La fisiología coronaria se ha consolidado como una herramienta fundamental para determinar la relevancia funcional de las estenosis coronarias intermedias y guiar la necesidad de revascularización. Sin embargo, pese a las recomendaciones de las guías de práctica clínica, su utilización en el mundo real continúa siendo llamativamente baja, inferior al 20% en algunas series. La necesidad de instrumentar la coronaria con una guía de presión, el empleo de agentes hiperémicos en el caso de la FFR y la mayor complejidad del procedimiento son algunas de las barreras que pueden explicar esta limitada penetración.
En este contexto surge la fisiología derivada de la angiografía, que pretende obtener información funcional a partir de las propias imágenes coronariográficas, sin necesidad de guía de presión ni inducción de hiperemia. El ensayo ALL-RISE, publicado recientemente en New England Journal of Medicine, analiza si una estrategia basada en FFRangio puede ofrecer resultados clínicos comparables a los obtenidos con la fisiología invasiva convencional.
Diseño y población
ALL-RISE fue un ensayo internacional, multicéntrico, aleatorizado y de no inferioridad realizado en 59 centros de Norteamérica, Europa, Asia y Oriente Medio.
Se incluyeron 1.930 pacientes sometidos a coronariografía que presentaban al menos una estenosis intermedia, definida visualmente como una reducción del diámetro entre el 50 y el 90%, y en los que se consideraba indicada una valoración fisiológica.
Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a una estrategia basada en FFRangio (n=965) o a fisiología mediante guía de presión (n=965). En este último grupo se permitió tanto la utilización de FFR como de índices no hiperémicos (NHPR), empleados en el 55,5% y 44,5% de las lesiones, respectivamente.
FFRangio utiliza las imágenes angiográficas para realizar una reconstrucción tridimensional del árbol coronario y, mediante un modelo de resistencia basado en los contornos vasculares, estimar los gradientes de presión. Se consideró significativa una FFRangio ≤0,80, al igual que para la FFR convencional, mientras que para los NHPR el punto de corte fue ≤0,89.
La población incluida fue predominantemente estable: la edad media fue de 68 años, el 37,8% presentaba diabetes y el 90,6% de los pacientes se presentó sin elevación de biomarcadores.
Resultados: no inferioridad clínica a un año
El objetivo primario fue el compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o revascularización coronaria no planificada clínicamente indicada a un año.
El evento primario ocurrió en el 6,9% de los pacientes del grupo FFRangio y en el 7,1% de los pacientes evaluados mediante guía de presión (HR 0,98; IC95% 0,70-1,39), demostrando la no inferioridad de la estrategia basada en FFRangio (p<0,001 para no inferioridad).
Los componentes individuales del objetivo primario también mostraron resultados similares: mortalidad del 2,3% frente al 2,1%, infarto de miocardio del 1,6% frente al 2,5% y revascularización no planificada del 4,1% frente al 4,6%, respectivamente. El estudio, no obstante, no tenía potencia suficiente para demostrar diferencias en estos objetivos individuales.
Aunque el margen de no inferioridad preespecificado de 3,5 puntos porcentuales puede considerarse relativamente amplio respecto a una tasa esperada de eventos del 7,5%, la diferencia finalmente observada entre ambas estrategias fue mínima (-0,2 puntos), con un límite superior del intervalo unilateral del 97,5% de 2,1 puntos.
Una fisiología más sencilla y eficiente
Uno de los principales atractivos de FFRangio fue la simplificación del procedimiento.
El tiempo necesario para realizar la valoración fisiológica se redujo de 8 a 6 minutos. La duración total del procedimiento también fue menor, con medianas de 39 frente a 42 minutos y una diferencia estimada entre grupos de aproximadamente 5 minutos.
Además, se observó una reducción del tiempo de fluoroscopia (9 frente a 12 minutos) y un menor empleo de contraste. El volumen mediano fue de 100 frente a 105 ml, con una diferencia estimada entre grupos de -14 ml.
Aunque individualmente estas diferencias puedan parecer modestas, eliminar la necesidad de guía de presión y, especialmente, de hiperemia puede facilitar la incorporación sistemática de la fisiología al flujo habitual de una sala de hemodinámica.
El dato que invita a la reflexión: más ICP con FFRangio
Probablemente uno de los hallazgos más interesantes de ALL-RISE sea que ambas estrategias obtuvieron resultados clínicos similares, pero no condujeron exactamente a las mismas decisiones terapéuticas.
FFRangio identificó una mayor proporción de lesiones fisiológicamente significativas que la estrategia con guía de presión (43,0% frente a 37,0%). Como consecuencia, se realizó ICP sobre el 44,3% de las lesiones evaluadas con FFRangio frente al 35,4% de las estudiadas mediante fisiología invasiva (OR 1,45; IC95% 1,24-1,70).
Por tanto, FFRangio fue no inferior desde el punto de vista clínico, pero condujo a una mayor utilización de revascularización.
Los autores plantean que esta discordancia podría estar relacionada principalmente con lesiones próximas al punto de corte fisiológico. Este aspecto resulta especialmente relevante, ya que pequeñas diferencias en la medición alrededor de un valor de FFR de 0,80 pueden modificar una decisión terapéutica binaria, aunque en esta “zona gris” el pronóstico pueda ser similar tanto con revascularización como con tratamiento médico.
¿Qué ocurre en los diferentes territorios coronarios?
El análisis de subgrupos mostró una señal interesante según el vaso estudiado. En las lesiones de la descendente anterior, el objetivo primario ocurrió en el 5,2% con FFRangio frente al 8,3% con guía de presión (HR 0,64; IC95% 0,40-1,03), mientras que en los vasos no-DA se observó una tendencia en sentido contrario (9,3% frente a 5,5%; HR 1,70; IC95% 0,99-2,92).
También aparecieron señales diferentes dependiendo de si el comparador previsto era FFR o un NHPR.
Estos resultados deben considerarse exclusivamente generadores de hipótesis: el ensayo no estaba diseñado ni tenía potencia estadística suficiente para demostrar diferencias entre estos subgrupos.
Luces y sombras de ALL-RISE
ALL-RISE aporta evidencia aleatorizada relevante a favor de la fisiología derivada de la angiografía y contrasta con los resultados de FAVOR III Europe, donde otra modalidad de fisiología angiográfica, el QFR, no consiguió demostrar no inferioridad frente a FFR. Las diferencias entre los algoritmos empleados y el grado de intervención manual necesario para realizar las mediciones podrían contribuir a explicar esta discordancia.
Sin embargo, existen aspectos que deben tenerse en cuenta antes de extrapolar los resultados. La población incluida fue fundamentalmente estable y la anatomía coronaria debía considerarse apta tanto para FFRangio como para valoración con guía de presión. Además, el grupo control empleó una estrategia mixta con FFR y NHPR, por lo que el estudio no constituye una comparación exclusiva entre FFRangio y FFR invasiva.
El seguimiento actualmente disponible es de un año y la mayor tasa de ICP observada con FFRangio merece ser evaluada a más largo plazo. Asimismo, los resultados no pueden extrapolarse directamente a escenarios como el IAMCEST o la valoración de lesiones no culpables en pacientes con síndrome coronario agudo, contextos que están siendo evaluados en estudios específicos.
Conclusión
ALL-RISE demuestra que una estrategia basada en FFRangio es no inferior a la fisiología invasiva mediante guía de presión para guiar la revascularización de lesiones coronarias intermedias a un año, ofreciendo además un procedimiento más sencillo, rápido y con menor exposición a fluoroscopia.
Estos resultados no implican necesariamente que haya llegado el momento de abandonar la guía de presión. La mayor tasa de lesiones consideradas significativas y de ICP con FFRangio obliga a interpretar los resultados con cierta cautela.
Quizá la verdadera aportación de ALL-RISE no sea demostrar que podemos prescindir de la guía de presión, sino plantear si una fisiología más sencilla puede conseguir que dejemos de tratar tantas lesiones intermedias basándonos únicamente en la angiografía.
Referencias:
- New Eng J Med. - Angiography-Derived Fractional Flow Reserve to Guide PCI
José Andrés del Valle Montero
