Decidir y tratar
Del criterio de selección al manejo diario: quién es candidato, cómo se accede en España y cómo se resuelven las situaciones de la práctica.
Con qué se empieza según la frecuencia, la presión arterial y la función ventricular, qué se añade si persiste la angina y qué combinaciones se evitan.
Qué se le añade al paciente que sigue con angina
Elige cómo es el paciente y verás por dónde se empieza, qué se añade si no basta y lo que no debe llevar.
Betabloqueante o calcioantagonista I · B. La guía propone empezar en muchos casos por el betabloqueante, hasta 55 a 60 latidos por minuto en reposo.
1. Betabloqueante más dihidropiridina IIa · B
2. Nitrato de acción prolongada o ranolazina IIa · B
3. Trimetazidina IIb · B
Ivabradina con FEVI mayor del 40% y sin insuficiencia cardiaca clínica III · B.
Betabloqueante hasta 55 a 60 latidos por minuto en reposo I · B. Si no lo tolera y la FEVI está conservada, diltiazem o verapamilo I · B.
1. Añadir una dihidropiridina al betabloqueante IIa · B
2. Nitrato de acción prolongada o ranolazina IIa · B
3. Ivabradina solo con FEVI menor del 40%, ritmo sinusal y 70 latidos por minuto o más IIa · B
4. Trimetazidina IIb · B
Ivabradina con FEVI mayor del 40% y sin insuficiencia cardiaca clínica III · B. Ivabradina con diltiazem o verapamilo III · B. Verapamilo junto a un betabloqueante.
Dihidropiridina de acción prolongada (amlodipino, felodipino o nifedipino de liberación prolongada) I · B.
1. Nitrato de acción prolongada o ranolazina IIa · B
2. Trimetazidina IIb · B
Betabloqueante con bradicardia sintomática. La ficha técnica pone límites antes de empezar: nebivolol, menos de 60 latidos; bisoprolol, menos de 60 en la ficha de un genérico; carvedilol, menos de 50; diltiazem, menos de 40; ivabradina, menos de 70.
Betabloqueante o dihidropiridina a la dosis más baja, subiendo despacio y vigilando la presión I · B. Si no se toleran, ranolazina IIa · B o trimetazidina IIb · B, que apenas modifican la presión.
1. Ranolazina IIa · B
2. Trimetazidina IIb · B
3. Nitrato de acción prolongada IIa · B, solo si la presión lo permite
La ficha técnica contraindica el mononitrato de isosorbida con sistólica de 90 mmHg o menos; el nebivolol y el diltiazem, con menos de 90; el carvedilol, con menos de 85; la ivabradina, con 90/50 mmHg o menos.
Betabloqueante I · A, junto con el resto del tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
La guía no fija el orden de lo que se añade:
Amlodipino o felodipino IIa · B, con cautela
Ivabradina, en ritmo sinusal y con 70 latidos o más IIa · B
Nitrato de acción prolongada o ranolazina IIa · B
Trimetazidina IIb · B
Diltiazem y verapamilo, que la guía contraindica en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
Betabloqueante o calcioantagonista I · B. El betabloqueante, con cautela: puede enmascarar la hipoglucemia.
1. Betabloqueante más dihidropiridina IIa · B
2. Ranolazina, estudiada en la diabetes tipo 2 en el estudio TERISA, o nitrato de acción prolongada IIa · B
3. Trimetazidina IIb · B
La diabetes por sí sola no contraindica ningún antianginoso. La ranolazina aumenta la exposición a la metformina: 1,4 veces con 500 mg cada 12 horas y 1,8 veces con 1.000 mg cada 12 horas.
Dihidropiridina o betabloqueante cardioselectivo, como bisoprolol o metoprolol I · B.
1. Betabloqueante cardioselectivo más dihidropiridina IIa · B
2. Nitrato de acción prolongada o ranolazina IIa · B
3. Trimetazidina IIb · B
Betabloqueantes no cardioselectivos en la EPOC. Por ficha técnica, bisoprolol en el asma grave, nebivolol con asma o antecedentes de broncoespasmo y carvedilol con asma o con EPOC y broncoespasmo en tratamiento.
El mismo esquema I · B, con especial atención a los efectos adversos, la intolerancia, las interacciones y la sobredosificación I · C.
1. Betabloqueante más dihidropiridina IIa · B
2. Nitrato de acción prolongada o ranolazina, esta con prudencia IIa · B
3. Trimetazidina IIb · B, con la precaución que pide su ficha técnica: más exposición por encima de los 75 años y caídas por inestabilidad de la marcha o por hipotensión
Por ficha técnica, trimetazidina con Parkinson, parkinsonismo, temblor, piernas inquietas o aclaramiento menor de 30 mL/min, y ranolazina con aclaramiento menor de 30 mL/min.
Betabloqueante o, con la FEVI conservada, diltiazem o verapamilo I · B.
1. Con betabloqueante, añadir una dihidropiridina IIa · B
2. Nitrato de acción prolongada o ranolazina IIa · B
3. Trimetazidina IIb · B
La figura 9 de la guía admite en la fibrilación auricular el betabloqueante junto con diltiazem o verapamilo, sin clase ni nivel de evidencia. Las fichas técnicas de esos fármacos lo desaconsejan o piden vigilancia estrecha de la conducción y de la frecuencia.
Ivabradina, que actúa sobre el nódulo sinusal. Su ficha técnica exige ritmo sinusal y no la recomienda en la fibrilación auricular.
Dihidropiridina de acción prolongada I · B.
1. Nitrato de acción prolongada o ranolazina IIa · B
2. Trimetazidina IIb · B
Betabloqueante, diltiazem y verapamilo, que la ficha técnica permite solo con marcapasos. Ivabradina con enfermedad del seno, bloqueo sinoauricular, bloqueo de tercer grado o dependencia de marcapasos.
En todos, un nitrato de acción corta para la crisis I · B. Si no hay lesiones obstructivas, la elección depende del mecanismo: H3 · El tratamiento según el endotipo y qué no se debe dar. Las dosis de cada fármaco están en C3 · dosis y ajustes.
Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos (recomendaciones, notas de su tabla y figura 9) y fichas técnicas españolas (CIMA, 09/11/2026). Dentro de una misma clase, la guía no fija el orden. Los puntos de corte de 60 latidos y 100 mmHg son de la guía interactiva de CardioTeca: la guía europea no da cifra. El nicorandil, clase IIb con nivel de evidencia B, no consta en CIMA.
Cuando un paciente sigue con angina, primero se comprueba que toma lo pautado y que nada empeora la isquemia. Después se elige qué añadir según la guía ESC 2024 y según cómo sea el paciente. También se enseña a usar la nitroglicerina, se valora si el betabloqueante aporta algo, se evitan las combinaciones que no deben hacerse y se decide cuándo el tratamiento ha fracasado.
La ficha técnica de cada fármaco no siempre coincide con la guía. Si la ficha técnica contraindica lo que la guía recomienda, se sigue la contraindicación. Las dosis, con su ajuste por el riñón, la edad y el hígado, están en C3 · dosis y ajustes.
Qué se busca con el tratamiento
La guía ESC 2024 fija como objetivo controlar los síntomas con una tolerabilidad y una adherencia aceptables. Según esa guía, no hay datos de que ningún antianginoso mejore el pronóstico a largo plazo, salvo los betabloqueantes administrados en el primer año tras un infarto agudo.
La misma guía recoge que no hay comparaciones directas sólidas de que unos antianginosos alivien más que otros, que muchos pacientes necesitan una combinación y que no se sabe si conviene empezar con dos fármacos en lugar de uno ni qué combinación es preferible.
Lo que se comprueba antes de añadir otro fármaco
Las dos primeras columnas recogen lo que dice la guía ESC 2024 (apartados 3, 4.2 y 6.3.2). Lo que se hace en cada caso es una propuesta práctica de CardioTeca.
Cuándo se reevalúa
La guía pide reevaluar la respuesta al tratamiento inicial sin fijar un plazo. Las fichas técnicas de la ivabradina y de la trimetazidina sí lo fijan: si a los 3 meses los síntomas no han mejorado, se suspende.
Fichas técnicas (CIMA, AEMPS), consultadas el 09/11/2026: ivabradina, trimetazidina.Las recomendaciones, de la clase I a la clase III
- IBNitratos de acción corta para aliviar la angina de inmediato.
- IBEn la mayoría de los casos, empezar con un betabloqueante, un calcioantagonista o los dos, para controlar la frecuencia y los síntomas.
- ICElegir el antianginoso según las características del paciente, sus comorbilidades, lo que ya toma, lo que tolera y el mecanismo de su angina, teniendo en cuenta además la disponibilidad del fármaco y su coste.
- IIaBSi un betabloqueante o un calcioantagonista en monoterapia no controlan los síntomas, combinar un betabloqueante con una dihidropiridina, salvo contraindicación.
- IIaBAñadir un nitrato de acción prolongada o ranolazina cuando los síntomas no se controlan con betabloqueante, calcioantagonista o ambos, o usarlos desde el principio en casos adecuadamente seleccionados.
- IIaBCon nitratos de acción prolongada, dejar un intervalo libre de nitratos o con dosis bajas para reducir la tolerancia.
- IIaBAñadir ivabradina si hay disfunción sistólica (FEVI menor del 40%) y los síntomas no se controlan, o usarla desde el principio en casos adecuadamente seleccionados.
- IIbBAñadir nicorandil o trimetazidina cuando los síntomas no se controlan con betabloqueante, calcioantagonista o ambos, o usarlos desde el principio en casos adecuadamente seleccionados.
- IIIBNo añadir ivabradina con FEVI mayor del 40% y sin insuficiencia cardiaca clínica.
- IIIBNo combinar ivabradina con diltiazem, verapamilo ni otros inhibidores potentes del CYP3A4.
- IIIBNo usar nitratos en la miocardiopatía hipertrófica ni junto con inhibidores de la fosfodiesterasa.
Lo que la guía añade en las notas de su tabla
Los betabloqueantes y los calcioantagonistas pueden requerir cautela o estar contraindicados en algunos pacientes: con presión baja, los betabloqueantes y las dihidropiridinas; con diabetes, los betabloqueantes; con trastornos de la conducción auriculoventricular, los betabloqueantes, el diltiazem y el verapamilo; con EPOC, los betabloqueantes no cardioselectivos.
Como tratamiento inicial, la guía considera la ivabradina, el nicorandil, los nitratos de acción prolongada, la ranolazina o la trimetazidina si hay intolerancia o contraindicación a los betabloqueantes, a los calcioantagonistas o a ambos; la ranolazina y la trimetazidina en la angina microvascular, y el nicorandil o los nitratos en el espasmo coronario. Los enumera por orden alfabético, y esa nota no cambia la clase de cada fármaco.
Lo que la guía reconoce que no se sabe
En su apartado de lagunas, la guía recoge que no hay datos claros sobre cuál debe ser la primera y la segunda línea, y que no se sabe si los nitratos de acción prolongada, la ranolazina, el nicorandil, la ivabradina, la trimetazidina o sus combinaciones alivian la angina más que los betabloqueantes o los calcioantagonistas.
Cuando la guía y la ficha técnica no dicen lo mismo
Si la ficha técnica contraindica lo que la guía recomienda, se sigue la contraindicación.
Lo que dice cada fuente en cada tipo de paciente
Cada grupo de fármacos, según la figura 9 de la guía
| Fármaco | Indicado, salvo contraindicación | Puede indicarse en situaciones concretas | Contraindicado |
|---|---|---|---|
| Betabloqueantes | Enfermedad obstructiva, disfunción microvascular, hipertensión, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida | EPOC, enfermedad arterial periférica, diabetes tipo 1 | Enfermedad del seno |
| Dihidropiridinas | Enfermedad obstructiva, angina vasoespástica, hipertensión | Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida | Ninguna en la figura |
| Diltiazem y verapamilo | Enfermedad obstructiva, angina vasoespástica, fibrilación auricular | Ninguna en la figura | Enfermedad del seno, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida |
| Nitratos y nicorandil | Enfermedad obstructiva, angina vasoespástica | Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida | Miocardiopatía hipertrófica |
| Ivabradina | Ninguna en la figura | Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida | Enfermedad del seno |
| Trimetazidina | Enfermedad obstructiva, disfunción microvascular | Ninguna en la figura | Ninguna en la figura |
| Ranolazina | Enfermedad obstructiva, disfunción microvascular | Ninguna en la figura | Ninguna en la figura |
Figura 9 de la guía ESC 2024. La figura no lleva clases ni niveles de evidencia.
Qué betabloqueantes y dihidropiridinas tienen la angina entre sus indicaciones
Lo recoge el apartado 4.1 de la ficha técnica española de cada uno.
| Fármaco | ¿Tiene la angina en su ficha técnica? | Para qué está autorizado |
|---|---|---|
| Bisoprolol | Sí, salvo en las presentaciones que solo tienen la insuficiencia cardiaca | Hipertensión y angina crónica estable. |
| Metoprolol | Sí | Hipertensión, angina, arritmias y otras indicaciones. |
| Atenolol | Sí | Hipertensión, angina, arritmias e infarto agudo. |
| Carvedilol | Sí | Hipertensión, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca. |
| Nebivolol | No | Hipertensión e insuficiencia cardiaca estable en personas de 70 años o más. |
| Amlodipino | Sí | Hipertensión, angina estable y angina vasoespástica. |
| Felodipino | Sí | Hipertensión y angina estable. |
| Nifedipino de liberación prolongada | Sí | Angina crónica estable, hipertensión y síndrome de Raynaud. |
| Lercanidipino | No | Hipertensión. |
Lo que recomienda la guía
Los nitratos de acción corta están recomendados para el alivio inmediato de la angina (clase I, nivel de evidencia B). La guía pide además enseñar al paciente qué hacer si el dolor se prolonga, y recuerda que el alivio en 1 a 2 minutos con nitroglicerina sublingual aumenta la probabilidad de un síndrome coronario crónico.
Lo que se le enseña al paciente, paso a paso
| Cuándo | Qué se le enseña | De dónde sale |
|---|---|---|
| Siempre | Llevar siempre la nitroglicerina, dentro de su envase y sin pegarla al cuerpo. | La ficha técnica del comprimido sublingual avisa de que, si se saca del alvéolo o se lleva cerca del cuerpo, su actividad puede limitarse a entre 3 y 6 meses. |
| Al empezar el dolor | Parar lo que esté haciendo, sentarse y mirar la hora. | La ficha técnica del espray pide suspender la actividad, sentarse y recordar cuándo empezaron los síntomas. |
| La primera dosis | Una dosis debajo de la lengua. El comprimido se mastica antes de dejarlo bajo la lengua. | Ficha técnica de cada presentación. |
| A los 5 minutos, si no ha cedido | Llamar al 112. | Es la pauta que enseña CardioTeca. Coincide con la guía norteamericana del infarto de 2004. |
| Mientras llega la ayuda | Otra dosis cada 5 a 10 minutos si el dolor sigue y no está mareado, hasta 3 en total, salvo que el 112 indique otra cosa. | Las fichas técnicas permiten repetirla a los 5 a 10 minutos, hasta 3 o 4 veces según la presentación. |
| Antes de un esfuerzo que le da angina | Una dosis de 5 a 10 minutos antes. | La ficha técnica dice unos 10 minutos antes en el comprimido sublingual y de 5 a 10 minutos en el comprimido con cafeína. |
| Si toma fármacos para la erección | No tomar nitroglicerina en las 24 horas siguientes a sildenafilo o vardenafilo, en las 48 horas siguientes a tadalafilo ni en las 12 horas siguientes a avanafilo. Si le duele el pecho dentro de ese plazo y el dolor no cede en 5 minutos de reposo, llamar al 112 y decir qué ha tomado. | Suplemento de la guía ESC 2024 para sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo; ficha técnica para tadalafilo y avanafilo. La llamada al 112 es la pauta que enseña CardioTeca. |
| Si toma riociguat | No usar nitratos. | La ficha técnica del riociguat lo contraindica con cualquier forma de nitrato. Con vericiguat no está contraindicado: su ficha técnica pide tener en cuenta la posibilidad de hipotensión. |
| Qué puede notar | Dolor de cabeza, que suele desaparecer en pocos días, y mareo o bajada de presión, que el alcohol y otros vasodilatadores aumentan. | Fichas técnicas de la nitroglicerina. |
Las dosis en miligramos de cada presentación están en C3 · Nitratos y cómo se usa la nitroglicerina. La hoja para entregar al paciente, en B2 · La angina de pecho y cómo usar la nitroglicerina.
Qué dice cada fuente sobre cuántas dosis y cuándo pedir ayuda
Guía ACC/AHA 2004 del infarto con elevación del segmento ST: Antman EM, et al. Circulation 2004.
En quién no se usa
Además de con los fármacos para la erección y con riociguat, las fichas técnicas contraindican la nitroglicerina con anemia grave, hipertensión intracraneal, hipovolemia no corregida o hipotensión grave, miocardiopatía obstructiva, estenosis aórtica o mitral y pericarditis constrictiva. Las de los comprimidos añaden el aumento de la presión intraocular y la del espray, el infarto inferior con afectación del ventrículo derecho. La guía no recomienda los nitratos en la miocardiopatía hipertrófica (clase III, nivel de evidencia B).
Fichas técnicas (CIMA, AEMPS), consultadas el 09/11/2026: nitroglicerina sublingual, nitroglicerina con cafeína, nitroglicerina en espray, riociguat, vericiguat, tadalafilo, avanafilo.Qué presentaciones hay en España
En CIMA hay comprimido sublingual de nitroglicerina, comprimido sublingual con cafeína y espray sublingual. El dinitrato de isosorbida sublingual que cita el suplemento de la guía no se comercializa en España: su único registro se revocó el 27/05/2024.
La guía les da una clase distinta
La ranolazina tiene una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia B y la trimetazidina, de clase IIb con nivel de evidencia B. Las notas de la tabla de recomendaciones de la guía las citan juntas en la angina microvascular y como inicio en quien no tolera la primera línea, sin cambiar esas clases.
| Qué se compara | Ranolazina | Trimetazidina |
|---|---|---|
| Clase en la guía ESC 2024 | IIaB | IIbB |
| Cuándo la considera la guía | Añadida cuando el betabloqueante, el calcioantagonista o ambos no controlan los síntomas, o desde el principio en casos seleccionados. | En las mismas circunstancias, con una clase de recomendación inferior. |
| Para qué la autoriza la ficha técnica | Tratamiento complementario de la angina estable en quien no se controla o no tolera los antianginosos de primera línea. | Tratamiento adicional de la angina estable en quien no se controla o no tolera los antianginosos de primera línea. |
| Si sirve para la crisis | La ficha técnica la autoriza como tratamiento complementario de la angina estable y no recoge su uso en la crisis. | No. La ficha técnica dice que no trata las crisis de angina. |
| Efecto en frecuencia y presión | Ninguno a dosis terapéuticas, según el suplemento de la guía. La ficha técnica recoge descensos mínimos: menos de 2 latidos por minuto y menos de 3 mmHg de sistólica. | Ninguno, según el suplemento de la guía y la ficha técnica. |
| Contraindicaciones en la ficha técnica | Aclaramiento de creatinina menor de 30 mL/min, insuficiencia hepática moderada o grave, inhibidores potentes de CYP3A4 y antiarrítmicos de clase Ia o III distintos de la amiodarona. | Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo, temblor, síndrome de piernas inquietas y otros trastornos del movimiento relacionados, y aclaramiento de creatinina menor de 30 mL/min. |
| Cuándo pide ajustar con cuidado | Con diltiazem, que aumenta su exposición de 1,5 a 2,4 veces, y con verapamilo, 2,2 veces; con aclaramiento de 30 a 80 mL/min, insuficiencia hepática leve, edad avanzada, 60 kg o menos y clases NYHA III y IV. | Con aclaramiento de 30 a 60 mL/min, la dosis se reduce. Por encima de 75 años, precaución. |
| Interacciones | Limita la simvastatina a 20 mg al día, multiplica por 1,5 la exposición a la digoxina y por 1,8 la del metoprolol, aumenta la de la metformina y no se debe usar con inductores del CYP3A4, con los que cabe esperar que pierda eficacia. | La ficha técnica no identifica ninguna. |
| Qué se vigila | El QTc, que se alarga de 2 a 7 ms entre 500 y 1.000 mg cada 12 horas. | Síntomas parkinsonianos, caídas y reacciones cutáneas graves. Si a los 3 meses no hay respuesta, se suspende. |
| Qué hay en España | Comprimidos de liberación prolongada de 375, 500 y 750 mg. | Comprimidos de 20 mg. La presentación de 35 mg de liberación modificada que usó el estudio ATPCI no está en CIMA. |
Lo que han medido los estudios
Los estudios de ranolazina midieron síntomas y eventos. El de trimetazidina, eventos y recurrencia de la angina tras una intervención coronaria percutánea.
| Estudio | A quién incluyó | Qué midió | Resultado |
|---|---|---|---|
| Estudio CARISA, ranolazina | 823 pacientes con angina crónica grave que seguían con atenolol, amlodipino o diltiazem | Duración del ejercicio en el valle del fármaco, a las 12 semanas | Aumentó 115,6 segundos con ranolazina y 91,7 segundos con placebo (p=0,01). Alrededor de una crisis y una dosis de nitroglicerina menos por semana. |
| Estudio ERICA, ranolazina | 565 pacientes con angina frecuente pese a amlodipino a la dosis máxima | Crisis de angina por semana | 2,88 con ranolazina y 3,31 con placebo (p=0,028). Nitroglicerina: 2,03 y 2,68 dosis por semana (p=0,014). |
| Estudio TERISA, ranolazina | 949 pacientes con diabetes tipo 2 y angina pese a uno o dos antianginosos | Crisis de angina por semana en las últimas 6 de las 8 semanas de tratamiento | 3,8 con ranolazina y 4,3 con placebo (p=0,008). Nitroglicerina: 1,7 y 2,1 dosis por semana (p=0,003). |
| Estudio RIVER-PCI, ranolazina | 2.651 pacientes con revascularización incompleta tras una intervención coronaria percutánea | Revascularización u hospitalización por isquemia; mediana de 643 días | 26% con ranolazina y 28% con placebo (hazard ratio 0,95; IC 95% 0,82-1,10). Abandonos por efectos adversos: 14% y 11%. |
| Estudio ATPCI, trimetazidina | 6.007 pacientes con una intervención coronaria percutánea en los 30 días anteriores, con 35 mg de liberación modificada cada 12 horas | Muerte cardiaca, ingreso por un evento cardiaco o angina recurrente o persistente que obligó a cambiar el tratamiento antianginoso o a hacer una coronariografía; mediana de 47,5 meses | 23,3% con trimetazidina y 23,7% con placebo (hazard ratio 0,98; IC 95% 0,88-1,09). |
En el estudio MARISA, con ranolazina en monoterapia en 191 pacientes, los efectos sobre la frecuencia y la presión fueron mínimos. Chaitman BR, et al. J Am Coll Cardiol 2004.
Las dosis de cada una, con sus ajustes y sus contraindicaciones, están en C3 · Ranolazina y trimetazidina.
Fichas técnicas (CIMA, AEMPS), consultadas el 09/11/2026: ranolazina, trimetazidina.Lo publicado en CardioTeca sobre su lugar en las guías: papel de la ranolazina como fármaco antianginoso.Ivabradina
La guía ESC 2024 la admite añadida cuando la FEVI es menor del 40% y los síntomas no se controlan, o desde el principio en casos adecuadamente seleccionados (clase IIa, nivel de evidencia B). No la recomienda añadida con FEVI mayor del 40% y sin insuficiencia cardiaca clínica (clase III, nivel de evidencia B), ni junto a diltiazem, verapamilo u otros inhibidores potentes del CYP3A4 (clase III, nivel de evidencia B).
El estudio SIGNIFY incluyó a 19.102 pacientes con enfermedad coronaria estable, sin insuficiencia cardiaca clínica y con 70 latidos por minuto o más, con dosis de hasta 10 mg cada 12 horas y un objetivo de 55 a 60 latidos. Tras una mediana de 27,8 meses, la muerte cardiovascular o el infarto no mortal aparecieron en el 6,8% con ivabradina y en el 6,4% con placebo (hazard ratio 1,08; IC 95% 0,96-1,20). Entre quienes tenían angina que limitaba la actividad, la ivabradina se asoció a una mayor incidencia de ese objetivo (p de interacción 0,02). La bradicardia fue del 18,0% con ivabradina y del 2,3% con placebo.
La ficha técnica la autoriza en la angina estable con ritmo sinusal y 70 latidos por minuto o más, en quien no tolera o tiene contraindicados los betabloqueantes, o añadida a ellos a dosis óptima. Recoge que no ha demostrado beneficio en eventos cardiovasculares, que no se recomienda en la fibrilación auricular ni con bloqueo de segundo grado, que hay que evitarla con fármacos que alargan el QT y que se suspende si a los 3 meses no han mejorado los síntomas.
Cuándo se sube la dosis, cuándo se baja y cuándo se suspende está en C3 · Ivabradina.
Nitratos de acción prolongada
La guía los admite añadidos cuando el control es insuficiente o desde el principio en casos seleccionados (clase IIa, nivel de evidencia B), y pide un intervalo libre o con dosis bajas para reducir la tolerancia (clase IIa, nivel de evidencia B). El suplemento de la guía habla de un intervalo de 8 a 10 horas; la ficha técnica del parche de nitroglicerina, de 8 a 12 horas, generalmente por la noche.
Las fichas técnicas recuerdan que no sirven para tratar la crisis, que no deben suspenderse de forma brusca y que la angina puede aumentar en el periodo sin parche. La del mononitrato de isosorbida de 20 mg los contraindica con sistólica de 90 mmHg o menos, shock, anemia grave, hipovolemia grave, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, pericarditis constrictiva, taponamiento y con inhibidores de la fosfodiesterasa.
Nicorandil
La guía lo deja en la misma clase que la trimetazidina (clase IIb, nivel de evidencia B). En el estudio IONA, con 5.126 pacientes con angina estable y una media de 1,6 años de seguimiento, la muerte coronaria, el infarto no mortal o el ingreso no planificado por dolor torácico aparecieron en el 13,1% con nicorandil y en el 15,5% con placebo (hazard ratio 0,83; IC 95% 0,72-0,97). La muerte coronaria o el infarto no mortal, en el 4,2% y el 5,2% (hazard ratio 0,79; IC 95% 0,61-1,02).
El suplemento de la guía avisa de úlceras, raras, y de más riesgo digestivo con ácido acetilsalicílico; la ficha técnica vigente en Francia, actualizada en 2021, da por frecuentes las úlceras digestivas y las de piel y mucosas. En España, CIMA no recoge ningún medicamento con nicorandil, ni autorizado ni dado de baja (búsqueda del 09/11/2026); por eso no aparece en las secuencias por tipo de paciente. Más datos en la ficha de nicorandil de CardioTeca.
Fichas técnicas (CIMA, AEMPS), consultadas el 09/11/2026: ivabradina, nitroglicerina en parche, mononitrato de isosorbida.Lo que dice la guía ESC 2024
Con angina, la guía recomienda el betabloqueante para los síntomas (clase I, nivel de evidencia B). Con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, para reducir las hospitalizaciones y la muerte (clase I, nivel de evidencia A). De sus 196 recomendaciones, 5 nombran al betabloqueante y ninguna lo indica por el pronóstico en quien no ha tenido un infarto y conserva la función ventricular.
Su apartado 4.2 dice que el beneficio clínico del betabloqueante más allá de los síntomas, sin infarto previo y con FEVI normal, es en gran medida desconocido porque no hay estudios aleatorizados. El mismo apartado recoge que la duración del tratamiento a largo plazo es motivo de debate, sobre todo con infarto previo y FEVI conservada, y que cuando se publicó la guía estaban en marcha dos estudios de retirada del betabloqueante, los estudios ABYSS y SMART-DECISION de la tabla siguiente.
Estudios aleatorizados y metaanálisis en pacientes con infarto previo
| Estudio | A quién incluyó | Qué midió | Con betabloqueante | Sin betabloqueante | Hazard ratio (IC 95%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Estudio REDUCE-AMI | Infarto agudo con fracción de eyección conservada (FEVI del 50% o más); 5.020 pacientes y 3,5 años de seguimiento | Muerte o nuevo infarto | 7,9% | 8,3% | 0,96 (0,79-1,16) |
| Estudio REBOOT | Infarto sin fracción de eyección reducida (FEVI mayor del 40%); 8.438 pacientes en el análisis principal y 3,7 años | Muerte, nuevo infarto u hospitalización por insuficiencia cardiaca | 22,5 por 1.000 pacientes y año | 21,7 por 1.000 pacientes y año | 1,04 (0,89-1,22) |
| Estudio REBOOT, a partir del primer año | Los pacientes del estudio REBOOT sin eventos durante el primer año tras el infarto, la fase que el trabajo llama de síndrome coronario crónico; 7.783 pacientes | Muerte, nuevo infarto u hospitalización por insuficiencia cardiaca | 19,8 por 1.000 pacientes y año | 18,9 por 1.000 pacientes y año | 1,05 (0,86-1,28) |
| Estudio BETAMI-DANBLOCK | Infarto sin insuficiencia cardiaca (FEVI del 40% o más); 5.574 pacientes y 3,5 años | Muerte o episodio cardiovascular mayor (infarto, revascularización no programada, ictus isquémico, insuficiencia cardiaca o arritmia ventricular maligna) | 14,2% | 16,3% | 0,85 (0,75-0,98) |
| Estudio ABYSS | Infarto previo, una mediana de 2,9 años antes, FEVI del 40% o más, con betabloqueante y sin episodios en los 6 meses anteriores; 3.698 pacientes y 3,0 años | Muerte, infarto, ictus u hospitalización cardiovascular | 21,1% si se continuó | 23,8% si se interrumpió | 1,16 (1,01-1,33) para interrumpir; no se demostró la no inferioridad |
| Estudio SMART-DECISION | Infarto previo, estables y con betabloqueante durante al menos 1 año, FEVI del 40% o más y sin insuficiencia cardiaca; 2.540 pacientes en Corea del Sur y 3,1 años | Muerte, nuevo infarto u hospitalización por insuficiencia cardiaca | 9,0% a los 4 años si se continuó | 7,2% a los 4 años si se interrumpió | 0,80 (0,57-1,13) para interrumpir; se demostró la no inferioridad (margen 1,4) |
| Análisis conjunto de los estudios ABYSS y SMART-DECISION | Datos individuales de pacientes estables, más de 6 meses tras el infarto (mediana de 3,6 años), con FEVI del 40% o más y sin insuficiencia cardiaca; 6.238 pacientes y 3,0 años | Muerte, infarto, ictus u hospitalización cardiovascular | 15,9% si se continuó | 17,2% si se interrumpió | 1,09 (0,97-1,24) para interrumpir; se demostró la no inferioridad (margen 1,25) |
| Metaanálisis de datos individuales, FEVI normal | Infarto con fracción de eyección normal (FEVI del 50% o más), sin otra indicación de betabloqueante; 17.801 pacientes de cinco estudios abiertos y 3,6 años | Muerte, infarto o insuficiencia cardiaca | 8,1% | 8,3% | 0,97 (0,87-1,07) |
| Metaanálisis de datos individuales, FEVI ligeramente reducida | Infarto con fracción de eyección ligeramente reducida (FEVI del 40 al 49%), sin antecedentes ni signos de insuficiencia cardiaca; 1.885 pacientes de cuatro estudios | Muerte, infarto o insuficiencia cardiaca | 32,6 por 1.000 pacientes y año | 43,0 por 1.000 pacientes y año | 0,75 (0,58-0,97) |
Todos estos trabajos incluyeron a pacientes con infarto de miocardio. Los cinco estudios aleatorizados y los del metaanálisis con FEVI normal eran abiertos. En el estudio BETAMI-DANBLOCK el infarto fue del 5,0% con betabloqueante y del 6,7% sin él (hazard ratio 0,73; IC 95% 0,59-0,92), y la muerte, del 4,2% y el 4,4%. En el análisis del estudio REBOOT a partir del primer año, quienes tomaban una dosis por encima de la mediana tuvieron más eventos que quienes no tomaban betabloqueante (hazard ratio 1,80; IC 95% 1,31-2,47). La dosis la decidía cada médico y no se asignó al azar. En el análisis conjunto de los estudios ABYSS y SMART-DECISION, la muerte, el infarto o la hospitalización por insuficiencia cardiaca se dieron en el 6,4% de quienes continuaron y en el 6,5% de quienes interrumpieron (hazard ratio 1,01; IC 95% 0,83-1,23; se demostró la no inferioridad con un margen de 1,40). Sus autores advierten de que la interpretación del objetivo principal está limitada porque depende mucho de las hospitalizaciones y de cada estudio.
Registros y cohortes de pacientes sin infarto previo
Una búsqueda en PubMed de los años 2023 a 2026, hecha el 09/11/2026, no encontró ningún estudio aleatorizado de betabloqueantes en síndrome coronario crónico sin infarto previo.
| Trabajo | A quién incluyó | Qué midió | Con betabloqueante | Sin betabloqueante | Hazard ratio (IC 95%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Registro REACH | Enfermedad coronaria sin infarto previo: 12.012 de los 44.708 pacientes del registro | Muerte cardiovascular, infarto o ictus; mediana de 44 meses, en los pacientes emparejados | 12,94% | 13,55% | 0,92 (0,79-1,08) |
| Registro NCDR CathPCI | Angina estable sin infarto previo, FEVI menor del 40% ni insuficiencia cardiaca, tras una intervención coronaria percutánea electiva; resultados en los de 65 años o más con datos enlazados | Mortalidad a 3 años | 14,0% | 13,3% | 1,00 (0,96-1,03), ajustado |
| Registro NCDR CathPCI | Los mismos pacientes | Reingreso por insuficiencia cardiaca a 3 años | 8,0% | 6,1% | 1,18 (1,12-1,25), ajustado |
| Cohorte de Ontario | Mayores de 66 años con coronariografía electiva y enfermedad obstructiva, sin insuficiencia cardiaca ni infarto reciente, que empezaban el betabloqueante; 28.039 pacientes | Muerte, hospitalización por insuficiencia cardiaca o por infarto a 5 años | 14,3% | 16,1% | 0,92 (0,86-0,98) |
Son estudios observacionales y miden asociación. En la cohorte de Ontario la diferencia se debió a menos hospitalizaciones por infarto (hazard ratio 0,87; IC 95% 0,77-0,99), sin diferencias en la muerte ni en la insuficiencia cardiaca. En un análisis posterior del estudio PROMISE, sin asignación al azar del betabloqueante, 8.250 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, sin infarto previo ni insuficiencia cardiaca, tuvieron un riesgo similar de muerte, infarto u hospitalización por angina inestable con betabloqueante y sin él a una mediana de 793 días: hazard ratio ajustado de 1,08 (p = 0,76) con la prueba no invasiva positiva y de 1,11 (p = 0,59) con la prueba negativa.
Cómo se traslada cada nomenclatura al paciente de hoy
La mayoría de los estudios de la tabla llamaron conservada o normal a la FEVI del 50% o más, y ligeramente reducida a la del 40 al 49%. El análisis conjunto de los estudios ABYSS y SMART-DECISION llamó conservada a la FEVI del 40% o más. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca llama reducida a la FEVI menor del 50% y preservada a la del 50% o más, de modo que la FEVI del 40 al 49% queda hoy dentro de la reducida. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos es anterior a ese cambio y usa el corte del 40% en sus recomendaciones sobre la ivabradina. Para trasladar un resultado al paciente de hoy se usa la cifra de FEVI.
Si se decide retirarlo
Las fichas técnicas piden no interrumpir el betabloqueante de forma brusca; la del nebivolol, reducirlo gradualmente en 1 a 2 semanas en la cardiopatía isquémica. El suplemento de la guía avisa también de no suspenderlo de golpe.
Fichas técnicas (CIMA, AEMPS), consultadas el 09/11/2026: bisoprolol, nebivolol.Lo que propone CardioTeca mientras no haya estudios aleatorizados en este grupo
Si el paciente tiene angina, el betabloqueante sigue siendo una de las dos opciones de primera línea por los síntomas. Si no tiene angina, no ha tenido un infarto, conserva la función ventricular y no hay otro motivo para tomarlo, como una arritmia o la hipertensión, ni la guía ni ningún estudio aleatorizado respaldan mantenerlo por el pronóstico, y se puede plantear retirarlo poco a poco de acuerdo con el paciente. Lo que corresponde tras un infarto, en el ESPACIO Síndrome coronario agudo.
Lo que aún no se sabe y los estudios en marcha, en G5 · El betabloqueante tras el infarto.
Las 21 parejas de la figura 9
La figura no lleva clases ni niveles de evidencia. Las seis combinaciones útiles son betabloqueante con dihidropiridina; betabloqueante con nitrato o nicorandil; dihidropiridina con diltiazem o verapamilo; dihidropiridina con ivabradina; nitrato o nicorandil con ivabradina, y nitrato o nicorandil con diltiazem o verapamilo. Las once combinaciones con trimetazidina o ranolazina son posibles.
útil · + posible · ≈ efectos similares, que solo se combinan en indicaciones seleccionadas · ✕ no recomendada. Figura 9 de la guía ESC 2024, sin clases ni niveles de evidencia. BB: betabloqueante; DHP: dihidropiridina; D/V: diltiazem o verapamilo; NIT: nitrato o nicorandil; IVA: ivabradina; TMZ: trimetazidina; RAN: ranolazina.
Las que no se hacen
| Combinación | Lo que dice la guía | Lo que dice la ficha técnica | Por qué |
|---|---|---|---|
| Ivabradina con diltiazem o verapamilo | La figura 9 la marca como no recomendada y la guía no la recomienda (clase III, nivel de evidencia B). | Contraindicada en la ficha técnica de los tres fármacos. | Multiplican por 2 a 3 la exposición a la ivabradina y bajan la frecuencia unos 5 latidos más. |
| Ivabradina con otros inhibidores potentes del CYP3A4 | La guía no la recomienda (clase III, nivel de evidencia B). | Contraindicada. | El ketoconazol y la josamicina multiplicaron por 7 a 8 la exposición a la ivabradina. |
| Ivabradina con fármacos que alargan el QT | La figura 9 no la recoge. | La ficha técnica pide evitarla. | La bradicardia puede aumentar la prolongación del QT. |
| Nitratos con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 | La guía no la recomienda (clase III, nivel de evidencia B). | Contraindicada. | Riesgo de hipotensión grave. |
| Nitratos con riociguat | La guía no la trata. | Contraindicada en la ficha técnica del riociguat, con cualquier forma de nitrato. | Riesgo de hipotensión. |
| Ranolazina con inhibidores potentes del CYP3A4 | La figura 9 no la recoge. | Contraindicada. | Aumentan la exposición a la ranolazina. |
| Ranolazina con antiarrítmicos de clase Ia o III distintos de la amiodarona | La figura 9 no la recoge. | Contraindicada. | Suman prolongación del QT. |
| Ranolazina con inductores del CYP3A4 | La figura 9 no la recoge. | No se debe usar, según las advertencias de la ficha técnica. | Reducen la exposición a la ranolazina (la rifampicina, un 95%) y cabe esperar que pierda eficacia. |
| Betabloqueante con verapamilo, fuera de la fibrilación auricular | La figura 9 los marca como fármacos con efectos similares y el suplemento de la guía no aconseja combinarlos. | Las fichas técnicas del bisoprolol y del nebivolol no la recomiendan y la del verapamilo avisa de potenciación mutua. | Bloqueo auriculoventricular de grado elevado, bradicardia, insuficiencia cardiaca e hipotensión. |
Las que solo se hacen en indicaciones seleccionadas
| Combinación | Lo que dice la guía | Lo que dice la ficha técnica | Por qué |
|---|---|---|---|
| Betabloqueante con diltiazem | La figura 9 la admite en la fibrilación auricular. | Las fichas técnicas del bisoprolol y del nebivolol no la recomiendan. Las del diltiazem y el carvedilol piden vigilar de cerca el electrocardiograma. | Suman bradicardia y bloqueo. |
| Betabloqueante con ivabradina | La figura 9 la admite en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. La guía la admite con FEVI menor del 40% (clase IIa, nivel de evidencia B) y no la recomienda con FEVI mayor del 40% sin insuficiencia cardiaca clínica (clase III, nivel de evidencia B). | La ficha técnica la autoriza añadida a un betabloqueante a dosis óptima, en ritmo sinusal y con 70 latidos o más. | Los dos bajan la frecuencia. |
| Dihidropiridina con nitrato | La figura 9 la admite en la angina vasoespástica. | La ficha técnica del mononitrato de isosorbida avisa de que los antagonistas del calcio pueden intensificar su efecto hipotensor. | Los dos vasodilatan. |
Las que se pueden hacer vigilando la interacción
| Combinación | Lo que dice la guía | Lo que dice la ficha técnica | Por qué |
|---|---|---|---|
| Ranolazina con diltiazem o verapamilo | La figura 9 la considera posible. | La ficha técnica pide ajustar con cuidado: el diltiazem aumenta la exposición de 1,5 a 2,4 veces y el verapamilo, 2,2 veces. | Inhiben el CYP3A4; el verapamilo, también la glicoproteína P. |
| Dihidropiridina con diltiazem o verapamilo | La figura 9 la considera útil. | La ficha técnica del amlodipino avisa de más exposición e hipotensión con estos fármacos. | Inhiben el CYP3A4. |
| Betabloqueante con dihidropiridina | La guía la propone si uno solo no basta (clase IIa, nivel de evidencia B) y la figura 9 la considera útil. | Las fichas técnicas del bisoprolol, el nebivolol y el atenolol piden precaución. | Riesgo de hipotensión y, en la insuficiencia cardiaca, posible deterioro de la función ventricular. |
| Betabloqueante con nitrato | La figura 9 la considera útil. | Las fichas técnicas del metoprolol y del mononitrato de isosorbida avisan del efecto hipotensor. | Suman descenso de presión. |
| Nitrato con diltiazem o verapamilo | La figura 9 la considera útil. | La ficha técnica del diltiazem pide subir el nitrato de forma gradual. La del verapamilo no la menciona. | Suman descenso de presión. |
| Ivabradina con dihidropiridina o con nitrato | La figura 9 las considera útiles. Con FEVI mayor del 40% y sin insuficiencia cardiaca clínica, la guía no recomienda añadir ivabradina (clase III, nivel de evidencia B). | La ficha técnica no ha observado problemas de seguridad con ninguna de las dos y dice que no se ha establecido que la ivabradina añada eficacia a las dihidropiridinas. | Sin interacción descrita en la ficha técnica. |
| Ranolazina con metoprolol | La figura 9 considera posible la ranolazina con un betabloqueante. | La ranolazina a 750 mg cada 12 horas aumentó 1,8 veces las concentraciones de metoprolol y la ficha técnica dice que puede hacer falta reducir su dosis. | La ranolazina inhibe de forma débil el CYP2D6. |
| Digoxina con ranolazina, verapamilo, diltiazem o betabloqueante | La figura 9 no la recoge. | La ranolazina multiplica por 1,5 la exposición a la digoxina; la ficha técnica del verapamilo pide reducir la dosis de digoxina, y las del diltiazem y el bisoprolol avisan de bradicardia o de más tiempo de conducción. | Más digoxina en sangre y más bradicardia. |
Lo que dice la guía
La guía ESC 2024 no fija un número de fármacos ni unas dosis a partir de los cuales se considera que el tratamiento médico ha fracasado. Pide que, en todo paciente con angina recurrente o que empeora, se intensifiquen los hábitos, el control de los factores de riesgo y el tratamiento antes de plantear otras intervenciones. Según esa guía, quien sigue con síntomas con esfuerzos bajos pese al tratamiento necesita más pruebas para detectar la progresión de la enfermedad y valorar su riesgo.
La misma guía recoge que, pese a los antianginosos, la intervención coronaria percutánea o la cirugía de derivación, entre el 2% y el 24% de los pacientes con enfermedad coronaria tiene angina diaria o semanal. Define la angina refractaria como síntomas durante más de 3 meses por isquemia reversible demostrada que, con enfermedad coronaria obstructiva, no se controlan al añadir antianginosos, con cirugía de derivación ni con intervención percutánea, incluida la recanalización de una oclusión crónica. Si no hay obstrucción, antes de diagnosticarla hay que definir el endotipo y su tratamiento.
- IARevascularizar la enfermedad obstructiva funcionalmente significativa cuando la angina o su equivalente persisten pese al tratamiento dirigido por las guías, para mejorar los síntomas.
- ICCoronariografía invasiva para diagnosticar enfermedad obstructiva con una probabilidad clínica muy alta (más del 85%), síntomas graves refractarios al tratamiento dirigido por las guías, angina con esfuerzos de bajo nivel o riesgo alto de eventos.
- IBEstudio funcional coronario invasivo en quien sigue con síntomas pese al tratamiento, con sospecha de angina o isquemia sin obstrucción y mala calidad de vida, para identificar endotipos tratables y mejorar los síntomas y la calidad de vida, teniendo en cuenta lo que prefiera el paciente.
Lo que propone CardioTeca, porque la guía no define cuándo ha fracasado el tratamiento médico
Se puede considerar que el tratamiento médico no basta cuando la angina sigue limitando la actividad habitual con un betabloqueante y una dihidropiridina a la dosis máxima tolerada, o con dos antianginosos si alguno de ellos está contraindicado, y después de comprobar que los toma, que la frecuencia está en objetivo y que nada empeora la isquemia.
Adónde se va después
- Guía interactivaGuía interactiva de síndrome coronario crónico ESC 2024
- Artículo · 30/08/2024Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: novedades y recomendaciones
- ArtículoPapel de la ranolazina como fármaco antianginoso
- Artículo · 30/08/2025Estudio REBOOT: betabloqueantes tras un infarto con FEVI mayor del 40%
- Artículo · 04/09/2025Estudio BETAMI-DANBLOCK: betabloqueantes tras el infarto sin insuficiencia cardiaca
- Artículo · 31/08/2024Estudio ABYSS: interrumpir o continuar el betabloqueante tras un infarto
- Artículo · 31/08/2025Infarto y fracción de eyección del 40 al 49%: metaanálisis
- ArtículoMetaanálisis de betabloqueantes tras un infarto con FEVI normal
- VídeoAngina refractaria y reductor del seno coronario
- Ficha de fármacoNitroglicerina
- Ficha de fármacoBisoprolol
- Ficha de fármacoMetoprolol
- Ficha de fármacoNebivolol
- Ficha de fármacoAtenolol
- Ficha de fármacoCarvedilol
- Ficha de fármacoAmlodipino
- Ficha de fármacoNifedipino
- Ficha de fármacoDiltiazem
- Ficha de fármacoVerapamilo
- Ficha de fármacoRanolazina
- Ficha de fármacoTrimetazidina
- Ficha de fármacoIvabradina
- Ficha de fármacoNicorandil
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