Decidir y tratar
Del criterio de selección al manejo diario: quién es candidato, cómo se accede en España y cómo se resuelven las situaciones de la práctica.
En qué se diferencian el TC coronario, la imagen de estrés y la coronariografía, a qué paciente se indica cada una y cómo se interpretan.
Clase y nivel de evidencia de la guía ESC 2024. En gris, lo que solo apoya su recomendación general de hacer un TC coronario o imagen funcional como primera prueba con síntomas y probabilidad por encima del 5%, sin que la figura 6 lo proponga en ese tramo. Sin marca, no hay recomendación. La ergometría puede ser la alternativa cuando no hay imagen no invasiva (clase IIb). Func.: imagen funcional, es decir, eco de estrés, SPECT, PET o RM de estrés. Ergo: ergometría. Coro.: coronariografía.
Según tu pacienteLa guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda elegir la primera prueba según la probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva, las características del paciente y la experiencia y la disponibilidad del centro (clase I, nivel de evidencia C). Con síntomas y una probabilidad por encima del 5%, la primera prueba es un TC coronario o una imagen funcional (clase I, nivel de evidencia B). Para descartar enfermedad con probabilidad baja o moderada, de más del 5 al 50%, el TC coronario es la prueba preferente (clase I, nivel de evidencia B). La imagen funcional se indica con probabilidad moderada o alta, de más del 15 al 85% (clase I, nivel de evidencia B) y se elige si interesa saber si hay isquemia, viabilidad o enfermedad microvascular. Con probabilidad por encima del 85%, síntomas graves refractarios, angina con esfuerzos bajos o riesgo alto de eventos se recomienda la coronariografía (clase I, nivel de evidencia C).
La guía recuerda que quienes tienen una probabilidad de hasta el 15% son aproximadamente el 85% de las personas que consultan por síntomas nuevos con sospecha de síndrome coronario crónico y que la mayoría puede tratarse de forma conservadora sin más pruebas. Cómo se calcula la probabilidad y el recorrido completo del paciente están en H4 · El diagnóstico paso a paso.
Las dos tablas comparan las nueve pruebas, pregunta a pregunta. La tabla 6 de la guía no trae sensibilidad, especificidad ni dosis. Esos datos proceden del metaanálisis de Knuuti y colaboradores de 2018, el que cita la guía, y del estudio mundial de dosis publicado en JAMA en 2026.
Las pruebas que ven las arterias Calcio coronario, TC coronario, FFR-TC y coronariografía
| Calcio coronario | TC coronario | FFR-TC | Coronariografía con FFR o iFR | |
|---|---|---|---|---|
| ¿Qué me responde? | Cuánta placa calcificada hay en las coronarias. Sirve para recalcular la probabilidad de enfermedad obstructiva. No ve la placa sin calcio ni mide la estenosis | Si hay placa, también la no obstructiva, y cuánto estrecha la luz. Ayuda a estimar el riesgo de episodios cardiovasculares mayores | Si una estenosis vista en el TC limita el flujo. Es la reserva fraccional de flujo (FFR) calculada con las mismas imágenes del TC y ha mostrado buena concordancia con la FFR invasiva | La anatomía de las coronarias y, con la guía de presión, si una estenosis intermedia limita el flujo (FFR ≤0,80 o índice instantáneo sin ondas, iFR, ≤0,89). Orienta la revascularización |
| ¿A quién se la pido? | Con síntomas y probabilidad baja (más del 5 al 15%), para reclasificar y encontrar a quien queda en el 5% o menos IIaB. Sin síntomas, si el riesgo está cerca de un umbral de decisión IIbC | Probabilidad baja o moderada (más del 5 al 50%), para diagnosticar y estimar el riesgo IA y como prueba preferente para descartar IB. También si otra prueba no invasiva no ha sido diagnóstica IB | TC con una estenosis intermedia, en torno al 40-90%, en un segmento proximal o medio IIbB | Probabilidad por encima del 85%, síntomas graves refractarios, angina con esfuerzos bajos o riesgo alto IC. Diagnóstico incierto tras las pruebas no invasivas IB. Riesgo alto de eventos, con síntomas o sin ellos IA |
| ¿A quién no? | Para descartar enfermedad en una persona joven, porque entre quienes tenían enfermedad obstructiva el calcio era 0 en el 58% de los menores de 40 años y en el 9% de los de 60 a 69. Sin síntomas, la guía indica que la placa calcificada por sí sola no justifica más pruebas de imagen | IIIC Filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², insuficiencia cardiaca descompensada, calcificación coronaria extensa, frecuencia rápida e irregular, obesidad grave, incapacidad para la apnea o cualquier situación que haga improbable una buena imagen. La tabla 6 añade la alergia documentada al contraste yodado | Cuando el TC ya muestra enfermedad grave, el resultado cambia menos el manejo. Depende de la calidad de la imagen | Con fragilidad grave, comorbilidad grave o muy mala calidad de vida que limiten la esperanza de vida, si se considera fútil revascularizar, el diagnóstico puede hacerse por la clínica. No se mide la presión de forma sistemática en todos los vasos IIIA |
| ¿Cuánta radiación? | 1,2 mSv (mediana; rango intercuartílico 0,7-2,2) | 7,4 mSv (mediana; rango intercuartílico 3,5-15,5). En Europa occidental, 4,6 mSv (2,4-9,8). La tabla 6 la señala como limitación, especialmente en mujeres jóvenes | Ninguna añadida a la del TC | Usa radiación. El estudio mundial de dosis no la midió y la guía no da una cifra |
| ¿Qué la limita? | No informa de la estenosis ni de la placa no calcificada | La calidad de la imagen. Tiende a sobrestimar la gravedad de la estenosis. No todas las de 50-69% limitan el flujo | La calidad del TC. No está disponible en todos los centros, aunque con los equipos más recientes se rechazan pocos estudios | Es invasiva. Por vía femoral, complicaciones mayores en el 0,5-2,0%, sobre todo hemorragias que requieren transfusión. Por vía radial, la recomendada IA, muerte, infarto o ictus en el 0,1-0,2% |
| ¿Qué hay que preparar? | TC sin contraste, sincronizado con el ECG | Frecuencia lenta y regular, con betabloqueantes o ivabradina. Nitroglicerina para dilatar las coronarias. Que el paciente pueda mantener la apnea. Conocer antes la función renal y las alergias. Equipo de al menos 64 cortes y personal entrenado | Solo el TC coronario. No necesita estrés farmacológico ni más contraste | Tener disponible la medición de presión coronaria IA |
| ¿Qué resultado es de riesgo alto? recomendación general IB | No figura entre los resultados de riesgo alto de la guía | Tronco ≥50%; tres vasos ≥70%; dos vasos ≥70% con descendente anterior proximal; o descendente anterior proximal ≥70% con FFR-TC ≤0,8 | FFR-TC ≤0,8 en la descendente anterior proximal con estenosis ≥70%, en enfermedad de un vaso | A quien tiene un resultado de riesgo alto se le propone coronariografía, con presión cuando proceda, para afinar el riesgo y mejorar síntomas y resultados con revascularización IA |
| ¿Cuánto acierta? sensibilidad y especificidad, en ese orden | Con calcio 0, el valor predictivo negativo para enfermedad obstructiva supera el 95% | Frente a coronariografía con estenosis >50%, sensibilidad del 97% (IC 95% 93-99) y especificidad del 78% (67-86). Frente a FFR ≤0,80, 93% (89-96) y 53% (37-68) | El metaanálisis de 2018 no la incluyó | Frente a FFR ≤0,80, sensibilidad del 68% (IC 95% 60-75) y especificidad del 73% (55-86) |
Las pruebas que buscan isquemia Ergometría, eco de estrés, SPECT, PET y RM de estrés
| Ergometría | Eco de estrés | SPECT | PET | RM de estrés | |
|---|---|---|---|---|---|
| ¿Qué me responde? | Tolerancia al ejercicio, síntomas, arritmias, respuesta de la presión arterial y riesgo de eventos | Si hay isquemia, por la contractilidad durante el estrés. Da FEVI y volúmenes y, con microburbujas, perfusión | Si hay isquemia o cicatriz y cuánta. Da FEVI y volúmenes. También calcio si se adquiere su TC de corrección | Si hay isquemia o cicatriz y cuánta. Mide el flujo miocárdico absoluto y su reserva. Da FEVI, viabilidad y calcio con su TC de corrección | Si hay isquemia o cicatriz y cuánta. Da función y caracterización del tejido |
| ¿A quién se la pido? | Casos seleccionados, si el resultado va a cambiar la estrategia IC. Como alternativa, si no hay imagen no invasiva IIbB | Probabilidad moderada o alta (más del 15 al 85%) IB. Con contraste si no se ven dos o más segmentos contiguos IB | Probabilidad moderada o alta (más del 15 al 85%) IB | Probabilidad moderada o alta (más del 15 al 85%); la recomendación la nombra de preferencia frente a la SPECT IB. Sobre todo en obesidad, en jóvenes y con flujo difusamente alterado | Probabilidad moderada o alta (más del 15 al 85%) IB, en particular si interesa además la función y el tejido |
| ¿A quién no? | Para diagnosticar, con descenso del ST ≥0,1 mV en reposo, bloqueo de rama izquierda o digitálicos IIIC; el texto de la guía añade el ritmo de marcapasos y el síndrome de Wolff-Parkinson-White. Para descartar, con probabilidad de más del 5 al 50% si hay TC o imagen funcional IIIC | Malas ventanas ecocardiográficas o contraindicación del fármaco de estrés | Contraindicación del fármaco de estrés. La guía destaca que la técnica no tiene contraindicaciones absolutas propias | Contraindicación del fármaco de estrés | Dispositivos metálicos no compatibles, claustrofobia grave, hemodiálisis si lleva contraste y contraindicación del fármaco de estrés. Con insuficiencia renal, el gadolinio conlleva riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica |
| ¿Cuánta radiación? | Ninguna | Ninguna | 6,5 mSv (mediana; rango intercuartílico 3,9-8,6). La tabla 6 la señala como limitación, especialmente en mujeres jóvenes. El talio-201 da más y la guía pide evitarlo; las cámaras de teluro de cadmio y zinc reducen la dosis | 2,0 mSv (mediana; rango intercuartílico 1,6-2,4). La tabla 6 la señala como limitación, especialmente en mujeres jóvenes | Ninguna |
| ¿Qué la limita? | Menos rendimiento diagnóstico que la imagen funcional y el TC coronario. Con resultado normal o no concluyente puede quedar enfermedad sin detectar | Depende del operador. La imagen es difícil en obesidad y EPOC. Puede no detectar isquemia de menos del 10% del miocardio, enfermedad leve o de un vaso. Puede subestimar la microvascular | Necesita un territorio de referencia con flujo normal, lo que la limita en la enfermedad multivaso. No ve la aterosclerosis no obstructiva sin isquemia | Disponibilidad limitada. Los umbrales de flujo varían entre métodos. El ejercicio es difícil de hacer | Disponibilidad, duración de la prueba y claustrofobia. Como la SPECT, necesita un territorio de referencia con flujo normal, lo que la limita en la enfermedad multivaso. No informa del calcio |
| ¿Qué hay que preparar? | Que el paciente pueda hacer ejercicio y que el ECG basal se pueda interpretar | Ejercicio, dobutamina o vasodilatador | Ejercicio o fármaco de estrés y un radiotrazador, habitualmente de tecnecio | Fármaco de estrés y un radiotrazador de vida corta, que se produce para cada estudio | Vasodilatador o dobutamina y contraste con gadolinio |
| ¿Qué resultado es de riesgo alto? recomendación general IB | Puntuación de Duke por debajo de −10 | 3 o más de 16 segmentos con hipocinesia o acinesia inducida | Isquemia en el 10% o más del miocardio del ventrículo izquierdo | Isquemia en el 10% o más del miocardio del ventrículo izquierdo | 2 o más de 16 segmentos con defecto de perfusión, o 3 o más disfuncionantes con dobutamina |
| ¿Cuánto acierta? sensibilidad y especificidad, en ese orden | Frente a coronariografía con estenosis >50%, sensibilidad del 58% (IC 95% 46-69) y especificidad del 62% (54-69). Sin datos suficientes frente a FFR | Con ejercicio o vasodilatador, frente a coronariografía, 85% (IC 95% 80-89) y 82% (72-89). Con dobutamina, 81% (77-85) y 84% (81-87). Sin datos suficientes frente a FFR | Frente a coronariografía, 87% (IC 95% 83-90) y 70% (63-76). Frente a FFR ≤0,80, 73% (62-82) y 83% (71-90) | Frente a coronariografía, 90% (IC 95% 78-96) y 85% (78-90). Frente a FFR ≤0,80, 89% (82-93) y 85% (81-88) | Frente a coronariografía, 90% (IC 95% 83-94) y 80% (69-88). Frente a FFR ≤0,80, 89% (85-92) y 87% (83-91) |
¿Cuánto acierta cada prueba?
El metaanálisis usó dos patrones de referencia, una estenosis por encima del 50% en la coronariografía y una FFR ≤0,80. Reunió 28.664 pacientes de 132 estudios con la coronariografía como referencia y 4.131 de 23 estudios con la FFR, con enfermedad coronaria estable, en estudios de más de 100 pacientes y con búsqueda hasta agosto de 2017.
En el gráfico, la eco de estrés es la de ejercicio o vasodilatador. Con dobutamina, en 27 estudios, la sensibilidad fue del 81% y la especificidad del 84%. La SPECT es la de ejercicio, con o sin dipiridamol o adenosina.
Los autores indican que las diferencias pequeñas entre técnicas son solo orientativas, que la comparación es indirecta porque procede de estudios de una sola prueba, que influyen los estudios más antiguos y que existe sesgo de derivación.
¿Cuánta radiación da cada prueba?
La guía ESC 2024 no da dosis en milisieverts. El gráfico recoge las del estudio mundial publicado en JAMA en 2026, con la mediana y el rango intercuartílico de cada prueba.
19.302 adultos de 742 centros de 101 países, en una semana de 2023; edad mediana 63 años (54-71), 44% mujeres. La ergometría, la eco de estrés y la RM de estrés no usan radiación ionizante. La FFR-TC no añade dosis a la del TC. Coronariografía, sin medir en este estudio.
Según tu paciente catorce situaciones de la consulta
Qué pruebas
Por qué
La guía no recomienda el TC coronario con un filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m² (clase III, nivel de evidencia C). Su tabla 6 añade que, con ese filtrado, se recomiendan medidas preventivas si se usa contraste. Entre las situaciones en las que la imagen funcional evita las limitaciones del TC, la guía nombra la insuficiencia renal. En la RM de estrés, el gadolinio conlleva con insuficiencia renal riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica. La tabla 6 señala la hemodiálisis como limitación cuando se usa contraste.
Guía ESC 2024, tabla de recomendaciones 8, tabla 6 y apartados 3.3.2.4 y 3.3.4.Qué pruebas
Por qué
La guía no recomienda el TC coronario con frecuencia cardiaca rápida e irregular (clase III, nivel de evidencia C). Su tabla 6 señala como limitación la taquiarritmia que no responde a los betabloqueantes. La fibrilación auricular y otras situaciones con frecuencia irregular o rápida son de las que la guía nombra para elegir la imagen funcional.
Guía ESC 2024, tabla de recomendaciones 8, tabla 6 y apartado 3.3.4.Qué pruebas
Por qué
La calcificación coronaria extensa es una de las situaciones en las que la guía no recomienda el TC coronario (clase III, nivel de evidencia C). La guía explica que la resolución limita la medida de la estenosis, sobre todo en personas mayores con arterias muy calcificadas, en las que la prueba funcional puede ser más adecuada. El calcio visto en un TC de tórax previo sirve para subir la probabilidad clínica antes de elegir la prueba (clase I, nivel de evidencia C).
Guía ESC 2024, tablas de recomendaciones 3 y 8, figura 5 y apartados 3.3.1.3 y 3.3.4.Qué pruebas
Por qué
La tabla 6 de la guía recoge la alergia documentada al contraste yodado como limitación del TC coronario. El texto la nombra entre las situaciones en las que la imagen funcional evita esa limitación. La guía pide comprobar las alergias y la función renal antes de solicitar el TC.
Guía ESC 2024, tabla 6 y apartados 3.3.1.3 y 3.3.4.Qué pruebas
Por qué
La ergometría necesita ejercicio. Los fármacos de estrés se indican en quien no puede hacer un ejercicio adecuado. En la PET y en la RM, la guía señala que el ejercicio es difícil de hacer, de modo que se emplean vasodilatadores o dobutamina. El TC coronario no requiere estrés.
Guía ESC 2024, tabla 6 y apartados 3.3.2.2 a 3.3.2.4.Qué pruebas
Por qué
La guía no recomienda la ergometría con fines diagnósticos con un descenso del ST ≥0,1 mV en reposo, bloqueo de rama izquierda o tratamiento con digitálicos (clase III, nivel de evidencia C). Su texto añade dos situaciones en las que no tiene valor diagnóstico porque impiden interpretar el ST, el ritmo de marcapasos y el síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Guía ESC 2024, tabla de recomendaciones 5 y apartado 3.2.3.Qué pruebas
Por qué
La tabla 6 señala la radiación como limitación del TC coronario, de la SPECT y de la PET, especialmente en mujeres jóvenes. La eco de estrés y la RM de estrés no usan radiación ionizante. La guía señala la PET en pacientes jóvenes por su baja dosis. Entre quienes tenían enfermedad obstructiva en un registro danés, el calcio era 0 en el 58% de los menores de 40 años y en el 9% de los de 60 a 69.
Guía ESC 2024, tabla 6 y apartados 3.2.1, 3.3.2.3 y 3.3.4. Mortensen 2022.Qué pruebas
Por qué
La guía nombra la obesidad y la EPOC entre las causas de mala imagen en la eco de estrés y recomienda contraste con microburbujas cuando no se ven dos o más segmentos contiguos (clase I, nivel de evidencia B). Recomienda la PET en particular en pacientes obesos, por la alta energía de sus fotones. La obesidad grave figura entre las situaciones en las que no recomienda el TC coronario (clase III, nivel de evidencia C).
Guía ESC 2024, tablas de recomendaciones 8 y 9 y apartados 3.3.2.1 y 3.3.2.3.Qué pruebas
Por qué
La tabla 6 recoge los dispositivos metálicos no compatibles y la claustrofobia grave como limitaciones de la RM. El texto nombra los marcapasos y los DAI no condicionales y añade la duración de la prueba.
Guía ESC 2024, tabla 6 y apartado 3.3.2.4.Qué pruebas
Por qué
La guía recomienda la coronariografía con probabilidad muy alta, síntomas graves refractarios al tratamiento médico, angina con esfuerzos bajos o riesgo alto de eventos (clase I, nivel de evidencia C). Con síntomas de nueva aparición muy sugestivos a un nivel bajo de esfuerzo, la recomienda como primera prueba tras la valoración por un cardiólogo, con intención de revascularizar (clase I, nivel de evidencia C). En estos pacientes, si la estenosis es de menos del 90%, la indicación de revascularizar se guía por la presión coronaria. Cuando ya se conoce la enfermedad obstructiva y los síntomas persisten, la guía indica que combinar dos o más antianginosos se puede conseguir en unas 6 semanas y que debe esperarse antes de derivar a coronariografía.
Guía ESC 2024, tabla de recomendaciones 11 y apartado 3.3.4.Qué pruebas
Por qué
Si tras las pruebas no invasivas el diagnóstico sigue incierto, la guía recomienda la coronariografía con evaluación funcional invasiva disponible (clase I, nivel de evidencia B). Entre las técnicas no invasivas, la PET cuantifica el flujo miocárdico y su reserva. La guía indica que a menudo se considera anormal una reserva de flujo por debajo de 2,0, o de 2,5 en la enfermedad no obstructiva, sin que haya valores de referencia definitivos entre técnicas. La reserva Doppler de la descendente anterior se puede considerar (clase IIb, nivel de evidencia B). La guía cita también a este grupo entre aquellos en los que la imagen funcional evita la radiación ionizante. Las pruebas y el tratamiento se cuentan en H3 · ANOCA, INOCA y vasoespasmo.
Guía ESC 2024, tablas de recomendaciones 9 y 13 y apartados 3.3.2.5 y 3.3.4.Qué pruebas
Por qué
Con comorbilidad grave, fragilidad grave o muy mala calidad de vida que limiten la esperanza de vida, si se considera fútil revascularizar, la guía indica que el diagnóstico puede hacerse por la clínica y tratarse con medicación y cambios en el estilo de vida. Si en esos pacientes hay dudas sobre el diagnóstico, considera razonable confirmarlo antes de tratar con imagen funcional no invasiva.
Guía ESC 2024, apartado 3.3.4.Qué pruebas
Por qué
La guía indica que todas las pruebas no invasivas dan información pronóstica en la enfermedad coronaria establecida. El TC coronario informa de la enfermedad de tronco y de la permeabilidad de los injertos. La imagen de estrés informa del grado de isquemia, que orienta el manejo. Los pacientes con síntomas e isquemia moderada o grave pese al tratamiento médico suelen pasar a una revascularización adicional, que se cuenta en C9 · revascularización. En quien ya tiene ANOCA o INOCA conocida, SPECT, PET, RM de estrés o eco de estrés siguen siendo de primera línea, aunque su rendimiento puede ser bajo; el estándar sigue siendo la prueba funcional coronaria invasiva.
Guía ESC 2024, apartado 6.3.3.Qué pruebas
Por qué
La guía recomienda el cribado oportunista con escalas como SCORE2 o SCORE-OP (clase I, nivel de evidencia C). El calcio coronario se puede considerar para afinar la clasificación cerca de los umbrales de decisión (clase IIb, nivel de evidencia C) y, si ya se conoce por un TC de tórax previo, debe considerarse para estratificar el riesgo y orientar el tratamiento (clase IIa, nivel de evidencia C). Cuando no se dispone del calcio, se puede considerar la ecografía carotídea (clase IIb, nivel de evidencia B). La guía indica que no hay pruebas que apoyen más estudios de imagen en personas sin síntomas solo por la presencia de placa calcificada.
Guía ESC 2024, tabla de recomendaciones 27 y apartado 5.4.Lo que más se pregunta sobre cada prueba
La guía recuerda que, en el grupo de probabilidad moderada, salvo los hombres mayores con los tres rasgos de la angina, la probabilidad ronda el 20%. En esos pacientes, tanto el TC como la imagen funcional dejan bastantes falsos positivos, sobre todo el TC, que sobrestima con facilidad la gravedad de la estenosis. Por eso en muchos pacientes hará falta una prueba funcional detrás del TC, o al revés, para llegar a un diagnóstico de enfermedad obstructiva con isquemia.
Las barras enseñan la probabilidad de enfermedad antes y después de cada prueba, con líneas en el 15% y en el 85%, los límites que el metaanálisis de Knuuti usa para descartar y confirmar. Las cifras son las de la figura 8 de la guía, calculadas con los cocientes de probabilidad de dos metaanálisis, tomando como referencia la FFR invasiva o una estenosis ≥70%.
- IBTC coronario con probabilidad baja o moderada (más del 5 al 50%) si la imagen funcional no ha sido diagnóstica.
- IBImagen funcional de isquemia si el TC coronario no ha sido diagnóstico o muestra enfermedad de significación funcional incierta.
Qué es
El calcio coronario, también llamado puntuación de calcio o score de calcio coronario (CACS), mide la placa calcificada de las coronarias. Se obtiene con un TC sin contraste sincronizado con el ECG y se expresa en unidades Agatston. La SPECT y la PET con TC de corrección de atenuación permiten calcularlo con esas imágenes. La RM de estrés no lo da.
Cómo se informa
El informe da el total en unidades Agatston y puede añadir el percentil, que compara ese valor con el de personas de la misma edad, sexo y raza o etnia sin enfermedad cardiovascular clínica. Los percentiles proceden del estudio MESA: 6.110 personas sin enfermedad cardiovascular clínica ni diabetes tratada, 53% mujeres, con una edad media de 62 años. Los hombres tenían más calcio que las mujeres. La cantidad y la prevalencia aumentaban con la edad. Un TC de tórax hecho por otro motivo puede mostrarlo de forma visual. La guía pide informarlo con cuatro categorías, ninguna, leve, moderada y grave.
Eje logarítmico en unidades Agatston, con un tramo propio para el 0. CAD-RADS 2.0 no pone P cuando no hay placa. El consenso SCCT de 2026 escribe el último tramo como ≥1000.
¿Qué valor es normal?
Un calcio de 0 quiere decir que no hay placa calcificada. La guía indica que su valor predictivo negativo para enfermedad obstructiva supera el 95%. En el metaanálisis de Agha 2022, con 79.903 personas con dolor torácico estable en 19 trabajos, fue del 97% (IC 95% 96-98). Depende de la edad, porque entre quienes tenían enfermedad obstructiva en el registro danés de Mortensen 2022, el calcio era 0 en el 58% de los menores de 40 años y en el 9% de los de 60 a 69. Por encima de 0 no hay un único corte: la cifra se lee con la escala que corresponda a la pregunta.
Para qué sirve
- IIaBCon síntomas y probabilidad baja (más del 5 al 15%), para reclasificar e identificar a más personas con probabilidad ponderada por el calcio de hasta el 5%.
- IBEn un estudio con PET o SPECT, medirlo sobre el TC de corrección de atenuación para mejorar la detección de enfermedad obstructiva y no obstructiva.
- IIaCSin síntomas, usar el calcio visto en un TC de tórax previo para estratificar el riesgo y orientar el tratamiento de los factores modificables.
- IIbCSin síntomas, para mejorar la clasificación del riesgo cerca de los umbrales de decisión.
Con el modelo ponderado por calcio, en las cohortes de validación externa quedaron en muy baja probabilidad el 54% de los pacientes, frente al 38% del modelo clínico ponderado por factores de riesgo (Winther 2020). En quienes quedaron con una probabilidad de hasta el 5%, la tasa anual de infarto y muerte fue del 0,48% con el modelo ponderado por calcio y del 0,51% con el ponderado por factores de riesgo (Winther 2022).
La guía recoge que, en estudios aleatorizados pequeños, diferir más pruebas en pacientes sin calcio no aumentó los episodios durante el seguimiento. Si el calcio es alto y hay datos clínicos que indican que el modelo basado en los factores de riesgo infravalora la probabilidad, indica elegir la prueba según la probabilidad ajustada y la carga de calcio.
Para qué no sirve
No mide la estenosis ni ve la placa no calcificada. No descarta enfermedad con la misma fiabilidad en jóvenes. En personas sin síntomas, la guía indica que no hay pruebas que apoyen más estudios de imagen solo por la presencia de placa calcificada y que faltan estudios aleatorizados sobre su uso para decidir el ácido acetilsalicílico en prevención primaria.
Qué pasa con el tratamiento
La guía ESC 2024 indica que el calcio puede orientar el control de los factores de riesgo y el inicio de hipolipemiantes y antitrombóticos en personas cuyo riesgo está cerca de un umbral de decisión. Según la guía, dos estudios aleatorizados de cribado indican que el tratamiento con estatinas influye en los resultados cuando se guía por el calcio en personas más jóvenes con calcio alto. La actualización ESC/EAS 2025 lo considera un modificador del riesgo en personas con riesgo moderado o cercano a los umbrales (clase IIa, nivel de evidencia B).
La guía ACC/AHA 2026 de dislipemia emplea otra nomenclatura. Propone el calcio en personas sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica con riesgo limítrofe o intermedio y decisión dudosa (clase 1, B-R). Con 0 unidades, preferencia por evitar el tratamiento y sin condiciones de más riesgo, propone diferir y repetirlo en 3 a 7 años (clase 2a, B-NR). Con más de 0, propone iniciar el hipolipemiante, sobre todo con ≥100 unidades o percentil ≥75 (clase 1, B-NR). Con calcio detectado en un TC no cardiaco, propone tenerlo en cuenta (clase 1, B-NR). Los objetivos de lípidos se cuentan en el ESPACIO de lípidos.
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CAD-RADS 2.0 es un documento de consenso de expertos de la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), el American College of Cardiology, el American College of Radiology y la North America Society of Cardiovascular Imaging. El consenso de la SCCT de 2026 actualiza cómo se interpreta y se informa el TC coronario. Los dos explican qué quiere decir un informe. La guía ESC 2024 no emplea estas categorías en sus recomendaciones, que se expresan con la probabilidad, la estenosis y la FFR-TC.
El informe da primero la categoría, que indica la estenosis máxima, y después la P, que indica cuánta placa hay en total. Detrás van las letras que añaden información, siempre en el mismo orden: N, HRP, I, S, G y E.
Cómo se descifra CAD-RADS 3/P3/HRP/I+/S, de izquierda a derecha
Qué quiere decir cada categoría CAD-RADS 2.0, dolor torácico estable
| Qué estenosis indica | Qué propone el documento | |
|---|---|---|
| CAD-RADS 0 | Sin estenosis ni placa (0%) | No propone más pruebas cardiacas. Tranquilizar al paciente y considerar causas de los síntomas que no sean ateroscleróticas |
| CAD-RADS 1 | Mínima, del 1 al 24%, o placa sin estenosis | No propone más pruebas cardiacas. Considerar causas no ateroscleróticas de los síntomas. Con P1, considerar el control de los factores de riesgo y el tratamiento preventivo. Con P2, hacerlo. Con P3 o P4, hacerlo de forma intensiva |
| CAD-RADS 2 | Leve, del 25 al 49% | No propone más pruebas cardiacas. Considerar causas no ateroscleróticas de los síntomas. Con P1 o P2, control de los factores de riesgo y tratamiento preventivo. Con P3 o P4, de forma intensiva |
| CAD-RADS 3 | Moderada, del 50 al 69% | Considerar una evaluación funcional, con FFR-TC, perfusión por TC, prueba de estrés o FFR invasiva. Control de los factores de riesgo y tratamiento preventivo de forma intensiva, con cualquier P. Otros tratamientos, incluidos los antianginosos, según las guías. Con I+, considerar coronariografía, sobre todo si persisten síntomas frecuentes pese al tratamiento |
| CAD-RADS 4A | Grave, del 70 al 99% | Considerar coronariografía o una evaluación funcional. La coronariografía puede preferirse con una estenosis de más del 90%, rasgos de placa de alto riesgo, I+ o isquemia concordante en otra prueba de estrés, en un candidato a revascularización. Control de los factores de riesgo y tratamiento preventivo de forma intensiva. Otros tratamientos, incluidos los antianginosos y la revascularización, según las guías |
| CAD-RADS 4B | Tronco ≥50% o enfermedad obstructiva de tres vasos (≥70%) | Recomienda coronariografía. Control de los factores de riesgo y tratamiento preventivo de forma intensiva. Otros tratamientos, incluidos los antianginosos y la revascularización, según las guías |
| CAD-RADS 5 | Oclusión total o subtotal | Considerar coronariografía, evaluación funcional o estudio de viabilidad. Control de los factores de riesgo y tratamiento preventivo de forma intensiva. Otros tratamientos, incluidos los antianginosos y la revascularización, según las guías |
| CAD-RADS N | Estudio no diagnóstico | No se puede descartar enfermedad obstructiva. Puede hacer falta otra evaluación |
Cuánta placa indica cada P CAD-RADS 2.0, carga de placa
| Calcio, en unidades Agatston | Segmentos con placa | Impresión visual | |
|---|---|---|---|
| P1, leve | 1-100 | 2 o menos | 1 o 2 vasos con poca placa |
| P2, moderada | 101-300 | 3 o 4 | 1 o 2 vasos con placa moderada, o 3 vasos con poca placa |
| P3, grave | 301-999 | 5 a 7 | 3 vasos con placa moderada, o 1 vaso con mucha placa |
| P4, extensa | >1000 | 8 o más | 2 o 3 vasos con mucha placa |
La carga de placa
Las tres formas de medirla pueden no coincidir. En ese caso se usa el calcio o la cuantificación total de placa. El documento indica que el calcio no debe usarse de forma aislada y que debe combinarse con al menos una valoración cualitativa de la placa total, calcificada y no calcificada.
Las letras que se añaden
N quiere decir que el estudio no es diagnóstico. Sustituye al número de la categoría y va delante de la P cuando hay segmentos que no se pueden valorar y en el resto no se ve una estenosis del 50% o más. Si en un segmento valorable hay una estenosis del 50% o más, se gradúa esa estenosis y la N se añade detrás, como en CAD-RADS 3/P2/N.
HRP se añade cuando una placa muestra con claridad dos o más de estos rasgos, calcificación puntiforme, baja atenuación (menos de 30 unidades Hounsfield, UH), remodelado positivo y signo del anillo de servilleta. Con CAD-RADS 3, el documento propone considerar un manejo más intensivo que sin HRP, sobre todo en el dolor torácico agudo, con FFR-TC, perfusión por TC, otra prueba de estrés o coronariografía.
I dice qué han mostrado la FFR-TC o la perfusión por TC. I+ quiere decir isquemia y, en la FFR-TC, corresponde a un valor ≤0,75 junto a la lesión, en un vaso de calibre suficiente para una angioplastia. I− es una FFR-TC por encima de 0,80 e I±, un valor de 0,76 a 0,80. El documento usa la FFR-TC en estenosis del 50 al 90%, sobre todo en CAD-RADS 3 y 4A, y en CAD-RADS 2 si la lesión es proximal y del 40% o más.
S indica que hay al menos un stent, G que hay al menos un injerto coronario y E, una causa no aterosclerótica de la alteración coronaria.
Lo que añade el consenso de la SCCT de 2026
El consenso mantiene los mismos tramos de estenosis y pide, con recomendación fuerte, valorar la estenosis segmento a segmento y redactar la impresión al estilo de CAD-RADS 2.0. Que el informe añada recomendaciones de manejo según ese sistema tiene una fuerza de recomendación moderada. Define la placa de alto riesgo por el remodelado positivo (más del 10%), la calcificación puntiforme (menos de 3 mm), la baja atenuación (menos de 30 UH) y el signo del anillo de servilleta. La reestenosis de un stent se informa como ausente, leve (menos del 50%), significativa (50% o más), oclusión o no evaluable. Pide decir la calidad del estudio, qué segmentos no se han podido interpretar y por qué artefacto. También pide terminar con una impresión clara que incluya la incertidumbre.
Qué comprobar en cada informe
- El código se lee entero, con la P y las letras, junto con la impresión del informe, como pide CAD-RADS 2.0.
- Un TC normal es CAD-RADS 0, sin placa. CAD-RADS 1 y 2 tienen placa. El documento propone prevención según su cantidad.
- Con P3 o P4, el documento propone prevención intensiva aunque la estenosis sea mínima o leve.
- CAD-RADS N no descarta enfermedad obstructiva.
- El informe debe decir la calidad del estudio y qué segmentos no se han podido interpretar, como pide el consenso de la SCCT.
En CardioTeca
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- Deep Vessel FFRct
La guía ESC 2024 indica que la ergometría tiene menos rendimiento diagnóstico que la imagen funcional y el TC coronario, que deben preferirse como primera prueba, y que por su sensibilidad del 58% y su especificidad del 62% debe usarse sobre todo para estratificar el riesgo. No usa radiación ionizante y está muy disponible. Es una alternativa según los recursos del centro y las características del paciente. La guía añade que sigue siendo útil para reproducir los síntomas anginosos, que tienen valor pronóstico.
- ICEn casos seleccionados, para valorar la tolerancia al ejercicio, los síntomas, las arritmias, la respuesta de la presión arterial y el riesgo de eventos.
- IIbBComo prueba alternativa para confirmar o descartar enfermedad coronaria si no se dispone de pruebas de imagen no invasivas.
- IIbBPara afinar la estratificación del riesgo y el tratamiento.
- IIbCCon probabilidad baja (más del 5 al 15%), para ajustar la probabilidad, junto con la detección de enfermedad aterosclerótica en arterias no coronarias.
- IIbCCon probabilidad baja (más del 5 al 15%), para identificar en quiénes se pueden diferir más pruebas.
- IIICNo se recomienda con fines diagnósticos con un descenso del ST ≥0,1 mV en el ECG de reposo, bloqueo de rama izquierda o tratamiento con digitálicos.
- IIICNo se recomienda para descartar enfermedad coronaria con probabilidad baja o moderada (más del 5 al 50%) si se dispone de TC coronario o de imagen funcional.
Minutos de ejercicio − (5 × desviación máxima del ST en mm) − (4 × índice de angina: 0 sin angina, 1 si no limita el ejercicio, 2 si lo limita). En la serie original, con 613 pacientes ambulatorios consecutivos con sospecha de enfermedad coronaria remitidos a ergometría entre 1983 y 1985, unos dos tercios tuvieron riesgo bajo (supervivencia a 4 años del 99%, mortalidad anual media del 0,25%) y el 4% riesgo alto (supervivencia del 79%, mortalidad anual media del 5%). La guía ESC 2024 toma una puntuación por debajo de −10 como resultado de riesgo alto.
Cómo se interpreta
Con más de 10 MET, una ergometría negativa y una puntuación de Duke de riesgo bajo, la guía indica que el pronóstico es bueno y que después hacen falta pocas pruebas y revascularizaciones. Con isquemia marcada a baja carga y una puntuación de Duke de riesgo alto, puede ser útil hacer más pruebas anatómicas o funcionales. Con un resultado normal o no concluyente puede quedar enfermedad coronaria sin detectar, obstructiva o no, según un análisis post hoc del estudio SCOT-HEART que recoge la guía. Con probabilidad baja, una ergometría negativa puede reclasificar al paciente en muy baja probabilidad, en la que se pueden diferir más pruebas (Rasmussen 2024).
Lo que han medido los estudios
En dos estudios aleatorizados con dolor torácico estable que cita la guía, los pacientes refirieron menos angina durante el seguimiento con el TC coronario como primera prueba que con la ergometría. La guía añade que en estudios aleatorizados se observaron más episodios adversos con la ergometría que con una estrategia diagnóstica basada en el TC coronario. En el estudio WOMEN, en mujeres sintomáticas de bajo riesgo, la ergometría y la perfusión miocárdica con ejercicio tuvieron una incidencia similar de episodios cardiovasculares mayores a 2 años.
Un estudio posterior a la guía
El estudio MASTER, multicéntrico y de casos y controles, incluyó a pacientes con síndrome coronario crónico a los que se hizo una coronariografía tras una ergometría máxima. Comparó a 335 pacientes con estenosis de tronco ≥50%, o ≥70% en la descendente anterior proximal y en la circunfleja proximal, con 797 controles sin ellas. Un modelo con variables clínicas y de la ergometría alcanzó un área bajo la curva de 0,78. Suponiendo una prevalencia del 5% y que no hacer la coronariografía a un caso pesa 100 veces más que hacérsela a un control, el valor predictivo negativo fue del 98,2%. Se evitaría la coronariografía en el 41%, con un caso sin detectar por cada 58 coronariografías evitadas en pacientes sin esta enfermedad.
En CardioTeca
- Prueba de esfuerzo (ergometría): guía completa 2026 con las claves de la ESC 2024
- Estudio MASTER: ¿la prueba de esfuerzo vuelve a la primera línea?
- Trayectorias de presión arterial en ergometría Bruce: Valor pronóstico y utilidad clínica
- Los vatios de la ergometría tras el infarto pesan más en la mujer, según el registro SWEDEHEART
Se mide con una guía de presión durante la coronariografía. La FFR (reserva fraccional de flujo) se calcula en hiperemia máxima y el iFR (índice instantáneo sin ondas), en reposo. Una estenosis limita el flujo con una FFR ≤0,80 o un iFR ≤0,89. Esas cifras se correlacionan mal con el porcentaje de estenosis estimado a simple vista.
La guía ESC 2024 la indica cuando las pruebas no invasivas no han sido concluyentes o no se han hecho, sobre todo con enfermedad multivaso o con estenosis de gravedad intermedia, que suelen ser las del 40 al 90% fuera del tronco y las del 40 al 70% en el tronco.
Porcentaje de estenosis estimado a simple vista. Cifras de los registros integrados en PRIME-FFR y del estudio FAME, tal como las recoge la guía ESC 2024, que en el último tramo da el dato inverso: el 20% no limitaban el flujo.
Solo una estenosis estimada por encima del 90% predice con precisión alta que limita el flujo (96% de clasificación correcta). Las lesiones del tronco o de la descendente anterior proximal irrigan más miocardio y tienen una FFR significativa con más frecuencia. El corte angiográfico óptimo es del 43% en el tronco y del 55% en los vasos pequeños. La guía sitúa en el 40% el umbral para medir en las arterias grandes.
- IADisponer de medición de la presión coronaria y usarla para valorar las estenosis intermedias fuera del tronco antes de revascularizar.
- IAValorar de forma selectiva las estenosis intermedias con FFR o iFR para decidir si se revasculariza, significativas con ≤0,8 o ≤0,89.
- IBTambién con QFR (quantitative flow ratio), que se calcula a partir de la angiografía, con ≤0,8 como valor significativo.
- IIaAConsiderar FFR o iFR en las estenosis intermedias del tronco antes de revascularizar.
- IIaBConsiderar ecografía intravascular en las estenosis intermedias del tronco antes de revascularizar.
- IIaBConsiderar, como estudio complementario, la reserva de flujo coronario, la resistencia de la estenosis en hiperemia o la capacidad de flujo coronario.
- IIbCSe pueden considerar como alternativa los índices en reposo Pd/Pa, dPR o RFR, o la FFR del vaso derivada de la angiografía.
- IIIANo se recomienda medir la presión de forma sistemática en todos los vasos coronarios.
Cuánto cambia la decisión
Según la guía, añadir la FFR a la coronariografía reclasificó el tratamiento en el 30-50% de los casos en R3F, POST-IT, RIPCORD y DEFINE-REAL, sin un efecto significativo en el número de pacientes a los que se recomendó revascularizar.
iFR y FFR a 5 años
En los metaanálisis a 5 años de los estudios aleatorizados DEFINE-FLAIR e iFR-SWEDEHEART, la mortalidad por cualquier causa fue un 2% absoluto mayor con iFR, sin aumento de la revascularización no planificada ni del infarto no mortal. La guía añade que diferir la revascularización según el iFR es tan seguro como según la FFR hasta 5 años.
Enfermedad multivaso
En los estudios RIPCORD2 y FUTURE, medir la FFR en todos los vasos no mejoró los resultados clínicos frente a la angiografía sola. La guía indica que en la enfermedad multivaso se mida solo en las lesiones intermedias.
Sin guía de presión
La QFR no necesita guía de presión. En el estudio FAVOR III China, el grupo guiado por QFR tuvo menos infartos y menos revascularizaciones guiadas por isquemia que el guiado por angiografía.
Cómo se usan los umbrales
La guía indica que los umbrales de 0,80 para la FFR y de 0,89 para el iFR ayudan sobre todo a diferir la revascularización y que deben valorarse junto con los síntomas y el resultado de las pruebas de estrés no invasivas. El estudio invasivo de la microcirculación se cuenta en H3 · Qué prueba y cuándo, y cuándo se revasculariza, en C9 · Cómo se guía la angioplastia.
En CardioTeca
- Cómo la fisiología nos ayuda en el tratamiento de la enfermedad coronaria
- ALL-RISE: FFR derivada de la angiografía para guiar la revascularización. ¿Podemos hacer fisiología sin guía de presión?
- Estudio FAST III: la fisiología derivada de la angiografía iguala a la guía de presión, pero indica más stents
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- Fisiología coronaria vs angiografía exclusiva para guíar tratamiento en ANOCA: ensayo ILIAS ANOCA
De dónde sale cada dato
Qué prueba primero
- ICElegir la prueba no invasiva inicial según la probabilidad, las características del paciente que influyen en su rendimiento y la experiencia y la disponibilidad del centro.
- IBCon síntomas y probabilidad por encima del 5%, TC coronario o imagen funcional como prueba inicial.
- IBPara descartar enfermedad con probabilidad baja o moderada (más del 5 al 50%), TC coronario como prueba preferente.
TC coronario
- IACon probabilidad baja o moderada (más del 5 al 50%), para diagnosticar enfermedad obstructiva y estimar el riesgo de episodios cardiovasculares mayores.
- IBCon probabilidad baja o moderada (más del 5 al 50%), si otra prueba no invasiva no ha sido diagnóstica.
- IIICNo se recomienda con filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², insuficiencia cardiaca descompensada, calcificación coronaria extensa, frecuencia rápida e irregular, obesidad grave, incapacidad para mantener la apnea o cualquier situación que haga improbable una buena imagen.
- IIbBFFR-TC con una estenosis intermedia en un segmento proximal o medio.
Imagen funcional
- IBEco de estrés con probabilidad moderada o alta (más del 15 al 85%), para diagnosticar la isquemia y estimar el riesgo de episodios cardiovasculares mayores.
- IBDurante la eco de estrés, contraste con microburbujas si no se ven dos o más segmentos contiguos.
- IBDurante la eco de estrés, perfusión miocárdica con microburbujas para aumentar la precisión y afinar el riesgo más allá de la contractilidad.
- IIbBDurante la eco de estrés, reserva de flujo Doppler en la descendente anterior para afinar el riesgo y valorar la función microvascular.
- IBSPECT o, preferiblemente, PET con probabilidad moderada o alta (más del 15 al 85%), para diagnosticar y cuantificar la isquemia o la cicatriz y estimar el riesgo de episodios cardiovasculares mayores y, con la PET, cuantificar el flujo miocárdico.
- IBRM de perfusión de estrés con probabilidad moderada o alta (más del 15 al 85%), para diagnosticar y cuantificar la isquemia o la cicatriz y estimar el riesgo de episodios cardiovasculares mayores.
Coronariografía
- IAAcceso radial como vía preferente.
- ICPara diagnosticar enfermedad obstructiva con probabilidad clínica por encima del 85%, síntomas graves refractarios al tratamiento médico, angina con esfuerzos bajos o riesgo alto de eventos.
- ICCon síntomas de nueva aparición muy sugestivos de enfermedad obstructiva a un nivel bajo de esfuerzo, como primera prueba tras la valoración por un cardiólogo, con intención de revascularizar.
- IBCon evaluación funcional invasiva disponible, para confirmar o excluir enfermedad obstructiva o ANOCA/INOCA si el diagnóstico sigue siendo incierto tras las pruebas no invasivas.
Estratificar el riesgo
- IBHacer una estratificación inicial del riesgo de eventos con la valoración clínica básica, por ejemplo la edad, el ECG, el umbral anginoso, la diabetes, la enfermedad renal crónica y la FEVI.
- IBIdentificar el riesgo alto de eventos con uno o más de los resultados recogidos bajo la pregunta «¿Qué resultado es de riesgo alto?» en las dos tablas de pruebas.
- IACon riesgo alto de eventos, con síntomas o sin ellos, coronariografía, complementada con FFR o iFR cuando proceda, para afinar el riesgo y mejorar los síntomas y los resultados cardiovasculares con la revascularización.
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Para seguir en este ESPACIO
- H4 · El diagnóstico paso a paso, de la sospecha a la prueba
- H3 · Angina sin obstrucción coronaria: ANOCA, INOCA y vasoespasmo
- C9 · La revascularización: cuándo, con qué técnica y qué viene después
- B6 · Cuándo derivar y señales de alarma
- B2 · Antes de una prueba del corazón
- C2 · El acceso a las pruebas de imagen
- La guía clínica interactiva del síndrome coronario crónico
