Situaciones especiales en el síndrome coronario crónico

Cómo se presenta

Según la guía ESC 2024 de SCC, el dolor anginoso es igual de frecuente en mujeres y en varones, con características algo distintas, y en más de dos tercios de los pacientes de ambos sexos los síntomas se clasifican como no característicos. La gravedad de los síntomas se relaciona mal con la gravedad de la obstrucción y varía con el sexo: la mujer refiere angina con más frecuencia, con una enfermedad epicárdica menos extensa y una isquemia menos grave que el varón. La guía añade que las pruebas para detectar la obstrucción coronaria no tienen la misma precisión en la mujer.

La angina con coronarias sin obstrucción en la mujer está en H3 · ANOCA e INOCA en la mujer.

Los factores de riesgo propios de la mujer

La guía cita como factores que predicen enfermedad cardiovascular posterior:

• la menopausia prematura
• los trastornos hipertensivos del embarazo
• el parto pretérmino
• la diabetes gestacional
• el recién nacido pequeño para la edad gestacional
• el desprendimiento de placenta
• la pérdida gestacional

La relación entre nivel socioeconómico bajo y riesgo cardiovascular parece más fuerte en la mujer.

Después de una angioplastia o una cirugía coronaria

La guía recoge que, tras una angioplastia o una cirugía coronaria, la mujer tiene una supervivencia más corta que el varón. En un análisis agrupado de 21 estudios aleatorizados de angioplastia, con 32.877 pacientes y un 27,8% de mujeres, a 5 años la mujer tuvo más eventos cardiacos mayores (18,9% frente a 17,7%; HR ajustado 1,14; IC 95% 1,01-1,30) y más revascularización de la lesión guiada por isquemia (HR ajustado 1,23; IC 95% 1,05-1,44). Tras ajustar, la muerte por cualquier causa no difirió (HR ajustado 0,91; IC 95% 0,75-1,09).

La guía atribuye ese exceso de riesgo sobre todo a una mayor carga de factores de riesgo y de comorbilidad. En otra población tratada con angioplastia, a 2 años, mujeres y varones tuvieron un riesgo similar de muerte o infarto con onda Q, con más hemorragia e ictus hemorrágico en la mujer.

La terapia hormonal tras la menopausia

La guía recoge que la terapia hormonal no reduce el riesgo isquémico y que sus otros riesgos deben comentarse con la paciente. En el estudio WHI, con 16.608 mujeres posmenopáusicas sanas de 50 a 79 años (prevención primaria, sin SCC) tratadas con estrógenos y progestágeno o con placebo, aumentaron la enfermedad coronaria (HR 1,29; IC 95% nominal 1,02-1,63), el ictus (HR 1,41; IC 95% nominal 1,07-1,85) y la embolia pulmonar (HR 2,13; IC 95% nominal 1,39-3,25).

Para profundizar

• En este ESPACIOH3 · ANOCA e INOCA en la mujer
• ArtículoDisfunción microvascular y vasoespasmo en mujeres jóvenes con angina: Estrategia práctica
• ArtículoRevisión del riesgo cardiovascular del uso de terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas
• ArtículoSeguridad y eficacia de stents farmacoactivos en mujeres: Análisis combinado en 11.557 mujeres
• ArtículoSer mujer: mayor riesgo de complicaciones tras Cirugía de revascularización coronaria

Cómo se presenta

La guía define habitualmente como mayor a quien tiene 75 años o más y advierte de que ese corte es relativamente arbitrario porque influye la edad biológica. El paciente mayor consulta a menudo por síntomas distintos de la angina, lo que puede retrasar el diagnóstico. En la persona mayor muy sedentaria, la angina puede faltar aunque la enfermedad coronaria obstructiva sea muy grave.

La fragilidad, la comorbilidad, la función cognitiva y la calidad de vida orientan el tratamiento y predicen la evolución.

Los fármacos

La guía avisa del riesgo de polifarmacia excesiva y de la validez externa limitada de los estudios, porque las personas mayores están poco representadas en ellos. Las dosis están en C3 · Dosis, los antianginosos en el paciente de 75 años o más en C4 · Paciente a paciente y el riesgo de sangrado en C10 · Alto riesgo hemorrágico.

La revascularización

Con el tratamiento conservador y con el invasivo, la persona mayor es más vulnerable a la hemorragia, a la insuficiencia renal y a las complicaciones neurológicas, según la guía. En el estudio SENIOR, con 1.200 pacientes de 75 años o más y doble antiagregación corta (1 mes en presentación estable y 6 meses en inestable), el stent farmacoactivo redujo frente al metálico la combinación de muerte, infarto, ictus o revascularización de la lesión guiada por isquemia a 1 año (12% frente a 16%; RR 0,71; IC 95% 0,52-0,94), con hemorragia del 5% en ambos grupos.

Fuera de Europa, la American Heart Association publicó en 2025 una declaración científica sobre la revascularización coronaria en la persona mayor.

Para profundizar

• CalculadoraEscala FRAIL, criterios de Fried y escala CFS: calculadora de fragilidad
• ArtículoEvaluación de la fragilidad para no geriatras: guía práctica completa
• ArtículoFragilidad y fármacos cardiovasculares: dianas de presión arterial, HbA1c y LDL con seguridad
• ArtículoImpacto de la fragilidad en los intervencionismos cardiovasculares: un aspecto que no debemos pasar por alto

Cuando la angina falta

La guía recuerda que la ausencia de angina no excluye un SCC: puede faltar en la persona con diabetes y neuropatía autonómica aunque la enfermedad coronaria obstructiva sea muy grave.

Lo que añade la guía ESC 2023 de diabetes

La guía ESC 2023 de diabetes recoge estas dos recomendaciones de fármacos con la misma clase y el mismo nivel de evidencia y añade el orden en que se eligen los hipoglucemiantes y el lugar de la metformina.

• ICDar prioridad a los hipoglucemiantes con beneficio cardiovascular demostrado, después a los de seguridad cardiovascular demostrada, antes que a los que no tienen ninguna de las dos cosas.
• IIaCSi hace falta más control glucémico, se debe considerar la metformina en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Más en este ESPACIO

Los objetivos de control están en C8 · Los objetivos que pide la guía, factor por factor; los fármacos de prevención, en C8 · iSGLT2 y agonistas de GLP-1; la continuidad asistencial, en C8 · Quién lleva qué entre primaria y cardiología; la elección entre angioplastia y cirugía con diabetes, en C9 · Multivaso, diabetes y SYNTAX; los antianginosos en el paciente con diabetes, en C4 · Paciente a paciente.

Para profundizar

• ArtículoEstudio SELECT: semaglutida y eventos cardiovasculares en obesidad sin diabetes

Cómo se presenta

Según la guía ESC 2026 de enfermedad renal crónica, el dolor torácico característico suele faltar, aproximadamente 1 de cada 4 pacientes refiere disnea y tos como síntomas principales y, con enfermedad renal moderada o grave, la primera manifestación de la enfermedad coronaria es con más frecuencia un infarto agudo que una angina estable.

Qué prueba se pide

Las pruebas funcionales sirven más para el pronóstico que para el diagnóstico. El TC coronario pierde rendimiento con la calcificación extensa. Los radionúclidos con dipiridamol tienen una sensibilidad del 80% al 86% y una especificidad del 73% al 79%. La coronariografía se plantea con síntomas persistentes o una prueba de estrés positiva si se considera revascularizar.

La guía ESC 2024 de SCC pide valorar el riesgo y el beneficio antes de la coronariografía, del TC o de otras pruebas con nefrotóxicos, usar la dosis mínima de contraste de baja osmolalidad o isoosmolar e hidratar antes y después.

Diagnóstico y estrategia

• ICElegir la prueba de imagen de forma individualizada en el paciente con síntomas, para detectar la enfermedad coronaria obstructiva, estratificar el riesgo y seleccionar a quién intervenir, sopesando los beneficios y los riesgos de cada técnica.
• IB1Estrategia inicial conservadora con tratamiento médico óptimo, para reducir la muerte o el infarto no mortal.
• ICDecidir de forma individualizada si se revasculariza y con qué técnica, en un equipo multidisciplinar, según la anatomía, los riesgos a corto y largo plazo, las limitaciones técnicas, los beneficios de cada intervención y las preferencias del paciente.
• IIbB2Puede considerarse la cirugía coronaria antes que la angioplastia con enfermedad compleja (multivaso, del tronco o ambas), para reducir a largo plazo el infarto y la nueva revascularización.
• IIaCSe debe considerar el acceso radial en lugar del femoral cuando sea factible, también en tratamiento renal sustitutivo, para reducir la hemorragia y la mortalidad hospitalaria.

Revascularizar o no

En el estudio ISCHEMIA-CKD, con 777 pacientes con enfermedad renal avanzada e isquemia moderada o grave, con una mediana de seguimiento de 2,2 años, la muerte o el infarto a 3 años fueron del 36,4% con la estrategia invasiva y del 36,7% con la conservadora (HR ajustado 1,01; IC 95% 0,79-1,29). La estrategia invasiva se asoció a más ictus (HR 3,76; IC 95% 1,52-9,32) y a más muerte o inicio de diálisis (HR 1,48; IC 95% 1,04-2,11). Según la guía ESC 2026, tampoco mejoró la angina.

Si se revasculariza, la guía ESC 2026 cita un metaanálisis por paciente de estudios aleatorizados con 3.993 pacientes, 526 con enfermedad renal de grado 3 a 5: la cirugía se asoció frente a la angioplastia a un 51% menos de infarto y un 86% menos de nueva revascularización, sin efecto en la supervivencia. Según esa guía, comparada con la cirugía, la angioplastia suele tener menos riesgo durante el procedimiento y la cirugía tiene menos reintervenciones a largo plazo. Frente al paciente sin enfermedad renal, la cirugía tiene más riesgo de muerte perioperatoria, ictus, reoperación, infección, hospitalización prolongada y necesidad de diálisis. La calcificación hace la angioplastia técnicamente más difícil, con más riesgo durante el procedimiento, más reestenosis y más trombosis del stent. La guía ESC 2024 de SCC añade que faltan estudios aleatorizados grandes que comparen las dos técnicas en estos pacientes.

En un registro del estado de Nueva York con 5.920 pacientes emparejados con enfermedad renal crónica y enfermedad multivaso, la angioplastia con stent de everolimus, comparada con la cirugía, se asoció a corto plazo a menos muerte (HR 0,55; IC 95% 0,35-0,87) e ictus (HR 0,22; IC 95% 0,12-0,42). A largo plazo, la muerte fue similar (HR 1,07; IC 95% 0,92-1,24), con más infarto (HR 1,76; IC 95% 1,40-2,23) y más nueva revascularización (HR 2,42; IC 95% 2,05-2,85). En las 243 parejas en hemodiálisis, la angioplastia se asoció a más muerte (HR 2,02; IC 95% 1,40-2,93). Un metaanálisis de 11 estudios con 29.246 pacientes con enfermedad renal crónica y multivaso encontró, con stent farmacoactivo frente a cirugía, más mortalidad a largo plazo (OR 1,22), más infarto (OR 1,89) y más nueva revascularización (OR 3,47). A corto plazo hubo menos mortalidad (OR 0,33) y menos ictus (OR 0,64).

En la vía radial, la guía ESC 2026 advierte de evitar el traumatismo radial con una fístula contralateral o con riesgo alto de fallo renal.

Antiagregantes

• ICÁcido acetilsalicílico a dosis baja o clopidogrel si no hay indicación de anticoagulación, para reducir los eventos cardiovasculares mayores.
• IIaB1Se debe considerar clopidogrel en lugar de ácido acetilsalicílico a dosis baja con filtrado mayor de 30 mL/min/1,73 m² y sin indicación de anticoagulación.
• IIaB2Se debe considerar una doble antiagregación corta (1 a 3 meses) tras una angioplastia programada, sin indicación de anticoagulación, para reducir la hemorragia.

La guía ESC 2026 cita un metaanálisis de 27.773 pacientes con enfermedad renal crónica, con o sin enfermedad coronaria y solo un tercio con SCC: la antiagregación redujo los eventos cardiovasculares mayores (OR 0,85; IC 95% 0,74-0,94) y el fallo del acceso de diálisis (OR 0,52; IC 95% 0,31-0,73) y aumentó la hemorragia mayor (OR 1,33; IC 95% 1,11-1,59). Por cada 1.000 pacientes tratados durante 1 año, se evitaron 23 eventos y hubo 9 hemorragias mayores. No hay comparación directa específica entre clopidogrel y ácido acetilsalicílico en esta población: en el subgrupo renal de un metaanálisis con datos individuales, clopidogrel redujo los eventos isquémicos sin aumentar la hemorragia mayor.

Lípidos

• IAPauta basada en estatina, con o sin ezetimiba, en el paciente que no está en diálisis, para reducir los eventos ateroscleróticos mayores.
• IIbCPuede considerarse esa misma pauta en el paciente en diálisis, para reducir los eventos ateroscleróticos recurrentes.
• IIaB1Se debe considerar añadir un inhibidor de PCSK9 con filtrado de 20 mL/min/1,73 m² o más y colesterol LDL de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) o más o colesterol no HDL de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) o más, pese a estatina de intensidad moderada o alta con o sin ezetimiba.
• IIbB1Puede considerarse añadir icosapento de etilo a la estatina con filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más, triglicéridos en ayunas por encima de 1,5 mmol/L (135 mg/dL) y colesterol LDL por encima de 1,04 mmol/L (40 mg/dL).

Antianginosos

• ICBetabloqueante, calcioantagonista, nitrato de acción prolongada o una combinación de ellos, para aliviar la angina o sus equivalentes.
• IIaCSe debe considerar ranolazina con filtrado mayor de 30 mL/min/1,73 m² si persisten los síntomas pese a betabloqueante, calcioantagonista o nitrato de acción prolongada, sobre todo con frecuencia cardiaca y presión sistólica bajas.
• IIbCPuede considerarse ivabradina con filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más y FEVI menor de 40%, sobre todo con frecuencia en reposo mayor de 70 lpm, para reducir la frecuencia de la angina y aumentar la capacidad de esfuerzo.
• IIbCPuede considerarse trimetazidina con filtrado mayor de 30 mL/min/1,73 m², junto a betabloqueante o calcioantagonista, si persisten los síntomas.
• IIbCPuede considerarse nicorandil con cualquier filtrado, también en tratamiento renal sustitutivo, junto a betabloqueante o calcioantagonista, si persisten los síntomas.

El nicorandil no tiene registro en CIMA y no se comercializa en España. Según la guía ESC 2026, puede hacer falta ajustar la dosis de atenolol y nadolol pero no la de bisoprolol, metoprolol ni carvedilol; en diálisis, se eligen betabloqueantes poco dializables, como bisoprolol o propranolol, para evitar el infratratamiento. Los nitratos de acción prolongada se metabolizan en el hígado y pueden usarse también en hemodiálisis. La ranolazina requiere ajustar la dosis con cuidado con filtrado de 30 a 60 mL/min/1,73 m² y se evita por debajo de 30.

Lo que dice la ficha técnica

• La ranolazina está contraindicada con aclaramiento de creatinina menor de 30 mL/min.
• La trimetazidina está contraindicada en la insuficiencia renal grave.
• Las 8 fichas técnicas del ácido acetilsalicílico consultadas en CIMA lo contraindican en la insuficiencia renal grave; una la concreta en un aclaramiento de creatinina menor de 30 mL/min.
• El clopidogrel no tiene entre sus indicaciones el SCC sin infarto reciente, aunque la guía lo incluya.
• La colchicina de 0,5 mg autorizada en la Unión Europea, sin comercializar en España según CIMA, está contraindicada con filtrado menor de 50 mL/min.

La dosis de cada antianginoso y de cada antitrombótico según el aclaramiento de creatinina está en C3 · Ajuste por el riñón.

Para profundizar

• ArtículoGuía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica: qué cambia en tu consulta
• Artículo¿Es mejor la revascularización quirúrgica arterial coronaria frente a intervencionismo percutáneo en pacientes diabéticos con enfermedad arterial coronaria multivaso y enfermedad renal crónica?

Cómo se busca la enfermedad coronaria

• IBEn la insuficiencia cardiaca con FEVI del 35% o menos y sospecha de enfermedad coronaria obstructiva, se recomienda la coronariografía con la intención de mejorar el pronóstico con cirugía coronaria, teniendo en cuenta la relación entre riesgo y beneficio.
• ICCon FEVI mayor de 35% y sospecha de SCC con probabilidad baja o moderada (de más del 5% al 50%) de enfermedad obstructiva, TC coronario o imagen funcional.
• ICCon FEVI mayor de 35% y probabilidad muy alta (más del 85%), coronariografía, con medida de la reserva de flujo (FFR, iFR o QFR) cuando haga falta.
• IIaBCon FE preservada, angina o síntomas equivalentes persistentes y coronarias normales o sin obstrucción, se debe considerar la PET o la RM de perfusión o las pruebas funcionales coronarias invasivas, para detectar o descartar disfunción microvascular.

La guía recoge que cerca de la mitad de la insuficiencia cardiaca, aguda y crónica, es de causa isquémica. Con FE preservada hay disfunción microvascular hasta en el 75% y enfermedad coronaria, obstructiva o no, hasta en el 81%. La valoración clínica sola la infraestima. Cuándo mejora el pronóstico la revascularización con FEVI de 35% o menos y qué papel tiene la viabilidad está en C9 · FEVI de 35% o menos y viabilidad.

La angina con FE reducida

Según la guía ESC 2024 de SCC, amlodipino, felodipino, nicorandil, trimetazidina, ranolazina y nitratos alivian los síntomas con FE reducida; diltiazem y verapamilo aumentan los eventos de insuficiencia cardiaca y están contraindicados. La ivabradina puede considerarse además de los cuatro grupos de fármacos de la insuficiencia cardiaca, como alternativa al betabloqueante contraindicado o no tolerado o como antianginoso añadido en ritmo sinusal con más de 70 lpm.

• IIaBSe debe considerar la ivabradina como antianginoso añadido con FEVI menor de 40% y control insuficiente de los síntomas, o como parte del tratamiento inicial en casos bien seleccionados.
• IIIBLa ivabradina no se recomienda como tratamiento añadido con FEVI mayor de 40% y sin insuficiencia cardiaca clínica.

En las fichas técnicas españolas, el diltiazem está contraindicado con FE menor de 40% o congestión pulmonar en 5 de las 10 fichas consultadas; el verapamilo oral, con insuficiencia cardiaca con FE menor de 35% o presión capilar pulmonar mayor de 20 mmHg. El nicorandil no se comercializa en España. El resto de antianginosos según el perfil del paciente está en C4 · Paciente a paciente.

La angina con FE preservada

La guía recoge diuréticos e inhibidores del SGLT2 para la insuficiencia cardiaca. Para la angina pueden considerarse betabloqueantes, nitratos de acción prolongada, calcioantagonistas, ivabradina, ranolazina, trimetazidina, nicorandil y sus combinaciones, con los que la guía no prevé beneficio sobre la insuficiencia cardiaca ni sobre los eventos coronarios. El rivaroxabán a dosis baja puede considerarse con enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca, FEVI mayor de 40%, ritmo sinusal, riesgo alto de ictus y riesgo hemorrágico bajo.

El tratamiento de la insuficiencia cardiaca

• IAPrograma multidisciplinar de manejo de la insuficiencia cardiaca, para reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y aumentar la supervivencia.
• IACon FE reducida, IECA, antagonista del receptor de mineralocorticoides, inhibidor del SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) y, en situación estable, betabloqueante.
• IACon FE ligeramente reducida o preservada, inhibidor del SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina), para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular.
• IBARA-II si, con FE reducida y síntomas, no se tolera un IECA ni sacubitrilo/valsartán.
• IBSacubitrilo/valsartán en sustitución de un IECA o de un ARA-II con FE reducida.
• IBDiuréticos si hay signos o síntomas de congestión.

Cómo se indica y se ajusta cada fármaco está en el ESPACIO de insuficiencia cardiaca.

Dispositivos y soporte

• IADesfibrilador automático implantable (DAI) para reducir el riesgo de muerte súbita y la mortalidad por cualquier causa en la insuficiencia cardiaca sintomática de origen isquémico, en clase II-III de la NYHA, con FEVI del 35% o menos pese a al menos 3 meses de tratamiento médico optimizado, salvo infarto en los 40 días previos y si se espera una supervivencia sustancialmente mayor de 1 año con buen estado funcional.
• IADAI tras una arritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica, con supervivencia esperada mayor de 1 año y buen estado funcional, sin causa reversible y sin que la arritmia haya ocurrido en las primeras 48 horas de un infarto.
• IATerapia de resincronización cardiaca (TRC) con insuficiencia cardiaca sintomática, ritmo sinusal, FEVI de 35% o menos pese al tratamiento recomendado y QRS de 150 ms o más con morfología de bloqueo de rama izquierda.
• IATRC en lugar de estimulación del ventrículo derecho con FE reducida e indicación de estimulación ventricular por bloqueo auriculoventricular de alto grado, sea cual sea la clase NYHA o la anchura del QRS, también en fibrilación auricular.
• IIbCEn casos seleccionados de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y angioplastia de alto riesgo por enfermedad coronaria compleja, puede considerarse una bomba de flujo microaxial en centros con experiencia.

La guía añade que la TRC puede considerarse con FEVI de 35% o menos y QRS mayor de 130 ms y, en la insuficiencia cardiaca avanzada, la asistencia ventricular o el trasplante.

Lo que dice la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recoge estas recomendaciones para el paciente con insuficiencia cardiaca, con una clase distinta de la que la guía ESC 2024 de SCC da al paciente con SCC: clase IIa para la coronariografía con FE reducida y alta probabilidad y para el angio-TC coronario con probabilidad baja o moderada. En el DAI isquémico coinciden en la clase I, con nivel A en la guía de 2024 y B1 en la de 2026.

• ICCoronariografía en la insuficiencia cardiaca con angina y alta probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva, si es candidato a revascularización.
• IIaCSe debe considerar la coronariografía con FE reducida y alta probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva, teniendo en cuenta la relación riesgo-beneficio y las posibles estrategias de revascularización.
• IIaCSe debe considerar el angio-TC coronario con FE reducida y probabilidad baja o moderada.
• ICRevascularización con insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria obstructiva y angina persistente pese al tratamiento de la insuficiencia cardiaca y a los antianginosos, para aliviar los síntomas.
• IIaB1Si se planea revascularizar tras valorarlo en equipo cardiológico, se debe considerar la cirugía coronaria como estrategia de elección con FEVI de 35% o menos y enfermedad multivaso apta para cirugía, para aumentar la supervivencia a largo plazo.
• IB1DAI con FE reducida sintomática (NYHA II o III) isquémica, sin infarto en los 40 días previos y FEVI de 35% o menos pese a 3 meses o más de tratamiento médico fundamental, con esperanza de vida mayor de 1 año y buen estado funcional.

La guía ESC 2024 de SCC se escribió con la clasificación entonces vigente: FE reducida (FEVI de 40% o menos), ligeramente reducida (41% a 49%) y preservada (50% o más). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca distingue solo reducida (FEVI menor de 50%) y preservada (50% o más), de modo que quien tiene una FEVI de 41% a 49% se clasifica hoy como FE reducida.

Para profundizar

• En otro ESPACIOSituaciones especiales en insuficiencia cardiaca
• Guía interactivaGuía clínica interactiva de Insuficiencia Cardíaca ESC 2026
• ArtículoCardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca: cuándo estudiar la isquemia y cuándo/cómo revascularizar
• ArtículoRevascularización en disfunción ventricular izquierda isquémica: qué dicen STICH y REVIVED-BCIS2
• ArtículoUso de técnicas de imagen multimodal en la Insuficiencia Cardiaca isquémica

Las pruebas y los síntomas

Según la guía ESC 2024 de SCC, el TC coronario y las pruebas no invasivas son difíciles cuando la frecuencia ventricular es alta. El control del ritmo o de la frecuencia puede mejorar los síntomas de isquemia.

El ritmo y la frecuencia

La misma guía sitúa la amiodarona y la dronedarona como fármacos de elección para el control del ritmo, como alternativa a la ablación con catéter; también puede considerarse el sotalol. Para la frecuencia pueden usarse betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina, según la FEVI.

La ficha técnica de la dronedarona la contraindica en la insuficiencia cardiaca actual o previa, en la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, en la fibrilación auricular permanente y con aclaramiento de creatinina menor de 30 mL/min.

Si además se opera del corazón

La guía recoge que la ablación quirúrgica de la fibrilación auricular durante una cirugía coronaria aislada parece segura y eficaz y que el cierre quirúrgico de la orejuela izquierda se recomienda como complemento de la anticoagulación oral en la cirugía cardiaca, para prevenir el ictus isquémico y la tromboembolia.

Para profundizar

• En este ESPACIOC10 · Si además necesita un anticoagulante
• En otro ESPACIOSituaciones especiales en las arritmias
• Guía interactivaGuía clínica interactiva de Fibrilación Auricular ESC 2024
• ArtículoFibrilación auricular y stents: Cuándo retirar el antiagregante
• ArtículoEstudio EPIC-CAD: Edoxabán con/sin aspirina en fibrilación auricular con enfermedad coronaria
• ArtículoAnticoagulación en monoterapia en paciente isquémico y con FA: análisis del estudio AFIRE

Los tratamientos que favorecen la isquemia

La guía ESC 2022 de cardio-oncología recoge lo siguiente sobre el tratamiento del cáncer y la isquemia:

• El 5-fluorouracilo y la capecitabina pueden precipitar angina de esfuerzo.
• La isquemia por platino suele aparecer tras uno de los tres primeros ciclos y con enfermedad coronaria de base.
• La isquemia ocurre en el 1% al 5% con antimicrotúbulos, en el 2% al 3% con inhibidores de tirosina cinasa del VEGF y en el 0,6% al 1,5% con anticuerpos anti-VEGF.
• El nilotinib, el ponatinib y los inhibidores de puntos de control aceleran la aterosclerosis.

Si aparece angina

La guía pide una valoración cuidadosa, un control intensivo de los factores de riesgo y empezar con tratamiento médico. La decisión de revascularizar la toma un equipo con cardio-oncología, intervencionismo y oncología.

Si hay angioplastia

Con cáncer, la angioplastia se asocia a más hemorragia, reingresos por infarto a los 90 días, mortalidad hospitalaria y a largo plazo y nueva revascularización, según el tipo y el estadio del tumor. El riesgo es mayor si el diagnóstico se hizo en el año previo. La doble antiagregación se mantiene lo más corta posible. Las duraciones generales están en C10 · Alto riesgo hemorrágico.

La hemorragia espontánea

Según la guía ESC 2024 de SCC, la hemorragia espontánea en un paciente con síndrome coronario se ha asociado a un diagnóstico posterior de cáncer y valorarla pronto puede permitir detectarlo antes.

Para profundizar

• Guía interactivaGuía clínica interactiva de Cardio-Oncología ESC 2022
• ArtículoToxicidad cardiovascular en terapias oncológicas dirigidas: enfoque práctico para cardiología
• ArtículoCuatro de cada diez pacientes ya tienen enfermedad cardiovascular al diagnosticarse un cáncer
• ArtículoCáncer y enfermedad cardiovascular: Factores de riesgo compartidos, mecanismos y cómo actuar en la clínica

La prueba de imagen de estrés

• IBAntes de una cirugía programada de alto riesgo, con mala capacidad funcional y alta probabilidad de enfermedad coronaria o alto riesgo clínico.
• IIaCSe debe considerar antes de una cirugía de alto riesgo en el paciente sin síntomas, con mala capacidad funcional y con angioplastia o cirugía coronaria previa.
• IIbBPuede considerarse antes de una cirugía de riesgo intermedio cuando preocupa la isquemia, con factores de riesgo clínicos y mala capacidad funcional.
• IIICNo se recomienda de rutina antes de una cirugía no cardiaca.

La guía mide la capacidad funcional con el cuestionario DASI o preguntando si el paciente puede subir dos pisos. También pide recoger con tiempo las pruebas previas, idealmente cuando se propone la cirugía.

La coronariografía y el TC coronario

• ICLas indicaciones de coronariografía y de revascularización antes de la cirugía son las mismas que fuera de ella.
• IIaCSe debe considerar el TC coronario para descartar enfermedad coronaria, con sospecha de SCC o síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con biomarcadores negativos y probabilidad clínica baja o intermedia, o si no se pueden hacer pruebas funcionales no invasivas, antes de una cirugía no urgente de riesgo intermedio o alto.
• IIbBPuede considerarse la coronariografía antes de una endarterectomía carotídea programada en el paciente con SCC estable.
• IIICNo se recomienda la coronariografía de rutina antes de una cirugía de riesgo bajo o intermedio en el SCC estable.

La guía cita el estudio Coronary CTA VISION, con 955 pacientes, en el que el TC coronario mejoró la estimación del riesgo, aunque lo sobreestimó.

Revascularizar antes de operar

• IASi hay indicación de angioplastia antes de la cirugía, stent farmacoactivo de nueva generación en lugar de stent metálico o balón.
• IIaCSe debe considerar que un equipo experto, con cirujano y cardiólogo, valore al paciente con indicación de angioplastia antes de una cirugía programada.
• IIbBPuede considerarse revascularizar antes de una cirugía programada de alto riesgo, según la cantidad de miocardio isquémico, los síntomas refractarios y la coronariografía, por ejemplo con enfermedad del tronco.
• IIIBNo se recomienda revascularizar de rutina antes de una cirugía de riesgo bajo o intermedio en el SCC.

En el estudio CARP, 510 de los 5.859 pacientes examinados, con cirugía vascular mayor programada, se asignaron a revascularización (59% angioplastia y 41% cirugía) o a tratamiento médico: la mortalidad a 2,7 años fue del 22% y del 23% (RR 0,98; IC 95% 0,70-1,37). La mediana hasta la cirugía fue de 54 y de 18 días. La guía cita además un metaanálisis de 3.949 pacientes, sin beneficio de la revascularización profiláctica sistemática, y un registro de 9.016 pacientes con SCC y anatomía de alto riesgo (tres vasos con estenosis de 70% o más o tronco con 50% o más), en el que revascularizar se asoció a menos muerte o infarto que el tratamiento médico (HR 0,62; IC 95% 0,58-0,66).

Según la guía, la revascularización previa se plantea solo si la cirugía puede posponerse lo suficiente para retirar con seguridad la doble antiagregación. Si hay enfermedad de alto riesgo o síntomas refractarios, se individualiza y se prioriza.

Para profundizar

• En este ESPACIOC10 · Antes de una cirugía o una extracción dental
• Guías clínicasGuías de riesgo y manejo perioperatorio en cirugía no cardiaca: ESC 2022, AHA/ACC 2026 y documentos de consenso
• ArtículoManejo perioperatorio de la terapia anticoagulante y antiplaquetaria
• VídeoResultados del Registro Español REQXAA sobre el manejo perioperatorio y periprocedimiento de fármacos antitrombóticos
• RecursoBetabloqueantes en Cirugía No Cardiaca

En España, el manejo de los antitrombóticos antes de cualquier procedimiento se recoge además en un documento de consenso de 2025 de las sociedades científicas implicadas.

Antes de intervenir la válvula

• IBTC coronario antes de la intervención con probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva de 50% o menos.
• ICCoronariografía antes de la intervención con probabilidad mayor de 50%.
• ICCoronariografía en la insuficiencia mitral secundaria de origen ventricular grave.
• IIaBSe debe considerar omitir la coronariografía en el candidato a TAVI si el TC de planificación tiene calidad suficiente para descartar enfermedad coronaria significativa.

Cuándo se revasculariza junto con la válvula

• ICCirugía coronaria con indicación primaria de cirugía valvular y estenosis de 70% o más; en el tronco puede considerarse un umbral de 50% o más.
• IIaCSe debe considerar la cirugía coronaria con indicación primaria de cirugía valvular y estenosis de 50% a 70%.
• IIaBSe debe considerar la angioplastia con indicación primaria de TAVI y estenosis de 90% o más en segmentos de 2,5 mm o más de diámetro.
• IIbBPuede considerarse la angioplastia con indicación primaria de intervención valvular transcatéter y estenosis de 70% o más en segmentos proximales de vasos principales.

La guía ESC 2024 de SCC, un año anterior, plantea la angioplastia con indicación de TAVI o de intervención mitral percutánea y estenosis mayor de 70% en segmentos proximales. La guía ESC/EACTS 2025 fija el 90% con clase IIa y nivel de evidencia B y deja el 70% proximal en clase IIb y nivel de evidencia B.

La válvula cuando el paciente va a cirugía coronaria

• ICCirugía de la válvula aórtica en la insuficiencia aórtica grave, con síntomas o sin ellos, que va a cirugía coronaria o de la aorta ascendente.
• ICRecambio valvular aórtico quirúrgico en la estenosis aórtica grave, con síntomas o sin ellos, que va a cirugía coronaria o de la aorta ascendente.
• IIaCSe debe considerar en la estenosis aórtica moderada (área de 1,0 a 1,5 cm² o gradiente medio de 25 a 40 mmHg, con flujo normal).
• IBCirugía mitral en la insuficiencia mitral secundaria de origen ventricular grave que va a cirugía coronaria.
• IIbBPuede considerarse en la insuficiencia mitral secundaria moderada que va a cirugía coronaria.
• IIbCPuede considerarse la angioplastia seguida de reparación mitral borde a borde (TEER), tras reevaluar la insuficiencia, en el paciente con síntomas, insuficiencia mitral secundaria grave crónica y enfermedad coronaria no compleja.

Las pruebas funcionales y los fármacos

La guía ESC 2024 de SCC no recomienda las pruebas de esfuerzo de rutina para detectar enfermedad coronaria en la valvulopatía grave sintomática, por su bajo valor diagnóstico y su riesgo. La utilidad de la reserva fraccional de flujo (FFR) y del índice instantáneo sin ondas (iFR) no está bien establecida en la valvulopatía y sus valores se interpretan con cautela, sobre todo en la estenosis aórtica. Los betabloqueantes se usan con cautela en la valvulopatía aórtica.

En la ficha técnica, el amlodipino está contraindicado en la estenosis aórtica de alto grado, el felodipino en la obstrucción valvular o dinámica y el lercanidipino en la obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo.

Para profundizar

• Guía interactivaGuía clínica interactiva de Valvulopatías ESC/EACTS 2025
• ArtículoEstudio NOTION-3: PCI mejora resultados en pacientes con TAVI y estenosis aórtica severa
• ArtículoCuándo intervenir la estenosis coronaria: antes, durante o después de la TAVI
• ArtículoEstenosis aórtica y enfermedad coronaria, qué tratar primero según el estudio TAVI PCI
• ArtículoAngioplastia antes del TAVI: un metaanálisis de tres estudios no halla diferencias en mortalidad y sí más hemorragia

Qué se busca en la exploración

• Presión arterial e índice de masa corporal.
• Signos de anemia, hipertensión, valvulopatía, hipertrofia del ventrículo izquierdo o arritmias.
• Pulsos y auscultación carotídea y femoral.
• Signos de enfermedad tiroidea, renal o de diabetes.

El dolor que no es isquémico

El dolor torácico puede deberse a una causa no coronaria, como la pericarditis, o no cardiovascular. Antes de llamarlo no cardiaco, la guía pide descartar de forma objetiva la obstrucción coronaria, la disfunción microvascular y el vasoespasmo. La angina sin obstrucción coronaria y su estudio están en H3 · ANOCA e INOCA y en H3 · Cómo se sospecha.

La miocardiopatía hipertrófica

La guía ESC 2023 de miocardiopatías recoge el tratamiento del dolor anginoso, haya o no obstrucción coronaria.

• IIaCSe deben considerar los betabloqueantes y los calcioantagonistas (verapamilo o diltiazem) para mejorar los síntomas con dolor torácico anginoso, aunque no haya obstrucción del tracto de salida ni enfermedad coronaria obstructiva.
• IIbCPueden considerarse los nitratos orales con dolor anginoso sin enfermedad coronaria obstructiva, si no hay obstrucción del tracto de salida.
• IIbCPuede considerarse la ranolazina con dolor anginoso, aunque no haya obstrucción del tracto de salida ni enfermedad coronaria obstructiva.

En la ficha técnica, la miocardiopatía obstructiva es contraindicación en 9 de las 16 fichas de nitratos consultadas.

• IIaCCon sospecha de miocardiopatía, se debe considerar una técnica de imagen por TC para excluir una enfermedad coronaria congénita o adquirida como causa de la alteración miocárdica.

Fuera de Europa, la guía AHA/ACC 2024 de miocardiopatía hipertrófica da clase 1 y nivel de evidencia C-LD a los betabloqueantes o los calcioantagonistas no dihidropiridínicos en la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva con FE conservada y angina o disnea de esfuerzo.

Para profundizar

• En este ESPACIOH3 · ANOCA e INOCA
• Guía interactivaGuía clínica interactiva de Miocardiopatía Hipertrófica ESC 2023
• En otro ESPACIOMiocardiopatías con insuficiencia cardiaca: amiloidosis, hipertrófica y dilatada
• ArtículoMiocardiopatía hipertrófica en seis pilares: de las guías a la consulta del día a día
• ArtículoTratamiento de la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva: revisión sistemática de 29 estudios con fármacos

Cuánta enfermedad hay sin síntomas

En el estudio SCAPIS, el 42,1% tenía aterosclerosis coronaria y el 5,2% una estenosis de 50% o más; el 1,9% tenía afectación de tronco, descendente anterior proximal o tres vasos. En la mujer la enfermedad aparecía unos 10 años más tarde. En el estudio PESA, con 4.184 personas de 40 a 54 años, el 63% tenía aterosclerosis subclínica (71% de los varones y 48% de las mujeres), más frecuente en iliofemorales (44%) que en carótidas (31%), aorta (25%) o calcio coronario (18%). El 58% de quienes tenían un riesgo bajo de Framingham también la presentaba.

Qué se sabe del cribado

La guía recoge que el cribado oportunista aumenta la detección de factores de riesgo y que su efecto sobre los resultados clínicos sigue sin aclararse. En el estudio DANCAVAS, con varones de 65 a 74 años (16.736 invitados al cribado y 29.790 controles; el 62,6% de los invitados lo completó), el cribado combinó calcio coronario por TC sin contraste, aneurismas, fibrilación auricular, índice tobillo-brazo, hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia. A una mediana de 5,6 años, la muerte fue del 12,6% frente al 13,1% (HR 0,95; IC 95% 0,90-1,00; p=0,06), con menos ictus (HR 0,93; IC 95% 0,86-0,99) y sin diferencia significativa en el infarto (HR 0,91; IC 95% 0,81-1,03).

La guía cita los estudios St. Francis y DANCAVAS para el efecto de la estatina guiada por el calcio coronario en pacientes más jóvenes con calcio alto. Para el ácido acetilsalicílico guiado por el calcio coronario no hay estudios aleatorizados.

Si el calcio ya está en un TC de tórax

La guía recoge que un TC de tórax no sincronizado, hecho por otro motivo, permite valorar la carga de calcio coronario y recomienda informarla de forma visual en cuatro categorías: ninguna, leve, moderada o grave. No hay datos que apoyen más pruebas de imagen en una persona sin síntomas solo porque tenga placa calcificada. La ecografía carotídea, la velocidad de la onda de pulso, el índice de aumento y el índice tobillo-brazo tienen menos respaldo que el calcio coronario.

Para profundizar

• En otro ESPACIOESPACIO de prevención y rehabilitación cardiovascular
• En otro ESPACIOESPACIO de lípidos
• RecursoUna calculadora cardiovascular para salvar millones de vidas: HeartScore SCORE2 y SCORE2-OP
• Artículo¿Qué hacer cuando vemos calcio coronario en un TC?
• ArtículoCalcio coronario: Cuándo iniciar AAS, estatinas y valores objetivo de LDL
• ArtículoEstudio MESA: la ausencia de calcio coronario como "antifactor" de riesgo
• ArtículoEstudio PESA: En busca de la prevalencia de la Enfermedad Aterosclerótica subclínica
• ArtículoEstudio DANCAVAS: resultados a cinco años del cribado cardiovascular danés
• ArtículoDANCAVAS II: Cribado cardiovascular en hombres de 60 a 64 años: ¿realmente reduce la mortalidad?

Hipertensión

La guía ESC 2024 de SCC, en línea con la guía ESC 2024 de hipertensión arterial, fija el objetivo de presión arterial sistólica tratada en 120 a 129 mmHg en la mayoría de los pacientes, si el tratamiento se tolera bien. Si la sistólica está en objetivo y la diastólica sigue en 80 mmHg o más, puede intensificarse el tratamiento hasta una diastólica de 70 a 79 mmHg. A partir de los 85 años, o con hipotensión ortostática sintomática antes del tratamiento, pueden considerarse objetivos más laxos, por ejemplo 140/90 mmHg. Con infarto previo, los betabloqueantes y los bloqueantes del sistema renina-angiotensina son de primera línea; con angina, pueden ser útiles los betabloqueantes, los calcioantagonistas o ambos.

El resto está en el ESPACIO de hipertensión arterial y en la guía clínica interactiva de hipertensión arterial ESC 2024.

Arteriopatía periférica

Si el paciente con SCC tiene además arteriopatía periférica sintomática, la guía ESC 2024 de arteriopatía periférica y enfermedad aórtica recoge:

• IAÁcido acetilsalicílico solo (75 a 160 mg al día) o clopidogrel solo (75 mg al día), para reducir los eventos cardiovasculares mayores en la arteriopatía periférica sintomática.
• IIaASe debe considerar rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas con ácido acetilsalicílico 100 mg al día con alto riesgo isquémico y sin alto riesgo hemorrágico.
• IIbBPuede considerarse clopidogrel solo en lugar de ácido acetilsalicílico, para reducir el infarto, el ictus y la muerte vascular.
• IIIALa doble antiagregación prolongada no se recomienda.
• IIIAEl anticoagulante oral en monoterapia para la arteriopatía periférica, sin otra indicación, no se recomienda.
• IIIAEl ticagrelor de rutina no se recomienda en la arteriopatía periférica.
• IIaCA partir de los 65 años con factores de riesgo cardiovascular, se debe considerar el cribado de arteriopatía periférica con el índice tobillo-brazo o dedo-brazo.
• IIaBCon diabetes o enfermedad renal crónica e índice tobillo-brazo normal en reposo, se debe considerar medir el índice dedo-brazo.

La guía considera alto riesgo isquémico la amputación previa, la isquemia crítica, la revascularización previa, la insuficiencia cardiaca, la diabetes, la enfermedad en dos o más territorios y el filtrado menor de 60 mL/min/1,73 m². Considera alto riesgo hemorrágico la diálisis o el filtrado menor de 15 mL/min/1,73 m², un síndrome coronario agudo en los 30 días previos, una hemorragia intracraneal previa, un ictus o un accidente isquémico transitorio previos y una hemorragia activa o clínicamente significativa. La ficha técnica autoriza rivaroxabán 2,5 mg con ácido acetilsalicílico en la enfermedad coronaria o arterial periférica sintomática con alto riesgo isquémico. En España está comercializado y no está financiado en esas indicaciones (BIFIMED, noviembre de 2026); el detalle está en C2 · Los antitrombóticos, indicación a indicación.

Enfermedades reumáticas

Según la guía ESC 2024 de SCC, las enfermedades reumáticas inflamatorias aumentan el riesgo cardiovascular respecto a la población general, igual que la gota, las vasculitis, la esclerosis sistémica, las miositis, la enfermedad mixta del tejido conectivo, el síndrome de Sjögren, el lupus y el síndrome antifosfolípido. Algunas de estas categorías tienen una prevalencia de aterosclerosis asintomática de 2 a 3 veces la de la población general. Puede considerarse buscar placa carotídea al estimar el riesgo. Con SCC, los hipolipemiantes y los antihipertensivos se usan como en la población general.

VIH

• IBAtención a la interacción entre los antirretrovirales y las estatinas.

La guía recoge que estos pacientes tienen el doble de probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular que la población general. Simvastatina y lovastatina están contraindicadas con inhibidores de la proteasa; la atorvastatina interacciona menos con el CYP3A4; pravastatina, fluvastatina, pitavastatina y rosuvastatina apenas se metabolizan por esa vía; la ezetimiba no interacciona con el CYP3A4 ni con los antirretrovirales.

El riesgo hemorrágico

• IBEvaluar el riesgo hemorrágico con la escala PRECISE-DAPT, con la herramienta de alto riesgo hemorrágico del Academic Research Consortium (ARC-HBR) o con otros métodos validados.

ARC-HBR son los criterios de alto riesgo hemorrágico del Academic Research Consortium: se considera alto riesgo con al menos 1 criterio mayor o 2 menores. La doble antiagregación corta tras una angioplastia y cómo se aplica están en C10 · Alto riesgo hemorrágico.

Nivel socioeconómico y origen del paciente

• ICEsfuerzos dirigidos a ofrecer una atención segura y eficaz a todos los pacientes con SCC, sobre todo a los de nivel socioeconómico bajo, y a incluir en los estudios clínicos a los grupos geográficos, sociales u otros hoy poco representados.

La guía cita un estudio multicohorte de 1,7 millones de adultos en el que el nivel socioeconómico bajo se asoció a 2,1 años menos de esperanza de vida entre los 40 y los 85 años. La población de origen sudasiático tiene más riesgo de enfermedad coronaria y una enfermedad más difusa y multivaso. Además, tiene una prevalencia alta de alelos de pérdida de función de CYP2C19 (metabolizadores lentos, 13% frente a 2,4% en poblaciones europeas), que se asocian a menor eficacia del clopidogrel.

Para profundizar

• VídeoEnfermedad polivascular: ¿Qué es y con qué la tratamos?
• ArtículoPor qué la pitavastatina es hoy la estatina de referencia en el paciente con VIH
• Ficha de fármacoPitavastatina: efectos secundarios, dosis, interacciones, diabetes y estudio REPRIEVE en VIH (2026)
• ArtículoRevisión sobre el riesgo cardiovascular en pacientes con VIH
• ArtículoEnfermedades inflamatorias sistémicas reumatológicas: riesgo de eventos aterotrombóticos y enfermedad cardiovascular prematura - Revisión
• ArtículoNuevos datos sobre las repercusiones cardiovasculares de la artritis reumatoide