Enoxaparina: para qué sirve, dosis profiláctica y por peso, ajuste renal y mecanismo de acción (2026)

Q: ¿Para qué sirve la enoxaparina?

Para anticoagular por vía subcutánea sin necesidad de controles diarios. La ficha técnica la autoriza en adultos para seis indicaciones: prevenir la trombosis venosa en el paciente quirúrgico de riesgo moderado o alto; prevenirla en el paciente médico ingresado con una enfermedad aguda y movilidad reducida; tratar la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar establecidas; el tratamiento extendido y la prevención de la recurrencia en el paciente con cáncer activo; el síndrome coronario agudo, en dos supuestos —la angina inestable y el infarto sin elevación del ST, en combinación con ácido acetilsalicílico por vía oral, y el infarto con elevación del ST, tanto si va a recibir tratamiento farmacológico de reperfusión como si va a una angioplastia posterior—; y evitar la coagulación del circuito en la hemodiálisis. En el embarazo es el anticoagulante de elección, y el tratamiento de la trombosis venosa y de la embolia pulmonar de la gestante está dentro de esas indicaciones. La terapia puente perioperatoria, en cambio, no figura en el apartado de indicaciones de la ficha técnica: se prescribe fuera de las condiciones de autorización, guiada por las guías y por el riesgo tromboembólico y hemorrágico de cada paciente.

Q: ¿Para qué sirve la enoxaparina de 40 mg y en qué se diferencia de la de 20 mg?

Las jeringas de 20 mg (2.000 UI) y de 40 mg (4.000 UI) son las dos dosis de profilaxis, y no son intercambiables. Según la ficha técnica, 40 mg una vez al día es la dosis del paciente médico ingresado por una enfermedad aguda —insuficiencia cardiaca aguda, insuficiencia respiratoria, infección grave o enfermedad reumática— con movilidad reducida, y también la del paciente quirúrgico de alto riesgo, incluida la cirugía ortopédica mayor; 20 mg una vez al día es la del paciente quirúrgico de riesgo moderado, y es también la dosis de profilaxis a la que se baja cuando el aclaramiento de creatinina está entre 15 y 30 mL/min. En el estudio MEDENOX, que es el que fijó la profilaxis del paciente médico, 40 mg al día redujeron la tromboembolia venosa a 14 días del 14,9 % al 5,5 % frente a placebo (riesgo relativo 0,37; intervalo de confianza del 97,6 %: 0,22-0,63; p <0,001), mientras que 20 mg al día quedaron en el 15,0 %, sin diferencia significativa frente al placebo. Ninguna de las dos es dosis de tratamiento: para tratar una trombosis o un síndrome coronario agudo la dosis va por peso, 1 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg cada 24 horas. En el registro español (CIMA, AEMPS, septiembre de 2026) hay siete concentraciones comercializadas: 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL, 80 mg/0,8 mL y 100 mg/1 mL, todas a 100 mg/mL, más 120 mg/0,8 mL y 150 mg/1 mL, que están a 150 mg/mL; las de 60, 80 y 100 mg son las jeringas graduadas, que son las que permiten desechar el volumen sobrante. No existe jeringa de 30 mg ni vial multidosis: los 30 mg del bolo intravenoso del infarto con elevación del ST se obtienen descartando el sobrante de una jeringa graduada.

Q: ¿Cuál es la dosis de enoxaparina para profilaxis y cuál para tratamiento?

La profilaxis es una dosis fija: 20 mg al día por vía subcutánea en el riesgo moderado y 40 mg al día en el riesgo alto, que es la pauta habitual del paciente médico ingresado y de la cirugía mayor. El tratamiento va por peso: 1 mg/kg cada 12 horas, o 1,5 mg/kg una vez al día en el paciente no complicado y con bajo riesgo de recurrencia. La pauta de cada 12 horas se usa en la obesidad, en la embolia pulmonar sintomática, en el cáncer, en la tromboembolia recurrente y en la trombosis proximal. En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, la dosis es de 1 mg/kg cada 12 horas. La ficha técnica prescribe el tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar durante un periodo medio de 10 días, iniciando el anticoagulante oral cuando proceda.

Q: ¿Cómo se ajusta la enoxaparina en la insuficiencia renal?

La exposición a la enoxaparina aumenta cuando baja el filtrado: el aclaramiento plasmático de la actividad anti-Xa guarda una relación lineal con el aclaramiento de creatinina y, por debajo de 30 mL/min, el área bajo la curva en equilibrio es de media un 65 % mayor con 40 mg al día. Con un aclaramiento de creatinina entre 15 y 30 mL/min, la ficha técnica reduce las dosis: la profilaxis pasa a 20 mg al día y el tratamiento a 1 mg/kg cada 24 horas —una sola dosis diaria, no dos—. Con un aclaramiento inferior a 15 mL/min no se recomienda, salvo para la prevención de la coagulación en el circuito de hemodiálisis, porque no hay datos. Con un aclaramiento entre 30 y 80 mL/min no se ajusta la dosis, pero sí se recomienda vigilancia clínica estrecha. En el paciente anciano con creatinina aparentemente normal conviene calcular el aclaramiento antes de pautar: la masa muscular baja enmascara la insuficiencia renal.

Q: ¿La enoxaparina y la heparina son lo mismo? Diferencias con la heparina no fraccionada

En la previsibilidad. La heparina no fraccionada tiene cadenas largas que inhiben por igual el factor Xa y la trombina, se une a proteínas plasmáticas y al endotelio de forma variable, y por eso necesita perfusión continua y control con el tiempo de tromboplastina parcial activada. La enoxaparina tiene cadenas cortas, inhibe sobre todo el factor Xa, se une menos a proteínas, su biodisponibilidad subcutánea es cercana al 100 % y su respuesta es predecible por peso: se administra cada 12 o cada 24 horas y no requiere control rutinario. A cambio, la heparina no fraccionada tiene dos ventajas en situaciones concretas: su semivida es de minutos y la protamina la revierte por completo, mientras que la enoxaparina dura horas y la protamina neutraliza un máximo del 60 % de su actividad anti-Xa; y no depende del riñón, de modo que es la opción parenteral cuando el aclaramiento de creatinina baja de 15 mL/min, donde la ficha técnica no recomienda la enoxaparina.

Q: ¿Cuál es el mecanismo de acción de la enoxaparina?

Se une a la antitrombina III a través de una secuencia pentasacárida y multiplica en varios órdenes de magnitud su capacidad de inhibir el factor Xa; la ficha técnica no cuantifica ese factor, y lo que sí da son las dos actividades y su relación: anti-Xa de alrededor de 100 UI/mg, anti-IIa de aproximadamente 28 UI/mg y una relación de 3,6 entre las dos (apartado 5.1). Al fraccionar la heparina, las cadenas resultantes son en su mayoría demasiado cortas para formar el puente ternario que hace falta para inhibir la trombina, de modo que la actividad anti-Xa domina sobre la anti-IIa con una relación de alrededor de 3,6 a 1 —frente a 1 a 1 de la heparina no fraccionada—. Al inhibir el factor Xa se frena la generación de trombina en un punto alto de la cascada, con menos efecto sobre la trombina ya formada y sobre la función plaquetaria, y con una incidencia de trombocitopenia inducida por heparina menor que la de la heparina no fraccionada. La ficha técnica describe además, más allá de la actividad anti-Xa y anti-IIa, la inhibición dependiente de antitrombina III de otros factores como el VIIa, la inducción de la liberación del inhibidor de la vía del factor tisular y una liberación reducida de factor de von Willebrand del endotelio. La semivida de la actividad anti-Xa es de unas 5 horas tras una dosis subcutánea única y de unas 7 horas con dosis repetidas.

Q: ¿Cómo se administra la enoxaparina y dónde se pincha?

Por vía subcutánea profunda, en la pared abdominal anterolateral o posterolateral, alternando lados. La ficha técnica pide administrarla preferiblemente con el paciente acostado. La jeringa precargada no se purga antes de inyectar: la ficha técnica no expulsa la burbuja de aire para evitar la pérdida de medicamento. Se pellizca un pliegue de piel entre el pulgar y el índice, se introduce la aguja perpendicular en toda su longitud y se mantiene el pliegue durante toda la inyección. No se frota después. Nunca por vía intramuscular : la ficha técnica no lo permite. Las dos únicas administraciones intravenosas autorizadas son el bolo inicial del infarto con elevación del ST y el bolo previo a la angioplastia, y en la hemodiálisis se introduce en la línea arterial del circuito. La ficha técnica no admite mezclar la enoxaparina con ningún otro producto, y para el bolo intravenoso pide una línea propia lavada con suero fisiológico al 0,9 % o con glucosa al 5 % antes y después.

Q: ¿Cuándo hay que medir la actividad anti-Xa?

No de forma rutinaria: la guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda no recomienda la monitorización rutinaria del anti-Xa con heparina de bajo peso molecular, con clase 3 de ausencia de beneficio y nivel de evidencia A, y lo admite en situaciones concretas —insuficiencia renal crónica grave, obesidad extrema, embarazo— con clase 2b y nivel de evidencia C-LD; en su apartado de enfermedad renal crónica estadio 4-5 sube esa misma medida a clase 2a, con el mismo nivel de evidencia, y en el paciente crítico declara que su beneficio no está establecido, con clase 2b y nivel de evidencia C-LD. La muestra se toma en el pico, de 3 a 5 horas después de la inyección subcutánea y tras al menos 3 dosis: ése es el momento en que la ficha técnica sitúa el máximo de actividad anti-Xa, con valores de 0,2, 0,4, 1,0 y 1,3 UI/mL tras una dosis única de 20 mg, 40 mg, 1 mg/kg y 1,5 mg/kg. Los intervalos de referencia que manejan los laboratorios son de 0,5 a 1,0 UI/mL con la pauta de cada 12 horas y de 1,0 a 2,0 UI/mL con la de cada 24 horas, varían de un laboratorio a otro y no están validados frente a resultados clínicos. En el paciente con cirrosis hepática la ficha técnica declara que ajustar la dosis por el anti-Xa es poco fiable y no lo recomienda. El tiempo de tromboplastina parcial activada no sirve para controlar la enoxaparina.

Q: ¿Qué dosis de enoxaparina se usa en la obesidad?

La dosis de tratamiento se calcula por el peso real, no por el ideal ni el ajustado, y con la pauta de 1 mg/kg cada 12 horas en lugar de la de una vez al día. Para la profilaxis, la ficha técnica no fija un ajuste por peso: señala que el paciente obeso, con índice de masa corporal superior a 30 kg/m², tiene más riesgo de tromboembolia, que la seguridad y la eficacia de las dosis profilácticas no se han determinado por completo en ese grupo y que no existe consenso para ajustarlas, y pide observarlo cuidadosamente para detectar signos y síntomas de tromboembolia. El apartado 5.2 describe un área bajo la curva de la actividad anti-Xa marginalmente mayor en voluntarios obesos (índice de masa corporal de 30 a 48 kg/m²), sin aumento del pico, y un menor aclaramiento ajustado al peso. La guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda admite considerar la monitorización del anti-Xa si se usa heparina de bajo peso molecular con peso superior a 150 kg o índice de masa corporal superior a 40 kg/m², con clase 2b y nivel de evidencia C-LD, y recuerda que la monitorización y el ajuste de dosis no están indicados en la mayoría de los pacientes con dosis calculada por peso (clase 3 de ausencia de beneficio, nivel de evidencia A). En la obesidad de clase III, con índice de masa corporal superior a 40 kg/m², esa misma guía añade la única recomendación de dosis que tiene sobre este punto: reducir la dosis de heparina de bajo peso molecular puede ser razonable para bajar el riesgo de sangrado, con clase 2b y nivel de evidencia B-NR. La ficha técnica no contempla ese ajuste. Al otro extremo, la ficha técnica midió una exposición al anti-Xa un 52 % mayor en las mujeres de menos de 45 kg y un 27 % mayor en los hombres de menos de 57 kg tras una dosis única de 40 mg no ajustada al peso, y pide en ellos monitorización clínica cuidadosa.

Q: ¿Qué se hace ante un sangrado grave con enoxaparina?

Suspenderla y valorar la protamina, teniendo claro que la reversión es sólo parcial: la ficha técnica escribe que los efectos pueden neutralizarse ampliamente con la inyección intravenosa lenta de protamina, pero que la actividad anti-Xa —que es la que domina en la enoxaparina— nunca se neutraliza por completo, con un máximo del 60 % aun con dosis elevadas de protamina. La pauta de la ficha técnica es 1 mg de protamina por cada 1 mg (100 UI) de enoxaparina administrada en las 8 horas previas; pasadas las 8 horas, o si hace falta una segunda dosis de protamina, 0,5 mg de protamina por cada 1 mg de enoxaparina; pasadas 12 horas desde la inyección ya no es necesario administrarla. La protamina tiene sus propios riesgos —hipotensión, bradicardia y reacciones anafilactoides—, así que se administra lenta y en el contexto adecuado. El resto es el manejo general del sangrado: control local, reposición, corrección de la anemia y tratamiento de la lesión.

CardioTeca.com · Cardiología Práctica · Ficha de fármaco · Actualización septiembre 2026

La enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular que potencia la antitrombina III y bloquea sobre todo el factor Xa, con una relación de actividad anti-Xa frente a anti-IIa de alrededor de 3,6 a 1. Se administra por vía subcutánea —nunca intramuscular— y, en el infarto con elevación del ST, con un bolo intravenoso inicial. Tiene dos escalones de dosis: la profilaxis, de 20 mg al día en el riesgo moderado y 40 mg al día en el riesgo alto, y el tratamiento, de 1 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg cada 24 horas según el perfil del paciente. La exposición depende de la función renal: con un aclaramiento de creatinina entre 15 y 30 mL/min las dosis se reducen —1 mg/kg cada 24 horas en el tratamiento y 20 mg al día en la profilaxis— y por debajo de 15 mL/min la ficha técnica no la recomienda, salvo para prevenir la coagulación del circuito de hemodiálisis. No necesita control analítico rutinario, y el anti-Xa se reserva a situaciones concretas. Esta ficha reúne las dosis de cada indicación tal como las escribe la ficha técnica española, el ajuste renal y por edad, los intervalos de seguridad de la anestesia neuroaxial y las clases que le da la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos.

Enoxaparina: para qué sirve, dosis profiláctica y por peso, ajuste renal y mecanismo de acción (2026)

📌 Enoxaparina de un vistazo

Para qué sirve (ficha técnica, AEMPS; indicada en adultos): profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente quirúrgico y en el paciente médico; tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar; tratamiento extendido y prevención de la recurrencia en el paciente con cáncer activo; tratamiento de la angina inestable y del infarto sin elevación del ST; tratamiento del infarto con elevación del ST, tanto si va a recibir tratamiento farmacológico de reperfusión como si va a una angioplastia posterior; y prevención de la coagulación en el circuito de hemodiálisis. No se ha establecido su seguridad ni su eficacia en la población pediátrica.
Profilaxis (ficha técnica, apartado 4.2): en el paciente quirúrgico de riesgo moderado, 2.000 UI (20 mg) al día por vía subcutánea, empezando 2 horas antes de la intervención, un mínimo de 7-10 días y hasta que el paciente no tenga movilidad reducida significativa. En el paciente quirúrgico de riesgo alto, 4.000 UI (40 mg) al día, empezando preferiblemente 12 horas antes de la intervención, hasta 5 semanas en la cirugía ortopédica mayor y hasta 4 semanas en la cirugía oncológica abdominal o pélvica de alto riesgo. En el paciente médico ingresado por una enfermedad aguda y con movilidad reducida, 4.000 UI (40 mg) al día durante al menos 6 a 14 días, sin inicio preoperatorio y sin que se haya establecido el beneficio de pasar de 14 días.
Tratamiento de la trombosis venosa y la embolia pulmonar: 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una vez al día en el paciente no complicado y de bajo riesgo de recurrencia, o 100 UI/kg (1 mg/kg) cada 12 horas en el resto —obesidad, embolia pulmonar sintomática, cáncer, tromboembolia recurrente o trombosis proximal—. Periodo medio de 10 días, pasando al anticoagulante oral cuando proceda. En el cáncer activo, 1 mg/kg cada 12 horas durante 5-10 días y después 1,5 mg/kg al día hasta 6 meses.
Angina inestable e infarto sin elevación del ST: 100 UI/kg (1 mg/kg) cada 12 horas por vía subcutánea.
Infarto con elevación del ST: menores de 75 años, bolo intravenoso de 3.000 UI (30 mg) seguido de 1 mg/kg por vía subcutánea, y después 1 mg/kg cada 12 horas (máximo 100 mg en cada una de las dos primeras dosis). De 75 años o más, sin bolo intravenoso: 0,75 mg/kg cada 12 horas, con un máximo de 75 mg en cada una de las dos primeras dosis.
Si el paciente va a angioplastia: si la última dosis subcutánea se administró en las 8 horas previas al inflado del balón, no hace falta nada más; si fue antes, se añade un bolo intravenoso de 0,3 mg/kg.
Riñón: con aclaramiento de creatinina de 15-30 mL/min, la profilaxis baja a 20 mg al día y el tratamiento a 1 mg/kg cada 24 horas. Con aclaramiento inferior a 15 mL/min no se recomienda, salvo en la hemodiálisis. Con aclaramiento de 30-80 mL/min no se ajusta la dosis, pero se vigila más de cerca.
Edad: salvo en el infarto con elevación del ST, no hace falta reducir la dosis por edad si la función renal es normal.
Dosis máxima: la dosis de tratamiento va por peso y la ficha técnica no le pone techo absoluto. Los únicos topes que fija son los de las dos primeras dosis subcutáneas del infarto con elevación del ST: 100 mg cada una por debajo de 75 años y 75 mg cada una a partir de esa edad.
Anestesia neuroaxial (ficha técnica): al menos 12 horas libres de punción desde la última dosis profiláctica y al menos 24 horas desde la última dosis de tratamiento, y los mismos plazos antes de retirar un catéter. Con aclaramiento de creatinina de 15-30 mL/min la ficha técnica pide considerar duplicar esos tiempos, a al menos 24 y al menos 48 horas. En las pautas de dos dosis diarias se omite la segunda para alcanzar el intervalo, y la enoxaparina no se reanuda hasta al menos 4 horas después de la punción o de la retirada del catéter. La ficha técnica advierte de que a esos plazos el anti-Xa sigue siendo detectable y que respetarlos no garantiza que se evite el hematoma neuroaxial.
Presentaciones en España (CIMA, AEMPS, septiembre de 2026): 47 presentaciones autorizadas y 33 comercializadas, en siete dosis: 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL, 80 mg/0,8 mL y 100 mg/1 mL, todas a 100 mg/mL, más 120 mg/0,8 mL y 150 mg/1 mL, que están a 150 mg/mL. Ninguna figura en CIMA como genérico: las heparinas de bajo peso molecular son medicamentos biológicos y sus copias se autorizan como biosimilares.
Contraindicaciones (ficha técnica): hipersensibilidad a la enoxaparina, a la heparina o a otras heparinas de bajo peso molecular; antecedente de trombocitopenia inducida por heparina de mecanismo inmunitario en los últimos 100 días o anticuerpos circulantes; sangrado activo clínicamente significativo y lesiones con alto riesgo de hemorragia; y anestesia espinal, epidural o locorregional cuando se usa a dosis de tratamiento en las 24 horas previas.
Guías: ESC 2023 de síndromes coronarios agudos y AHA/ACC 2026 de tromboembolia pulmonar aguda; las clases, en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».

Bloque I · Práctica clínica

1 La molécula: qué es la enoxaparina y cómo actúa

La enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular (HBPM) que se obtiene, según la ficha técnica, por despolimerización alcalina del éster bencílico de heparina de mucosa intestinal porcina. Su grupo farmacoterapéutico es el de los agentes antitrombóticos, subgrupo de las heparinas, con código ATC B01AB05 (ficha técnica, apartado 5.1). Con un peso molecular medio de aproximadamente 4.500 Da, es una molécula más pequeña, más homogénea y más predecible que su predecesora, la heparina no fraccionada (HNF). Su mecanismo gira en torno a la inhibición selectiva del factor Xa, con una relación de actividad anti-Xa frente a anti-IIa de aproximadamente 3,6 a 1, frente a la relación de 1 a 1 de la heparina no fraccionada (ficha técnica, apartado 5.1). Esta selectividad se traduce en la práctica en una respuesta anticoagulante estable, sin necesidad de monitorización del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) en la mayoría de los pacientes.

En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, el metaanálisis preespecificado TIMI 11B-ESSENCE, con 7.081 pacientes, describió una reducción de alrededor del 20% en muerte y eventos isquémicos cardiacos graves frente a la heparina no fraccionada; el metaanálisis posterior de los seis estudios aleatorizados que comparan los dos fármacos, con 21.946 pacientes, situó la reducción de muerte o infarto no fatal a 30 días en el 10,1% frente al 11,0% (odds ratio 0,91; IC 95% 0,83-0,99; número necesario a tratar 107), sin diferencia en la mortalidad a 30 días. En el infarto con elevación del ST tratado con fibrinólisis, el estudio ExTRACT-TIMI 25 comparó las dos heparinas en 20.506 pacientes. Y en la profilaxis del tromboembolismo venoso del paciente médico hospitalizado, el estudio MEDENOX midió una reducción relativa del riesgo del 63% frente a placebo con la dosis de 40 mg al día. A estos datos se añaden su administración subcutánea una o dos veces al día sin vía venosa, su biodisponibilidad cercana al 100% y la experiencia acumulada en poblaciones especiales: embarazo, obesidad, insuficiencia renal moderada y edades avanzadas.

Ficha de la molécula · Enoxaparina sódica (enoxaparin)

Grupo farmacológico

Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Código ATC: B01AB05

Mecanismo de acción

Inhibición del factor Xa mediante potenciación de la antitrombina III; inhibición parcial del factor IIa (trombina). Relación de actividad anti-Xa frente a anti-IIa de alrededor de 3,6 a 1

Vía de administración

Subcutánea (uso habitual). Intravenosa en bolo sólo en dos situaciones: el bolo inicial del IAMCEST y el bolo previo al inflado del balón en la angioplastia. En la hemodiálisis se introduce en la línea arterial del circuito de diálisis. No intramuscular.

Dosis de inicio y máxima

Profilaxis: 20-40 mg SC/24h. Terapéutica: 1 mg/kg SC/12h o 1,5 mg/kg SC/24h, sin techo absoluto porque va por peso. IAMCEST: bolo IV 30 mg + 1 mg/kg SC/12h, con un máximo de 100 mg en cada una de las dos primeras dosis subcutáneas; de 75 años o más, sin bolo IV y 0,75 mg/kg SC/12h con un máximo de 75 mg en las dos primeras. Ajuste con ClCr 15-30 mL/min; no recomendada con ClCr <15 mL/min (ficha técnica)

Indicaciones aprobadas

Profilaxis TEV quirúrgico y médico · Tratamiento TVP/EP · Tratamiento extendido en cáncer activo · IAMSEST · IAMCEST (tratamiento farmacológico o angioplastia posterior) · Hemodiálisis

Estudios clave

MEDENOX (1999) · ESSENCE (1997) · TIMI 11B (1999) · SYNERGY (2004) · ExTRACT-TIMI 25 (2006)

2 Indicaciones aprobadas y perfil del paciente candidato

La ficha técnica de la AEMPS autoriza la enoxaparina en adultos para seis indicaciones. A continuación se detallan, junto con el perfil de paciente que concentra mayor beneficio en cada una de ellas.

Indicaciones aprobadas en España

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente quirúrgico con riesgo moderado o alto, en particular en cirugía ortopédica o cirugía general, incluida la cirugía oncológica.
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente médico con una enfermedad aguda —insuficiencia cardiaca aguda, insuficiencia respiratoria, infecciones graves o enfermedades reumáticas— y movilidad reducida con un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso.
Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP), excluida la embolia pulmonar que probablemente vaya a requerir tratamiento trombolítico o cirugía.
Tratamiento extendido de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar, y prevención de su recurrencia, en el paciente con cáncer activo.
El síndrome coronario agudo, en dos supuestos: el tratamiento de la angina inestable y del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), en combinación con ácido acetilsalicílico por vía oral, y el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), incluidos tanto los pacientes que van a ser tratados farmacológicamente como los que van a ser sometidos a una intervención coronaria percutánea posterior.
Prevención de la formación de coágulos en el circuito de circulación extracorpórea durante la hemodiálisis.

Las seis indicaciones son en adultos: la ficha técnica no ha establecido la seguridad ni la eficacia de la enoxaparina en la población pediátrica, de modo que su uso en el niño queda fuera de las condiciones de autorización.

Perfil clínico	Razón principal del beneficio	Estudio de soporte
IAMSEST con estrategia invasiva temprana	No inferior a la heparina no fraccionada en muerte o infarto no fatal a 30 días en el paciente con estrategia invasiva precoz (14,0% frente al 14,5%; odds ratio 0,96; IC 95% 0,86-1,06), por vía subcutánea y sin monitorización del TTPA, a cambio de más hemorragia mayor TIMI (9,1% frente al 7,6%; p=0,008)	SYNERGY. La reducción de la isquemia recurrente es de ESSENCE y TIMI 11B, sin estrategia invasiva precoz
IAMCEST con fibrinolisis (sin acceso a ICP primaria)	Muerte o reinfarto a 30 días 9,9% frente al 12,0% y al año 15,8% frente al 17,0%; la diferencia la mueve el reinfarto no fatal (3,0% frente al 4,5%) y la mortalidad no se redujo	ExTRACT-TIMI 25
Paciente médico hospitalizado con movilidad reducida	Reducción relativa del 63% del riesgo de TEV vs. placebo, sin diferencias significativas en efectos adversos	MEDENOX
TVP/EP en contexto oncológico	Tratamiento extendido autorizado hasta 6 meses: 1 mg/kg cada 12 horas durante 5-10 días y después 1,5 mg/kg al día. Alternativa recomendada cuando el anticoagulante oral de acción directa está contraindicado o no se tolera (clase 1, nivel de evidencia A)	Ficha técnica, apartado 4.2; AHA/ACC 2026 y ESC 2022 de cardio-oncología
Embarazo con necesidad de anticoagulación (TEV)	La ficha técnica no observó paso placentario en el segundo ni en el tercer trimestre, y no hay información del primero; los anticoagulantes orales de acción directa están contraindicados	Guías ESC 2025 embarazo
Cirugía ortopédica mayor (prótesis de cadera/rodilla)	Profilaxis con 40 mg al día por vía subcutánea, primera dosis preferiblemente 12 h antes de la intervención, hasta 5 semanas	Ficha técnica, apartado 4.2

⚕️ Perla clínica · La enoxaparina en el IAMSEST con angiografía precoz prevista

En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST en el que se prevé angiografía invasiva en las primeras 24 horas, la guía ESC 2023 gradúa la enoxaparina con clase IIa y nivel de evidencia B (R-063), por detrás de la heparina no fraccionada (clase I, nivel de evidencia C, R-056). La dosis es de 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas y no necesita vía venosa dedicada ni control del tiempo de tromboplastina parcial activada, que la ficha técnica declara no adecuado ni fiable para monitorizarla. Si la última dosis subcutánea se administró más de 8 horas antes del inflado del balón, se añade un bolo intravenoso de 0,3 mg/kg al inicio de la angioplastia (ficha técnica, apartado 4.2).

📖 Qué dicen las guías en 2026

Síndromes coronarios agudos (guía ESC 2023). La anticoagulación parenteral se recomienda en todo síndrome coronario agudo en el momento del diagnóstico, con clase I y nivel de evidencia A (R-055); qué anticoagulante, y con qué clase, depende de la rama. En el infarto con elevación del ST tratado con fibrinólisis, la enoxaparina es el anticoagulante preferido: clase I con nivel de evidencia A (R-086), por delante de la heparina no fraccionada, que la guía reserva para cuando no se dispone de enoxaparina (clase I, nivel de evidencia B, R-087). El fondaparinux sólo entra con estreptoquinasa, y ahí debe considerarse: clase IIa con nivel de evidencia B (R-088). En el infarto con elevación del ST tratado con angioplastia primaria, el anticoagulante de referencia es la heparina no fraccionada (clase I, nivel de evidencia C, R-056) y la enoxaparina queda en clase IIa con nivel de evidencia A (R-059), igual que la bivalirudina. En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST en el que se prevé angiografía invasiva precoz —en las primeras 24 horas—, la heparina no fraccionada es clase I con nivel de evidencia C (R-056) y la enoxaparina, clase IIa con nivel de evidencia B (R-063). Cuando la angiografía es tardía, el fondaparinux pasa a ser el recomendado, con clase I y nivel de evidencia B (R-062), y la heparina no fraccionada mantiene su clase I con nivel de evidencia C; en la estrategia conservadora, sin angiografía prevista, el único graduado es el fondaparinux (clase I, nivel de evidencia B). En esas dos ramas la ESC 2023 no gradúa la enoxaparina: se puede seguir usando, pero su clase IIa con nivel de evidencia B se limita a la angiografía precoz, así que aquí no se le atribuye ninguna clase. La guía escribe además el ajuste: 1 mg/kg cada 12 horas, 0,75 mg/kg cada 12 horas a partir de los 75 años, 1 mg/kg cada 24 horas con aclaramiento inferior a 30 mL/min y no recomendada con filtrado glomerular estimado inferior a 15 mL/min/1,73 m² (Tablas 6 y S15). El recorrido por rama está en la guía interactiva de síndrome coronario agudo de CardioTeca.

Tromboembolia venosa (guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda). La guía ordena la embolia pulmonar en categorías de A a E, y no en todas el primer paso es la vía parenteral: en las categorías A y B, de manejo ambulatorio y de alta precoz, el camino recomendado es iniciar directamente un anticoagulante oral de acción directa, sin anticoagulación parenteral previa, con clase 1 y nivel de evidencia B-R. La heparina de bajo peso molecular está recomendada por encima de la heparina no fraccionada en las categorías C1 a E1 —que incluyen el shock no refractario— para reducir la recurrencia de la tromboembolia venosa y el sangrado mayor: clase 1, nivel de evidencia B-R. En la categoría E2, shock refractario o parada cardiaca, la guía da como igualmente válidas la heparina de bajo peso molecular y la heparina no fraccionada intravenosa, con la misma clase y nivel. El fondaparinux queda como alternativa cuando no se dispone de ninguna de las dos o hay una contraindicación específica (clase 1, nivel de evidencia B-R). Lo que sí deja fuera a la enoxaparina es el riñón: por debajo de 15 mL/min de aclaramiento la ficha técnica no la recomienda, salvo en el circuito de hemodiálisis; la guía no se pronuncia sobre la alternativa parenteral en ese tramo. Sobre la monitorización, la guía no recomienda medir el anti-Xa de forma rutinaria con heparina de bajo peso molecular (clase 3 de ausencia de beneficio, nivel de evidencia A) y lo admite en situaciones concretas —insuficiencia renal crónica grave, obesidad extrema, embarazo— con clase 2b y nivel de evidencia C-LD. Son dos recomendaciones distintas y no llevan la misma clase: en el apartado de enfermedad renal crónica estadio 4-5 la guía sube esa misma medida a clase 2a, con el mismo nivel de evidencia C-LD, y en el paciente crítico tratado con heparina de bajo peso molecular declara que el beneficio de monitorizar el anti-Xa para evitar niveles supraterapéuticos o infraterapéuticos no está establecido, también con clase 2b y nivel de evidencia C-LD. El recorrido por fase y por situación especial está en la guía interactiva de tromboembolia pulmonar aguda de CardioTeca.

Cáncer activo. La misma guía AHA/ACC 2026 recomienda los anticoagulantes orales de acción directa —apixabán, rivaroxabán o edoxabán— en la embolia pulmonar asociada al cáncer, con clase 1 y nivel de evidencia A, y deja la heparina de bajo peso molecular como alternativa recomendada, también con clase 1 y nivel de evidencia A, cuando el anticoagulante oral está contraindicado o no se tolera; los dos supuestos que esa guía nombra son el cáncer gastrointestinal y el riesgo hemorrágico muy elevado. La guía ESC 2022 de cardio-oncología da a la heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica la misma clase I con nivel de evidencia A y añade sus propios supuestos: cáncer gastrointestinal o genitourinario no operado, filtrado glomerular inferior a 30 mL/min/1,73 m², interacciones farmacológicas mayores con el tratamiento oncológico o preferencia del paciente. La decisión más frecuente en ese paciente es el recuento de plaquetas: la misma guía ESC 2022 sitúa la heparina de bajo peso molecular a media dosis terapéutica con plaquetas de 25.000 a 50.000/µL (clase IIb, nivel de evidencia C), a dosis terapéutica plena por encima de 50.000/µL (clase I, nivel de evidencia A) y no anticoagula por debajo de 25.000/µL. La ficha técnica añade su propio umbral: en el paciente con cáncer y menos de 80.000/µL de plaquetas —80 × 10⁹/L, «80 g/L» en la redacción de la ficha técnica—, el tratamiento anticoagulante sólo se considera caso por caso y con control cuidadoso.

Fibrilación auricular. La fibrilación auricular no está entre las indicaciones autorizadas de la enoxaparina en la ficha técnica, y las guías marcan un límite: la guía ESC 2022 de cardio-oncología no admite usar antiagregantes ni heparina de bajo peso molecular profiláctica como sustitutos de la anticoagulación oral para prevenir el ictus y la tromboembolia en la fibrilación auricular del paciente con cáncer, con clase III y nivel de evidencia C. Lo que esa misma guía sí recoge es la heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica como alternativa cuando el anticoagulante oral de acción directa está contraindicado o desaconsejado —cáncer gastrointestinal o genitourinario no operado, resección intestinal extensa, filtrado glomerular inferior a 30 mL/min/1,73 m², plaquetas de 25.000 a 50.000/µL o interacciones farmacológicas mayores—, con clase IIa y nivel de evidencia C, y advierte de que su eficacia para prevenir el ictus en la fibrilación auricular no está formalmente validada con heparina de bajo peso molecular. La otra situación en la que la heparina de bajo peso molecular entra en la fibrilación auricular es la gestación: la guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda en la embarazada con fibrilación auricular y riesgo tromboembólico elevado la anticoagulación terapéutica con heparina de bajo peso molecular o con antagonista de la vitamina K —este último fuera del primer trimestre y antes de la semana 36—, con clase I y nivel de evidencia C, y deja fuera los anticoagulantes orales de acción directa.

Embarazo y lactancia. La heparina de bajo peso molecular es el anticoagulante de elección durante todo el embarazo: clase 1 con nivel de evidencia C-LD en la guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda, que recomienda por igual la heparina no fraccionada subcutánea o intravenosa y sitúa los anticoagulantes orales de acción directa en clase 3 de daño, con el mismo nivel, por su paso placentario y su potencial teratogénico; el acenocumarol y la warfarina quedan igualmente contraindicados. Sobre el paso placentario, la ficha técnica es más precisa que la afirmación habitual: en humanos no se ha observado paso de la enoxaparina a través de la barrera placentaria durante el segundo y el tercer trimestre, y no se dispone de información sobre el primero. La dosis se ajusta al peso y se revisa a lo largo de la gestación, porque el volumen de distribución y el aclaramiento renal cambian; la guía AHA/ACC 2026 admite medir el anti-Xa en el embarazo con clase 2b y nivel de evidencia B-NR —una recomendación propia de la gestante, distinta de la general con la que esa guía lo admite en las tres situaciones concretas, que lleva clase 2b y nivel de evidencia C-LD—, con un objetivo de pico, de 3 a 5 horas tras la inyección, de 0,6-1,0 UI/mL en la pauta de dos dosis diarias y de 1,0-2,0 UI/mL en la de una. La conducta del parto la fija la guía ESC 2025 de enfermedad cardiovascular y embarazo: cuando la anticoagulación es a dosis de tratamiento, la heparina de bajo peso molecular se convierte en heparina no fraccionada intravenosa al menos 36 horas antes del parto programado, con clase I y nivel de evidencia C, y se reanuda de 4 a 6 horas después de un parto vaginal o de 6 a 12 horas después de una cesárea sin complicaciones. La anestesia neuroaxial exige respetar los intervalos desde la última dosis: 12 horas con dosis profiláctica y 24 horas con dosis de tratamiento. En la lactancia la heparina de bajo peso molecular es compatible, con clase 1 y nivel de evidencia C-LD en esa guía; la ficha técnica indica que no se sabe si la enoxaparina inalterada se excreta en la leche humana, que en la rata el paso es muy bajo y que la absorción oral es poco probable, y autoriza su uso durante la lactancia.

3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Dosificación por indicación

Indicación	Dosis	Frecuencia	Duración habitual
Profilaxis TEV médico	40 mg SC	Cada 24 h	6-14 días, sea cual sea el estado de recuperación; la ficha técnica no ha establecido el beneficio de más de 14 días
Profilaxis TEV quirúrgico riesgo moderado	20 mg SC. Primera dosis 2 h antes de la intervención; ese inicio no es compatible con la anestesia neuroaxial	Cada 24 h	Mínimo 7-10 días y hasta que el paciente no tenga movilidad reducida significativa
Profilaxis TEV ortopédico mayor / riesgo alto	40 mg SC. Primera dosis preferiblemente 12 h antes de la intervención; si hay que adelantarla, la última preoperatoria no más tarde de 12 h antes de la cirugía y reanudación 12 h después	Cada 24 h	Hasta 5 semanas en cirugía ortopédica mayor; hasta 4 semanas en cirugía oncológica abdominal o pélvica de alto riesgo
Tratamiento TVP / EP	1,5 mg/kg SC en el paciente no complicado y con bajo riesgo de recurrencia; 1 mg/kg SC en los demás (obesidad, EP sintomática, cáncer, TEV recurrente, trombosis proximal)	Cada 24 h o cada 12 h, respectivamente	Periodo medio de 10 días, iniciando el anticoagulante oral cuando proceda
Tratamiento extendido en cáncer activo	1 mg/kg SC durante 5-10 días y después 1,5 mg/kg SC	Cada 12 h y después cada 24 h	Hasta 6 meses, reevaluando después el beneficio de continuar
IAMSEST (angina inestable / NSTEMI)	1 mg/kg SC	Cada 12 h	2-8 días según estrategia
IAMCEST (<75 años), con fibrinólisis o con angioplastia posterior	Bolo IV 30 mg + 1 mg/kg SC (máx. 100 mg primeras 2 dosis)	SC cada 12 h	Hasta 8 días o alta
IAMCEST (≥75 años), con fibrinólisis o con angioplastia posterior	Sin bolo IV. 0,75 mg/kg SC (máx. 75 mg primeras 2 dosis)	SC cada 12 h	Hasta 8 días o alta
Hemodiálisis (prevención de coágulos en el circuito)	1 mg/kg en la línea arterial del circuito. Con alto riesgo de hemorragia, 0,5 mg/kg si el acceso vascular es doble y 0,75 mg/kg si es simple. Si aparecen anillos de fibrina, nueva dosis de 0,5 a 1 mg/kg	Al comienzo de la sesión (suficiente para 4 h)	Por sesión

Ajuste de dosis en insuficiencia renal

ClCr (mL/min)	Ajuste en dosis terapéutica	Ajuste en dosis profiláctica
30-80	Sin ajuste de dosis, con monitorización clínica cuidadosa (ficha técnica)	Sin ajuste de dosis, con monitorización clínica cuidadosa (ficha técnica)
15-30	1 mg/kg SC/24h, en lugar de cada 12 h. En el IAMCEST las dosis SC pasan también a cada 24 h: por debajo de 75 años, bolo IV de 30 mg seguido de 1 mg/kg SC y, después, 1 mg/kg SC/24h; de 75 años o más, sin bolo IV, 1 mg/kg SC y después 1 mg/kg SC/24h (no 0,75 mg/kg)	20 mg SC/24h, en lugar de 40 mg
<15	La ficha técnica no la recomienda, por falta de datos, salvo para prevenir la coagulación del circuito de hemodiálisis, indicación a la que estos ajustes no afectan. La guía ESC 2023 tampoco la recomienda con filtrado glomerular estimado <15 mL/min/1,73 m²	La ficha técnica no la recomienda, por falta de datos

⚠️ Alerta · Ancianos ≥75 años en IAMCEST: la pauta específica

En pacientes de 75 años o más tratados por IAMCEST, se trate con fibrinólisis o vaya a angioplastia posterior, la ficha técnica no administra el bolo intravenoso inicial y empieza con 0,75 mg/kg SC/12h, con un máximo de 75 mg en cada una de las dos primeras dosis. Ésa es la pauta del paciente con función renal conservada: cuando el aclaramiento de creatinina está entre 15 y 30 mL/min, la ficha técnica la sustituye por 1 mg/kg por vía subcutánea cada 24 horas, también sin bolo intravenoso. El menor de 75 años con ese mismo aclaramiento sí conserva el bolo intravenoso de 30 mg y pasa después a 1 mg/kg por vía subcutánea cada 24 horas. El protocolo del estudio ExTRACT-TIMI 25 aplicaba asimismo la dosis cada 24 horas por debajo de 30 mL/min, con independencia de la edad. En el anciano frágil con IAMSEST cabe valorar además la monitorización de la actividad anti-Xa si la creatinina está en zona de incertidumbre o si hay variaciones importantes de peso o hidratación durante el ingreso.

Técnica de administración subcutánea

La inyección se administra preferiblemente con el paciente acostado, según la ficha técnica.
Administrar en la pared abdominal anterolateral o posterolateral, alternando los cuadrantes izquierdo y derecho en cada inyección.
No expulsar la burbuja de aire de las jeringas precargadas antes de inyectar: la ficha técnica lo pide para evitar la pérdida de medicamento. Cuando la dosis hay que ajustarla al peso se usa una jeringa graduada y se descarga el exceso antes de inyectar; si la graduación no permite la dosis exacta, se redondea a la graduación más cercana.
Introducir la aguja en su totalidad, verticalmente, en un pliegue cutáneo mantenido entre el pulgar y el índice durante toda la inyección.
No frotar la zona tras la inyección para minimizar el hematoma.
Inspeccionar visualmente la solución antes de inyectar: debe ser transparente, de incolora a amarillenta.

Preparación, incompatibilidades y conservación

La ficha técnica no admite mezclar la enoxaparina con ningún otro producto en la inyección subcutánea.
Para el bolo intravenoso se administra en una línea intravenosa propia, sin mezclarla ni coadministrarla con otros medicamentos. La vía se lava con suero fisiológico al 0,9% o con glucosa al 5% antes y después del bolo, que son los dos únicos diluyentes admitidos.
Para el bolo inicial de 30 mg se descarta el volumen sobrante de una jeringa precargada graduada hasta dejar sólo la dosis, y se inyecta directamente en la línea.
Para el bolo de 0,3 mg/kg de la angioplastia, la ficha técnica recomienda diluir a 300 UI/mL (3 mg/mL) para asegurar la exactitud del pequeño volumen que hay que inyectar, y describe cómo: de una bolsa de perfusión de 50 mL de suero fisiológico al 0,9% o de glucosa al 5% se extraen y se desechan 30 mL, se inyecta el contenido completo de una jeringa precargada de 6.000 UI (60 mg) en los 20 mL restantes, se agita suavemente la bolsa y se extrae con una jeringa el volumen necesario para administrarlo en la línea intravenosa. El volumen es el peso en kilogramos multiplicado por 0,1: 7 mL para 70 kg, 9 mL para 90 kg y 12 mL para 120 kg. La dilución se prepara justo antes de usarla y la solución diluida se utiliza inmediatamente. Esa receta y ese cálculo son para las presentaciones de 100 mg/mL, que son las jeringas graduadas de 60, 80 y 100 mg: las de 120 mg/0,8 mL y 150 mg/1 mL están a 150 mg/mL y con ellas el mismo volumen llevaría una vez y media la dosis.
Periodo de validez de la jeringa precargada, 3 años. No conservar por encima de 25 °C. No congelar. Cada jeringa es para un solo uso.

⚕️ Perla clínica · El bolo IV en la sala de cateterismo

Cuando la última dosis subcutánea de enoxaparina se administró dentro de las 8 horas previas al inflado del balón, la ficha técnica no añade ninguna dosis adicional. Si fue antes de ese intervalo, se administra un bolo intravenoso de 0,3 mg/kg al inicio de la angioplastia. La guía ESC 2023 gradúa esa conducta: en el paciente pretratado con enoxaparina subcutánea, la enoxaparina intravenosa en el momento de la angioplastia debe considerarse, con clase IIa y nivel de evidencia B (R-057). Al terminar, la misma ficha técnica marca los tiempos del acceso: con dispositivo de cierre, el introductor se puede retirar de inmediato; con compresión manual, 6 horas después de la última inyección intravenosa o subcutánea; y la siguiente dosis programada no se administra antes de que hayan pasado 6 a 8 horas desde la retirada del introductor, vigilando la zona por si aparecen signos de hemorragia o hematoma. En SYNERGY, el cruce de anticoagulantes antes de la angioplastia se asoció a más sangrado en los dos grupos: la conducta que las guías recogen desde entonces es mantener un único anticoagulante desde el inicio.

Manejo de la dosis olvidada

El prospecto de la ficha técnica da una sola instrucción, sin distinguir entre profilaxis y tratamiento: si se olvida una dosis hay que administrarla tan pronto como se recuerde, y no se usa una dosis doble el mismo día para compensar la olvidada. No fija ninguna conducta específica para el olvido prolongado en las indicaciones terapéuticas; en ese caso la decisión se individualiza con el equipo responsable.

Consideraciones nutricionales y de estilo de vida

La enoxaparina no requiere ajustes dietéticos ni restricciones nutricionales como los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, es importante advertir al paciente de que debe evitar inyecciones intramusculares de cualquier otro fármaco durante el tratamiento por el riesgo de hematoma. Los antiinflamatorios no esteroideos y el ácido acetilsalicílico a dosis analgésicas añaden riesgo hemorrágico y deben usarse con precaución o evitarse cuando la anticoagulación es a dosis terapéuticas.

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

Frecuencia	Efecto adverso	Consideración clínica
Muy frecuente (≥1/10)	Aumento de enzimas hepáticas, principalmente transaminasas, por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad; hemorragia y trombocitosis en la profilaxis quirúrgica y en el tratamiento de la TVP y la EP	La ficha técnica no fija ninguna conducta ante esta elevación, ni la da por reversible ni pide suspender; recoge en el mismo apartado lesión hepática hepatocelular (poco frecuente) y colestásica (rara), que sí son daño hepático establecido
Frecuente (1 a <10%)	Hemorragia en la profilaxis médica, en la angina inestable e infarto sin onda Q y en el IAMCEST; trombocitopenia; trombocitosis en el IAMCEST (plaquetas >400 × 10⁹/L, es decir más de 400.000/µL); anemia hemorrágica; reacción alérgica; urticaria, prurito, eritema; cefalea; hematoma y dolor en el punto de inyección	La frecuencia de la hemorragia depende de la indicación. Vigilancia especialmente estrecha en las 24-48 h tras el inicio
Poco frecuente (0,1 a <1%)	Hemorragia intracraneal y retroperitoneal en el tratamiento de la TVP y la EP y en el IAMCEST; dermatitis bullosa; irritación local y necrosis cutánea en el punto de inyección; lesión hepática hepatocelular	La hemorragia retroperitoneal y la intracraneal se consideran siempre mayores
Rara (0,01 a <0,1%)	Hematoma espinal o neuroaxial; trombocitopenia inmunoalérgica con trombosis; reacción anafiláctica o anafilactoide, incluido shock; necrosis cutánea; vasculitis cutánea; alopecia; hiperpotasemia; osteoporosis tras más de 3 meses de tratamiento; nódulos inflamatorios en el punto de inyección	El hematoma espinal es una emergencia neuroquirúrgica: respetar siempre los intervalos de seguridad con la anestesia neuroaxial. La necrosis cutánea y la vasculitis cutánea obligan a interrumpir inmediatamente el tratamiento (ficha técnica, apartado 4.4); la necrosis aparece normalmente en el punto de inyección y va precedida de púrpura o de placas eritematosas, infiltradas y dolorosas. Los nódulos del punto de inyección son otra cosa: no son un enquistamiento del fármaco, desaparecen en unos días y no obligan a interrumpir el tratamiento
Frecuencia no conocida	Pustulosis exantemática generalizada aguda	Reacción cutánea grave. La ficha técnica pide advertir al paciente de sus signos al prescribir, vigilarlo estrechamente y, si aparecen, retirar la enoxaparina de inmediato y considerar un tratamiento alternativo

⚠️ Alerta · Sangrado mayor: cómo actuar

Ante un sangrado mayor bajo enoxaparina, la primera medida es la suspensión inmediata del fármaco. La protamina revierte sólo en parte su efecto: la ficha técnica escribe que los efectos pueden neutralizarse ampliamente con la inyección intravenosa lenta de protamina, pero que la actividad anti-Xa nunca se neutraliza por completo, con un máximo del 60%, aun con dosis elevadas de protamina. La pauta de la ficha técnica es 1 mg de protamina por cada 1 mg (100 UI) de enoxaparina administrada en las 8 horas previas, en inyección intravenosa lenta; pasadas las 8 horas, o si hace falta una segunda dosis de protamina, 0,5 mg de protamina por cada 1 mg de enoxaparina; pasadas 12 horas desde la inyección ya no es necesario administrarla. El resto es el manejo general del sangrado: control del foco, reposición y corrección de la anemia. En sangrados graves asociados a anestesia neuroaxial, la resonancia magnética urgente y la descompresión de la médula espinal son la prioridad.

💡 Concepto · Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

La TIH de tipo II está mediada por anticuerpos contra el complejo heparina-factor plaquetario 4 y es menos frecuente con enoxaparina que con heparina no fraccionada. La ficha técnica pide un recuento de plaquetas antes de empezar y después periódicamente a lo largo del tratamiento, y sitúa su aparición habitual entre el día 5 y el día 21 del inicio, con más riesgo tras cirugía —sobre todo cardiaca— y en el paciente con cáncer. El umbral de suspensión que fija la ficha técnica es un descenso significativo del recuento de plaquetas, del 30 al 50% del valor inicial: entonces se interrumpe inmediatamente la enoxaparina y se instaura un anticoagulante que no incluya heparinas. La misma ficha técnica pide un recuento fuera de programa ante cualquier episodio tromboembólico arterial o venoso nuevo, cualquier lesión cutánea dolorosa en el punto de inyección y cualquier reacción alérgica o anafilactoide durante el tratamiento. Con un antecedente de más de 100 días y sin anticuerpos circulantes la enoxaparina no está contraindicada, pero la ficha técnica pide usarla con extrema precaución: la decisión se toma sólo después de una evaluación cuidadosa del beneficio y del riesgo y después de considerar tratamientos alternativos que no incluyan heparinas. Como alternativas no heparínicas, la ficha técnica de la enoxaparina nombra el danaparoide sódico y la lepirudina; en el registro español, consultado en CIMA en septiembre de 2026, la lepirudina no tiene ninguna presentación autorizada, mientras que el danaparoide y el argatrobán tienen una comercializada cada uno y el fondaparinux, nueve. La guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda contraindica la heparina de bajo peso molecular y la heparina no fraccionada en la TIH confirmada o sospechada (clase 3 de daño, nivel de evidencia A) y recomienda el argatrobán como anticoagulante no heparínico de elección, con el fondaparinux como alternativa parenteral (las dos con clase 1 y nivel de evidencia B-R).

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

🚫 Contraindicaciones absolutas

El apartado 4.3 de la ficha técnica recoge cuatro contraindicaciones:

Hipersensibilidad a la enoxaparina sódica, a la heparina o sus derivados, incluidas otras heparinas de bajo peso molecular, o a alguno de los excipientes.

Antecedente de trombocitopenia inducida por heparina de mecanismo inmunitario en los últimos 100 días, o presencia de anticuerpos circulantes, que pueden persistir varios años. No hace falta que hoy haya trombocitopenia ni que se haya hecho una prueba de agregación.

Sangrado activo clínicamente significativo y enfermedades con alto riesgo de hemorragia: ictus hemorrágico reciente, úlcera gastrointestinal, neoplasias malignas con riesgo alto de sangrado, cirugía cerebral, espinal u oftalmológica recientes, varices esofágicas sospechadas o confirmadas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares y anomalías vasculares mayores intraespinales o intracerebrales.

Anestesia espinal, epidural o locorregional cuando la enoxaparina se usa a dosis de tratamiento en las 24 horas previas. A dosis profiláctica el intervalo libre de punciones es de al menos 12 horas. Las 4 horas de la ficha técnica son el tiempo mínimo que debe pasar antes de reanudar la enoxaparina tras la punción o la retirada del catéter.

Precauciones clínicamente relevantes

Situaciones con riesgo hemorrágico aumentado (ficha técnica, apartado 4.4): la ficha técnica pide usar la enoxaparina con precaución, sin contraindicarla, en las alteraciones de la hemostasia, el antecedente de úlcera péptica, el ictus isquémico reciente, la hipertensión arterial grave, la retinopatía diabética reciente, la cirugía neurológica u oftalmológica y el uso concomitante de medicación que afecte a la hemostasia. El ictus hemorrágico reciente es distinto: está entre las contraindicaciones del apartado 4.3.
Insuficiencia renal: la exposición aumenta y con ella el riesgo de hemorragia. Con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min, el área bajo la curva de la actividad anti-Xa en equilibrio es de media un 65% mayor con 40 mg al día (ficha técnica, apartado 5.2). Entre 15 y 30 mL/min el ajuste de dosis es obligatorio y cabe medir la actividad anti-Xa; por debajo de 15 mL/min la ficha técnica no recomienda la enoxaparina, salvo en el circuito de hemodiálisis. Entre 30 y 80 mL/min no ajusta la dosis, pero pide monitorización clínica cuidadosa.
Edad ≥75 años: mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas a dosis terapéuticas, sobre todo a partir de los 80 años; ajuste específico obligatorio en el IAMCEST (0,75 mg/kg sin bolo IV, y 1 mg/kg cada 24 horas si el aclaramiento está entre 15 y 30 mL/min).
Bajo peso (<45 kg en mujeres, <57 kg en hombres): con dosis no ajustada al peso, la ficha técnica midió una exposición al anti-Xa un 52% mayor en las mujeres de menos de 45 kg y un 27% mayor en los hombres de menos de 57 kg tras una dosis única de 40 mg. Pide en ellos monitorización clínica cuidadosa; no propone medir el anti-Xa por el bajo peso, y la guía AHA/ACC 2026 tampoco lo recoge entre sus situaciones específicas, que son la insuficiencia renal crónica grave, la obesidad extrema y el embarazo.
Obesidad (IMC >30 kg/m²): la ficha técnica señala que estos pacientes tienen más riesgo de tromboembolia, que la seguridad y la eficacia de las dosis profilácticas no se han determinado por completo y que no existe consenso para ajustarlas, y pide observarlos cuidadosamente para detectar signos y síntomas de tromboembolia. La guía AHA/ACC 2026 admite considerar la monitorización del anti-Xa con peso superior a 150 kg o IMC superior a 40 kg/m² (clase 2b, nivel de evidencia C-LD), y recuerda que no está indicada en la mayoría de los pacientes con dosis calculada por peso (clase 3 de ausencia de beneficio, nivel de evidencia A).
Insuficiencia hepática: la ficha técnica recoge datos limitados y pide precaución, por el posible aumento del riesgo de sangrado. En el paciente con cirrosis, la actividad anti-Xa máxima disminuye al empeorar la clase de Child-Pugh, por el descenso de la antitrombina III, y por eso la ficha técnica declara que ajustar la dosis guiándose por los niveles de anti-Xa es poco fiable y no lo recomienda. No fija un ajuste numérico de dosis. La guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda no recomienda los anticoagulantes orales de acción directa en la clase C de Child-Pugh, con clase 3 de daño y nivel de evidencia C-LD, y deja la heparina de bajo peso molecular y la heparina no fraccionada como alternativas con mayor control, porque no dependen de la síntesis hepática de los factores de la coagulación: clase 2b con nivel de evidencia C-LD. En esa situación pide una decisión multidisciplinar.
Endocarditis infecciosa aguda: la ficha técnica no recomienda, en general, el uso de heparina en esta situación, por el riesgo de hemorragia cerebral; si se considera imprescindible, la decisión se toma sólo tras una evaluación individual del beneficio y del riesgo.
Válvulas cardiacas mecánicas (advertencia de la ficha técnica, apartado 4.4, no contraindicación): el uso de enoxaparina como tromboprofilaxis en el portador de válvula mecánica no se ha estudiado suficientemente y se han notificado casos aislados de trombosis valvular. En un estudio clínico en embarazadas con válvula protésica mecánica que recibieron 1 mg/kg dos veces al día, 2 de 8 desarrollaron trombosis de la válvula con desenlace fatal para la madre y el feto.
Hiperpotasemia: las heparinas pueden inhibir la secreción adrenal de aldosterona, sobre todo en el paciente con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o acidosis metabólica preexistente y en el que toma medicamentos que aumentan el potasio. La ficha técnica pide controlar el potasio en sangre de forma regular, especialmente en los pacientes de alto riesgo.
Interacciones (ficha técnica, apartado 4.5): la ficha técnica separa dos grupos. Uso concomitante no recomendado, y cuya interrupción antes de empezar con enoxaparina recomienda salvo que esté estrictamente indicado: salicilatos sistémicos, ácido acetilsalicílico a dosis antiinflamatorias y antiinflamatorios no esteroideos, incluido el ketorolaco; otros trombolíticos —alteplasa, reteplasa, estreptoquinasa, tenecteplasa y uroquinasa— y otros anticoagulantes. Si la combinación está indicada, se usa bajo supervisión médica y con control analítico cuando sea necesario. Uso concomitante con precaución: inhibidores de la agregación plaquetaria, incluido el ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante, el clopidogrel, la ticlopidina y los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa indicados en el síndrome coronario agudo; dextrano 40; y glucocorticoides sistémicos. Los medicamentos que aumentan el potasio se pueden administrar bajo supervisión médica y con control analítico.
Embarazo: ajustar la dosis al peso gestacional cambiante; la guía AHA/ACC 2026 admite medir el anti-Xa en el embarazo con clase 2b y nivel de evidencia B-NR.
Procedimientos invasivos, anestesia neuroaxial y punción lumbar: la ficha técnica exige al menos 12 horas libres de punción desde la última dosis profiláctica y al menos 24 horas desde la última dosis de tratamiento, y los mismos plazos antes de retirar un catéter en las técnicas continuas. Con un aclaramiento de creatinina entre 15 y 30 mL/min la ficha técnica pide considerar duplicar esos tiempos, a al menos 24 y al menos 48 horas. En las pautas de dos dosis diarias hay que omitir la segunda para conseguir el intervalo. La enoxaparina no se administra hasta al menos 4 horas después de la punción o de la retirada del catéter. El inicio preoperatorio de 20 mg dos horas antes de la intervención no es compatible con la anestesia neuroaxial. La misma ficha técnica advierte de que a esos plazos los niveles de anti-Xa siguen siendo detectables y que respetarlos no garantiza que se evite el hematoma neuroaxial, por lo que la vigilancia neurológica se mantiene. Valorar la protamina en las cirugías urgentes en las que el intervalo sea insuficiente.
Población pediátrica: la ficha técnica indica la enoxaparina en adultos y no ha establecido su seguridad ni su eficacia en el niño.

⚕️ Perla clínica · El TTPA no mide el efecto de la enoxaparina

El TTPA no informa del efecto de la enoxaparina. La ficha técnica lo escribe así: a dosis profilácticas la enoxaparina no lo afecta de forma significativa y, a dosis curativas, el TTPA puede prolongarse alrededor de 1,5 a 2,2 veces el tiempo de control en el pico de actividad, pero esa prolongación no guarda relación lineal con la actividad antitrombótica, de modo que ni el TTPA ni el tiempo de coagulación activado son adecuados ni fiables para monitorizarla. La prueba que informa de su efecto es la actividad anti-Xa. Si hay dudas sobre el nivel de anticoagulación —por ejemplo, antes de una angioplastia urgente—, la muestra se extrae de 3 a 5 horas después de la inyección subcutánea, que es cuando la ficha técnica sitúa el máximo de actividad anti-Xa en plasma.

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Enoxaparina con antiagregantes plaquetarios

La ficha técnica autoriza la enoxaparina en la angina inestable y el infarto sin elevación del ST en combinación con ácido acetilsalicílico por vía oral. En el IAMSEST se añade un inhibidor del receptor P2Y12 —ticagrelor o prasugrel por delante del clopidogrel en la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos—, de modo que la doble antiagregación corre en paralelo a la anticoagulación parenteral durante la fase aguda. La ficha técnica recoge que la combinación con antiagregantes, con antiinflamatorios no esteroideos o con trombolíticos aumenta el riesgo hemorrágico y pide individualizar. La duración de la anticoagulación parenteral la fija la ficha técnica: en la angina inestable y el infarto sin elevación del ST, un mínimo de 2 días y hasta la estabilización clínica, con una duración habitual de 2 a 8 días; en el infarto con elevación del ST, 8 días o hasta el alta hospitalaria, lo que suceda primero.

Enoxaparina con trombolíticos (IAMCEST)

La combinación de enoxaparina con un fibrinolítico (tenecteplasa, alteplasa, reteplasa) es el escenario del estudio ExTRACT-TIMI 25. El bolo intravenoso inicial de 30 mg, en el menor de 75 años, mantiene activo el sistema de antitrombina durante la fase de mayor activación protrombótica. La ficha técnica fija la ventana de administración: cuando la enoxaparina se da junto con un trombolítico, fibrinoespecífico o no, se administra entre 15 minutos antes y 30 minutos después del inicio del tratamiento fibrinolítico. La guía ESC 2023 describe la secuencia como bolo intravenoso de 30 mg y, 15 minutos después, la primera dosis subcutánea de 1 mg/kg cada 12 horas; en el paciente de 75 años o más no hay bolo y la primera dosis subcutánea es de 0,75 mg/kg, con un máximo de 75 mg en cada una de las dos primeras (Tabla S10). Con estreptoquinasa, esa misma guía reserva un lugar al fondaparinux: debe considerarse, con clase IIa y nivel de evidencia B (R-088).

Perspectiva del cardiólogo de urgencias

En urgencias, la enoxaparina no requiere vía venosa dedicada ni monitorización del TTPA en la angina inestable y el infarto sin elevación del ST. En la sospecha de embolia pulmonar, la guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda considera razonable iniciar la anticoagulación antes de la prueba de imagen cuando ésta se va a retrasar y la categoría es C2 o superior: clase 2a con nivel de evidencia C-EO. La limitación principal es el paciente con enfermedad renal crónica grave que llega sin una creatinina reciente. La ficha técnica no contempla ninguna dosis subcutánea reducida provisional mientras se espera el resultado: las opciones son estimar el aclaramiento con el peso y la creatinina disponibles y aplicar el ajuste que corresponda —1 mg/kg cada 12 horas con 30 mL/min o más, 1 mg/kg cada 24 horas entre 15 y 30 mL/min y ninguna dosis por debajo de 15 mL/min—, o usar heparina no fraccionada, que no depende del riñón, hasta conocer el aclaramiento. Los 0,3 mg/kg son el bolo intravenoso previo al inflado del balón en la angioplastia y no existen como pauta subcutánea.

Perspectiva del cardiólogo intervencionista

En la sala de hemodinámica, el efecto de la enoxaparina es predecible sin necesidad de ajuste por el tiempo de coagulación activado. La regla es la de las 8 horas: si la última dosis subcutánea se administró dentro de las 8 horas previas al inflado del balón, no se añade anticoagulación adicional; si fue antes de ese intervalo, se administra el bolo intravenoso de 0,3 mg/kg. El cruce de anticoagulantes —haber iniciado con uno y cambiar a otro en la sala— se asoció a más sangrado en SYNERGY, y las guías recogen desde entonces mantener un único anticoagulante durante el mismo episodio.

Perspectiva del nefrólogo

La función renal es el principal modificador de la seguridad de la enoxaparina: el aclaramiento plasmático de la actividad anti-Xa guarda una relación lineal con el aclaramiento de creatinina y, con un aclaramiento inferior a 30 mL/min, el área bajo la curva en equilibrio es de media un 65% mayor con 40 mg al día (ficha técnica, apartado 5.2). Entre 30 y 80 mL/min la ficha técnica no ajusta la dosis, pero pide monitorización clínica cuidadosa; entre 15 y 30 mL/min el ajuste es obligatorio; por debajo de 15 mL/min no la recomienda, salvo en el circuito de hemodiálisis. Ésa es la única indicación que se conserva por debajo de ese umbral: la enoxaparina mantiene la permeabilidad del circuito durante la sesión, administrada en la línea arterial y con la dosis reducida a 0,5 o 0,75 mg/kg si hay alto riesgo de hemorragia. La guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda considera razonable medir el anti-Xa si se usa heparina de bajo peso molecular en la insuficiencia renal grave, por la variabilidad farmacocinética: clase 2a con nivel de evidencia C-LD en su apartado de enfermedad renal crónica estadio 4-5, frente a la clase 2b con el mismo nivel de su recomendación general sobre las tres situaciones específicas. La muestra se toma en el pico, de 3 a 5 horas después de la inyección y tras al menos 3 dosis. En el paciente con cirrosis hepática, en cambio, la ficha técnica declara que ajustar la dosis por el anti-Xa es poco fiable y no lo recomienda.

Perspectiva del internista (paciente médico hospitalizado)

Para el internista y para el cardiólogo de planta, la enoxaparina de 40 mg al día es el anticoagulante profiláctico de referencia en el paciente médico hospitalizado con movilidad reducida, con el respaldo del estudio MEDENOX, publicado en el New England Journal of Medicine en 1999. La insuficiencia cardiaca aguda es la primera de las enfermedades que nombra la indicación autorizada de la ficha técnica y fue uno de los cuatro cuadros de inclusión de MEDENOX. Si el paciente ya recibe anticoagulación a dosis terapéutica, no se añade profilaxis. La ficha técnica la prescribe durante al menos 6 a 14 días, sea cual sea el estado de recuperación, y no ha establecido el beneficio de prolongarla más de 14 días: la profilaxis del paciente médico con enoxaparina no está autorizada más allá de ese plazo. La propia ficha técnica remite a un modelo validado de estratificación para estimar el riesgo tromboembólico individual, sin nombrar ninguno; en el paciente médico, las escalas de uso habitual son PADUA e IMPROVE. Suspender la profilaxis al iniciar la deambulación no está contemplado en la indicación autorizada, que fija la duración en días y no en el estado de movilidad del paciente.

Intercambio entre heparinas de bajo peso molecular

La ficha técnica advierte de que la enoxaparina no debe utilizarse de forma intercambiable, unidad por unidad, con otras heparinas de bajo peso molecular (dalteparina, tinzaparina, bemiparina): difieren en el proceso de fabricación, en el peso molecular, en las actividades anti-Xa y anti-IIa específicas, en las unidades, en la dosis y en la seguridad y la eficacia clínicas, y por eso exige seguir las instrucciones de uso propias de cada producto. Como son medicamentos biológicos, la misma ficha técnica recomienda anotar en la historia clínica el nombre y el número de lote del producto administrado. En el registro español ninguna de las 47 presentaciones de enoxaparina autorizadas figura en CIMA como genérico: las copias se autorizan como biosimilares, con su propio expediente (consultado en septiembre de 2026).

Cómo se pasa de la enoxaparina al anticoagulante oral, y al contrario

La ficha técnica separa las dos situaciones. Con un antagonista de la vitamina K hay que solapar: la enoxaparina se mantiene a dosis constante el tiempo necesario para que el INR esté dentro del intervalo terapéutico de la indicación en dos determinaciones sucesivas, con monitorización clínica y analítica intensificada, porque el antagonista tarda en alcanzar su efecto máximo. En el sentido contrario —paciente que ya toma un antagonista de la vitamina K y pasa a enoxaparina—, se interrumpe el antagonista y la primera dosis de enoxaparina se administra cuando el INR ha descendido por debajo del intervalo terapéutico. Con un anticoagulante oral de acción directa no hay solapamiento: en el paciente que recibe enoxaparina se interrumpe y el anticoagulante oral se inicia entre 0 y 2 horas antes del momento en que estaba programada la siguiente inyección, según la ficha técnica del anticoagulante elegido; y en el paciente que ya toma un anticoagulante oral de acción directa, la primera dosis de enoxaparina se administra cuando le tocaba la siguiente dosis oral. Antes de ese relevo hay que mirar cuál es el anticoagulante oral, porque no todos lo admiten en cualquier momento: la guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda recoge que el apixabán y el rivaroxabán pueden iniciarse directamente, sin anticoagulación parenteral previa, mientras que el dabigatrán y el edoxabán exigen de 5 a 10 días de anticoagulación parenteral antes de la primera dosis oral, las dos con clase 1 y nivel de evidencia B-R.

Los apartados siguientes desarrollan el mecanismo de acción y los estudios en los que se apoya cada recomendación del Bloque I.

Bloque II · Farmacología y evidencia

7 Efectos más allá del mecanismo principal

Además de su actividad anti-Xa y anti-IIa, el apartado 5.1 de la ficha técnica describe tres propiedades antitrombóticas y antiinflamatorias más, identificadas en individuos sanos, en pacientes y en modelos no clínicos: la inhibición dependiente de antitrombina III de otros factores de la coagulación, como el factor VIIa; la inducción de la liberación del inhibidor de la vía del factor tisular; y una liberación reducida de factor de von Willebrand del endotelio vascular a la sangre. La tabla que sigue recoge esos y otros efectos descritos, con la naturaleza de los datos que los respaldan: los que proceden de estudios in vitro y de modelos animales no se han confirmado en estudios clínicos de resultados.

Factor / Área	Efecto observado	Fuente y magnitud estimada
Inflamación	Inhibición de la activación leucocitaria y de la expresión de selectinas endoteliales; reducción de citocinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α)	Estudios in vitro y modelos animales; efecto clínico en sepsis aún no bien cuantificado en ensayos
Angiogénesis tumoral	Inhibición de la angiogénesis por interferencia con el VEGF y bFGF	Modelos experimentales; base de los estudios de HBPM en cáncer
Metástasis	Reducción de la adhesión tumoral al endotelio al bloquear la P-selectina	Datos experimentales; posible contribución al beneficio en TEV oncológico
Aldosterona / potasio	Inhibición de la secreción adrenal de aldosterona, con riesgo de hiperpotasemia	Ficha técnica, apartados 4.4 y 4.8; relevante en diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica y acidosis metabólica preexistente. La hiperpotasemia figura como reacción adversa rara
Hueso	Osteoporosis tras tratamientos de más de 3 meses, como reacción adversa rara	Ficha técnica, apartado 4.8; a tener en cuenta en el embarazo y en el tratamiento prolongado del paciente con cáncer
Complemento	Inhibición de la activación del sistema del complemento con potencial efecto cardioprotector en el infarto	Datos experimentales; no confirmado en ensayos clínicos de gran tamaño

📊 Datos · Hiperpotasemia con las heparinas

La ficha técnica recoge que las heparinas pueden inhibir la secreción adrenal de aldosterona y provocar hiperpotasemia, en especial en el paciente con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o acidosis metabólica preexistente y en el que toma medicamentos que aumentan el potasio (IECA, ARA II, antagonistas de la aldosterona, AINE). Pide controlar el potasio en sangre de forma regular, especialmente en los pacientes de alto riesgo, sin fijar un plazo. En el apartado 4.8 la hiperpotasemia figura como reacción adversa rara.

8 Mecanismo de acción de la enoxaparina en profundidad

La enoxaparina actúa como anticoagulante indirecto: su efecto requiere la presencia de la antitrombina III (AT III), la serpina plasmática más importante del sistema anticoagulante endógeno. La AT III circulante inhibe por sí misma los factores de coagulación activados, pero lo hace de forma lenta. Cuando se une a la heparina (o a la enoxaparina), la velocidad de inhibición de la AT III aumenta en varios órdenes de magnitud. La ficha técnica no cuantifica ese factor de aceleración: lo que da, en su apartado 5.1, es la actividad anti-Xa de la enoxaparina —alrededor de 100 UI/mg—, su actividad anti-IIa o antitrombínica —aproximadamente 28 UI/mg— y la relación de 3,6 entre las dos.

La diferencia estructural entre la HNF y la enoxaparina reside en la longitud de las cadenas polisacáridas. Para que una heparina inhiba simultáneamente la AT III y la trombina, necesita cadenas de al menos 18 sacáridos que funcionen como plantilla de unión ternaria (heparina-AT III-IIa). Las cadenas cortas de la enoxaparina, en su mayoría con menos de 18 sacáridos, son suficientes para activar la AT III y potenciar la inhibición del factor Xa, pero no pueden formar el complejo ternario necesario para inhibir eficazmente la trombina. De aquí se deriva la relación de actividad anti-Xa frente a anti-IIa de 3,6 a 1, característica de la enoxaparina, frente a la relación de 1 a 1 de la heparina no fraccionada.

💡 Concepto · Por qué la inhibición del factor Xa reduce la generación de trombina

El factor Xa es el punto de convergencia de las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación, y su actividad determina la cantidad de trombina que se genera: una molécula de factor Xa activa muchas moléculas de trombina antes de ser inhibida, de modo que inhibirlo reduce la generación de trombina en lugar de neutralizar la ya formada. La inhibición selectiva del factor Xa la comparten la enoxaparina y, en la anticoagulación oral, el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán.

Farmacocinética en la práctica clínica

Todo lo que sigue es del apartado 5.2 de la ficha técnica. Tras la inyección subcutánea la absorción es rápida y casi completa: la biodisponibilidad basada en la actividad anti-Xa está próxima al 100%. El pico medio de actividad anti-Xa en plasma se observa de 3 a 5 horas después de la inyección y alcanza 0,2, 0,4, 1,0 y 1,3 UI/mL tras una dosis subcutánea única de 20 mg, 40 mg, 1 mg/kg y 1,5 mg/kg, respectivamente. Con la pauta de 1 mg/kg dos veces al día el equilibrio se alcanza del día 3 al 4, con niveles medios de pico y valle de 1,2 y 0,52 UI/mL. El volumen de distribución de la actividad anti-Xa es de unos 4,3 litros, cercano al volumen de sangre, de modo que la enoxaparina no se distribuye extensamente en los tejidos. Se metaboliza en un primer paso hepático por desulfatación y despolimerización; el aclaramiento renal de fragmentos activos representa alrededor del 10% de la dosis administrada y la excreción renal total de fragmentos activos e inactivos, el 40%. La eliminación es monofásica, con una semivida de aproximadamente 5 horas tras una dosis subcutánea única y de unas 7 horas con dosis repetidas. El aclaramiento plasmático de la actividad anti-Xa guarda una relación lineal con el aclaramiento de creatinina, y con un aclaramiento inferior a 30 mL/min el área bajo la curva en equilibrio es de media un 65% mayor: de ahí la acumulación en la insuficiencia renal grave.

Cuándo y cómo medir el anti-Xa

La guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda no recomienda la monitorización rutinaria del anti-Xa con heparina de bajo peso molecular: clase 3 de ausencia de beneficio, nivel de evidencia A. Admite medirlo en situaciones concretas —insuficiencia renal crónica grave, obesidad extrema, embarazo— con clase 2b y nivel de evidencia C-LD, y precisa cómo: la muestra se toma en el pico, de 3 a 5 horas después de la inyección subcutánea y tras al menos 3 dosis. Ése es el momento en que la ficha técnica sitúa el máximo de actividad anti-Xa en plasma. Esa misma guía da como objetivo de pico en el embarazo 0,6-1,0 UI/mL con la pauta de dos dosis diarias y 1,0-2,0 UI/mL con la de una. Los intervalos que manejan los laboratorios son de 0,5 a 1,0 UI/mL con la pauta de 1 mg/kg cada 12 horas, de 1,0 a 2,0 UI/mL con la de 1,5 mg/kg cada 24 horas y de 0,2 a 0,5 UI/mL en profilaxis; varían de un laboratorio a otro, no se han validado frente a resultados clínicos y la ficha técnica no los recoge. Lo que sí da la ficha técnica son los valores de pico esperables con cada dosis, que están unas líneas más arriba.

9 El estudio MEDENOX (1999): enoxaparina frente a placebo en el paciente médico ingresado

Diseño y población

MEDENOX (Prophylaxis in MEDical patients with ENOXaparin) fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, publicado en el New England Journal of Medicine en septiembre de 1999. Incluyó 1.102 pacientes de más de 40 años hospitalizados por enfermedad médica aguda (insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia respiratoria, infección grave o enfermedad reumática) con movilidad reducida, asignados aleatoriamente a tres grupos: enoxaparina 40 mg SC/24h, enoxaparina 20 mg SC/24h o placebo, durante 6-14 días. El estudio declara que la mayoría de los pacientes no estaban en una unidad de cuidados intensivos, de modo que la dosis de 40 mg al día quedó establecida en el paciente de planta y no en el crítico. El desenlace principal fue la incidencia de tromboembolismo venoso (TVP por flebografía o TEP clínico) entre los días 1 y 14 de seguimiento.

Resultados principales

Grupo	TEV a 14 días	Comparación vs. placebo
Enoxaparina 40 mg/24h	5,5%	Riesgo relativo 0,37 (IC 97,6% 0,22-0,63); p <0,001
Enoxaparina 20 mg/24h	15,0%	Sin diferencia significativa vs. placebo
Placebo	14,9%	Referencia

El beneficio de la dosis de 40 mg se mantuvo en el seguimiento a 3 meses. No hubo diferencias significativas en la incidencia de hemorragias mayores entre los grupos activos y el placebo. El desenlace principal pudo evaluarse en 866 de los 1.102 pacientes aleatorizados. A los 110 días habían muerto 50 pacientes del grupo placebo (13,9%), 51 del grupo de 20 mg (14,7%) y 41 del grupo de 40 mg (11,4%), sin diferencias significativas.

📊 Datos · MEDENOX: la dosis de 20 mg al día en el paciente médico

En MEDENOX, la incidencia de tromboembolia venosa a 14 días con 20 mg al día fue del 15,0% (43 de 287 pacientes) y con placebo del 14,9% (43 de 288), sin diferencia significativa, mientras que con 40 mg al día fue del 5,5% (16 de 291): riesgo relativo 0,37 (IC 97,6% 0,22-0,63); p <0,001. Por eso la ficha técnica fija 40 mg al día como dosis de profilaxis del paciente médico ingresado con enfermedad aguda y movilidad reducida. Los 20 mg al día siguen siendo la dosis autorizada de la profilaxis del paciente quirúrgico de riesgo moderado, indicación en la que la propia ficha técnica los describe como efectivos y seguros, y la dosis a la que se baja la profilaxis cuando el aclaramiento de creatinina está entre 15 y 30 mL/min.

Implicación clínica práctica

El estudio MEDENOX estableció la dosis de enoxaparina de 40 mg cada 24 horas como profilaxis del paciente médico hospitalizado con movilidad reducida, que es la que recoge la ficha técnica. Antes de indicarla, la ficha técnica pide estimar el riesgo tromboembólico individual con un modelo validado de estratificación.

10 El estudio ESSENCE (1997): enoxaparina frente a heparina no fraccionada en la angina inestable y el infarto sin onda Q

Diseño y población

El estudio ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y con doble enmascaramiento que comparó enoxaparina 1 mg/kg SC/12h con heparina no fraccionada en perfusión intravenosa en 3.171 pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q, publicado en el New England Journal of Medicine en agosto de 1997. El tratamiento se mantuvo durante una mediana de 2,6 días. El desenlace principal fue la variable combinada de muerte, infarto de miocardio o angina recurrente a 14 días.

Resultados principales

La variable principal —muerte, infarto o angina recurrente— ocurrió en el 16,6% de los asignados a enoxaparina y en el 19,8% de los asignados a heparina no fraccionada a los 14 días (p=0,019), y en el 19,8% frente al 23,3% a los 30 días (p=0,016). La necesidad de revascularización a 30 días también fue menor: 27,1% frente al 32,2% (p=0,001). La hemorragia mayor a 30 días fue del 6,5% con enoxaparina y del 7,0% con heparina no fraccionada, sin diferencia, pero la hemorragia de cualquier magnitud fue mayor con enoxaparina (18,4% frente al 14,2%; p=0,001), sobre todo por equimosis en los puntos de inyección. En el seguimiento a un año, publicado aparte en 2000, la variable combinada fue del 32,0% con enoxaparina y del 35,7% con heparina no fraccionada (p=0,022).

📊 Datos · ESSENCE: el seguimiento a un año

El seguimiento a un año de ESSENCE, publicado aparte en 2000, dio la variable combinada triple —muerte, infarto o angina recurrente— en el 32,0% de los pacientes tratados con enoxaparina y en el 35,7% de los tratados con heparina no fraccionada (p=0,022). El objetivo combinado secundario de muerte o infarto al año no alcanzó significación estadística: 11,5% frente al 13,5% (p=0,082). Lo que sí fue menor al año, además de la variable triple, fue la necesidad de cateterismo diagnóstico (55,8% frente al 59,4%; p=0,036) y de revascularización coronaria (35,9% frente al 41,2%; p=0,002).

Implicación clínica práctica

El estudio ESSENCE comparó la enoxaparina con la heparina no fraccionada en la angina inestable y el infarto sin onda Q, con una diferencia a favor de la enoxaparina en la variable combinada y sin diferencia en la hemorragia mayor. Incluyó pocos pacientes sometidos a estrategia invasiva precoz, que era poco frecuente en la época; el estudio SYNERGY (2004) amplió después el análisis a los pacientes sometidos a angioplastia temprana.

11 El estudio TIMI 11B (1999) y el metaanálisis TIMI 11B-ESSENCE: enoxaparina frente a heparina no fraccionada en 7.081 pacientes

TIMI 11B: diseño

El estudio TIMI 11B (Thrombolysis in Myocardial Infarction 11B) se diseñó para complementar ESSENCE con 3.910 pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q, aleatorizados a enoxaparina —bolo intravenoso inicial de 30 mg seguido de 1 mg/kg SC cada 12 horas— frente a heparina no fraccionada intravenosa durante 3 días o más seguida de inyecciones subcutáneas de placebo. A diferencia de ESSENCE, incluyó una fase ambulatoria de enoxaparina hasta el día 43 con dosis fija por franjas de peso —40 mg cada 12 horas por debajo de 65 kg y 60 mg cada 12 horas a partir de 65 kg—, que permitió evaluar la anticoagulación prolongada más allá de la fase hospitalaria.

Resultados de TIMI 11B y del metaanálisis preespecificado

El desenlace principal de TIMI 11B —muerte, infarto o revascularización urgente— ocurrió en el 12,4% de los pacientes con enoxaparina y en el 14,5% con heparina no fraccionada a los 8 días, y en el 17,3% frente al 19,7% a los 43 días. En la fase hospitalaria no hubo diferencia en la hemorragia mayor. El metaanálisis preespecificado con los datos combinados de los dos estudios (7.081 pacientes) describió una reducción de alrededor del 20% en muerte y eventos isquémicos cardiacos graves, presente en los primeros días de tratamiento y sostenida hasta el día 43, sin aumento de la hemorragia mayor en la fase aguda y con un aumento de la hemorragia menor. El resumen del metaanálisis no publica estimaciones por momento de análisis; las de TIMI 11B son las siguientes.

Momento del análisis (estudio TIMI 11B)	Odds ratio (enoxaparina frente a heparina no fraccionada)	IC 95%	p
8 días (muerte, infarto o revascularización urgente)	0,83	0,69-1,00	0,048
43 días (muerte, infarto o revascularización urgente)	0,85	0,72-1,00	0,048

La fase ambulatoria de TIMI 11B no añadió beneficio sobre el obtenido en la fase aguda y aumentó la hemorragia mayor: 2,9% con enoxaparina frente al 1,5% con placebo (p=0,021). De ahí que las guías no recomienden mantener la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular más allá del periodo hospitalario agudo en el síndrome coronario agudo.

📊 Datos · Los dos metaanálisis de enoxaparina frente a heparina no fraccionada

El metaanálisis preespecificado TIMI 11B-ESSENCE, con los 7.081 pacientes de los dos estudios, describió una reducción del 20% en muerte y eventos isquémicos cardiacos graves, que apareció en los primeros días de tratamiento y se mantuvo hasta el día 43. El metaanálisis posterior de Petersen y colaboradores reunió los seis estudios aleatorizados que comparan los dos fármacos en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, con 21.946 pacientes, y sitúa la magnitud en menos: muerte o infarto no fatal a 30 días del 10,1% con enoxaparina frente al 11,0% con heparina no fraccionada (odds ratio 0,91; IC 95% 0,83-0,99; número necesario a tratar 107), sin diferencia en la mortalidad a 30 días (3,0% frente al 3,0%; odds ratio 1,00; IC 95% 0,85-1,17) ni en la hemorragia mayor a los 7 días (odds ratio 1,04; IC 95% 0,83-1,30). En los pacientes que no habían recibido ningún antitrombínico antes de la aleatorización la diferencia fue mayor: 8,0% frente al 9,4% (odds ratio 0,81; IC 95% 0,70-0,94; número necesario a tratar 72).

12 El estudio SYNERGY (2004): enoxaparina frente a heparina no fraccionada con estrategia invasiva precoz

Diseño y población

El estudio SYNERGY (Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization, and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors) fue un ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto, multicéntrico e internacional que comparó enoxaparina subcutánea (4.993 pacientes) con heparina no fraccionada intravenosa (4.985) en 10.027 pacientes de alto riesgo con síndrome coronario agudo sin elevación del ST en los que se preveía una estrategia invasiva precoz. Se reclutaron entre agosto de 2001 y diciembre de 2003 y se publicó en JAMA en julio de 2004. El desenlace principal de eficacia fue muerte por cualquier causa o infarto no fatal a 30 días; el de seguridad, hemorragia mayor o ictus.

Resultados principales

La enoxaparina cumplió el criterio de no inferioridad frente a la heparina no fraccionada para la variable principal, sin alcanzar la superioridad: 14,0% (696 de 4.993) frente al 14,5% (722 de 4.985); odds ratio 0,96 (IC 95% 0,86-1,06). Tampoco hubo diferencias en los eventos isquémicos durante la angioplastia. El grupo de enoxaparina tuvo más hemorragia mayor TIMI (9,1% frente al 7,6%; p=0,008), con un exceso no significativo de hemorragia grave GUSTO (2,7% frente al 2,2%; p=0,08) y de transfusiones (17,0% frente al 16,0%; p=0,16). El cruce de anticoagulantes antes de la angioplastia se identificó como un factor que incrementaba el sangrado en los dos grupos.

💡 Concepto · La anticoagulación previa a la aleatorización en SYNERGY

SYNERGY incluyó un porcentaje alto de pacientes que habían recibido anticoagulación antes de la aleatorización, en su mayoría heparina no fraccionada y algunos enoxaparina, de modo que muchos pacientes recibieron los dos fármacos. El resumen del estudio no publica el resultado del subgrupo sin anticoagulación previa; el dato equivalente que sí está publicado es el del metaanálisis de Petersen y colaboradores, que analizó aparte la población sin antitrombínico previo a la aleatorización de los seis estudios: muerte o infarto no fatal a 30 días del 8,0% con enoxaparina frente al 9,4% con heparina no fraccionada (odds ratio 0,81; IC 95% 0,70-0,94), sin diferencia en la hemorragia mayor. De ahí la conducta que las guías recogen desde entonces: mantener un único anticoagulante desde el inicio y evitar los cruces.

Implicación clínica práctica

El estudio SYNERGY incluyó a los pacientes con angioplastia precoz que ESSENCE y TIMI 11B apenas habían incluido. Las guías recogen desde entonces la conducta sobre el cruce de anticoagulantes: si el tratamiento empezó con enoxaparina, se mantiene la enoxaparina hasta la angioplastia; si empezó con heparina no fraccionada, se mantiene la heparina no fraccionada, sin mezclas ni cambios de clase durante el mismo episodio.

13 El estudio ExTRACT-TIMI 25 (2006): enoxaparina frente a heparina no fraccionada con fibrinólisis en el infarto con elevación del ST

Diseño y población

El estudio ExTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment) es el más grande realizado con enoxaparina: aleatorizó 20.506 pacientes con infarto con elevación del ST en los que estaba programada la fibrinólisis, y se publicó en el New England Journal of Medicine en abril de 2006. Comparó enoxaparina —con pauta adaptada por edad y función renal, mantenida durante todo el ingreso índice— frente a heparina no fraccionada ajustada al peso durante al menos 48 horas. El desenlace principal fue muerte o reinfarto no fatal a 30 días. El seguimiento telefónico al año alcanzó a 20.275 pacientes.

La pauta adaptada por edad y por función renal del estudio ExTRACT-TIMI 25

En menores de 75 años con ClCr ≥30 mL/min: bolo IV de 30 mg seguido de 1 mg/kg SC/12h (máximo 100 mg las dos primeras dosis). En pacientes ≥75 años: sin bolo IV y dosis de 0,75 mg/kg SC/12h (máximo 75 mg las dos primeras dosis). En pacientes con ClCr <30 mL/min, independientemente de la edad: 1 mg/kg SC/24h. Esta adaptación se diseñó para preservar el beneficio clínico en el anciano mientras se reducía el riesgo hemorrágico asociado a las dosis estándar.

Resultados principales a 30 días y 1 año

Variable	Enoxaparina	HNF	RR / HR (IC95%)	p
Muerte/reinfarto a 30 días (variable principal)	9,9%	12,0%	Reducción relativa del 17%	<0,001
Muerte a 30 días	6,9%	7,5%	Sin diferencia significativa	0,11
Reinfarto no fatal a 30 días	3,0%	4,5%	Reducción relativa del 33%	<0,001
Muerte, reinfarto no fatal o revascularización urgente a 30 días	11,7%	14,5%	—	<0,001
Muerte, reinfarto no fatal o hemorragia intracraneal no fatal a 30 días (beneficio neto)	10,1%	12,2%	—	<0,001
Hemorragia mayor TIMI a 30 días	2,1%	1,4%	—	<0,001
Muerte/reinfarto a 1 año	15,8%	17,0%	HR 0,92 (IC95% 0,86-0,98)	0,01
Muerte a 1 año	10,5%	10,6%	HR 0,98 (IC95% 0,91-1,07)	No significativa
Reinfarto no fatal a 1 año	5,7%	6,8%	HR 0,82 (IC95% 0,73-0,92)	<0,001
Ictus discapacitante a 1 año	1,1%	1,2%	HR 0,97 (IC95% 0,75-1,26)	No significativa
Muerte, infarto o ictus discapacitante a 1 año	—	—	HR 0,91 (IC95% 0,85-0,98)	0,007

📊 Datos · ExTRACT-TIMI 25: la variable de beneficio neto

La variable combinada de muerte, reinfarto no fatal y hemorragia intracraneal no fatal —la de «beneficio neto»— fue del 10,1% con enoxaparina y del 12,2% con heparina no fraccionada (p <0,001), con una hemorragia mayor TIMI del 2,1% frente al 1,4% (p <0,001). La diferencia en el componente isquémico corresponde al reinfarto no fatal, con una reducción relativa del 33% (3,0% frente al 4,5%; p <0,001). La mortalidad no se redujo: 6,9% frente al 7,5% a 30 días (p=0,11) y 10,5% frente al 10,6% al año (HR 0,98; IC 95% 0,91-1,07). En el seguimiento a un año el reinfarto no fatal siguió siendo menor (5,7% frente al 6,8%; HR 0,82; IC 95% 0,73-0,92; p <0,001), y los autores describen la reducción del año como la de los 30 días mantenida, sin beneficio añadido después de ese momento. Con estreptoquinasa, la guía ESC 2023 reserva un lugar al fondaparinux, que debe considerarse con clase IIa y nivel de evidencia B (R-088).

Implicación clínica práctica

Sobre el estudio ExTRACT-TIMI 25 se apoya la clase I con nivel de evidencia A que la guía ESC 2023 da a la enoxaparina como anticoagulante preferido cuando se usa fibrinólisis en el infarto con elevación del ST (R-086). En los centros donde la angioplastia primaria no está disponible en el tiempo recomendado, la enoxaparina se administra según el protocolo del estudio, con el ajuste por edad y por función renal. La ficha técnica fija la duración en 8 días o hasta el alta hospitalaria, lo que suceda primero.

Tabla resumen

Aspecto	Dato clave	Fuente
Clase terapéutica	Heparina de bajo peso molecular (HBPM); código ATC B01AB05	Ficha técnica AEMPS, apartado 5.1 (código ATC)
Mecanismo	Inhibición del factor Xa (y parcialmente IIa) por potenciación de la antitrombina III. Relación de actividad anti-Xa frente a anti-IIa de alrededor de 3,6 a 1	Ficha técnica AEMPS, apartado 5.1
Eficacia en profilaxis médica	RRR del 63% en TEV vs. placebo con 40 mg SC/24h (5,5% vs. 14,9%; p <0,001)	MEDENOX (NEJM 1999)
Eficacia en IAMSEST	Muerte o infarto no fatal a 30 días 10,1% vs. 11,0% con HNF (OR 0,91; IC 95% 0,83-0,99; NNT 107), sin diferencia en la mortalidad (3,0% vs. 3,0%) ni en la hemorragia mayor. El metaanálisis TIMI 11B-ESSENCE, con 7.081 pacientes, describió una reducción del 20%	Metaanálisis de Petersen (JAMA 2004) y metaanálisis TIMI 11B-ESSENCE (Circulation 1999)
Eficacia en IAMCEST + fibrinolisis	Muerte o reinfarto a 30 días 9,9% vs. 12,0% (reducción relativa del 17%) y 15,8% vs. 17,0% al año (HR 0,92). La mortalidad no se redujo: 6,9% vs. 7,5% a 30 días y 10,5% vs. 10,6% al año. Hemorragia mayor TIMI 2,1% vs. 1,4%	ExTRACT-TIMI 25 (NEJM 2006)
Eficacia con ICP precoz	No inferioridad vs. HNF para muerte/IAM a 30 días (14,0% vs. 14,5%; OR 0,96) en IAMSEST de alto riesgo, con más hemorragia mayor TIMI (9,1% vs. 7,6%; p=0,008)	SYNERGY (JAMA 2004)
Dosis profiláctica estándar	Riesgo moderado (cirugía general): 20 mg SC/24h. Riesgo alto (cirugía ortopédica mayor) y paciente médico ingresado: 40 mg SC/24h. En el paciente médico, la dosis de 20 mg no se diferenció del placebo en MEDENOX.	Ficha técnica AEMPS + MEDENOX
Dosis terapéutica estándar	1 mg/kg SC/12h o 1,5 mg/kg SC/24h en TEV. 1 mg/kg SC/12h en IAMSEST.	Ficha técnica AEMPS
Ajuste en ≥75 años (IAMCEST)	0,75 mg/kg SC/12h sin bolo IV inicial. Máximo 75 mg las dos primeras dosis. Con ClCr 15-30 mL/min, sin bolo IV y 1 mg/kg SC/24h (no 0,75 mg/kg).	ExTRACT-TIMI 25 / Ficha técnica AEMPS
Ajuste renal (aclaramiento de creatinina)	15-30 mL/min: 1 mg/kg SC/24h (terapéutica) o 20 mg SC/24h (profiláctica). Por debajo de 15 mL/min no se recomienda, salvo para prevenir la coagulación del circuito de hemodiálisis. Entre 30 y 80 mL/min no se ajusta la dosis, con monitorización clínica cuidadosa	Ficha técnica AEMPS
Monitorización	La monitorización rutinaria del anti-Xa no está recomendada (clase 3 de ausencia de beneficio, nivel de evidencia A). Puede considerarse en insuficiencia renal crónica grave, obesidad extrema y embarazo (clase 2b, nivel de evidencia C-LD; clase 2a con el mismo nivel en el apartado de enfermedad renal crónica estadio 4-5), midiendo el pico de 3 a 5 h tras la inyección y tras al menos 3 dosis	AHA/ACC 2026 / ficha técnica
Principal efecto adverso	Hemorragia. TIH tipo II (menos frecuente que con HNF). Hematoma espinal (raro).	Ficha técnica AEMPS, apartados 4.4 y 4.8
Reversión	Protamina: los efectos se neutralizan ampliamente, pero la actividad anti-Xa nunca por completo, con un máximo del 60% aun con dosis elevadas. 1 mg por cada 1 mg de enoxaparina en las 8 h previas; 0,5 mg por cada 1 mg pasadas las 8 h o si hace falta una segunda dosis; pasadas 12 h ya no es necesaria	Ficha técnica AEMPS
Contraindicaciones clave	Hipersensibilidad · Antecedente de trombocitopenia inducida por heparina de mecanismo inmunitario en los últimos 100 días o anticuerpos circulantes · Sangrado activo clínicamente significativo y lesiones con alto riesgo de hemorragia · Anestesia espinal, epidural o locorregional con dosis de tratamiento en las 24 h previas	Ficha técnica AEMPS, apartado 4.3
Guías 2023-2026	ESC 2023 (síndromes coronarios agudos): en el infarto con elevación del ST tratado con fibrinólisis, la enoxaparina es el anticoagulante preferido, clase I con nivel de evidencia A; con angioplastia primaria queda en clase IIa con nivel de evidencia A, por detrás de la heparina no fraccionada (clase I, nivel de evidencia C); en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST con angiografía precoz prevista, clase IIa con nivel de evidencia B, y sin esa previsión la guía no la gradúa y el recomendado es el fondaparinux (clase I, nivel de evidencia B). AHA/ACC 2026 (embolia pulmonar): la heparina de bajo peso molecular está recomendada por encima de la heparina no fraccionada en las categorías C1 a E1, clase 1 con nivel de evidencia B-R; en la categoría E2 las dos son igualmente válidas.	ESC 2023; AHA/ACC 2026

Preguntas frecuentes sobre enoxaparina

¿Para qué sirve la enoxaparina?

Para anticoagular por vía subcutánea sin necesidad de controles diarios. La ficha técnica la autoriza en adultos para seis indicaciones: prevenir la trombosis venosa en el paciente quirúrgico de riesgo moderado o alto; prevenirla en el paciente médico ingresado con una enfermedad aguda y movilidad reducida; tratar la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar establecidas; el tratamiento extendido y la prevención de la recurrencia en el paciente con cáncer activo; el síndrome coronario agudo, en dos supuestos —la angina inestable y el infarto sin elevación del ST, en combinación con ácido acetilsalicílico por vía oral, y el infarto con elevación del ST, tanto si va a recibir tratamiento farmacológico de reperfusión como si va a una angioplastia posterior—; y evitar la coagulación del circuito en la hemodiálisis. En el embarazo es el anticoagulante de elección, y el tratamiento de la trombosis venosa y de la embolia pulmonar de la gestante está dentro de esas indicaciones. La terapia puente perioperatoria, en cambio, no figura en el apartado de indicaciones de la ficha técnica: se prescribe fuera de las condiciones de autorización, guiada por las guías y por el riesgo tromboembólico y hemorrágico de cada paciente.

¿Para qué sirve la enoxaparina de 40 mg y en qué se diferencia de la de 20 mg?

Las jeringas de 20 mg (2.000 UI) y de 40 mg (4.000 UI) son las dos dosis de profilaxis, y no son intercambiables. Según la ficha técnica, 40 mg una vez al día es la dosis del paciente médico ingresado por una enfermedad aguda —insuficiencia cardiaca aguda, insuficiencia respiratoria, infección grave o enfermedad reumática— con movilidad reducida, y también la del paciente quirúrgico de alto riesgo, incluida la cirugía ortopédica mayor; 20 mg una vez al día es la del paciente quirúrgico de riesgo moderado, y es también la dosis de profilaxis a la que se baja cuando el aclaramiento de creatinina está entre 15 y 30 mL/min. En el estudio MEDENOX, que es el que fijó la profilaxis del paciente médico, 40 mg al día redujeron la tromboembolia venosa a 14 días del 14,9 % al 5,5 % frente a placebo (riesgo relativo 0,37; intervalo de confianza del 97,6 %: 0,22-0,63; p <0,001), mientras que 20 mg al día quedaron en el 15,0 %, sin diferencia significativa frente al placebo. Ninguna de las dos es dosis de tratamiento: para tratar una trombosis o un síndrome coronario agudo la dosis va por peso, 1 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg cada 24 horas. En el registro español (CIMA, AEMPS, septiembre de 2026) hay siete concentraciones comercializadas: 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL, 80 mg/0,8 mL y 100 mg/1 mL, todas a 100 mg/mL, más 120 mg/0,8 mL y 150 mg/1 mL, que están a 150 mg/mL; las de 60, 80 y 100 mg son las jeringas graduadas, que son las que permiten desechar el volumen sobrante. No existe jeringa de 30 mg ni vial multidosis: los 30 mg del bolo intravenoso del infarto con elevación del ST se obtienen descartando el sobrante de una jeringa graduada.

¿Cuál es la dosis de enoxaparina para profilaxis y cuál para tratamiento?

La profilaxis es una dosis fija: 20 mg al día por vía subcutánea en el riesgo moderado y 40 mg al día en el riesgo alto, que es la pauta habitual del paciente médico ingresado y de la cirugía mayor. El tratamiento va por peso: 1 mg/kg cada 12 horas, o 1,5 mg/kg una vez al día en el paciente no complicado y con bajo riesgo de recurrencia. La pauta de cada 12 horas se usa en la obesidad, en la embolia pulmonar sintomática, en el cáncer, en la tromboembolia recurrente y en la trombosis proximal. En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, la dosis es de 1 mg/kg cada 12 horas. La ficha técnica prescribe el tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar durante un periodo medio de 10 días, iniciando el anticoagulante oral cuando proceda.

¿Cómo se ajusta la enoxaparina en la insuficiencia renal?

La exposición a la enoxaparina aumenta cuando baja el filtrado: el aclaramiento plasmático de la actividad anti-Xa guarda una relación lineal con el aclaramiento de creatinina y, por debajo de 30 mL/min, el área bajo la curva en equilibrio es de media un 65 % mayor con 40 mg al día. Con un aclaramiento de creatinina entre 15 y 30 mL/min, la ficha técnica reduce las dosis: la profilaxis pasa a 20 mg al día y el tratamiento a 1 mg/kg cada 24 horas —una sola dosis diaria, no dos—. Con un aclaramiento inferior a 15 mL/min no se recomienda, salvo para la prevención de la coagulación en el circuito de hemodiálisis, porque no hay datos. Con un aclaramiento entre 30 y 80 mL/min no se ajusta la dosis, pero sí se recomienda vigilancia clínica estrecha. En el paciente anciano con creatinina aparentemente normal conviene calcular el aclaramiento antes de pautar: la masa muscular baja enmascara la insuficiencia renal.

¿La enoxaparina y la heparina son lo mismo? Diferencias con la heparina no fraccionada

En la previsibilidad. La heparina no fraccionada tiene cadenas largas que inhiben por igual el factor Xa y la trombina, se une a proteínas plasmáticas y al endotelio de forma variable, y por eso necesita perfusión continua y control con el tiempo de tromboplastina parcial activada. La enoxaparina tiene cadenas cortas, inhibe sobre todo el factor Xa, se une menos a proteínas, su biodisponibilidad subcutánea es cercana al 100 % y su respuesta es predecible por peso: se administra cada 12 o cada 24 horas y no requiere control rutinario. A cambio, la heparina no fraccionada tiene dos ventajas en situaciones concretas: su semivida es de minutos y la protamina la revierte por completo, mientras que la enoxaparina dura horas y la protamina neutraliza un máximo del 60 % de su actividad anti-Xa; y no depende del riñón, de modo que es la opción parenteral cuando el aclaramiento de creatinina baja de 15 mL/min, donde la ficha técnica no recomienda la enoxaparina.

¿Cuál es el mecanismo de acción de la enoxaparina?

Se une a la antitrombina III a través de una secuencia pentasacárida y multiplica en varios órdenes de magnitud su capacidad de inhibir el factor Xa; la ficha técnica no cuantifica ese factor, y lo que sí da son las dos actividades y su relación: anti-Xa de alrededor de 100 UI/mg, anti-IIa de aproximadamente 28 UI/mg y una relación de 3,6 entre las dos (apartado 5.1). Al fraccionar la heparina, las cadenas resultantes son en su mayoría demasiado cortas para formar el puente ternario que hace falta para inhibir la trombina, de modo que la actividad anti-Xa domina sobre la anti-IIa con una relación de alrededor de 3,6 a 1 —frente a 1 a 1 de la heparina no fraccionada—. Al inhibir el factor Xa se frena la generación de trombina en un punto alto de la cascada, con menos efecto sobre la trombina ya formada y sobre la función plaquetaria, y con una incidencia de trombocitopenia inducida por heparina menor que la de la heparina no fraccionada. La ficha técnica describe además, más allá de la actividad anti-Xa y anti-IIa, la inhibición dependiente de antitrombina III de otros factores como el VIIa, la inducción de la liberación del inhibidor de la vía del factor tisular y una liberación reducida de factor de von Willebrand del endotelio. La semivida de la actividad anti-Xa es de unas 5 horas tras una dosis subcutánea única y de unas 7 horas con dosis repetidas.

¿Cómo se administra la enoxaparina y dónde se pincha?

Por vía subcutánea profunda, en la pared abdominal anterolateral o posterolateral, alternando lados. La ficha técnica pide administrarla preferiblemente con el paciente acostado. La jeringa precargada no se purga antes de inyectar: la ficha técnica no expulsa la burbuja de aire para evitar la pérdida de medicamento. Se pellizca un pliegue de piel entre el pulgar y el índice, se introduce la aguja perpendicular en toda su longitud y se mantiene el pliegue durante toda la inyección. No se frota después. Nunca por vía intramuscular: la ficha técnica no lo permite. Las dos únicas administraciones intravenosas autorizadas son el bolo inicial del infarto con elevación del ST y el bolo previo a la angioplastia, y en la hemodiálisis se introduce en la línea arterial del circuito. La ficha técnica no admite mezclar la enoxaparina con ningún otro producto, y para el bolo intravenoso pide una línea propia lavada con suero fisiológico al 0,9 % o con glucosa al 5 % antes y después.

¿Cuándo hay que medir la actividad anti-Xa?

No de forma rutinaria: la guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda no recomienda la monitorización rutinaria del anti-Xa con heparina de bajo peso molecular, con clase 3 de ausencia de beneficio y nivel de evidencia A, y lo admite en situaciones concretas —insuficiencia renal crónica grave, obesidad extrema, embarazo— con clase 2b y nivel de evidencia C-LD; en su apartado de enfermedad renal crónica estadio 4-5 sube esa misma medida a clase 2a, con el mismo nivel de evidencia, y en el paciente crítico declara que su beneficio no está establecido, con clase 2b y nivel de evidencia C-LD. La muestra se toma en el pico, de 3 a 5 horas después de la inyección subcutánea y tras al menos 3 dosis: ése es el momento en que la ficha técnica sitúa el máximo de actividad anti-Xa, con valores de 0,2, 0,4, 1,0 y 1,3 UI/mL tras una dosis única de 20 mg, 40 mg, 1 mg/kg y 1,5 mg/kg. Los intervalos de referencia que manejan los laboratorios son de 0,5 a 1,0 UI/mL con la pauta de cada 12 horas y de 1,0 a 2,0 UI/mL con la de cada 24 horas, varían de un laboratorio a otro y no están validados frente a resultados clínicos. En el paciente con cirrosis hepática la ficha técnica declara que ajustar la dosis por el anti-Xa es poco fiable y no lo recomienda. El tiempo de tromboplastina parcial activada no sirve para controlar la enoxaparina.

¿Qué dosis de enoxaparina se usa en la obesidad?

La dosis de tratamiento se calcula por el peso real, no por el ideal ni el ajustado, y con la pauta de 1 mg/kg cada 12 horas en lugar de la de una vez al día. Para la profilaxis, la ficha técnica no fija un ajuste por peso: señala que el paciente obeso, con índice de masa corporal superior a 30 kg/m², tiene más riesgo de tromboembolia, que la seguridad y la eficacia de las dosis profilácticas no se han determinado por completo en ese grupo y que no existe consenso para ajustarlas, y pide observarlo cuidadosamente para detectar signos y síntomas de tromboembolia. El apartado 5.2 describe un área bajo la curva de la actividad anti-Xa marginalmente mayor en voluntarios obesos (índice de masa corporal de 30 a 48 kg/m²), sin aumento del pico, y un menor aclaramiento ajustado al peso. La guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda admite considerar la monitorización del anti-Xa si se usa heparina de bajo peso molecular con peso superior a 150 kg o índice de masa corporal superior a 40 kg/m², con clase 2b y nivel de evidencia C-LD, y recuerda que la monitorización y el ajuste de dosis no están indicados en la mayoría de los pacientes con dosis calculada por peso (clase 3 de ausencia de beneficio, nivel de evidencia A). En la obesidad de clase III, con índice de masa corporal superior a 40 kg/m², esa misma guía añade la única recomendación de dosis que tiene sobre este punto: reducir la dosis de heparina de bajo peso molecular puede ser razonable para bajar el riesgo de sangrado, con clase 2b y nivel de evidencia B-NR. La ficha técnica no contempla ese ajuste. Al otro extremo, la ficha técnica midió una exposición al anti-Xa un 52 % mayor en las mujeres de menos de 45 kg y un 27 % mayor en los hombres de menos de 57 kg tras una dosis única de 40 mg no ajustada al peso, y pide en ellos monitorización clínica cuidadosa.

¿Es segura la enoxaparina en el embarazo?

Es el anticoagulante de elección durante toda la gestación: clase 1 con nivel de evidencia C-LD en la guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda, que contraindica los anticoagulantes orales de acción directa, el acenocumarol y la warfarina. La ficha técnica recoge que en humanos no se ha observado paso de la enoxaparina a través de la barrera placentaria durante el segundo y el tercer trimestre y que no se dispone de información sobre el primero; los estudios en animales no han mostrado fetotoxicidad ni teratogenicidad y describen un paso placentario mínimo. Sobre la lactancia, la ficha técnica indica que no se sabe si la enoxaparina inalterada se excreta en la leche humana, que en la rata el paso es muy bajo y que la absorción oral es poco probable, y autoriza su uso durante ese periodo; la guía AHA/ACC 2026 la da como compatible con la lactancia, con clase 1 y nivel de evidencia C-LD. La dosis se ajusta al peso y conviene revisarla a lo largo del embarazo, porque el volumen de distribución y el aclaramiento renal cambian. Los dos puntos de atención son el parto y la anestesia neuroaxial. Para el parto programado, la guía ESC 2025 de enfermedad cardiovascular y embarazo indica convertir la heparina de bajo peso molecular en heparina no fraccionada intravenosa al menos 36 horas antes cuando la anticoagulación es a dosis de tratamiento, con clase I y nivel de evidencia C, y reanudar la heparina de bajo peso molecular de 4 a 6 horas después de un parto vaginal o de 6 a 12 horas después de una cesárea sin complicaciones. La anestesia neuroaxial exige, según la ficha técnica, al menos 12 horas libres de punción desde la última dosis profiláctica y al menos 24 horas desde la última dosis de tratamiento. En la gestante con válvula cardiaca mecánica, la ficha técnica advierte de que el uso de enoxaparina como tromboprofilaxis no se ha estudiado suficientemente: en un estudio con 8 mujeres que recibieron 1 mg/kg dos veces al día, 2 desarrollaron trombosis de la válvula con desenlace fatal para la madre y el feto.

¿Qué es la trombocitopenia inducida por heparina y cómo se vigila?

Es una reacción inmunitaria en la que anticuerpos contra el complejo heparina-factor plaquetario 4 activan las plaquetas y producen, paradójicamente, trombosis con plaquetopenia. La ficha técnica sitúa su aparición habitual entre el día 5 y el día 21 del inicio del tratamiento, con más riesgo tras cirugía —sobre todo cardiaca— y en el paciente con cáncer, y pide un recuento de plaquetas antes de empezar y después periódicamente, además de un recuento inmediato ante cualquier episodio tromboembólico nuevo, cualquier lesión cutánea dolorosa en el punto de inyección y cualquier reacción alérgica o anafilactoide. El umbral de suspensión que fija la ficha técnica es un descenso significativo del recuento de plaquetas, que cifra en un 30 a 50 % del valor inicial: entonces se interrumpe inmediatamente la enoxaparina y se pasa a un anticoagulante que no sea una heparina. Es menos frecuente con enoxaparina que con heparina no fraccionada, y la ficha técnica la clasifica como reacción adversa rara en su forma inmunoalérgica con trombosis. La conducta es suspender toda la heparina —incluidos los lavados de catéter— y anticoagular con un fármaco alternativo, porque el riesgo trombótico persiste; la ficha técnica nombra el danaparoide sódico y la lepirudina, y la guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda recomienda el argatrobán como anticoagulante no heparínico de elección (clase 1, nivel de evidencia B-R), con el fondaparinux como alternativa parenteral. El antecedente en los últimos 100 días, o la presencia de anticuerpos circulantes, es una contraindicación formal en la ficha técnica, y esos anticuerpos pueden persistir varios años. Con un antecedente de más de 100 días y sin anticuerpos circulantes la enoxaparina no está contraindicada, pero la ficha técnica pide usarla con extrema precaución: la decisión se toma sólo después de una evaluación cuidadosa del beneficio y del riesgo y después de considerar tratamientos alternativos que no incluyan heparinas.

¿Qué se hace ante un sangrado grave con enoxaparina?

Suspenderla y valorar la protamina, teniendo claro que la reversión es sólo parcial: la ficha técnica escribe que los efectos pueden neutralizarse ampliamente con la inyección intravenosa lenta de protamina, pero que la actividad anti-Xa —que es la que domina en la enoxaparina— nunca se neutraliza por completo, con un máximo del 60 % aun con dosis elevadas de protamina. La pauta de la ficha técnica es 1 mg de protamina por cada 1 mg (100 UI) de enoxaparina administrada en las 8 horas previas; pasadas las 8 horas, o si hace falta una segunda dosis de protamina, 0,5 mg de protamina por cada 1 mg de enoxaparina; pasadas 12 horas desde la inyección ya no es necesario administrarla. La protamina tiene sus propios riesgos —hipotensión, bradicardia y reacciones anafilactoides—, así que se administra lenta y en el contexto adecuado. El resto es el manejo general del sangrado: control local, reposición, corrección de la anemia y tratamiento de la lesión.

Referencias bibliográficas principales

Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, Desjardins L, Eldor A, Janbon C, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 1999;341(11):793-800. MEDENOX.
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Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de enoxaparina sódica solución inyectable en jeringa precargada. CIMA, registro 62472. Consultada el 18 de septiembre de 2026, revisada con los apartados 4.1, 4.9, 5.1 y 6.x el 28 de septiembre de 2026 y cotejada, con el prospecto, el 29 de septiembre de 2026.

La enoxaparina tiene dos escalones de dosis, uno fijo para la profilaxis y otro calculado por el peso para el tratamiento. Esta ficha práctica de 2026 resume para qué sirve, la dosis fija de 20 y 40 mg de la profilaxis frente a la dosis por peso de 1 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg cada 24 horas del tratamiento, la pauta del infarto con elevación del ST con y sin bolo intravenoso según la edad, el ajuste en la insuficiencia renal con sus tres umbrales de aclaramiento, los intervalos de seguridad de la anestesia neuroaxial, la técnica de inyección con la burbuja de aire, cuándo medir la actividad anti-Xa y con qué objetivo, la dosis en la obesidad y en el bajo peso, su uso en el embarazo y en la lactancia, la trombocitopenia inducida por heparina y la reversión parcial con protamina.