Enalaprilo: mecanismo de acción, vida media, dosis en insuficiencia cardiaca y enalaprilato (2026)

1 Qué es el enalaprilo y qué se ha medido con él

El enalaprilo es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un profármaco: una vez absorbido se hidroliza a enalaprilato, que es la forma activa. Los estudios que sostienen su uso en la insuficiencia cardiaca se publicaron entre 1987 y 1992 —el CONSENSUS, el SOLVD Treatment, el SOLVD Prevention y el V-HeFT II—, y sus cifras están en los apartados 9 a 12. La semivida eficaz de acumulación del enalaprilato, de 11 horas, permite una toma al día en hipertensión y dos en insuficiencia cardiaca (ficha técnica, apartado 5.2).

En insuficiencia cardiaca, el enalaprilo redujo la mortalidad a seis meses un 40 % en la clase NYHA IV (CONSENSUS), la mortalidad por cualquier causa un 16 % y la muerte u hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca un 26 % con fracción de eyección igual o menor del 35 % (SOLVD Treatment), y el objetivo de insuficiencia cardiaca o muerte un 29 % en la disfunción ventricular asintomática (SOLVD Prevention). En hipertensión, la guía ESC 2024 sitúa a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina entre los fármacos de primera línea (clase I, nivel de evidencia A), y en la diabetes tipo 2 con microalbuminuria el estudio de Ravid y colaboradores midió su efecto sobre la albuminuria en pacientes normotensos.

2 Indicaciones autorizadas y perfiles de paciente con datos de soporte

La ficha técnica aprobada por la AEMPS reconoce tres indicaciones para el enalaprilo:

• Hipertensión arterial. En la población pediátrica la ficha técnica sólo recomienda el enalaprilo en esta indicación, con experiencia limitada por encima de los 6 años: 2,5 mg al día de 20 a menos de 50 kg y 5 mg al día a partir de 50 kg, hasta un máximo de 20 y 40 mg al día respectivamente. No se recomienda en recién nacidos ni con filtración glomerular menor de 30 mL/min/1,73 m².
• Insuficiencia cardiaca sintomática, junto con diuréticos y, si es apropiado, con digitálicos o betabloqueantes (ficha técnica).
• Prevención de la insuficiencia cardiaca sintomática en pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática (FEVI ≤35 %).

3 Dosificación, inicio del tratamiento y administración

Escalada de dosis en insuficiencia cardiaca y disfunción VI asintomática

La velocidad de la escalada depende de dónde esté el paciente. En el ingresado por insuficiencia cardiaca descompensada, la guía ESC 2026 recomienda una estrategia intensiva de inicio y titulación rápida del tratamiento médico fundamental antes del alta y en visitas frecuentes durante las seis primeras semanas tras la hospitalización, para reducir el reingreso y la muerte: clase I, nivel de evidencia B2 (Recommendation Table 8). Su Tabla S4 del suplemento admite la titulación rápida en el paciente hospitalizado o vigilado estrechamente y, cuando esa vigilancia no es posible, dobla la dosis a intervalos no menores de dos semanas.

Dosificación en hipertensión arterial

Esa tabla es la de la monoterapia. La guía ESC 2024 de hipertensión no empieza ahí: en la hipertensión confirmada recomienda iniciar con una combinación de dos fármacos a dosis bajas (clase I, nivel de evidencia B; Tabla de recomendaciones 16, fila 4) y preferir el comprimido único, porque mejora la adherencia (clase I, nivel de evidencia B; fila 5); si la dupla no controla la presión, se añade el tercer fármaco (clase I, nivel de evidencia B; fila 6). Con enalaprilo, la consulta a CIMA del 28 de septiembre de 2026 devuelve 39 combinaciones a dosis fija comercializadas en España: con hidroclorotiazida (20/12,5 y 20/6 mg), con lercanidipino (10/10, 20/10 y 20/20 mg) y con nitrendipino (10/20 mg). La ficha técnica del enalaprilo señala que con un diurético tiacídico los efectos antihipertensivos son por lo menos aditivos y que el enalaprilo puede reducir o evitar la hipopotasemia inducida por la tiazida.

Instrucciones de administración

El enalaprilo se administra por vía oral. Los alimentos no afectan a su absorción, por lo que puede tomarse con o sin comida. En hipertensión, la dosis habitual es una sola toma diaria. En insuficiencia cardiaca, la Tabla 11 de la guía ESC 2026 pauta el enalaprilo en dos tomas al día —2,5 mg cada 12 horas de inicio y 10-20 mg cada 12 horas de objetivo—, y la ficha técnica reparte la dosis en dos tomas desde los días 4 a 7 y admite una o dos tomas en el mantenimiento.

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

Sobredosis (ficha técnica, apartado 4.9). Hay pocos datos en humanos. La manifestación más notoria es la hipotensión arterial intensa, que aparece a partir de unas seis horas después de la ingestión, acompañada de estupor; pueden verse además shock circulatorio, trastornos electrolíticos, insuficiencia renal, hiperventilación, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareos, ansiedad y tos. Tras la ingestión de 300 y de 440 mg de enalapril se han comunicado concentraciones séricas de enalaprilato 100 y 200 veces las habituales con dosis terapéuticas. El tratamiento recomendado es la perfusión intravenosa de suero salino normal y, si hay hipotensión, la posición de shock; se valoran también la perfusión de angiotensina II y las catecolaminas intravenosas si se dispone de ellas. Si la ingestión es reciente se toman medidas dirigidas a eliminar el maleato de enalapril: la ficha técnica menciona el vómito, el lavado gástrico y la administración de absorbentes y de sulfato de sodio. El enalaprilato se extrae de la circulación general por hemodiálisis. La bradicardia resistente al tratamiento es indicación de marcapasos. Se vigilan de forma continua las constantes vitales, los electrólitos séricos y la creatinina.

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

Precauciones clínicamente relevantes

• Insuficiencia renal: con aclaramiento de creatinina menor de 80 mL/min hay que ajustar la dosis inicial y seguir después la respuesta, con controles regulares de potasio y creatinina (ficha técnica). Esa misma ficha técnica añade dos cosas que cambian la conducta: la insuficiencia renal asociada al enalaprilo es habitualmente reversible si se descubre pronto y se trata adecuadamente; y en el paciente hipertenso sin indicios de enfermedad renal previa que sube la urea y la creatinina al recibir enalaprilo junto con un diurético, esa subida aumenta la posibilidad de una estenosis de arteria renal subyacente, y puede hacer falta reducir la dosis del enalaprilo, suspender el diurético, o las dos cosas. El enalaprilato es dializable: su aclaramiento en diálisis es de 62 mL/min y los días de diálisis la dosis es de 2,5 mg. En los pacientes dializados con membranas de alto flujo se han comunicado reacciones anafilactoides.
• Hipotensión: especialmente en IC descompensada, hiponatremia, depleción de volumen o SRAA muy activo. Iniciar siempre a dosis bajas. La ficha técnica añade otra situación: en el paciente con cardiopatía isquémica o con enfermedad cerebrovascular, una disminución excesiva de la presión arterial podría ocasionar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Entre sus reacciones adversas, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular son poco frecuentes —entre 1 de cada 1.000 y 1 de cada 100—, posiblemente secundarios a una hipotensión excesiva en pacientes de alto riesgo, y la misma ficha técnica precisa que las tasas de incidencia en los estudios clínicos fueron comparables entre los grupos de control activo y los grupos placebo.
• Obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo: la ficha técnica pide administrar los IECA con precaución en la estenosis de la válvula aórtica o mitral y en la miocardiopatía hipertrófica, y evitarlos en el shock cardiogénico y en la obstrucción hemodinámicamente significativa. La guía ESC 2023 de miocardiopatías aconseja evitar los vasodilatadores arteriales y venosos cuando hay obstrucción del tracto de salida en reposo o provocable: clase IIa, nivel de evidencia C. Con fracción de eyección menor del 50 % el IECA vuelve a estar indicado como tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
• Hiperpotasemia: no combinar con un ARA-II —clase III, nivel de evidencia A en la guía ESC 2024 de hipertensión— y evitar los antiinflamatorios no esteroideos. El ARM sí se asocia: es una recomendación de clase I, nivel de evidencia A en la insuficiencia cardiaca sintomática (guía ESC 2026), con controles frecuentes de potasio, como pide la ficha técnica. Analítica 1-2 semanas después del inicio, 1-2 semanas después del último ajuste de dosis y cada 4-6 meses después (guía ESC 2026, Tabla S4 del suplemento).
• Mujeres en edad fértil: informar del riesgo teratogénico y asegurar anticoncepción efectiva. Cambiar antes del embarazo planificado.
• Función hepática: en casos raros los IECA se han asociado a un síndrome que comienza con ictericia colestásica o hepatitis y progresa hasta necrosis hepática fulminante y, en ocasiones, la muerte; se desconoce el mecanismo. La ficha técnica pide suspender el enalaprilo y hacer el seguimiento médico apropiado si el paciente presenta ictericia o elevaciones importantes de las enzimas hepáticas. Entre sus reacciones adversas, la insuficiencia hepática, la hepatitis hepatocelular o colestásica y la colestasis con ictericia son raras —entre 1 de cada 10.000 y 1 de cada 1.000—, igual que el aumento de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina sérica.
• Serie blanca: con los IECA se han comunicado neutropenia, agranulocitosis, trombocitopenia y anemia. En el paciente con función renal normal y sin otras complicaciones la neutropenia es rara, pero la ficha técnica pide extrema precaución —y valorar controles periódicos de la cifra de leucocitos, para informar de cualquier signo de infección— en la enfermedad del colágeno vascular, con tratamiento inmunosupresor y con alopurinol o procainamida, sobre todo si la función renal ya estaba alterada. Algunos de esos pacientes desarrollaron infecciones graves que en unos pocos casos no respondieron al tratamiento antibiótico intenso.
• Trasplante renal reciente: la ficha técnica no recomienda el enalaprilo, porque no hay experiencia de su administración en pacientes con un trasplante reciente de riñón.
• Cirugía y anestesia: según la ficha técnica, en los pacientes sometidos a cirugía mayor o durante la anestesia con agentes que provocan hipotensión, el enalaprilo bloquea la formación de angiotensina II inducida por la liberación compensadora de renina; si aparece hipotensión y se considera debida a ese mecanismo, se corrige aumentando el volumen plasmático. La ficha técnica no recoge ninguna instrucción de suspenderlo antes de la intervención: el anestesista debe saber que el paciente lo toma, y mantenerlo o retirarlo se acuerda con él.
• Excipientes: la presentación de la que procede la ficha técnica consultada contiene lactosa, y esa ficha técnica indica que los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, deficiencia total de lactasa o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomarla; contiene menos de 23 mg de sodio por comprimido, es decir, es esencialmente exenta de sodio. Los excipientes cambian de un medicamento a otro y se comprueban en la ficha técnica del que se prescribe.
• AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2: reducen el efecto antihipertensivo del enalaprilo, tienen un efecto aditivo sobre el aumento del potasio sérico y pueden deteriorar la función renal, raramente con insuficiencia renal aguda en el paciente con la función renal comprometida (ficha técnica, apartado 4.5). La misma ficha técnica pide hidratar bien al paciente y vigilar la función renal al iniciar la combinación y después periódicamente. La guía ESC 2026 los incluye entre las interacciones a vigilar con un IECA.
• Litio: la ficha técnica recoge aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio y toxicidad con los IECA, y advierte de que añadir un diurético tiacídico puede subirlas más y aumentar el riesgo de toxicidad. No recomienda la combinación y, si se considera necesaria, pide vigilar cuidadosamente la litemia.
• Paciente anciano: la ficha técnica pide adecuar la dosis a la función renal del paciente anciano, que es el criterio que manda el ajuste, y recoge la edad mayor de 70 años entre los factores de riesgo de hiperpotasemia. En el paciente de 85 años o más y en el de fragilidad moderada a grave a cualquier edad, la guía ESC 2024 de hipertensión prefiere iniciar con un calcioantagonista dihidropiridínico de acción prolongada o con un bloqueante del sistema renina-angiotensina —inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o ARA-II—, seguidos de un diurético a dosis baja si hace falta, y evitar el betabloqueante salvo indicación imperativa y el alfabloqueante: clase IIa, nivel de evidencia B (Tabla de recomendaciones 23). La hipotensión ortostática sintomática, el paciente de 85 años o más y la fragilidad moderada a grave figuran además entre las excepciones a la combinación inicial de dos fármacos (clase I, nivel de evidencia B; Tabla de recomendaciones 16, fila 4).

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Enalaprilo + betabloqueante

En la insuficiencia cardiaca sintomática con fracción de eyección reducida, la guía ESC 2026 recomienda el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o el ARNI y el betabloqueante con clase I, nivel de evidencia A cada uno, como parte del tratamiento médico fundamental; actúan sobre mecanismos fisiopatológicos distintos. La guía ESC 2026 no fija el orden de inicio; lo que recomienda es subir la dosis del tratamiento médico fundamental al menos cada 1-2 semanas hasta las dosis objetivo de los estudios (clase I, nivel de evidencia C) y mantenerla a la dosis máxima tolerada en todos los pacientes (clase I, nivel de evidencia C).

Enalaprilo + antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM)

En la insuficiencia cardiaca sintomática con fracción de eyección reducida, el IECA, el betabloqueante y el ARM tienen recomendación de clase I, nivel de evidencia A en la guía ESC 2026. El ARM completa el bloqueo neurohormonal actuando sobre la aldosterona. El principal riesgo de la combinación es la hiperpotasemia, especialmente con FGe reducido. El potasio se controla a las 1-2 semanas de cualquier cambio de dosis y con cada episodio intercurrente (diarrea, vómitos, deshidratación).

Enalaprilo + diurético de asa

El diurético de asa controla la congestión y el enalaprilo actúa sobre la fisiopatología subyacente; la indicación de la ficha técnica en la insuficiencia cardiaca sintomática es precisamente junto con diuréticos y, si es apropiado, con digitálicos o betabloqueantes. La ficha técnica pide reducir la dosis del diurético antes de iniciar el enalaprilo cuando el paciente venía de dosis altas y, si es posible, suspenderlo 2-3 días antes. En hipertensión, la ficha técnica señala que con un diurético tiacídico los efectos antihipertensivos del enalaprilo son por lo menos aditivos y que el enalaprilo puede reducir o evitar la hipopotasemia inducida por la tiazida.

Enalaprilo + iSGLT2

La guía ESC 2026 recomienda el inhibidor de SGLT2 —dapagliflozina o empagliflozina— en la insuficiencia cardiaca sintomática con independencia de la fracción de eyección, con clase I, nivel de evidencia A, dentro del tratamiento médico fundamental, junto con el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, el betabloqueante y el antagonista del receptor de mineralocorticoides. La ficha técnica del enalaprilo no recoge interacción con los inhibidores de SGLT2. En la enfermedad renal crónica con hipertensión, la guía ESC 2024 recomienda el inhibidor de SGLT2 con filtrado glomerular estimado mayor de 20 mL/min/1,73 m², sin exigir diabetes: clase I, nivel de evidencia A (Tabla de recomendaciones 26).

Enalaprilo y el escalón siguiente

Las recomendaciones que vienen después del tratamiento médico fundamental presuponen que el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o el ARNI ya está a la dosis máxima tolerada. La guía ESC 2026 indica que la ivabradina debería considerarse en el paciente con insuficiencia cardiaca sintomática con fracción de eyección igual o menor del 35 %, en ritmo sinusal y con frecuencia cardiaca en reposo mayor de 70 lpm, que ya está con la dosis máxima tolerada de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o ARNI, antagonista del receptor de mineralocorticoides, inhibidor de SGLT2 y betabloqueante: clase IIa, nivel de evidencia B1; y en el que no tolera el betabloqueante, con la dosis máxima tolerada de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o ARNI y de antagonista del receptor de mineralocorticoides: clase IIa, nivel de evidencia C. El glucósido cardiaco —digoxina o digitoxina— debería considerarse con fracción de eyección igual o menor del 40 % pese al tratamiento médico fundamental óptimo (clase IIa, nivel de evidencia B1), y el vericiguat puede considerarse con fracción de eyección menor del 45 % en la misma situación (clase IIb, nivel de evidencia B1). Las cuatro están en la Recommendation Table 5 de esa guía.

Perspectiva del cardiólogo de IC

La guía ESC 2026 recomienda el IECA y el ARNI con la misma fuerza en la insuficiencia cardiaca sintomática con fracción de eyección reducida (clase I, nivel de evidencia A) y añade una recomendación propia para el cambio: pasar de un IECA o de un ARA-II a un ARNI es clase I, nivel de evidencia B1. Esa guía define la fracción de eyección reducida como menor del 50 % y ha retirado el fenotipo intermedio; su nota al pie advierte de que no hay ningún estudio aleatorizado y prospectivo de gran tamaño hecho exclusivamente en pacientes con fracción de eyección del 41 % al 49 %. Si el paciente está estabilizado con enalaprilo, la transición al ARNI se valora en la siguiente visita; el sacubitrilo/valsartán no exige haber pasado antes por un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, y la nota c de la Tabla 11 de esa guía le da una dosis de inicio opcional más baja, de 24/26 mg cada 12 horas, en el paciente sin tratamiento previo con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, en el que tiene antecedente de hipotensión sintomática y con filtrado glomerular estimado de 30 a 60 mL/min/1,73 m². Su Tabla S5 del suplemento contraindica el ARNI con síntomas de hipotensión o presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, y admite valorar esa dosis de inicio más baja con sistólica de 100 a 110 mmHg. La guía ESC 2026 pide un lavado de al menos 36 horas tras el IECA antes de iniciar el ARNI (Tabla S5 del suplemento); el intervalo en el sentido contrario lo fija la ficha técnica del sacubitrilo/valsartán.

Perspectiva del nefrólogo

La ficha técnica del enalaprilo no tiene indicación de nefroprotección. Lo que recoge su apartado 5.1 es que en estudios clínicos a corto plazo en pacientes diabéticos y no diabéticos con nefropatía se observaron descensos de la albuminuria, de la excreción urinaria de IgG y de la proteinuria total, y que tras su administración aumentó el flujo sanguíneo renal sin cambios en el índice de filtración glomerular, que sí aumentó en los pacientes que partían de un filtrado bajo. En la enfermedad renal crónica con hipertensión, la guía ESC 2024 recomienda tratar desde 130/80 mmHg confirmados (clase I, nivel de evidencia A), un objetivo de presión arterial sistólica de 120-129 mmHg con filtrado glomerular estimado mayor de 30 mL/min/1,73 m² (clase I, nivel de evidencia A) y un inhibidor de SGLT2 con filtrado mayor de 20 mL/min/1,73 m², sin exigir diabetes (clase I, nivel de evidencia A); y considera el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o el ARA-II como parte del tratamiento porque reducen la albuminuria y la microalbuminuria más que otros antihipertensivos: clase IIa, nivel de evidencia B (Tabla de recomendaciones 26). Los datos propios del enalaprilo en esa línea son los del estudio de Ravid y colaboradores (1993) y los del estudio DETAIL (2004), en el apartado 2.

Perspectiva del cardiólogo de HTA

La guía vigente en hipertensión es la ESC 2024, que sitúa a los IECA y a los ARA-II entre los fármacos de primera línea (clase I, nivel de evidencia A; Tabla de recomendaciones 16, fila 1) y no recomienda combinarlos entre sí (clase III, nivel de evidencia A; fila 9). Con infarto de miocardio previo, recomienda betabloqueante y bloqueante del sistema renina-angiotensina (clase I, nivel de evidencia A; Tabla de recomendaciones 27, fila 1). En la hipertensión confirmada, esa guía recomienda iniciar con una combinación de dos fármacos a dosis bajas y preferir el comprimido único (clase I, nivel de evidencia B; Tabla de recomendaciones 16, filas 4 y 5). Con enalaprilo hay combinaciones a dosis fija que permiten cumplir esa preferencia por el comprimido único: con hidroclorotiazida, con lercanidipino o con nitrendipino; el detalle está en el cuadro siguiente.

7 Efectos más allá del mecanismo principal

El bloqueo de la ECA tiene consecuencias fisiopatológicas además de la reducción de la presión arterial. La angiotensina II actúa como vasoconstrictor, como citocina proinflamatoria, como promotor de la fibrosis cardiaca y renal, como activador del sistema simpático y como estimulante de la proliferación de células musculares lisas. Al inhibir su síntesis, el enalaprilo actúa sobre todas esas vías.

8 Mecanismo de acción del enalaprilo y del enalaprilato

El enalaprilo es un profármaco inactivo. Tras la absorción intestinal —la fracción que se absorbe del comprimido es de alrededor del 60 %, calculada por su recuperación en orina (ficha técnica, apartado 5.2)—, se hidroliza rápida y extensamente a su metabolito activo, el enalaprilato, que es la forma que inhibe la ECA. Como medicamento intravenoso no está autorizado en España: la consulta a CIMA del 28 de septiembre de 2026 no devuelve ninguno ni con «enalaprilato» ni con «enalaprilat», y los 109 autorizados con enalapril son comprimidos.

El enalaprilato inhibe de forma competitiva y reversible la enzima convertidora de angiotensina, también conocida como cininasa II. Esta enzima cumple dos funciones fisiológicas complementarias: convierte la angiotensina I (decapéptido relativamente inactivo) en angiotensina II (potente vasoconstrictor), y degrada la bradicinina (vasodilatador y mediador inflamatorio). Al bloquear la ECA, el enalaprilo produce de forma simultánea una caída en los niveles de angiotensina II y una acumulación de bradicinina.

Las consecuencias de la reducción de angiotensina II son múltiples: vasodilatación arteriolar y venosa (reducción de la poscarga y la precarga), disminución de la secreción de aldosterona (menor retención de sodio y agua, menor pérdida de potasio), inhibición del sistema nervioso simpático mediada por Ang II y freno de los efectos proliferativos y profibróticos de la Ang II sobre el miocardio y la pared vascular. La acumulación de bradicinina añade una vasodilatación dependiente del óxido nítrico y la prostaciclina, pero también es la responsable de la tos seca característica de los IECA.

Según la ficha técnica, el enalapril alcanza su concentración sérica máxima en una hora y el enalaprilato, a las cuatro horas de la toma oral. La semivida eficaz de acumulación del enalaprilato tras varias dosis es de 11 horas, y con función renal normal el estado de equilibrio se alcanza a los cuatro días. La inhibición efectiva de la ECA aparece 2-4 horas después de una dosis única; el efecto antihipertensivo empieza en torno a la hora, es máximo a las 4-6 horas y, a las dosis recomendadas, se mantiene al menos 24 horas, lo que justifica la toma única diaria en hipertensión. En insuficiencia cardiaca, la guía ESC 2026 pauta dos tomas al día —2,5 mg cada 12 horas de inicio y 10-20 mg cada 12 horas de objetivo, Tabla 11—; la ficha técnica reparte en dos tomas los días 4 a 7, admite una o dos tomas en el mantenimiento de 10 y de 20 mg al día y sólo exige dos tomas para el máximo de 40 mg al día. Según su apartado 5.2, aparte de la conversión en enalaprilato no hay indicios de un metabolismo significativo del enalapril, y en el intervalo de concentraciones terapéuticas la unión del enalaprilato a las proteínas plasmáticas no supera el 60 %.

El enalaprilato se elimina fundamentalmente por vía renal: en la orina aparecen el enalaprilato, en torno al 40 % de la dosis, y el enalapril intacto, alrededor del 20 %. Con aclaramiento de creatinina de 40 a 60 mL/min el área bajo la curva del enalaprilato se duplica, y con 30 mL/min o menos se multiplica por ocho: de ahí el ajuste de dosis. El enalaprilato se retira por hemodiálisis, con un aclaramiento en diálisis de 62 mL/min (ficha técnica).

9 El estudio CONSENSUS (1987): enalaprilo frente a placebo en insuficiencia cardiaca en clase NYHA IV

Diseño y población

El estudio CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado en 35 centros de Escandinavia. Incluyó a 253 pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave (clase funcional NYHA IV), que continuaron su tratamiento convencional (diuréticos, digoxina y otros vasodilatadores) con la adición de enalaprilo (titulado desde 2,5 hasta 40 mg/día) o placebo. El seguimiento medio fue de 188 días (rango de 1 día a 20 meses).

Resultados principales

Implicación clínica

Con una mortalidad a seis meses del 26 % frente al 44 %, la diferencia absoluta es de 18 puntos y el número necesario a tratar para evitar una muerte a seis meses, de 6. La conclusión del estudio es que añadir enalaprilo al tratamiento convencional en la insuficiencia cardiaca congestiva grave reduce la mortalidad y mejora los síntomas, y que el efecto sobre la mortalidad procede de la reducción de las muertes por progresión de la insuficiencia cardiaca. El resumen de su seguimiento a diez años lo describe como el primer estudio que mostró mejoría del pronóstico de la insuficiencia cardiaca con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

10 El estudio SOLVD Treatment (1991): enalaprilo frente a placebo en insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI ≤35 %

Diseño y población

El programa Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) midió el efecto del enalaprilo en pacientes con FEVI ≤35 % en dos ramas: una de tratamiento, en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, y otra de prevención, en pacientes sin tratamiento farmacológico para la insuficiencia cardiaca. La rama de tratamiento incluyó 2.569 pacientes con FEVI ≤35 % que recibían tratamiento convencional para la insuficiencia cardiaca; alrededor del 90 % estaban en clase NYHA II o III. Se asignaron al azar a placebo (1.284) o a enalaprilo de 2,5 a 20 mg al día (1.285), de forma doble ciego. El seguimiento medio fue de 41,4 meses.

Resultados principales

Implicación clínica

El efecto no se limitó a los pacientes más graves: alrededor del 90 % de los incluidos estaban en clase NYHA II o III, y la dosis asignada fue de 2,5 a 20 mg al día. La guía ESC 2026 recomienda subir la dosis del tratamiento médico fundamental al menos cada 1-2 semanas hasta las dosis objetivo de los estudios (clase I, nivel de evidencia C) y mantenerla a la dosis máxima tolerada en todos los pacientes (clase I, nivel de evidencia C); su Tabla S4 del suplemento indica apuntar a la dosis objetivo o, si no es alcanzable, a la dosis máxima tolerada.

11 El estudio SOLVD Prevention (1992): enalaprilo frente a placebo en disfunción ventricular izquierda asintomática

Diseño y población

La rama de prevención del programa SOLVD midió si el enalaprilo frena el paso de la disfunción ventricular asintomática a la insuficiencia cardiaca clínica. Incluyó 4.228 pacientes con FEVI ≤35 % que no recibían tratamiento farmacológico para la insuficiencia cardiaca, asignados al azar a placebo (2.117) o a enalaprilo de 2,5 a 20 mg al día (2.111), de forma doble ciego. El seguimiento medio fue de 37,4 meses.

Resultados principales

Implicación clínica

En la disfunción ventricular izquierda asintomática con FEVI ≤35 %, el enalaprilo redujo el objetivo de insuficiencia cardiaca o muerte un 29 % y la muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca un 20 %, sin reducción significativa de la mortalidad total. La guía ESC 2026 recomienda un IECA en la pre-insuficiencia cardiaca con fracción de eyección igual o menor del 40 % (clase I, nivel de evidencia A). Esta es hoy la base de la tercera indicación del enalaprilo en su ficha técnica: la prevención de la insuficiencia cardiaca sintomática en la disfunción ventricular izquierda asintomática con fracción de eyección igual o menor del 35 %. En esa situación la guía ESC 2026 recomienda un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, o un ARA-II si no se tolera (Recommendation Table 2), y no nombra al ARNI.

12 El estudio V-HeFT II (1991): enalaprilo frente a hidralazina más dinitrato de isosorbida

Diseño y población

El estudio V-HeFT II (Vasodilator-Heart Failure Trial II) comparó dos estrategias vasodilatadoras en 804 hombres que recibían digoxina y un diurético por insuficiencia cardiaca. Se asignaron al azar, de forma doble ciego, a 20 mg de enalaprilo al día o a 300 mg de hidralazina más 160 mg de dinitrato de isosorbida al día, la misma pauta de la rama eficaz del V-HeFT anterior.

Resultados principales

La mortalidad a los dos años fue del 18 % con enalaprilo y del 25 % con hidralazina más dinitrato de isosorbida (p=0,016; reducción de la mortalidad del 28,0 %); la mortalidad global sólo mostró una tendencia (p=0,08). La diferencia se atribuyó a menos muertes súbitas con enalaprilo y fue más marcada en los pacientes con menos síntomas, en clase NYHA I o II. El consumo de oxígeno en el esfuerzo máximo aumentó sólo con hidralazina más dinitrato de isosorbida (p<0,05), y la fracción de eyección subió con las dos pautas, más con hidralazina y nitrato en las primeras 13 semanas (p<0,05). Su conclusión pone las cuatro cifras juntas: la mortalidad a dos años con hidralazina más dinitrato de isosorbida fue del 26 % en el estudio V-HeFT anterior y del 25 % en este, frente al 34 % del grupo placebo de aquel estudio y al 18 % del enalaprilo en este. Sus autores concluyen que el tratamiento vasodilatador debe formar parte del tratamiento estándar de la insuficiencia cardiaca, y señalan que los efectos distintos de las dos pautas sobre la mortalidad y sobre las variables fisiológicas sugieren que el perfil podría mejorar si se usaran combinadas.

Implicación clínica

En el V-HeFT II la mortalidad a los dos años fue menor con enalaprilo que con hidralazina más dinitrato de isosorbida, y su resumen atribuye la diferencia a menos muertes súbitas; el consumo de oxígeno en el esfuerzo máximo aumentó sólo con hidralazina más dinitrato de isosorbida. En la guía ESC 2026, la hidralazina con dinitrato de isosorbida debe considerarse en pacientes de raza negra autodeclarada con insuficiencia cardiaca sintomática y FEVI ≤40 % sobre el tratamiento médico fundamental óptimo (clase IIa, nivel de evidencia B2), y puede considerarse en quienes no toleran el ARNI, el IECA ni el ARA-II (clase IIb, nivel de evidencia C); el IECA y el ARNI conservan la clase I, nivel de evidencia A.

13 El estudio PARADIGM-HF (2014): sacubitrilo/valsartán frente a enalaprilo 10 mg cada 12 horas

Diseño y población

El estudio PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) comparó el sacubitrilo/valsartán frente al enalaprilo en 8.442 pacientes con IC sintomática (NYHA II-IV) y FEVI ≤40 %. El comparador activo fue enalaprilo a 10 mg dos veces al día, que coincide con el techo de 20 mg al día del SOLVD. El estudio se detuvo antes de lo previsto, según reglas preespecificadas, tras un seguimiento mediano de 27 meses, al cruzarse el límite de beneficio del sacubitrilo/valsartán.

Resultados principales

Implicación clínica

Sobre el PARADIGM-HF se apoya la recomendación de la guía ESC 2026 de pasar de un IECA o de un ARA-II a un ARNI en la insuficiencia cardiaca sintomática con fracción de eyección reducida: clase I, nivel de evidencia B1. La misma guía recomienda el IECA y el ARNI con clase I, nivel de evidencia A como tratamiento médico fundamental, y el ARA-II con clase I, nivel de evidencia A cuando no se tolera ninguno de los dos. Para el cambio manda la Tabla S5 del suplemento, que es la del ARNI y no la del IECA: contraindica el ARNI con síntomas de hipotensión o presión arterial sistólica menor de 90 mmHg —el PARADIGM-HF aleatorizó pacientes con sistólica mayor de 95 mmHg— y pide precaución con potasio mayor de 5,2 mmol/L o filtrado glomerular estimado menor de 30 mL/min/1,73 m², además de un lavado de al menos 36 horas tras el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

Tabla resumen: enalaprilo en cifras clave

Preguntas frecuentes sobre enalaprilo

Referencias bibliográficas principales

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