ESPACIO de síndrome coronario crónico › Bloque B › B6

Para la consulta

Calculadoras, guías interactivas y planificadores que convierten los datos del paciente en una orientación concreta, y el material para entregar al paciente.

Quién se puede quedar en atención primaria, a quién se deriva a cardiología y con qué prioridad, y cuándo hay que ir a urgencias.

¿Puede seguir en atención primaria?

Si está estudiado y estable, sí. La guía ESC 2024 recomienda visitas periódicas, por ejemplo anuales, con el médico de familia o con un profesional cardiovascular, tenga o no síntomas I · C.

Quién pasa a atención primaria, según el proceso SEC-Primaria de 2021

Sin síntomasFEVI normalRevisado a los 12 meses tras un evento o una revascularización

Qué se revisa cada año, según la guía ESC 2024

Síntomas y medicaciónExploración y ECG en reposoLípidos, función renal, glucemia y hemograma

Vuelve a cardiología si…Angina nueva o que empeora I · CSe estratifica de nuevo el riesgo, preferiblemente con imagen de estrés.Síntomas que no ceden I · CCon riesgo alto o pese al tratamiento, coronariografía.FEVI que cae I · CSi no hay causa reversible, se reevalúa la enfermedad coronaria.Disnea nueva o que empeora Si no la explica otra causa.Palpitaciones Con sospecha de arritmia, consulta preferente o urgencias.

Con qué urgencia se deriva un dolor torácico

Urgencias el mismo díaLlamando al 112

Dolor agudo con sospecha clínica de síndrome coronario agudo aunque el ECG sea normal
Elevación o descenso del ST
Inestabilidad hemodinámica

PreferenteA cardiología, o a una consulta de dolor torácico de acceso rápido donde la haya

Dolor de esfuerzo de comienzo reciente y muy sugestivo que aparece con poco esfuerzo
Probabilidad clínica muy alta, por encima del 85%
Síntomas graves que no ceden con el tratamiento

Consulta ordinariaDe cardiología, por la vía habitual

Dolor estable y probabilidad clínica de más del 5% al 85%
Dolor estable y sospecha de arritmia o de cardiopatía estructural

Sin derivarSe sigue en el centro de salud

Dolor no cardiaco con causa clara
Dolor estable con probabilidad clínica muy baja, del 5% o menos
Síndrome coronario crónico ya estudiado y estable

Qué se le dice si le duele el pecho. Parar, sentarse, una dosis de nitroglicerina si la tiene pautada y llamar al 112 si a los 5 minutos no ha cedido, sin ir al centro de salud ni en coche.

Qué lleva la derivación. El motivo y la prioridad, desde cuándo y con qué esfuerzo aparecen los síntomas, el ECG con su fecha, el tratamiento y, si ya es conocido, el último informe.

Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos y proceso SEC-Primaria de 2021. Los niveles de urgencia son el criterio de CardioTeca, los mismos de su página de atención primaria.

Para el médico de familia y para el cardiólogo que siguen a un paciente con síndrome coronario crónico: con qué urgencia se deriva un dolor torácico, qué se hace cuando cambia un paciente ya diagnosticado, quién sigue en atención primaria y quién en cardiología, qué se le explica al paciente, qué lleva la derivación y qué se revisa cada año. Las 11 recomendaciones de la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos llevan su clase y su nivel de evidencia. El reparto entre atención primaria y cardiología y los plazos proceden de los procesos de la Sociedad Española de Cardiología, que son documentos de organización y no dan clases.

Las guías no fijan niveles de urgencia para derivar el dolor torácico; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones y de la tabla de la píldora de dolor torácico en atención primaria.

Urgencias el mismo día

Si hay dolor agudo con sospecha clínica de síndrome coronario agudo aunque el ECG sea normal, si el ECG tiene elevación o descenso del ST, cambios de la onda T o un bloqueo de rama izquierda nuevo, si hay inestabilidad hemodinámica o si se sospecha una disección aórtica, una tromboembolia pulmonar, un neumotórax, una rotura esofágica, una pericarditis o una miocarditis; con dolor estable y sin ECG en la consulta, también a urgencias, para hacerlo.

(AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-LD; sin ECG, nivel B-NR; ESC 2024, clase I, nivel B)

Preferente

Con dolor de esfuerzo de comienzo reciente y muy sugestivo que aparece con poco esfuerzo, sin dolor en reposo y con el ECG sin cambios agudos; también con probabilidad clínica muy alta, por encima del 85%, o con síntomas graves que no ceden con el tratamiento.

(ESC 2024: coronariografía con probabilidad muy alta o síntomas que no ceden y, en los síntomas nuevos, tras la valoración del cardiólogo; las dos, clase I, nivel C)

Consulta ordinaria

Con dolor estable y probabilidad clínica de más del 5% al 85%, para el TC coronario o una prueba de imagen de isquemia, o con dolor estable y sospecha de arritmia o de cardiopatía estructural; mientras se estudia, puede aconsejarse que evite los esfuerzos intensos.

(ESC 2024: prueba inicial según la probabilidad, clase I, nivel A o B; Holter con sospecha de arritmia, clase I, nivel C)

Sin derivar

El dolor no cardiaco con causa clara (osteomuscular, digestiva o herpes zóster) y ECG normal, el dolor estable con probabilidad clínica muy baja, del 5% o menos, y el síndrome coronario crónico ya estudiado y estable, con revisiones periódicas, por ejemplo anuales.

(ESC 2024: diferir las pruebas, clase IIa, nivel B; visitas periódicas, clase I, nivel C)

Lo que recomienda la guía europea

IBSi la clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo en lugar de uno crónico, derivar de inmediato a urgencias o medir la troponina de forma seriada, preferiblemente con métodos de alta sensibilidad, para descartar daño miocárdico agudo.
ICECG de 12 derivaciones en reposo a toda persona que consulte por dolor torácico, salvo que tenga una causa no cardiaca evidente, sobre todo durante un episodio sugestivo de isquemia o inmediatamente después.
IIaBConsiderar posibles equivalentes anginosos el dolor torácico desencadenado por estrés emocional, la disnea o el mareo de esfuerzo, el dolor en brazos, mandíbula, cuello o región dorsal alta y la fatiga.

Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: R-003, R-004, R-002, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Mientras llega la ambulancia

Mientras llega la ambulancia se da, si no hay contraindicación, ácido acetilsalicílico de 150 a 300 mg por vía oral, triturado o masticado si el comprimido es gastrorresistente (ESC 2023, clase I, nivel A), nitroglicerina sublingual si el dolor sigue y no está contraindicada y oxígeno solo con saturación por debajo del 90% (clase I, nivel C); se monitoriza con el desfibrilador al lado (clase I, nivel B) y los ECG van con el paciente.

En cuánto tiempo

El estándar SEC-Excelente pide que un cardiólogo vea en menos de 4 semanas a quien llega de atención primaria con sospecha de cardiopatía isquémica estable. El proceso SEC-Primaria de 2017 pide menos de 2 semanas para los casos preferentes. Son plazos de organización de la Sociedad Española de Cardiología, sin clase ni nivel de evidencia.

Los cuatro niveles son los mismos de la página de atención primaria Dolor torácico: qué hacer en la consulta y cuándo llamar al 112, en su apartado «Derivar a tiempo y con qué urgencia».

Qué hace volver a cardiología y con qué prioridad

Sospecha de síndrome coronario agudoA urgencias de inmediato, llamando al 112.I · B

Angina nueva o que empeoraEmpeora cuando baja el umbral o aumenta la frecuencia. Va a cardiología con prioridad, para estratificar de nuevo el riesgo, preferiblemente con una prueba de imagen de estrés. Si aparece en reposo o con esfuerzos cada vez menores en pocos días, se trata como una sospecha de síndrome coronario agudo y va a urgencias el mismo día.I · C

Síntomas que no cedenSi no ceden con el tratamiento médico o el riesgo de episodios adversos es alto, a cardiología para coronariografía, con FFR o iFR cuando haga falta, y revascularización si procede.I · C

FEVI que caeSi se deteriora la función sistólica sin una causa reversible, como una taquicardia de larga evolución o una miocarditis, se reevalúa la enfermedad coronaria.I · C

Angina con arterias sin obstrucciónSi sigue con síntomas pese al tratamiento y tiene mala calidad de vida, a cardiología para un estudio funcional coronario invasivo, que identifica endotipos tratables. Cómo se estudia y se trata está en H3 · Angina sin obstrucción coronaria.I · B

Sospecha de vasoespasmoSe registra un ECG de 12 derivaciones durante el episodio de angina.I · C

Disnea nueva o que empeoraLa disnea nueva o el empeoramiento de la clase funcional sin una causa no cardiológica llevan de vuelta a cardiología. Según la guía, puede hacerse un ecocardiograma para valorar la función ventricular, el tamaño de las cavidades y las válvulas.

PalpitacionesSi se sospecha una fibrilación auricular, una taquicardia supraventricular paroxística o una arritmia ventricular, consulta preferente o urgencias, según las esperas de cada lugar.

SíncopeEl de perfil cardiogénico va a urgencias. Si ha ocurrido durante un esfuerzo o justo al acabar, tras notar palpitaciones o en los días siguientes a un cateterismo, se llama al 112 aunque se haya recuperado.

Cambios en el ECGSi aparecen en la revisión, evaluación en cardiología, sobre todo si hay síntomas que persisten pese al tratamiento.

Con insignia, la recomendación de la guía ESC 2024, con su clase y su nivel de evidencia; el texto original, al pasar el ratón. Sin insignia, el proceso SEC-Primaria de 2021 y el apartado 6.3.2 de la guía, que no dan clase. Que la angina que empeora vaya con prioridad es criterio de CardioTeca: el proceso dice solo que vuelve a cardiología.

Antes de derivar, si no es urgente

En toda angina que reaparece o empeora, la guía ESC 2024 (apartado 6.3.2) pide intensificar los hábitos, el control de los factores de riesgo y el tratamiento antes de plantear otra intervención. Una nueva revascularización se plantea si persiste la angina con isquemia inducible significativa o enfermedad de alto riesgo.

Cómo se añade un fármaco y cuándo se considera que el tratamiento ha fracasado está en C4 · El tratamiento antianginoso en la práctica. Qué prueba pedir, en C5 · Qué prueba para cada paciente.

Lo que dice la guía

ICVisitas periódicas, por ejemplo anuales, con el médico de familia o con un profesional cardiovascular, tenga o no síntomas, para revisar el control de los factores de riesgo y los cambios en el riesgo, en la enfermedad y en las comorbilidades.

Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: R-186, tal como la recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Según la guía (apartado 6.3.1), ningún estudio clínico ha probado vías predefinidas de seguimiento a largo plazo y el seguimiento es sobre todo empírico, basado en el juicio clínico y en los mismos criterios de alto riesgo del diagnóstico inicial. La revisión anual puede hacerla el médico de familia o el cardiólogo (apartado 6.3.2): la guía no reparte a los pacientes entre los dos por su perfil.

El reparto que propone el proceso SEC-Primaria de 2021

Tras un síndrome coronario agudo, una angioplastia o una cirugíaRehabilitación cardiaca y, si no es posible, consulta a los 2-3 meses y a los 12 meses. Después, sin síntomas y con FEVI normal, a atención primaria. Con síntomas, prueba de isquemia, coronariografía o ambas y cita en cardiología.

FEVI del 35-50%Sin más opciones de revascularización, cardiología cada 6-12 meses.

FEVI del 35% o menosSigue en cardiología, en la consulta de insuficiencia cardiaca si el centro la tiene. La guía ESC 2024 recomienda un desfibrilador con insuficiencia cardiaca sintomática de origen isquémico en clase II-III de la NYHA y FEVI del 35% o menos pese a 3 meses o más de tratamiento óptimo, sin un infarto en los 40 días previos y con una supervivencia esperada de bastante más de un año.I · A

Revascularización incompletaConsulta a los 2-3 meses y a los 12 meses. A los 12, sin síntomas y con prueba negativa o de buen pronóstico, a atención primaria; con riesgo intermedio, se optimiza el tratamiento y se revisa a los 6-12 meses; con síntomas y prueba positiva de mal pronóstico, coronariografía.

Tratamiento conservador con isquemiaCon dolor o disnea e isquemia inducible. Con prueba de buen pronóstico y estable al año, a atención primaria; con mal pronóstico, coronariografía.

Angina estable o isquemia silenteTambién la enfermedad coronaria hallada en un cribado. Sin síntomas, con FEVI normal y prueba negativa, a atención primaria; con síntomas, prueba y, si el pronóstico es malo, coronariografía; con disfunción ventricular, como tras un síndrome coronario agudo.

Angina vasoespástica o microvascularSigue en cardiología mientras la angina no esté controlada.

Proceso SEC-Primaria de 2021, resumido con palabras propias: es un documento de organización, sin clases ni niveles de evidencia. La insignia, de la guía ESC 2024.

Dónde no coincide con la guía

El proceso de 2021 se apoya en la guía ESC 2019 y usa la prueba de isquemia para decidir el paso a atención primaria de quienes tienen una revascularización incompleta, un tratamiento conservador, una angina estable o una isquemia silente. La guía ESC 2024 no recomienda la prueba funcional de rutina sin síntomas tras una angioplastia (apartado 6.3.2). En este ESPACIO se sigue la guía: a un paciente sin síntomas tras una angioplastia no se le pide una prueba solo para decidir quién le sigue. Los plazos de 2-3 y de 12 meses son del proceso, no de la guía.

Cómo se organizan las revisiones

El proceso SEC-Primaria de 2017 propone revisar al paciente cada 1-3 meses hasta controlar la angina y, si persiste, cada 6-12 meses, según la FEVI, la extensión de la enfermedad, la clase funcional y la participación de atención primaria. El estándar SEC-Excelente pide una evaluación clínica cada 12 meses.

Si le duele el pecho

Al paciente se le explica qué hacer ante un dolor nuevo: parar, sentarse y mirar la hora, tomar una dosis de nitroglicerina si la tiene pautada y llamar al 112 si a los 5 minutos no ha cedido, sin ir al centro de salud ni en coche (AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-LD). Las fichas técnicas permiten repetir la dosis y la del pulverizador pide atención médica si el dolor sigue pasados 20 minutos; CardioTeca sigue la pauta de las guías ACC/AHA del infarto de 2004, que llama antes.

Lo que dice cada fuente sobre cuántas dosis y cuándo pedir ayuda, y las presentaciones y las contraindicaciones de la nitroglicerina, están en C4 · El nitrato de acción corta y cómo se enseña a usarlo.

Las señales de alarma

Al 112Dolor, opresión o peso en el pecho que no ha cedido a los 5 minutos de una dosis de nitroglicerina, o de reposo si no la tiene. Dolor que se va y vuelve antes de una hora, o que en total ha durado más de 15 minutos. Dolor en reposo que no se va, o con sudor frío, falta de aire, náuseas o mareo. Mareo muy fuerte o desmayo después de ponerse la nitroglicerina. Desmayo durante un esfuerzo o justo al acabar, tras notar palpitaciones o en los días siguientes a un cateterismo, aunque se recupere enseguida.

A urgencias el mismo día, sin conducirUna angina por primera vez e intensa, una angina en reposo o una angina que le da cada vez con menos esfuerzo, aunque se le haya pasado. Necesitar la nitroglicerina más a menudo en los últimos días.

A su médico en los próximos díasMucho dolor de cabeza cada vez que se pone la nitroglicerina, mareo siempre que la usa o usarla cada vez más para prevenir.

En la próxima revisiónEl dolor que se va al parar o con la nitroglicerina y es su angina de siempre: no hace falta que llame, lo apunta y lo cuenta en la consulta.

Las mismas señales de las hojas para entregar al paciente de este ESPACIO.

Si su angina es vasoespástica o microvascular

La pauta de los 5 minutos es la misma. Se le aconseja pedir a su cardiólogo un plan escrito para sus crisis. Las de siempre, que ceden antes de 5 minutos, se apuntan y se cuentan en la consulta. Va a urgencias el mismo día si le da por primera vez en reposo o si las crisis cambian.

Para entregar

Las tres hojas para imprimir, en PDF, están en B2 · Material para entregar al paciente.

Lo que necesita cardiología para valorar al paciente

El motivo y la prioridad con que se pide.
Desde cuándo tiene los síntomas, con qué esfuerzo aparecen y su clase funcional.
El ECG con su fecha y, si ha habido dolor, el del episodio o el de justo después.
La probabilidad clínica, si se ha estimado.
Los factores de riesgo y la analítica reciente.
El tratamiento actual y lo que ya se ha ajustado.
Si ya es conocido, el último informe, la coronariografía, los stents con su fecha y la FEVI.

Lo que necesita atención primaria para seguirlo

Los antecedentes, también los hemorrágicos, y la clase funcional.
El diagnóstico con los vasos afectados, si la revascularización fue completa y la FEVI.
Los consejos sobre el estilo de vida.
El tratamiento, con la duración de la doble o la triple terapia, los objetivos, cómo titular, la conciliación y la adherencia.
Si necesita cardiología y qué se hace en atención primaria.
Si pasa a atención primaria sin síntomas y con bajo riesgo, una copia del ECG.
Por escrito, que debe volver si cambia la clínica.

La lista de la derivación es el criterio de CardioTeca. La del informe resume los procesos SEC-Primaria de 2021 y de 2017; el de 2021 aclara que «síndrome coronario agudo» no vale como diagnóstico en el informe.

Cómo se reparten las tareas y los objetivos de cada factor de riesgo están en C8 · Prevención secundaria y continuidad asistencial.

Cada año, o antes si cambian los síntomas, se revisan los síntomas y su frecuencia, la medicación, la exploración y un ECG en reposo (frecuencia, ritmo, isquemia o infarto silentes, PR, QRS y QT), con perfil lipídico, función renal, glucemia o HbA1c y hemograma (guía ESC 2024, paso 1 del seguimiento).

Si no tiene síntomas, se mantienen u optimizan el tratamiento y los hábitos. Si aparecen síntomas nuevos que sugieren un síndrome coronario agudo, sobre todo con cambios en el ECG, se sigue la guía ESC 2023 (guía ESC 2024, apartado 6.3.2).

El calendario de lo que toca en cada visita está en B4 · La hoja de seguimiento, para imprimir.

Sin síntomas tras una angioplastia

La guía ESC 2024 (apartado 6.3.2) no recomienda la prueba funcional de rutina en pacientes sin síntomas tras una angioplastia, porque a 2 años no mejoró el pronóstico frente a la atención habitual.

Se apoya en el estudio POST-PCI: 1.706 pacientes de alto riesgo tras una angioplastia, asignados a una prueba funcional de rutina al año o a la atención habitual. A 2 años, la muerte, el infarto o la hospitalización por angina inestable ocurrieron en el 5,5% (46 de 849) y en el 6,0% (51 de 857) (HR 0,90; IC del 95%, 0,61-1,35; p=0,62). Se hizo una coronariografía al 12,3% y al 9,3% y una nueva revascularización al 8,1% y al 5,8%.

Con síntomas y una revascularización previa

IIaBCon síntomas refractarios al tratamiento médico y revascularización previa, considerar el angio-TC coronario para valorar si el injerto o el stent, de 3 mm o más, están permeables.

Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: R-190, tal como la recoge la guía interactiva de CardioTeca.

Según el texto de la guía (apartado 6.3.2), el TC coronario permite valorar los injertos y descartar la reestenosis en arterias de gran calibre, aunque en quien ya está revascularizado se prefiere la imagen funcional, porque suele tener una enfermedad extensa. Cuál pedir en cada paciente está en C5 · Enfermedad coronaria ya conocida.

Guía interactivaGuía clínica interactiva de síndrome coronario crónico (ESC 2024)
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Guía ESC · 20242024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024;45:3415-537)
Estudio · 2022Estudio POST-PCI: prueba funcional de rutina o atención habitual tras una angioplastia de alto riesgo (N Engl J Med 2022;387:905-15)
Proceso SEC · 2021SEC-Primaria. Proceso Síndrome Coronario Crónico
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Proceso SECSEC-Excelente. Cardiopatía Isquémica Estable. Estándar de Calidad SEC. Proceso

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