición: la hierba de San Juan redujo el área bajo la curva a la mitad. Debe evitarse el zumo de pomelo, que duplicó la exposición, y el uso concomitante de medicamentos que prolongan el intervalo QT. La ficha técnica no encontró efectos clínicamente significativos con omeprazol, lansoprazol, sildenafilo, simvastatina, amlodipino, lacidipino, digoxina ni warfarina.

¿La ivabradina engorda? ¿Qué efectos secundarios tiene?

El aumento de peso no figura entre las reacciones adversas de la ficha técnica, y la misma ficha técnica señala que no se observó ninguna influencia sobre el metabolismo de la glucosa ni de los lípidos. Las reacciones adversas más frecuentes son los fenómenos luminosos o fosfenos (muy frecuentes, 14,5 %) y la bradicardia (frecuente, 3,3 %; el 0,5 % de los pacientes con una bradicardia intensa igual o inferior a 40 lpm), las dos dependientes de la dosis y relacionadas con el efecto farmacológico. Son también frecuentes la cefalea, sobre todo durante el primer mes, los mareos, la visión borrosa, el bloqueo auriculoventricular de primer grado, las extrasístoles ventriculares, la fibrilación auricular y la presión arterial no controlada. Son poco frecuentes el síncope, la diplopía, las palpitaciones, las extrasístoles supraventriculares, el intervalo QT prolongado en el electrocardiograma, la hipotensión, el vértigo, la disnea, las náuseas, el estreñimiento, la diarrea, el angioedema, la erupción cutánea, los espasmos musculares, la eosinofilia, la hiperuricemia, la elevación de la creatinina, la astenia y la fatiga. Son muy raros el bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado y el síndrome del nodo sinusal enfermo.

¿Sirve la ivabradina en la taquicardia sinusal inapropiada?

La ficha técnica española sólo recoge dos indicaciones autorizadas, la angina de pecho crónica estable y la insuficiencia cardíaca crónica con disfunción sistólica: la taquicardia sinusal inapropiada no está entre ellas, de modo que ese uso queda fuera de las condiciones autorizadas y corresponde decidirlo al especialista, caso por caso. La ivabradina actúa sobre la corriente If del nodo sinusal: según el apartado 5.1 de la ficha técnica, su inhibición es selectiva y específica, y reduce la frecuencia cardíaca unos 10 lpm en reposo y durante el esfuerzo. La ficha técnica mantiene en cualquier caso la contraindicación de empezar con una frecuencia cardíaca en reposo inferior a 70 lpm y las contraindicaciones del apartado 4.3.

¿Qué cambió el estudio SIGNIFY en el uso de la ivabradina en la angina?

El estudio SIGNIFY incluyó 19.102 pacientes con enfermedad coronaria estable sin insuficiencia cardíaca clínica (FEVI superior al 40 %), en ritmo sinusal y con frecuencia cardíaca ≥70 lpm, y empleó dosis superiores a las autorizadas, con inicio en 7,5 mg cada 12 horas y aumento hasta 10 mg cada 12 horas. No hubo diferencias en la variable principal de muerte cardiovascular o infarto no mortal (6,8 % frente a 6,4 %; HR 1,08; IC95 % 0,96-1,20; p = 0,20), y en el subgrupo preespecificado con angina de clase CCS II o superior antes del tratamiento (12.049 pacientes) las tasas anuales fueron del 3,4 % con ivabradina y del 2,9 % con placebo (riesgo relativo 1,18; p = 0,018); en el subgrupo con angina de clase CCS I o superior (14.286 pacientes) el riesgo relativo fue de 1,11 (p = 0,110). La ficha técnica señala que las dosis empleadas, mayores que las autorizadas, no explican totalmente estos resultados. La ficha técnica fijó el carácter sintomático de la indicación en angina y la contraindicación de empezar con una frecuencia cardíaca en reposo inferior a 70 lpm; la restricción por fenotipo la pone la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, que no recomienda la ivabradina con FEVI superior al 40 % sin insuficiencia cardíaca clínica (clase III, nivel de evidencia B).

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La ivabradina reduce la frecuencia cardíaca inhibiendo de forma selectiva la corriente If del nodo sinusal, y sólo actúa en ritmo sinusal (ficha técnica, apartado 5.1). Esta ficha práctica de 2026 resume para qué sirve, qué es y cuál es su mecanismo de acción, las dos indicaciones de su ficha técnica, las dosis de 5 y de 7,5 mg cada 12 horas con la titulación que corresponde a cada indicación, los ajustes en la insuficiencia renal y hepática, las contraindicaciones —empezando por la frecuencia cardíaca en reposo inferior a 70 lpm—, los fosfenos y las demás reacciones adversas con la frecuencia de la ficha técnica, las interacciones con los inhibidores del CYP3A4, la combinación con bisoprolol y otros betabloqueantes, por qué no sirve en la fibrilación auricular y qué dicen las guías ESC 2026 de insuficiencia cardíaca y ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, además de lo que mostraron los estudios SHIFT, BEAUTIFUL y SIGNIFY.