Resumen en audio · 2 minutos
Amiodarona: para qué sirve, dosis oral e intravenosa, mecanismo de acción y efectos secundarios (2026)
- Para qué sirve (ficha técnica, AEMPS): prevención de la recidiva de la fibrilación y el flúter auricular y todos los tipos de taquiarritmias paroxísticas graves —supraventricular, nodal y ventricular, y fibrilación ventricular— cuando no responden a otros antiarrítmicos o estos no se toleran; taquiarritmias asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White; por vía intravenosa, también la fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación en la parada cardiaca. La vía oral se utiliza para el tratamiento prolongado y la estabilización inicial.
- Dosis oral: carga de 600 mg al día (3 comprimidos de 200 mg) durante 8-10 días, y en casos seleccionados hasta 800-1.000 mg al día; mantenimiento entre 100 y 400 mg al día según la respuesta, a menudo 200 mg al día y después la dosis mínima eficaz, 100 mg al día o 200 mg a días alternos. La ficha técnica admite además administrarlo a días alternos o hacer periodos de descanso de 2 días a la semana. Siempre con alimentos.
- Dosis intravenosa: 5 mg/kg en 250 mL de glucosa al 5 % en 20 minutos a 2 horas, repetible 2-3 veces en 24 horas; mantenimiento de 10-20 mg/kg/24 h (600-800 mg, máximo 1.200 mg) en perfusión, pasando a la vía oral desde el primer día; en la parada cardiaca con fibrilación ventricular resistente, 300 mg (5 mg/kg) en 20 mL de glucosa al 5 % en bolo y 150 mg más si persiste. Nunca en suero fisiológico; vía central siempre que sea posible; la inyección directa, solo en emergencia, nunca en menos de 3 minutos ni repetida antes de 15 minutos, salvo en la reanimación cardiopulmonar, donde la inyección es rápida.
- Riñón e hígado: sin ajuste por función renal (no se dializa, por su fijación a proteínas del 96 %), y la ficha técnica señala que las alteraciones de la función renal o hepática no tienen efectos marcados sobre la disposición del fármaco. Transaminasas al empezar y de forma regular en todos los pacientes: si superan tres veces el valor normal, reducir la dosis o interrumpir el tratamiento.
- Contraindicaciones (ficha técnica): hipersensibilidad al yodo, a la amiodarona o a los excipientes; bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, enfermedad del nódulo sinusal y trastorno grave de la conducción auriculoventricular sin marcapasos; bloqueos bi o trifasciculares sin marcapasos; colapso circulatorio e hipotensión arterial grave; disfunción tiroidea; asociación con fármacos que inducen torsade de pointes; embarazo, salvo circunstancias excepcionales, y lactancia. Por vía intravenosa, también la hipotensión, la insuficiencia respiratoria grave, la miocardiopatía y la insuficiencia cardiaca, por posible empeoramiento. Ninguna de estas contraindicaciones se aplica cuando la amiodarona se usa en la reanimación cardiopulmonar de la fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación.
- Vigilancia: antes de empezar, exploración clínica, TSH ultrasensible, enzimas hepáticas, potasio sérico —corregir el déficit antes de iniciar el tratamiento—, radiografía de tórax y ECG. Después, función tiroidea y hepática cada 6 meses y durante varios meses tras la retirada; pruebas de función respiratoria, radiografía de tórax, ECG o revisión oftalmológica si aparecen síntomas; comprobación repetida del marcapasos o del desfibrilador antes y durante el tratamiento; protección solar.
- Interacciones que importan: anticoagulantes cumarínicos (la ficha técnica pide controlar el INR con más frecuencia y ajustar la dosis durante y después del tratamiento; en la práctica se reduce un 30-50 % al empezar), digoxina (la ficha técnica pide monitorizar el ECG y la digoxinemia y vigilar los signos de toxicidad digitálica; en la práctica se reduce la dosis a la mitad), estatinas metabolizadas por el CYP3A4 —simvastatina, atorvastatina y lovastatina— (la ficha técnica recomienda una estatina no metabolizada por esa vía), betabloqueantes, verapamilo y diltiazem (uso concomitante no recomendado por bradicardia y bloqueo), fármacos que inducen torsade de pointes (contraindicados), sofosbuvir (bradicardia y bloqueo potencialmente mortales: solo si los demás antiarrítmicos no se toleran o están contraindicados).
- Guías: ESC 2024 de fibrilación auricular y ESC 2022 de arritmias ventriculares; las clases, en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».
1La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
A diferencia de flecainida, propafenona o sotalol, que actúan sobre uno o dos canales iónicos con un mecanismo bien delimitado, la amiodarona bloquea simultáneamente canales de potasio, sodio y calcio, e inhibe además los receptores adrenérgicos alfa y beta. Esta actividad sobre los cuatro grupos de canales explica su eficacia cuando otros antiarrítmicos han fracasado y la vigilancia que exige su uso. Estructuralmente, contiene dos átomos de yodo en su molécula (37% de su peso molecular es yodo), lo que tiene consecuencias directas sobre el tiroides, la piel y los pulmones durante el tratamiento crónico.
Tres motivos explican su lugar en la guía ESC 2024 de fibrilación auricular y en la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares: primero, en la fibrilación auricular con FEVI reducida es el único antiarrítmico que la guía ESC 2024 considera seguro para el control del ritmo (clase I, nivel de evidencia A), porque los fármacos de clase IC están contraindicados y la dronedarona lo está en la insuficiencia cardiaca de clase III-IV o descompensada; segundo, junto con el betabloqueante es el tratamiento de primera línea de la tormenta eléctrica por taquicardia ventricular monomórfica con cardiopatía estructural (guía ESC 2022, clase I, nivel de evidencia B); tercero, en la reanimación cardiopulmonar por fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación es el antiarrítmico de primera elección de la guía ERC 2025, con la lidocaína como alternativa cuando no se dispone de amiodarona. Su vida media es larga y muy variable entre personas, de 20 a 100 días según la ficha técnica, lo que permite una dosificación flexible y hace que los efectos adversos persistan semanas o meses después de la suspensión.
Si ya prescribes amiodarona, lo que sigue te ayudará a optimizar la monitorización, gestionar las interacciones más peligrosas y reconocer precozmente las toxicidades que pueden pasar inadvertidas durante años. Si todavía no la usas de forma habitual, los datos del bloque II probablemente matizarán el umbral en el que deberías considerarla, especialmente en tus pacientes con ICFEr que presentan FA sintomática refractaria o TV recurrente fuera del alcance de la ablación.
Antiarrítmico multiclase. Clasificación Vaughan Williams: principalmente clase III (bloqueante de canales K⁺), con efectos clase I, II y IV adicionales
Bloqueo de canales IKr e IKs (K⁺), bloqueante de canales Na⁺ voltaje-dependiente, inhibición adrenérgica no competitiva alfa y beta, bloqueo de canales Ca²⁺ tipo L
Oral (comprimidos de 200 mg) e intravenosa (solución de 150 mg/3 mL). La vía intravenosa se emplea únicamente en la unidad de cuidados intensivos y bajo monitorización continua de ECG y presión arterial; la inyección directa se limita a las urgencias en que han fracasado las demás alternativas
Oral: carga 600 mg/día × 8-10 días → mantenimiento 100-400 mg/día, buscando la mínima eficaz. IV: 5 mg/kg en 20 min-2 h; mantenimiento 10-20 mg/kg/24 h (máximo 1.200 mg/24 h). RCP-FV: 300 mg IV rápido
Prevención de la recidiva de FA y flúter y todos los tipos de taquiarritmias paroxísticas graves cuando no responden a otros antiarrítmicos o estos no se toleran; taquiarritmias asociadas a WPW; FV resistente en RCP
EMIAT (1997), CAMIAT (1997), CHF-STAT (1995), GESICA (1994), SCD-HeFT (2005), OPTIC (2006), CASCADE (1993), PROCAMIO (2017)
2Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
La ficha técnica AEMPS circunscribe la amiodarona oral a situaciones en las que otros antiarrítmicos son ineficaces o no pueden utilizarse. Esta restricción regulatoria refleja el perfil de toxicidad del fármaco, no una limitación de eficacia. Las indicaciones son:
- Prevención de la recidiva de fibrilación auricular y flutter auricular en pacientes con cardiopatía o sin ella, cuando otras opciones están contraindicadas o han fracasado.
- Taquiarritmias asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White cuando no puedan emplearse otras opciones.
- Todos los tipos de taquiarritmias paroxísticas, incluyendo taquicardia supraventricular, nodal y ventricular, y fibrilación ventricular, cuando no puedan usarse otros fármacos.
La ficha técnica precisa que la vía oral se utiliza para el tratamiento prolongado y la estabilización inicial. El mantenimiento del ritmo sinusal tras la cardioversión en la fibrilación auricular persistente con cardiopatía estructural no figura entre las indicaciones autorizadas: es una recomendación de la guía ESC 2024 de fibrilación auricular, recogida en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».
La amiodarona IV se reserva para situaciones agudas que requieran respuesta rápida, incluyendo la tormenta eléctrica, la FA de inicio rápido con respuesta ventricular no controlada y la resucitación cardiopulmonar por FV refractaria a la desfibrilación.
| Perfil clínico | Razón principal para preferir amiodarona | Estudio de soporte |
|---|---|---|
| FA con ICFEr (FEVI <40%) | Único antiarrítmico seguro con FEVI <40%; flecainida y propafenona contraindicadas; dronedarona contraindicada en insuficiencia cardiaca de clase III-IV o descompensada | Guía ESC FA 2024 (clase I, nivel A) |
| TV monomórfica en cardiopatía estructural, tormenta eléctrica | Tratamiento de primera línea por vía intravenosa junto con el betabloqueante. En el estudio PROCAMIO la taquicardia cedió en 40 minutos en el 38 % de los tratados con amiodarona frente al 67 % con procainamida (p=0,026), con más acontecimientos adversos cardiacos mayores con amiodarona (41 % frente a 9 %; p=0,006) | Guía ESC VA 2022 (clase I, nivel B); PROCAMIO (2017) |
| FV refractaria en RCP | Antiarrítmico de primera elección en el soporte vital avanzado: 300 mg IV en bolo tras la tercera descarga y 150 mg más tras la quinta; la lidocaína es la alternativa si no se dispone de amiodarona | Guía ERC 2025 |
| TV/FV sostenida, prevención secundaria, DAI ya implantado | Reducción de las descargas del DAI en combinación con betabloqueante (estudio OPTIC: 10,3 % frente a 38,5 %; HR 0,27; reducción relativa del 73 %) | Estudio OPTIC (2006) |
| Taquiarritmias del síndrome de Wolff-Parkinson-White | Indicación autorizada cuando no puedan emplearse otras opciones | Ficha técnica AEMPS |
En la fibrilación auricular preexcitada con conducción anterógrada rápida por la vía accesoria, la guía ESC 2024 contraindica todos los fármacos de control de frecuencia, incluida la amiodarona intravenosa, por riesgo de conducción anterógrada acelerada y fibrilación ventricular; el tratamiento es la cardioversión eléctrica.
El perfil arquetípico del candidato a amiodarona en la consulta del cardiólogo es el paciente con FA sintomática y FEVI por debajo del 40%, o con antecedentes de infarto y conducción intraventricular anormal, en quien flecainida y propafenona están contraindicadas. Si además han fracasado o son inadecuados el sotalol y dronedarona, la guía ESC 2024 sitúa a la amiodarona como el único antiarrítmico seguro en ese perfil (clase I, nivel de evidencia A). El hecho de que las guías la posicionen como segunda o tercera línea en la FA sin cardiopatía no debe interpretarse como que es peligrosa en general, sino como que en cardiopatías leves se prueban primero otros fármacos con menos toxicidad extracardiaca. Cuando el paciente tiene cardiopatía significativa, amiodarona suele ser la primera línea de facto.
Fibrilación auricular (guía ESC 2024). Para la cardioversión farmacológica en el paciente con cardiopatía estructural, la amiodarona intravenosa tiene recomendación de clase I, nivel A, con una cardioversión más lenta que la de flecainida o vernakalant. Para mantener el ritmo sinusal en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida es el único antiarrítmico considerado seguro (clase I, nivel A), con 100-200 mg al día y revisión de tiroides, hígado y pulmón cada 6-12 meses. En la insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o preservada estable, la guía sitúa a la dronedarona (clase I, nivel A) y a la amiodarona (clase I, sin nivel propio en la fuente) en la misma casilla. En la cardiopatía isquémica y en la valvulopatía significativa, la dronedarona va en primera línea (clase I, nivel A) y el sotalol en segunda (clase IIb, nivel A), y la amiodarona queda como último recurso (clase I) cuando las dos han fracasado o están contraindicadas. Sin cardiopatía estructural, van antes la dronedarona, la flecainida, la propafenona o el sotalol, y la amiodarona queda como último recurso por su toxicidad extracardiaca. En la fibrilación auricular preexcitada del síndrome de Wolff-Parkinson-White, en cambio, todos los fármacos de control de frecuencia están contraindicados, incluida la amiodarona intravenosa, por riesgo de conducción anterógrada acelerada y fibrilación ventricular: el tratamiento es la cardioversión eléctrica. En el síndrome coronario agudo con fibrilación auricular de nueva aparición e insuficiencia cardiaca aguda sin hipotensión, la amiodarona intravenosa controla la frecuencia (clase I, nivel C, guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos). El recorrido por perfil de paciente está en la guía interactiva de fibrilación auricular de CardioTeca.
Arritmias ventriculares (guía ESC 2022). En la tormenta eléctrica con cardiopatía estructural, la amiodarona intravenosa junto con el betabloqueante tiene recomendación de clase I, nivel B. En la taquicardia ventricular monomórfica sostenida bien tolerada con cardiopatía estructural conocida o sospechada, la guía da la procainamida intravenosa con clase IIa y nivel B; cuando no hay diagnóstico establecido, la amiodarona intravenosa queda en clase IIb y nivel B. En la fase aguda del síndrome coronario agudo con taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación ventricular recurrentes, la amiodarona intravenosa mantiene la clase IIa, nivel C. La amiodarona reduce las descargas del desfibrilador (estudio OPTIC) y no mejora la supervivencia en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (estudio SCD-HeFT): el desfibrilador sí. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recuerda su efecto bradicardizante aditivo con betabloqueantes, digoxina e ivabradina y el aumento de la digoxinemia (guía interactiva de insuficiencia cardiaca).
Reanimación (guía ERC 2025). En la parada cardiaca con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, 300 mg de amiodarona intravenosa tras la tercera descarga y 150 mg más tras la quinta. La lidocaína, 100 mg intravenosos y un bolo adicional de 50 mg tras la quinta descarga, es la alternativa cuando no se dispone de amiodarona.
3Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
Vía oral
La amiodarona oral se administra siempre con alimentos, ya que la ingesta aumenta la velocidad y la cantidad absorbida. Dada la vida media muy prolongada, la dosificación a días alternos es una opción válida en el mantenimiento una vez establecido el equilibrio.
| Fase | Dosis | Duración mínima | Objetivo |
|---|---|---|---|
| Carga oral | 600 mg/día (3 × 200 mg) | 8-10 días | Saturar los depósitos tisulares y obtener efecto antiarrítmico estable |
| Carga alternativa | 800-1.000 mg/día (4-5 comprimidos) en casos seleccionados | Dentro del tratamiento inicial de 8-10 días; la ficha técnica no fija una duración propia para esta pauta | Aceleración de la carga en situaciones con FA muy sintomática |
| Mantenimiento (intervalo autorizado) | 100-400 mg/día según la respuesta de cada paciente; en la práctica, 200 mg/día | Indefinido | Control crónico del ritmo; la ficha técnica admite administrarlo a días alternos o hacer periodos de descanso de 2 días a la semana |
| Mantenimiento mínimo | 100 mg/día o 200 mg a días alternos | Indefinido | Reducir toxicidad acumulada manteniendo eficacia; adecuado en muchos pacientes una vez estabilizados |
Vía intravenosa
La amiodarona IV se diluye exclusivamente en glucosa al 5% (nunca en suero fisiológico, que produce precipitación). Para evitar reacciones en el lugar de la inyección —dolor, eritema, necrosis, extravasación, flebitis y tromboflebitis, que la ficha técnica clasifica como frecuentes—, la amiodarona intravenosa debe administrarse, siempre que sea posible, por una vía venosa central; no debe mezclarse con otras preparaciones en la misma jeringa ni administrarse otra preparación por la misma línea. Salvo en la reanimación cardiopulmonar por fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación, donde la inyección es rápida, la duración de la inyección nunca debe ser inferior a 3 minutos, y no debe administrarse una segunda inyección intravenosa antes de que pasen 15 minutos desde la primera, aunque solo se haya administrado una ampolla, por el riesgo de colapso irreversible.
| Situación clínica | Dosis IV | Vehículo | Velocidad |
|---|---|---|---|
| Carga IV estándar (tormenta eléctrica, FA aguda) | 5 mg/kg | 250 ml G5% | 20 min - 2 h |
| Mantenimiento IV | 10-20 mg/kg/24 h (habitualmente 600-800 mg/24 h; máximo 1.200 mg/24 h) | 250 ml G5% | Perfusión continua durante varios días; pasar a la vía oral desde el primer día de perfusión |
| RCP - FV resistente a desfibrilación | 300 mg (5 mg/kg) | 20 ml G5% | Inyección rápida |
| Segunda dosis en RCP si FV persiste | 150 mg (2,5 mg/kg) | 20 ml G5% | Inyección rápida |
| Emergencia extrema (inyección directa, excepción) | 150-300 mg (5 mg/kg) | 10-20 ml G5% | Mínimo 3 min; no repetir hasta 15 min |
La toxicidad de la amiodarona es predominantemente dosis-dependiente y acumulativa. Una vez que el paciente lleva varios meses con ritmo sinusal estable, el siguiente paso debería ser siempre reducir la dosis al mínimo que mantenga la eficacia. En muchos pacientes, 100 mg/día o 200 mg a días alternos son suficientes, especialmente si coexiste tratamiento betabloqueante. Reducir la dosis al mínimo eficaz disminuye el riesgo de toxicidad pulmonar, tiroidea y hepática a largo plazo. Antes de decidir que la dosis mínima no es eficaz, asegúrate de que han transcurrido al menos 3 meses con esa dosis, dada la farmacocinética lenta del fármaco.
Manejo de dosis olvidada
Dada la vida media extremadamente prolongada, el olvido ocasional de una dosis tiene escasa repercusión clínica en el tratamiento crónico. No se debe doblar la dosis siguiente. Si el olvido es de varios días, se reinicia la pauta habitual sin necesidad de recargar, salvo indicación médica explícita. En el tratamiento IV hospitalario, el olvido es responsabilidad del equipo de enfermería y debe consignarse en la historia clínica.
Conservación
Los comprimidos se conservan por debajo de 25 °C y en su embalaje original, para protegerlos de la luz. Periodo de validez, 3 años.
Necesidades de monitorización asociadas al tratamiento
La amiodarona requiere un protocolo de seguimiento activo antes de iniciar y durante el tratamiento. El mínimo que exige la ficha técnica incluye, antes de empezar: exploración clínica completa, función tiroidea (TSH ultrasensible), enzimas hepáticas, potasio sérico —con corrección del déficit antes de iniciar el tratamiento, porque la hipopotasemia aumenta la prolongación del QT y el riesgo de torsade de pointes—, radiografía de tórax y ECG. Durante el tratamiento: función tiroidea y hepática cada 6 meses, y también durante varios meses después de retirarla. Pruebas de función respiratoria, radiografía de tórax, ECG o revisión oftalmológica si aparecen síntomas o hay empeoramiento. En el portador de marcapasos o de desfibrilador, comprobación repetida del funcionamiento del dispositivo antes y durante el tratamiento, por el posible aumento del umbral de desfibrilación y de estimulación.
4Efectos adversos y cómo gestionarlos
La presentación de reacciones adversas con amiodarona es frecuente, especialmente con el tratamiento de larga duración. La mayoría están relacionadas con la dosis y con la acumulación tisular del fármaco y del yodo que contiene. El conocimiento detallado de estas toxicidades y de su manejo es tan importante como la prescripción correcta del fármaco.
| Sistema | Efecto adverso | Frecuencia | Reversibilidad |
|---|---|---|---|
| Tiroides | Hipotiroidismo | Frecuente (≥1/100) | Eutiroidismo 1 a 3 meses tras la retirada; en situaciones que amenazan la vida puede continuarse la amiodarona con levotiroxina ajustada por la TSH |
| Tiroides | Hipertiroidismo (tipo 1 o tipo 2) | Frecuente (≥1/100), a veces mortal | Suspender amiodarona; tipo 1: antitiroideos; tipo 2: corticoides |
| Pulmón | Toxicidad pulmonar: neumonitis alveolar o intersticial, fibrosis, pleuritis, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada | Frecuente (≥1/100), en ocasiones mortal | Reversible si se detecta precozmente; potencialmente mortal si avanzada |
| Hígado | Elevación aislada de transaminasas (1,5 a 3 veces el valor normal) al inicio | Muy frecuente (≥1/10) | Remite al reducir la dosis o de forma espontánea |
| Hígado | Alteraciones hepáticas agudas con transaminasas elevadas o ictericia, incluida la insuficiencia hepática | Frecuente (≥1/100) | Reducir la dosis o interrumpir el tratamiento; algunos casos mortales |
| Hígado | Enfermedad hepática crónica (hepatitis pseudoalcohólica, cirrosis) | Muy raro (<1/10.000) | Suspender; algunos casos mortales |
| Ojo | Microdepósitos corneales, normalmente limitados al área subpupilar | Muy frecuente (≥1/10) | Reversibles tras suspensión; pueden dar halos coloreados o visión borrosa |
| Ojo | Neuropatía o neuritis óptica | Muy raro (<1/10.000) | Puede progresar a ceguera; suspender inmediatamente |
| Piel | Fotosensibilidad | Muy frecuente | Protección solar estricta; persiste hasta 1 año tras suspensión |
| Piel | Pigmentación cutánea azulada o grisácea | Frecuente (≥1/100); con dosis diarias altas durante periodos largos | Desaparición lenta tras suspender el tratamiento |
| Sistema nervioso | Temblor extrapiramidal, pesadillas, alteraciones del sueño | Frecuente (≥1/100) | Mejora al reducir la dosis |
| Sistema nervioso | Neuropatía sensitivomotora periférica y miopatía | Poco frecuente (≥1/1.000) | Reversible en los meses siguientes a la retirada, no siempre por completo |
| Sistema nervioso | Ataxia cerebelosa | Muy raro (<1/10.000) | Parcialmente reversible al reducir la dosis |
| Digestivo | Náuseas, vómitos, disgeusia (y estreñimiento, frecuente) | Muy frecuente (≥1/10) | Aparecen con la dosis de carga y se resuelven al reducir la dosis |
| Corazón | Bradicardia, generalmente moderada y dependiente de la dosis | Frecuente (≥1/100) | Reducción de dosis; en casos graves, marcapasos temporal |
| Corazón | Alteraciones de la conducción (bloqueo sinoauricular, bloqueo AV de distintos grados) | Poco frecuente (≥1/1.000) | Interrumpir el tratamiento ante un bloqueo AV de 2.º o 3.er grado, sinoauricular o bifascicular |
| Corazón | Prolongación del QT / torsade de pointes | Frecuencia no conocida; la ficha técnica describe una baja actividad torsadogénica pese a la prolongación del QT | Suspender; la repolarización se normaliza lentamente |
La neumonitis por amiodarona puede instaurarse de forma insidiosa con tos no productiva y disnea de esfuerzo progresiva, sin fiebre ni hallazgos llamativos en auscultación. El riesgo aumenta con la dosis acumulada y la duración del tratamiento. Si un paciente con amiodarona presenta tos de nueva aparición o empeoramiento de la disnea, no la atribuyas automáticamente al fallo cardíaco: solicita radiografía de tórax y, si persiste la sospecha, TC de alta resolución y pruebas de función pulmonar. La detección precoz permite la suspensión del fármaco y la recuperación. La fibrosis establecida puede ser irreversible y, en casos graves, mortal. Los corticoides son eficaces en la neumonitis por hipersensibilidad. La radiografía de tórax basal, y las pruebas de función respiratoria ante la aparición o el empeoramiento de los síntomas, forman parte de la monitorización que pide la ficha técnica.
El hipertiroidismo inducido por amiodarona tiene dos mecanismos distintos con tratamientos opuestos. El tipo I ocurre en pacientes con patología tiroidea subyacente (nódulos, bocio) y se debe al exceso de yodo que estimula síntesis hormonal: tratar con antitiroideos (tiamazol o propiltiouracilo) y suspender amiodarona si es posible. El tipo II es una tiroiditis destructiva por efecto tóxico directo de la amiodarona sobre el parénquima tiroideo: tratar con corticoides (prednisona 40-60 mg/día) y los antitiroideos son ineficaces. Cuando no es posible distinguirlos clínica ni ecográficamente, se recomienda tratamiento combinado antitiroideos más corticoides. En situaciones de riesgo vital donde la amiodarona no puede suspenderse, el tratamiento con tiroxina permite en el hipotiroidismo continuar el fármaco ajustando la dosis hormonal sustitutiva.
A pesar de ser un potente prolongador del QTc (efecto clase III sobre canales de potasio), la amiodarona tiene paradójicamente una de las menores tasas de torsade de pointes entre los antiarrítmicos de clase III. La explicación reside en su bloqueo concomitante de los canales de calcio y sodio, que reduce la dispersión de la repolarización y limita las posdespolarizaciones tardías que desencadenan torsade. La ficha técnica, sin embargo, contraindica la asociación de amiodarona con fármacos que inducen torsade de pointes (antiarrítmicos de clase Ia —quinidina, hidroquinidina, disopiramida—, sotalol, bepridil, vincamina, algunos neurolépticos, cisaprida, eritromicina intravenosa y pentamidina parenteral). Con el resto de fármacos que prolongan el intervalo QT exige una evaluación individual del riesgo y del beneficio y monitorizar el QT, y recomienda evitar las fluoroquinolonas.
5Contraindicaciones y precauciones relevantes
Bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, enfermedad del nódulo sinusal (riesgo de parada sinusal) y trastorno grave de la conducción auriculoventricular — excepto si el paciente lleva marcapasos implantado.
Trastornos de la conducción bi o trifasciculares, salvo con marcapasos implantado o con marcapasos electrosistólico en la unidad de cuidados intensivos.
Colapso circulatorio e hipotensión arterial grave.
Hipersensibilidad al yodo, a la amiodarona o a alguno de los excipientes.
Disfunción tiroidea.
Asociación con fármacos que pueden inducir torsade de pointes (ver el apartado de interacciones).
Embarazo: contraindicada salvo en circunstancias excepcionales, cuando los beneficios superen los riesgos, por sus efectos sobre la glándula tiroides del feto.
Lactancia: contraindicada, por el paso de amiodarona y de su yodo a la leche materna en cantidad significativa.
Por vía intravenosa, además: hipotensión, insuficiencia respiratoria grave, miocardiopatía o insuficiencia cardiaca, por posible empeoramiento.
Ninguna de estas contraindicaciones se aplica cuando la amiodarona se utiliza en la reanimación cardiopulmonar para la fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación.
Precauciones clínicamente relevantes
- Vigilancia hepática: la ficha técnica recomienda controlar las transaminasas al iniciar el tratamiento y con regularidad durante él en todos los pacientes, y reducir la dosis o interrumpir el tratamiento si el aumento supera tres veces el valor normal. Las alteraciones hepáticas crónicas por vía oral pueden cursar con transaminasas hasta cinco veces el valor normal y hepatomegalia, y son reversibles al interrumpir, aunque se han descrito casos mortales. La ficha técnica señala que las alteraciones de la función hepática no tienen efectos marcados sobre la disposición del fármaco, por lo que no fija una reducción de dosis por insuficiencia hepática.
- Insuficiencia renal: la amiodarona no es dializable; no se requiere ajuste de dosis por insuficiencia renal per se, pero el metabolito activo (desetilamiodarona) puede acumularse.
- Cirugía mayor con anestesia general: la combinación de amiodarona con halogenados anestésicos puede precipitar bradicardia grave, bloqueo y depresión miocárdica. Informar siempre al anestesista. En situaciones electivas, valorar la suspensión, considerando que los efectos perdurarán semanas dado su vida media.
- Pacientes de edad avanzada: mayor sensibilidad a la bradicardia y al bloqueo de conducción; iniciar siempre con la dosis más baja posible.
- Tratamientos que contienen sofosbuvir: riesgo de bradicardia y bloqueo cardiaco potencialmente mortales. La amiodarona solo se debe administrar si los demás antiarrítmicos no se toleran o están contraindicados; si se considera necesaria, monitorización cardiaca hospitalaria las primeras 48 horas y vigilancia diaria de la frecuencia cardiaca al menos las 2 primeras semanas. La misma monitorización se aplica al paciente que dejó la amiodarona pocos meses antes de iniciar el sofosbuvir.
- Población pediátrica: no se ha establecido la seguridad ni la eficacia de la amiodarona en niños y la ficha técnica no recomienda su uso. La solución inyectable contiene alcohol bencílico (20 mg/mL, 60 mg por ampolla de 3 mL), por lo que se debe usar con precaución en neonatos y en menores de 3 años: se han notificado casos mortales de síndrome de respiración jadeante en neonatos.
- Lista de espera de trasplante cardiaco: la ficha técnica asocia el uso de amiodarona antes del trasplante con un mayor riesgo de disfunción primaria del injerto y recomienda considerar otro antiarrítmico con la máxima antelación posible antes del trasplante.
- Antecedentes de patología tiroidea: valoración endocrinológica basal obligatoria antes de iniciar. El riesgo de hiper e hipotiroidismo es significativamente mayor en estos pacientes.
- QTc prolongado basal: aunque el riesgo de torsade es bajo, monitorizarlo estrechamente, especialmente si coexisten otros fármacos que prolongan el QT o alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia).
6Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Amiodarona y betabloqueantes
En el estudio OPTIC, la adición de amiodarona al betabloqueante redujo las descargas del DAI al año del 38,5 % al 10,3 % (HR 0,27; IC 95 % 0,14-0,52; p<0,001): una reducción relativa del 73 % y absoluta de 28 puntos porcentuales. En el análisis post hoc de las bases de datos combinadas de EMIAT y CAMIAT, los riesgos de muerte cardiaca y de muerte arrítmica o parada cardiaca resucitada fueron menores en quienes recibían betabloqueante y amiodarona que en quienes no recibían betabloqueante, con o sin amiodarona; la interacción fue significativa para la muerte cardiaca (p=0,05) y para la muerte arrítmica o parada cardiaca resucitada (p=0,03). En la práctica clínica, esta sinergia se utiliza sistemáticamente en el manejo de la TV recurrente y en la tormenta eléctrica. La precaución es la potenciación del efecto bradicardizante y depresor de la conducción AV: monitorizar la frecuencia cardiaca y el intervalo PR, especialmente al inicio. La ficha técnica no recomienda el uso concomitante de amiodarona con betabloqueantes ni con los antagonistas del calcio que reducen la frecuencia cardiaca (verapamilo, diltiazem), por el riesgo de bradicardia excesiva y de trastornos de la conducción; la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares y el estudio OPTIC sí respaldan la asociación con betabloqueante en las arritmias ventriculares, de modo que la combinación exige vigilar la frecuencia cardiaca y el PR desde el inicio.
En el estudio OPTIC (Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients, JAMA 2006) se aleatorizaron 412 pacientes con DAI a betabloqueante solo, sotalol, o amiodarona más betabloqueante. El porcentaje de pacientes con al menos una descarga del DAI al año fue del 38,5 % con betabloqueante solo, del 24,3 % con sotalol y del 10,3 % con amiodarona más betabloqueante. Frente al betabloqueante solo, la combinación redujo el riesgo de descarga un 73 % (HR 0,27; IC 95 % 0,14-0,52; p<0,001), y frente al sotalol, un 57 % (HR 0,43; IC 95 % 0,22-0,85; p=0,02). La retirada del fármaco del estudio al año fue del 18,2 % con amiodarona, del 23,5 % con sotalol y del 5,3 % con betabloqueante solo.
Amiodarona y anticoagulantes
La interacción con anticoagulantes orales es la más peligrosa en la práctica cotidiana. La amiodarona inhibe el CYP2C9, enzima responsable del metabolismo de los anticoagulantes tipo cumarina (acenocumarol, warfarina). El resultado es un aumento del efecto anticoagulante con riesgo de hemorragia grave. La ficha técnica pide monitorizar el INR con más frecuencia y ajustar la dosis del anticoagulante durante y después del tratamiento con amiodarona, sin fijar ninguna cifra. En la práctica, al iniciar amiodarona en un paciente anticoagulado con cumarina se reduce la dosis del anticoagulante entre un 30 % y un 50 % de forma anticipada y se controla el INR con mayor frecuencia durante al menos las primeras 6-8 semanas. Con dabigatrán, el mecanismo es diferente (inhibición de la glucoproteína P), pero el riesgo de sangrado también existe y debe monitorizarse.
Amiodarona y digoxina
La amiodarona aumenta las concentraciones plasmáticas de digoxina (reducción de su aclaramiento renal y desplazamiento de su unión a proteínas). La ficha técnica pide monitorizar el ECG y las concentraciones plasmáticas de digoxina, vigilar los signos de toxicidad digitálica y ajustar la posología de los digitálicos, sin fijar ninguna cifra. En la práctica, al añadir amiodarona a un paciente en tratamiento con digoxina se reduce la dosis de esta a la mitad y se vigilan la función sinusal y la conducción AV, por el riesgo de efecto sinérgico bradicardizante y favorecedor del bloqueo.
Amiodarona y estatinas metabolizadas por CYP3A4
La amiodarona inhibe el CYP3A4, lo que aumenta las concentraciones plasmáticas de estatinas metabolizadas por esta vía, especialmente simvastatina, atorvastatina y lovastatina, con riesgo de toxicidad muscular, incluida la rabdomiólisis. La ficha técnica recomienda usar una estatina no metabolizada por el CYP3A4 cuando se administre junto a amiodarona (rosuvastatina, pravastatina); en la práctica, cuando se mantiene la simvastatina se evita superar los 20 mg al día.
Perspectiva del cardiólogo de insuficiencia cardíaca
La amiodarona es el único antiarrítmico de mantenimiento que puede usarse en la ICFEr, porque no tiene efecto inotrópico negativo clínicamente significativo. En el estudio SCD-HeFT no redujo la mortalidad total frente a placebo (HR 1,06) y tampoco la aumentó. Su indicación en IC se circunscribe al control del ritmo en FA sintomática cuando la ablación no es viable o ha fracasado, y al tratamiento adjunto de TV recurrente en pacientes con DAI ya implantado para reducir la frecuencia de descargas; en esta segunda situación, que SCD-HeFT no cubre, el metaanálisis de Santangeli encontró en los portadores de desfibrilador un mayor riesgo de muerte con amiodarona (OR 3,36; IC 95 % 1,36-8,30; p=0,009), sin que ninguna de las estrategias comparadas redujera la mortalidad. Las guías ESC 2024 de fibrilación auricular la sitúan con recomendación de clase I y nivel de evidencia A para el control del ritmo en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida.
Perspectiva del cardiólogo electrofisiólogo
En el contexto del electrofisiólogo, la amiodarona es el «puente» farmacológico entre el fracaso del fármaco y la solución definitiva con ablación. La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares indica que, en pacientes con enfermedad coronaria y TV sostenida monomórfica recurrente o descargas del DAI a pesar de tratamiento crónico con amiodarona, la ablación por catéter debe preferirse a escalar el tratamiento antiarrítmico. El estudio que sustenta esa recomendación es VANISH: 259 pacientes con miocardiopatía isquémica y desfibrilador que seguían teniendo taquicardia ventricular pese al antiarrítmico se aleatorizaron a ablación o a escalar el fármaco, y la variable combinada de muerte, tormenta de taquicardia ventricular o descarga apropiada ocurrió en el 59,1 % con ablación frente al 68,5 % con la escalada (HR 0,72; IC 95 % 0,53-0,98; p=0,04), sin diferencias en mortalidad. El acceso a centros especializados en ablación de TV es, por tanto, una condición que debe valorarse antes de consolidar un tratamiento de amiodarona indefinido en estos pacientes.
Perspectiva del intensivista / urgenciólogo
En la unidad de cuidados intensivos, la amiodarona IV es el fármaco central de la tormenta eléctrica por TV monomórfica con cardiopatía estructural, junto con el betabloqueante (guía ESC 2022, clase I, nivel de evidencia B), y el antiarrítmico de primera elección del soporte vital avanzado en la parada cardiorrespiratoria por FV refractaria: 300 mg IV tras la tercera descarga y 150 mg más tras la quinta, con la lidocaína como alternativa cuando no se dispone de amiodarona (guía ERC 2025). En el estudio ALPS, el mayor aleatorizado en este escenario, la supervivencia al alta de 3.026 paradas extrahospitalarias por FV o TV sin pulso refractarias a la descarga fue del 24,4 % con amiodarona, del 23,7 % con lidocaína y del 21,0 % con placebo, sin diferencias entre amiodarona y lidocaína (0,7 puntos; p=0,70) ni entre amiodarona y placebo (3,2 puntos; p=0,08). En la TV monomórfica sostenida bien tolerada con cardiopatía estructural conocida o sospechada, la guía ESC 2022 da la procainamida IV con clase IIa y nivel de evidencia B; cuando no hay diagnóstico establecido, la amiodarona IV queda en clase IIb y nivel de evidencia B. En la fase aguda del síndrome coronario agudo con TV polimórfica o FV recurrentes, la amiodarona IV mantiene la clase IIa, nivel de evidencia C.
La amiodarona en comprimidos está financiada por el Sistema Nacional de Salud para todas sus indicaciones aprobadas y se dispensa en cualquier farmacia como medicamento sujeto a prescripción médica. La formulación intravenosa está disponible en todos los hospitales públicos. Las restricciones de prescripción habituales de los medicamentos de diagnóstico hospitalario no aplican a la amiodarona oral, aunque su inicio y monitorización deben realizarse bajo supervisión especializada, según indica la ficha técnica.
Bloque II · Farmacología y evidencia
7Efectos más allá del mecanismo antiarrítmico principal
La amiodarona posee efectos hemodinámicos y vasculares que la diferencian de otros antiarrítmicos y que tienen relevancia clínica directa, especialmente en la situación aguda.
| Factor | Efecto | Mecanismo y magnitud estimada |
|---|---|---|
| Resistencias vasculares periféricas | Reducción moderada | Bloqueo alfa-adrenérgico y efecto vasodilatador directo; disminuye la poscarga sin comprometer el gasto cardíaco |
| Presión aórtica | Reducción leve-moderada | Efecto favorable en pacientes con disfunción sistólica; permite su uso en IC donde otros antiarrítmicos son desfavorables |
| Flujo coronario | Aumento | Efecto directo sobre la musculatura lisa de las arterias coronarias; potencialmente antiisquémico |
| Consumo miocárdico de oxígeno | Reducción moderada | Secundaria a la disminución de resistencias y de la frecuencia cardíaca; relevante en cardiopatía isquémica activa |
| Gasto cardíaco | Mantenimiento | A diferencia de los betabloqueantes o bloqueantes del calcio, no deprime el inotropismo de forma clínicamente significativa en dosis terapéuticas |
| Función tiroidea | Inhibición de conversión T4-T3 | El yodo de la molécula inhibe la desyodinasa periférica; T3 disminuye, T3 inversa aumenta; TSH se modifica incluso sin disfunción clínica. Este efecto sobre T3 contribuye a su efecto antiarrítmico (bloqueo de receptores tiroideos cardíacos) |
| Interacción con el eje simpaticoadrenal | Inhibición no competitiva | Reduce el tono adrenérgico sin el efecto cronotrópico negativo agudo pronunciado de los betabloqueantes; útil en tormenta eléctrica inestable |
En pacientes en tratamiento con amiodarona, la TSH puede elevarse ligeramente y la T3 libre disminuye en ausencia de disfunción tiroidea real. Esto ocurre porque el yodo de la molécula y la desetilamiodarona (su metabolito activo) inhiben la conversión periférica de T4 a T3 y bloquean el receptor tiroideo cardíaco. El resultado es un patrón analítico que puede simular hipotiroidismo subclínico. Para distinguir el efecto farmacológico de una disfunción tiroidea real, se deben valorar los síntomas clínicos (aumento de peso inexplicado, bradicardia más allá del efecto esperado del fármaco, intolerancia al frío, astenia marcada) y solicitar T4 libre además de TSH y T3. Una T4 libre normal con TSH ligeramente elevada y T3 baja en ausencia de síntomas suele ser un efecto del fármaco, no hipotiroidismo real.
8Mecanismo de acción en profundidad
La amiodarona es el único antiarrítmico clínicamente disponible con actividad demostrada sobre los cuatro grandes grupos de canales iónicos y receptores implicados en la electrofisiología cardíaca. Esta característica la sitúa en una categoría propia, a menudo denominada «antiarrítmico de clase III con propiedades multicanalares» o simplemente «antiarrítmico de amplio espectro».
Efecto clase III (dominante): bloqueo de canales de potasio
El efecto fundamental de la amiodarona es el bloqueo de los canales de potasio rectificadores de la corriente IKr (canal hERG) e IKs, responsables de la repolarización rápida y lenta respectivamente en la fase 3 del potencial de acción. Este bloqueo prolonga la duración del potencial de acción (DPA) y el período refractario efectivo (PRE) en todo el miocardio (atrio, ventrículo y tejido de conducción), sin reducir la velocidad de conducción de forma significativa. A diferencia del sotalol, este efecto de la amiodarona es relativamente independiente de la frecuencia cardíaca (uso-independiente), lo que reduce el riesgo de «efecto reverso» y de torsade de pointes en bradicardias.
Efecto clase I: bloqueo de canales de sodio
La amiodarona bloquea los canales de sodio voltaje-dependientes en su estado inactivado (similar a la lidocaína, clase IB), con dependencia de la frecuencia: a mayor frecuencia, mayor bloqueo. Este efecto reduce la velocidad de conducción en fibras con potencial de acción rápido (sistema His-Purkinje y miocardio ventricular), contribuyendo a terminar circuitos de reentrada en taquicardias ventriculares sostenidas.
Efecto clase II: inhibición adrenérgica no competitiva
La amiodarona inhibe los receptores alfa y beta adrenérgicos de forma no competitiva, sin ser propiamente un betabloqueante. Este efecto reduce el automatismo sinusal, disminuye la conducción nodal AV y bloquea los efectos proarrítmicos de la estimulación simpática (especialmente relevante en la tormenta eléctrica, donde el hipertono adrenérgico es el principal desencadenante). A diferencia de los betabloqueantes convencionales, la inhibición no competitiva no produce el bloqueo agudo de la frecuencia cardíaca que caracteriza el inicio de los betabloqueantes, sino un efecto gradual con acumulación tisular.
Efecto clase IV: bloqueo de canales de calcio
El bloqueo de los canales de calcio tipo L reduce la velocidad de conducción y prolonga el período refractario en el nódulo AV y en el nódulo sinusal. Esto se traduce en un efecto reductor de la respuesta ventricular en la FA y en una ligera vasodilatación coronaria. Es el mecanismo que contribuye a la reducción de las resistencias vasculares periféricas y al aumento del flujo coronario.
La mayoría de los antiarrítmicos actúan sobre un único mecanismo iónico y solo son eficaces si ese mecanismo es el sustrato dominante de la arritmia en ese paciente concreto. La amiodarona, al bloquear simultáneamente los cuatro sistemas, actúa sobre múltiples mecanismos de iniciación y mantenimiento de las arritmias: automatismo anormal, actividad desencadenada (posdespolarizaciones) y reentrada tanto en circuitos rápidos como lentos. Esta cobertura de espectro completo explica su eficacia en situaciones complejas y polimecánicas, como la tormenta eléctrica con cardiopatía isquémica avanzada, donde coexisten múltiples sustratos arrítmicos. El precio de esta eficacia es la toxicidad sistémica acumulativa que se deriva de la presencia del fármaco en prácticamente todos los tejidos del organismo durante meses o años.
Farmacocinética: lo que hace la amiodarona tan difícil de manejar
La amiodarona tiene una biodisponibilidad oral del 30 al 80 % (valor medio, 50 %), un volumen de distribución muy elevado —se acumula en tejido graso, pulmón, hígado, piel y tiroides— y una vida media larga y muy variable entre personas, de 20 a 100 días, que en tratamiento crónico puede alcanzar los 100 días; tras una dosis única intravenosa es de 20 a 47 días (ficha técnica, AEMPS). Su metabolito activo, la desetilamiodarona, tiene propiedades farmacológicas similares y una vida media igualmente prolongada. El estado de equilibrio estacionario se alcanza entre 1 y 5 meses con dosificación oral, lo que explica tanto el retraso en el inicio del efecto antiarrítmico pleno como la persistencia de efectos adversos semanas después de suspender el fármaco. La amiodarona no es dializable, lo que limita las opciones en caso de sobredosis o toxicidad grave.
9EMIAT y CAMIAT — La promesa y sus límites en el postinfarto
Publicados en The Lancet en 1997 con semanas de diferencia, EMIAT y CAMIAT son los dos grandes estudios de prevención primaria de muerte súbita con amiodarona en pacientes con infarto de miocardio reciente. Fueron diseñados en una época en que el DAI era todavía un procedimiento de alto riesgo y coste, y la amiodarona representaba la alternativa farmacológica más prometedora para reducir la muerte arrítmica.
EMIAT — European Myocardial Infarct Amiodarone Trial
Diseño y población: 1.486 pacientes aleatorizados entre 5 y 21 días después de un infarto de miocardio, con FEVI ≤40 % y con el tratamiento iniciado antes del alta hospitalaria. Aleatorización doble ciego a amiodarona (n=743) o placebo (n=743), con una mediana de seguimiento de 21 meses.
Resultados principales: El objetivo principal era la mortalidad por cualquier causa, que no varió (103 muertes con amiodarona frente a 102 con placebo), y tampoco varió la mortalidad cardiaca. En los objetivos secundarios, las muertes arrítmicas se redujeron un 35 % (IC 95 % 0-58; p=0,05).
Implicación clínica: EMIAT demostró que amiodarona puede suprimir arritmias potencialmente fatales en pacientes de alto riesgo post-IAM, pero este beneficio antiarrítmico no se traduce en supervivencia global, probablemente porque en estos pacientes la muerte por insuficiencia cardíaca y causas no arrítmicas no se modifica. Este resultado orientó el esfuerzo hacia el DAI para prevención primaria de muerte súbita en la cardiopatía isquémica.
Objetivo principal (mortalidad por cualquier causa): sin diferencias, 103 muertes con amiodarona frente a 102 con placebo. Objetivo secundario: reducción del 35 % de las muertes arrítmicas (IC 95 % 0-58; p=0,05). En el análisis post hoc de las bases de datos combinadas de EMIAT y CAMIAT, los riesgos de muerte cardiaca y de muerte arrítmica o parada cardiaca resucitada fueron menores en quienes recibían betabloqueante y amiodarona que en quienes no recibían betabloqueante, con o sin amiodarona (interacción p=0,05 y p=0,03).
CAMIAT — Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial
Diseño y población: 1.202 pacientes con infarto de miocardio reciente (6 días a 45 días antes) y extrasistolia ventricular frecuente o repetitiva en el Holter (criterio de riesgo arrítmico). Aleatorización doble ciego a amiodarona o placebo, con un seguimiento medio de 1,79 años (desviación estándar 0,44).
Resultados principales: El objetivo principal era la variable combinada de fibrilación ventricular resucitada o muerte arrítmica. En el análisis por intención de tratar ocurrió en 24 pacientes (6,9 %) del grupo placebo y en 15 (4,5 %) del de amiodarona (reducción relativa del riesgo 38,2 %; IC 95 % −2,1 a 62,6; p=0,029); en el análisis de eficacia la reducción fue del 48,5 % (IC 95 % 4,5 a 72,2; p=0,016). Al igual que EMIAT, no se demostró reducción de la mortalidad total.
Implicación clínica: CAMIAT refuerza la conclusión de EMIAT: amiodarona es eficaz para suprimir el sustrato arrítmico post-IAM, pero su eficacia antiarrítmica no es suficiente para mejorar la supervivencia global en una población que también muere por causas no arrítmicas. Este hallazgo fue fundamental para establecer que la prevención primaria de muerte súbita en cardiopatía isquémica requiere el DAI, no solo un antiarrítmico.
10CHF-STAT y GESICA — Amiodarona en la insuficiencia cardíaca
CHF-STAT — Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy
Diseño y población: 674 pacientes con IC sintomática (NYHA II-IV), FEVI ≤40% y extrasistolia ventricular asintomática ≥10 latidos/hora. Aleatorización doble ciego a amiodarona (300 mg/día) o placebo durante una mediana de 45 meses.
Resultados principales: No se demostró reducción significativa de la mortalidad total con amiodarona. En el análisis de subgrupos, los pacientes con cardiomiopatía dilatada no isquémica mostraron una tendencia no significativa a menor mortalidad total con amiodarona (p=0,07). La amiodarona suprimió significativamente la extrasistolia ventricular y aumentó la FEVI un 42 % a los dos años.
GESICA — Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardíaca en Argentina
Diseño y población: 516 pacientes con IC avanzada (NYHA II-IV), FEVI ≤35%, sin exclusión por etiología. Aleatorización abierta a amiodarona o control (tratamiento convencional) durante una mediana de 13 meses.
Resultados principales: A diferencia de CHF-STAT, GESICA sí demostró reducción significativa de la mortalidad total en el grupo de amiodarona (87 muertes, 33,5 %, frente a 106, 41,4 %; reducción del riesgo 28 %; IC 95 % 4-45 %; p=0,024) y de la variable combinada de muerte u hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (119 frente a 149 pacientes; reducción del riesgo 31 %; IC 95 % 13-46 %; p=0,0024). Esta diferencia con CHF-STAT generó debate y se atribuyó, al menos parcialmente, a diferencias en la población (mayor proporción de cardiomiopatía de Chagas y menor proporción de etiología isquémica en GESICA) y al diseño abierto del estudio.
La discordancia entre los dos estudios ilustra cómo la etiología de la cardiomiopatía puede modificar el efecto del tratamiento antiarrítmico. En CHF-STAT, con predominio de etiología isquémica, la muerte súbita ocurre mayoritariamente por reentrada en el tejido cicatricial, un sustrato en el que el desfibrilador ha demostrado reducir la mortalidad y los antiarrítmicos no. En GESICA, con alta prevalencia de cardiomiopatía chagásica, la arritmia tiene un sustrato más difuso y posiblemente más sensible a la acción multicanalaria de amiodarona. Además, el diseño abierto de GESICA introduce el sesgo potencial de una mejor implementación del tratamiento en el grupo de intervención. El veredicto definitivo llegó con SCD-HeFT.
11SCD-HeFT — El estudio definitivo sobre amiodarona en la IC
El Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) fue publicado en el New England Journal of Medicine en enero de 2005 y es el estudio de mayor tamaño sobre la prevención de la muerte súbita en la insuficiencia cardíaca, con amiodarona como uno de los tres brazos de comparación.
Diseño y población: 2.521 pacientes con IC isquémica o no isquémica, NYHA II-III y FEVI ≤35%, en tratamiento médico óptimo (incluyendo IECA/ARA II y betabloqueantes). Aleatorización a tres brazos: placebo (n=847), amiodarona (n=845, dosis mediana 300 mg/día) o DAI de cámara única sin función de marcapasos, programado de forma conservadora solo para choque (n=829). Mediana de seguimiento de 45,5 meses.
Resultados principales: La mortalidad total fue del 29% en el grupo placebo, 28% en el grupo amiodarona y 22% en el grupo DAI. La amiodarona no redujo la mortalidad total frente a placebo (HR 1,06; IC97,5% 0,86-1,30; p=0,53). El DAI redujo la mortalidad total en un 23% frente al tratamiento convencional (HR 0,77; IC97,5% 0,62-0,96; p=0,007).
Mortalidad a 45,5 meses de mediana: placebo 29%, amiodarona 28%, DAI 22%.
Amiodarona vs placebo: HR 1,06 (IC97,5% 0,86-1,30; p=0,53) — sin diferencias significativas.
DAI vs placebo: HR 0,77 (IC97,5% 0,62-0,96; p=0,007) — reducción del 23%.
La tasa de abandono del fármaco por efectos adversos fue del 32% en amiodarona vs 22% en placebo, con mayor incidencia de hipotiroidismo (6% vs <1%, p<0,001) y temblor (4%, p=0,02).
Implicación clínica: SCD-HeFT estableció definitivamente que la amiodarona no tiene un papel en la prevención primaria de muerte súbita en la IC sistólica. El DAI es el tratamiento de elección para reducir la mortalidad en este contexto. En SCD-HeFT la amiodarona tampoco aumentó la mortalidad total frente a placebo (HR 1,06), a diferencia de otros antiarrítmicos con efecto inotrópico negativo, lo que respalda su uso para controlar los síntomas de las arritmias (FA, TV) en el paciente con ICFEr cuando el DAI no es suficiente o la ablación no es viable. El estudio no cubre al portador de desfibrilador tratado para reducir descargas: en el metaanálisis de Santangeli, en esa población, la amiodarona se asoció a mayor riesgo de muerte (OR 3,36; IC 95 % 1,36-8,30; p=0,009), sin que ninguna de las estrategias comparadas redujera la mortalidad.
12CASCADE y OPTIC — Amiodarona en la taquicardia ventricular sostenida
CASCADE — Cardiac Arrest Study Seattle: Conventional vs Amiodarone Drug Evaluation
Diseño y población: 228 supervivientes de parada cardíaca por FV no asociada a infarto agudo. Aleatorización abierta a amiodarona empírica (n=113) frente a tratamiento convencional guiado por Holter o estudio electrofisiológico (n=115). Seguimiento de hasta 6 años.
Resultados principales: La supervivencia libre de muerte cardíaca, fibrilación ventricular resucitada o descarga sincopal del desfibrilador fue del 53 % a 6 años con amiodarona empírica frente al 40 % con el tratamiento guiado (p=0,007). Los fármacos más usados en el grupo de tratamiento convencional fueron la quinidina, la procainamida y la flecainida.
OPTIC — Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients
Diseño y población: 412 pacientes con DAI implantado por TV o FV sostenida, aleatorizados a: betabloqueante solo (n=138), sotalol (n=134) o amiodarona más betabloqueante (n=140). Seguimiento de 12 meses.
Resultados principales: El porcentaje de pacientes con al menos un choque del DAI fue: betabloqueante solo 38,5%; sotalol 24,3%; amiodarona más betabloqueante 10,3%. La reducción del riesgo relativo de la combinación amiodarona más betabloqueante frente a betabloqueante solo fue del 73% (p<0,001). La tasa de retirada del fármaco del estudio al año fue del 18,2 % con amiodarona, del 23,5 % con sotalol y del 5,3 % con betabloqueante solo. Los efectos adversos pulmonares y tiroideos y la bradicardia sintomática fueron más frecuentes con amiodarona.
Choques del DAI a 12 meses: 38,5% (betabloqueante solo) vs 24,3% (sotalol) vs 10,3% (amiodarona + betabloqueante). Número necesario a tratar para evitar un choque: aproximadamente 3,6 pacientes. La eficacia antiarrítmica de la combinación tiene un coste en tolerabilidad: el 18,2 % de los pacientes retira la amiodarona en el primer año, y los efectos adversos pulmonares y tiroideos y la bradicardia sintomática fueron más frecuentes con amiodarona que con las otras dos estrategias.
Implicación clínica: OPTIC posiciona a la combinación amiodarona más betabloqueante como el tratamiento farmacológico más eficaz para reducir descargas del DAI en prevención secundaria. En la práctica, este tratamiento se usa cuando las descargas repetidas deterioran la calidad de vida del paciente o cuando la ablación del sustrato no es factible. Dado el alto porcentaje de abandono, el seguimiento estrecho de la tolerabilidad es imprescindible desde el inicio del tratamiento.
Tabla resumen
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Mecanismo principal | Antiarrítmico multiclase: clase III dominante (bloqueo IKr/IKs) con efectos clase I, II y IV adicionales | Ficha técnica AEMPS |
| Indicación central en FA | Control del ritmo en la ICFEr cuando otros antiarrítmicos están contraindicados; único antiarrítmico seguro en FA con FEVI reducida (clase I, nivel de evidencia A) | Guía ESC FA 2024 |
| Indicación central en arritmias ventriculares | Primera línea (clase I, nivel de evidencia B) junto con el betabloqueante en la tormenta eléctrica por TV monomórfica con cardiopatía estructural; antiarrítmico de primera elección en la RCP por FV refractaria, con la lidocaína como alternativa | Guía ESC VA 2022; guía ERC 2025 |
| Eficacia en mortalidad (IC) | Sin beneficio frente a placebo en ICFEr (HR 1,06; p=0,53 en SCD-HeFT); el DAI sí redujo la mortalidad total un 23 % (HR 0,77; p=0,007) | SCD-HeFT (NEJM 2005) |
| Eficacia en choques DAI | Amiodarona + betabloqueante reduce las descargas del DAI al 10,3 % frente al 38,5 % con betabloqueante solo (HR 0,27; IC 95 % 0,14-0,52; RRR 73 %) | Estudio OPTIC (JAMA 2006) |
| Mortalidad arrítmica post-IAM | Objetivos secundarios: reducción del 35 % de las muertes arrítmicas (EMIAT; IC 95 % 0-58; p=0,05) y del 38,2 % de la fibrilación ventricular resucitada o muerte arrítmica por intención de tratar (CAMIAT; IC 95 % −2,1 a 62,6; p=0,029); sin reducción de la mortalidad total en ninguno de los dos | EMIAT, CAMIAT (Lancet 1997) |
| Dosis inicio (oral) | 600 mg/día durante 8-10 días | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis mantenimiento (oral) | 100-400 mg/día según la respuesta; a menudo 100-200 mg/día o 200 mg a días alternos, buscando la mínima eficaz | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis IV (tormenta eléctrica/FA aguda) | 5 mg/kg en 250 ml G5% en 20 min - 2 h | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis IV en RCP-FV | 300 mg (5 mg/kg) IV rápido; repetir 150 mg si persiste FV | Ficha técnica AEMPS; guía ERC 2025 |
| Vida media | 20-100 días, con gran variabilidad entre personas; hasta 100 días en tratamiento crónico y 20-47 días tras una dosis única intravenosa; metabolito activo (desetilamiodarona) similar | Ficha técnica AEMPS |
| Efectos adversos principales | Muy frecuentes: microdepósitos corneales, fotosensibilidad, elevación aislada de transaminasas, alteraciones gastrointestinales. Frecuentes: hipotiroidismo, hipertiroidismo a veces mortal, toxicidad pulmonar (neumonitis, fibrosis, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada), pigmentación cutánea, bradicardia, temblor extrapiramidal. Poco frecuentes: neuropatía sensitivomotora periférica y miopatía, alteraciones de la conducción | Ficha técnica AEMPS |
| Interacción crítica | Anticoagulantes cumarínicos (inhibe el CYP2C9): la ficha técnica pide monitorización más frecuente del INR y ajuste de la dosis del anticoagulante durante y después del tratamiento con amiodarona; en la práctica se reduce un 30-50 % al empezar | Ficha técnica AEMPS |
| Contraindicación absoluta principal | Bradicardia, bloqueo sinoauricular, enfermedad del nódulo sinusal, trastorno grave de la conducción AV o bloqueo bi o trifascicular sin marcapasos; disfunción tiroidea; asociación con fármacos que inducen torsade de pointes; colapso circulatorio e hipotensión arterial grave; embarazo, salvo circunstancias excepcionales, y lactancia. Por vía intravenosa, además: hipotensión, insuficiencia respiratoria grave, miocardiopatía o insuficiencia cardiaca. Ninguna se aplica en la reanimación cardiopulmonar por FV resistente a la desfibrilación | Ficha técnica AEMPS |
| Guías 2022-2024 | ESC 2024 (fibrilación auricular): amiodarona intravenosa, clase I, nivel A, para la cardioversión con cardiopatía estructural; único antiarrítmico seguro para mantener el ritmo en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (clase I, nivel A); último recurso sin cardiopatía. ESC 2022 (arritmias ventriculares): con el betabloqueante, primera línea en la tormenta eléctrica (clase I, nivel B). | ESC 2024; ESC 2022 |
Preguntas frecuentes
Referencias bibliográficas principales
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126.
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.
- Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352(3):225-237. SCD-HeFT.
- Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators. JAMA. 2006;295(2):165-171. OPTIC.
- Julian DG, Camm AJ, Frangin G, et al. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Lancet. 1997;349(9053):667-674. EMIAT.
- Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Lancet. 1997;349(9053):675-682. CAMIAT.
- Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. N Engl J Med. 1995;333(2):77-82. CHF-STAT.
- Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R. Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. Lancet. 1994;344(8921):493-498. GESICA.
- Greene HL, the CASCADE Investigators. The CASCADE study: randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest in Seattle. Am J Cardiol. 1993;72(16):70F-74F. CASCADE.
- Ortiz M, Martín A, Arribas F, et al. Randomized comparison of intravenous procainamide vs. intravenous amiodarone for the acute treatment of tolerated wide QRS tachycardia. Eur Heart J. 2017;38(17):1329-1335. PROCAMIO.
- Sapp JL, Wells GA, Parkash R, et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. N Engl J Med. 2016;375(2):111-121. VANISH.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de amiodarona: comprimidos de 200 mg (registro 48048) y solución inyectable de 150 mg/3 mL (registro 54723). CIMA. Disponible en: cima.aemps.es. Consultada el 20 de septiembre de 2026.
- The CASCADE Investigators. Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest (the CASCADE study). Am J Cardiol. 1993;72(3):280-287. doi:10.1016/0002-9149(93)90673-z CASCADE · resultados principales.
- Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety. Circulation. 1999;100(19):2025-2034.
- Santangeli P, Muser D, Maeda S, et al. Comparative effectiveness of antiarrhythmic drugs and catheter ablation for the prevention of recurrent ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Rhythm. 2016;13(7):1552-1559. doi:10.1016/j.hrthm.2016.03.004 Revisión sistemática y metaanálisis.
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191 Guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos
- Køber L, Adamo M, Ruwald AC, et al.; ESC Scientific Document Group. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026; publicado el 28 de agosto de 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag100 Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca
- Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, et al. Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2016;374(18):1711-1722. doi:10.1056/NEJMoa1514204 ALPS
- Boutitie F, Boissel JP, Connolly SJ, et al. Amiodarone interaction with beta-blockers: analysis of the merged EMIAT and CAMIAT databases. Circulation. 1999;99(17):2268-2275. doi:10.1161/01.cir.99.17.2268 Análisis post hoc de EMIAT y CAMIAT
- Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: adult advanced life support. Resuscitation. 2025;215(Supl 1):110769. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110769 Guía ERC 2025 de soporte vital avanzado
