1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
El verapamilo es el prototipo de una subclase de antagonistas del calcio que los cardiólogos conocen con el nombre de no dihidropiridínicos. Mientras que las dihidropiridinas, como la amlodipino, actúan casi exclusivamente sobre el músculo liso vascular y carecen de efecto sobre el sistema de conducción cardíaco, el verapamilo se une con preferencia a los canales de calcio tipo L del nódulo auriculoventricular y del nódulo sinusal, además de a los del miocardio y los vasos. Esta selectividad tisular lo convierte en el único bloqueante de canales de calcio con actividad antiarrítmica genuina, clasificado como agente de clase IV en la nomenclatura de Vaughan Williams. En España, como en el resto del mundo hispanohablante, el término oficial según la denominación común internacional aprobada por la AEMPS es verapamilo, conocido internacionalmente como verapamil.
Cuatro décadas de uso clínico y varios ensayos de referencia avalan sus beneficios en indicaciones muy distintas. En el control de la frecuencia cardíaca de la fibrilación auricular con función sistólica conservada, las guías ESC 2024 lo recomiendan como primera línea con el mismo nivel de evidencia que los betabloqueantes. En la taquicardia supraventricular paroxística, su forma intravenosa consigue la cardioversión en el 80-90% de los casos en los primeros minutos. En la miocardiopatía hipertrófica, mejora la disfunción diastólica y reduce los síntomas en los pacientes que no responden adecuadamente a los betabloqueantes. Y en la prevención secundaria post-infarto de miocardio sin insuficiencia cardíaca, el ensayo DAVIT-II demostró una reducción significativa del 20% en los eventos mayores.
Si ya prescribes verapamilo en alguna de sus indicaciones, las secciones que siguen te ayudarán a optimizar la dosis, anticipar las interacciones más relevantes y reconocer los perfiles de paciente donde el riesgo supera al beneficio. Si todavía reservas este fármaco para las urgencias de arritmia y rara vez lo utilizas en el tratamiento crónico, la evidencia del bloque II probablemente cambiará esa situación.
Antagonista del calcio no dihidropiridínico (fenil-alquilamina). Antiarrítmico clase IV (Vaughan Williams).
Bloqueo de los canales de calcio tipo L en nódulos SA y AV, miocardio y músculo liso vascular. Efectos cronotrópico, dromotrópico e inotrópico negativos.
Oral (comprimidos de liberación inmediata y prolongada) e intravenosa. Absorción oral >90%, biodisponibilidad 20-35% por efecto de primer paso hepático intenso.
Oral: inicio 120-180 mg/día; máximo 480 mg/día. IV urgencias: 5-10 mg en bolo lento (>2 min); máximo 20 mg.
Angina (estable, vasoespástica, inestable), hipertensión arterial, TSV paroxística (profilaxis oral; aguda IV), control de FA/flutter crónica, prevención secundaria post-IAM sin IC.
DAVIT-I y DAVIT-II (post-IAM), CONVINCE (HTA), INVEST (HTA+EAC), TEMPO (MCH no obstructiva, 2026).
2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
La ficha técnica aprobada por la AEMPS para verapamilo oral cubre cinco situaciones clínicas diferenciadas. La formulación intravenosa añade el tratamiento agudo de las taquiarritmias supraventriculares, con algunas diferencias relevantes en el perfil de contraindicaciones.
Indicaciones aprobadas en España (formulación oral, adultos):
- Profilaxis y tratamiento de la angina de pecho, incluida la forma vasoespástica (variante de Prinzmetal) y la angina inestable.
- Tratamiento de la hipertensión arterial.
- Profilaxis de la taquicardia supraventricular paroxística, habitualmente tras tratamiento agudo con la forma intravenosa.
- Control de la frecuencia ventricular en pacientes con flutter y/o fibrilación auricular crónica, excepto cuando existan vías accesorias de conducción (síndrome de Wolff-Parkinson-White, Lown-Ganong-Levine).
- Prevención secundaria post-infarto de miocardio en pacientes sin insuficiencia cardíaca durante la fase aguda.
Uso establecido fuera de ficha técnica con respaldo clínico:
- Profilaxis de la cefalea en racimos (primera línea en guías neurológicas, dosis 240-480 mg/día).
- Miocardiopatía hipertrófica sintomática (especialmente la forma no obstructiva), como alternativa a los betabloqueantes.
| Perfil clínico | Razón principal | Ensayo o guía de soporte |
|---|---|---|
| FA con FEVI >40% que no tolera betabloqueantes | Control de FC comparable a betabloqueantes sin bradicardia excesiva en muchos casos. Primera línea según guías ESC 2024. | ESC 2024 AF Guidelines (recomendación clase I) |
| TSV paroxística recurrente sin WPW | Terminación y prevención de recurrencias. Alternativa oral a la ablación en pacientes que prefieren tratamiento médico. | Ficha técnica AEMPS; ESC SVT guidelines |
| Post-IAM sin IC, con contraindicación a betabloqueantes | DAVIT-II demostró reducción del 20% en eventos mayores en pacientes sin IC. Alternativa cuando el betabloqueante no es viable. | DAVIT-II (1990) |
| Angina vasoespástica (Prinzmetal) | Los antagonistas del calcio son de primera elección en angina vasoespástica; los betabloqueantes pueden empeorarla por vasoconstricción de rebote. | ESC 2024 Chronic Coronary Syndromes |
| MCH sintomática sin obstrucción o con obstrucción pero intolerante a betabloqueantes | Mejora la disfunción diastólica y reduce el gradiente TSVI. Primera opción no betabloqueante en guías ESC/ACC. | REMY 2025; TEMPO JACC 2026 |
| HTA en paciente con FA concomitante | Una sola molécula controla tanto la presión arterial como la respuesta ventricular. Simplificación posológica. | INVEST (2003); ESH 2023 |
Varón de 68 años con fibrilación auricular permanente, hipertensión arterial, función renal normal y FEVI del 55%. Tiene un bloqueo de rama izquierda de base y tolera mal los betabloqueantes por bradicardia sintomática. La frecuencia ventricular en reposo ronda los 95-100 lpm. Con verapamilo de liberación prolongada 240 mg una vez al día obtienes el control de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca con un solo fármaco, sin necesidad de añadir un diurético para la hipertensión. Revisa el ECG a las 2 semanas para confirmar que el PR no se ha alargado de forma excesiva y ajusta la dosis a los 2-3 meses según respuesta.
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
Formulación oral — escalada de dosis
| Fase | Dosis diaria | Duración mínima antes de ajuste | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Inicio | 120-180 mg/día (lib. prolongada, 1 toma) | 5-7 días | Perfil renal y hepático normales. En ancianos o insuficiencia hepática iniciar con 120 mg. |
| Ajuste 1 | 240 mg/día | 7-14 días | La mayoría de los pacientes con FA o HTA consiguen la diana con esta dosis. |
| Ajuste 2 | 360 mg/día | 7-14 días | Reservado para casos con control insuficiente. Dividir en 2 tomas si lib. inmediata. |
| Máximo | 480 mg/día | — | Dosis máxima en tratamiento a largo plazo. La seguridad por encima no está establecida en la ficha técnica. |
La dosis óptima para la mayoría de los pacientes (angina, HTA, control de FC en FA) oscila entre 240 y 360 mg/día. Los comprimidos o cápsulas de liberación prolongada se toman sin masticar ni triturar, con suficiente cantidad de líquido. Pueden tomarse antes, durante o después de las comidas, aunque la toma con alimentos suaviza los efectos adversos gastrointestinales.
Formulación intravenosa — uso en urgencias y hospitalización
| Situación | Dosis | Técnica |
|---|---|---|
| TSV paroxística o FA con respuesta ventricular rápida | 5 mg IV inicial. Puede repetirse 5-10 mg a los 5-10 min si no respuesta. Máximo 20 mg. | Bolo lento en no menos de 2 minutos, bajo monitorización continua de ECG y PA. |
| Paciente anciano (>70 años) o frágil | 2,5-5 mg IV. Titular con precaución. | El efecto hemodinámico es más pronunciado en el anciano. Mayor riesgo de hipotensión. |
ECG de 12 derivaciones siempre antes de la dosis. Si el QRS mide 120 ms o más, el verapamilo IV está contraindicado hasta descartar taquicardia ventricular: en ese contexto puede desencadenar fibrilación ventricular. Igualmente, no administrar si el paciente ha recibido betabloqueantes IV en las horas previas: el riesgo de bloqueo AV completo y asístole es real. Si hay signos de preexcitación (PR corto, onda delta) con FA de alta frecuencia, el verapamilo también está contraindicado: puede acelerar la conducción por la vía accesoria.
Dosis olvidada
Si el paciente olvida una toma y han transcurrido menos de 6 horas desde la hora habitual, puede tomar la dosis olvidada. Si han pasado más de 6 horas, omite esa toma y continúa con la siguiente a la hora habitual. Nunca se deben tomar dos dosis juntas para compensar un olvido.
Retirada: nunca de forma abrupta
Tras un uso prolongado, el verapamilo no debe interrumpirse de forma brusca. Reduce la dosis de forma gradual a lo largo de 1-2 semanas. La retirada súbita en pacientes con angina puede precipitar un fenómeno de rebote con aumento de episodios isquémicos.
La biodisponibilidad del verapamilo oral es no lineal: aumenta con dosis crecientes y con el uso crónico porque el metabolismo de primer paso hepático se va saturando parcialmente. Esto significa que cuando subes la dosis de 240 a 360 mg/día, el incremento de exposición plasmática es mayor de lo que sugeriría una simple proporcionalidad. Vigila especialmente el PR y la frecuencia cardíaca las primeras semanas tras cualquier ajuste de dosis al alza. La formulación de liberación prolongada suaviza este efecto al evitar picos plasmáticos elevados.
Recomendaciones nutricionales y de estilo de vida
Indica a tus pacientes que eviten el zumo de pomelo durante el tratamiento: inhibe el CYP3A4 intestinal y puede elevar significativamente los niveles plasmáticos de verapamilo. El alcohol potencia el efecto hipotensor. En cuanto al estreñimiento, la medida preventiva más eficaz es instaurar desde el inicio una dieta rica en fibra (25-35 g/día) con ingesta hídrica adecuada, sin esperar a que el problema aparezca.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
| Efecto adverso | Frecuencia | Mecanismo | Gestión práctica |
|---|---|---|---|
| Estreñimiento | Muy frecuente (>10%) | Bloqueo de canales de calcio en músculo liso intestinal. Reducción de la motilidad. | Fibra dietética, hidratación. Laxante osmótico (macrogol) si necesario. Raramente obliga a suspender. |
| Bradicardia | Poco frecuente (<1%) en oral; más frecuente con IV | Cronotropismo negativo por bloqueo de canales de calcio en nódulo SA. | Reducir dosis o suspender si FC <50 lpm sintomática. En urgencias: atropina IV, gluconato cálcico. |
| Bloqueo AV de primer grado | Poco frecuente | Dromotropismo negativo sobre el nódulo AV. | Vigilar PR en ECG. Si PR >240 ms, reducir dosis. Contraindicar si bloqueo AV de 2.º o 3.er grado aparece. |
| Hipotensión | Poco frecuente (oral); frecuente con IV (transitoria) | Vasodilatación arteriolar y efecto inotrópico negativo. | Con IV: gluconato cálcico 10 ml al 10% IV, posición de Trendelenburg, fluidos. Oral: reducir dosis, tomar con comidas. |
| Edemas periféricos | Poco frecuente | Vasodilatación arteriolar con desequilibrio de presiones capilares. Menos intenso que con dihidropiridinas. | Menos frecuente que con amlodipino. Si persisten, valorar cambio a formulación alternativa. |
| Náuseas / dolor abdominal | Poco frecuente | Efecto sobre músculo liso gastrointestinal. | Tomar con alimentos. Suele mejorar en las primeras semanas de tratamiento. |
| Cefalea, mareos, rubor | Poco frecuente | Vasodilatación periférica. | Generalmente transitorios. Si persisten, valorar reducción de dosis. |
| Hiperplasia gingival | Raro | Mecanismo no completamente aclarado, común a bloqueantes de canales de calcio. | Higiene dental rigurosa. Si es severa, valorar cambio de tratamiento. |
Hasta un 40% de los pacientes en series observacionales refieren estreñimiento con verapamilo, especialmente con dosis de 360-480 mg/día. A diferencia de los edemas por dihidropiridinas, el estreñimiento por verapamilo no mejora espontáneamente con el tiempo: si no se interviene, tiende a cronificarse. Inicia desde el día uno una pauta de fibra soluble e insoluble y aumenta la ingesta hídrica. Si no es suficiente en 2-4 semanas, añade macrogol. Esta medida sencilla mejora notablemente la adherencia a largo plazo, que es el verdadero talón de Aquiles del tratamiento crónico con verapamilo.
En el bloqueo AV grave o la bradicardia sintomática por verapamilo IV, el antídoto de primera línea es el gluconato cálcico IV (10-20 ml de solución al 10% en 5-10 min), que compite con el fármaco por el canal de calcio. El cloruro cálcico es más potente pero más irritante; reserva su uso para línea central o cuando el gluconato no es suficiente. La atropina y la estimulación con marcapasos temporal son las opciones de rescate si el calcio no es suficiente. Esta pauta es diferente de la sobredosis por betabloqueantes, donde la insulina-dextrosa (HIET) tiene un papel más establecido.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
Hipersensibilidad al verapamilo o alguno de sus excipientes.
Bloqueo auriculoventricular de 2.º o 3.er grado (salvo en portadores de marcapasos implantado funcionante).
Síndrome del nodo sinusal enfermo (salvo portadores de marcapasos).
Insuficiencia cardíaca con FEVI <35% y/o presión de enclavamiento pulmonar >20 mmHg (excepto si es secundaria a una TSV susceptible de tratamiento).
Síndrome de Wolff-Parkinson-White o Lown-Ganong-Levine con FA o flutter: riesgo de conducción rápida por la vía accesoria con fibrilación ventricular.
Taquicardia ventricular de QRS ancho: administrar verapamilo en esta situación puede ser letal.
Betabloqueantes intravenosos simultáneos o administrados con pocas horas de diferencia.
Combinación con ivabradina (contraindicada por efecto aditivo sobre la frecuencia cardíaca).
Shock cardiogénico e hipotensión grave.
Precauciones clínicamente relevantes
- Bloqueo AV de primer grado: vigilar el PR. Si supera los 240 ms bajo tratamiento, reducir dosis o suspender.
- Insuficiencia hepática: el metabolismo de primer paso está reducido, lo que eleva la biodisponibilidad. Iniciar con dosis bajas (120 mg/día) y escalar con lentitud.
- Insuficiencia renal: usar con precaución y vigilar la respuesta clínica; el verapamilo no es dializable.
- Fase aguda del infarto de miocardio con bradicardia, hipotensión o disfunción ventricular izquierda: contraindicado en esta situación específica.
- Enfermedades neuromusculares (miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert, distrofia muscular de Duchenne): el verapamilo puede reducir la transmisión neuromuscular y empeorar los síntomas.
- Embarazo: uso con cautela. Disponible evidencia limitada; cruce placentario documentado. Valorar riesgo-beneficio.
- Lactancia: el verapamilo se excreta en leche materna. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento.
- IC compensada con FEVI entre 35-50%: puede usarse si la IC está compensada antes de iniciar, pero con seguimiento estrecho.
Si llega un paciente con taquicardia de QRS estrecho y en el ECG basal hay un PR corto con onda delta, estás ante un posible síndrome de WPW. En ese caso, el verapamilo IV está contraindicado incluso para una TSV de QRS estrecho, porque en cuanto la taquicardia termine o degenere a FA, el bloqueo del nódulo AV inducido por el verapamilo puede facilitar la conducción exclusiva por la vía accesoria, generando frecuencias ventriculares superiores a 300 lpm con riesgo de fibrilación ventricular. La alternativa en este contexto es la cardioversión eléctrica sincronizada o la adenosina (con cardioversión inmediatamente disponible). No arriesgues por querer evitar la paleta.
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Verapamilo + digoxina
Una de las interacciones más clásicas y más frecuentemente ignorada en la práctica: el verapamilo eleva los niveles plasmáticos de digoxina entre un 50% y un 75%, al inhibir su excreción renal y hepática mediada por la P-glicoproteína. Si añades verapamilo a un paciente digitalizado, debes reducir la dosis de digoxina en un 30-50% desde el primer día y monitorizar los niveles plasmáticos. Los signos de intoxicación digitálica (náuseas, bradicardia, bloqueos, trastornos visuales) pueden aparecer con rapidez si no anticipas esta interacción.
Verapamilo + betabloqueantes orales
No está formalmente contraindicado siempre que ambos sean por vía oral, se instaure con prudencia y se vigilé el PR y la frecuencia cardíaca. Sin embargo, la combinación aumenta el riesgo de bradicardia, hipotensión y bloqueo AV. En la práctica, si el paciente ya recibe un betabloqueante, es preferible ajustar su dosis antes de añadir verapamilo, y no iniciar ambos fármacos simultáneamente. La combinación de betabloqueante IV con verapamilo IV, en cualquier orden temporal próximo, está absolutamente contraindicada.
Verapamilo + estatinas metabolizadas por CYP3A4
El verapamilo inhibe el CYP3A4 y la P-glicoproteína, con lo que puede elevar significativamente los niveles de estatinas como la simvastatina y la lovastatina, incrementando el riesgo de miopatía y rabdomiólisis. Con la atorvastatina el efecto es menor pero presente. En pacientes que toman estas estatinas con verapamilo, la ficha técnica recomienda mantener la dosis de simvastatina por debajo de 20 mg/día. La rosuvastatina y la pravastatina no son sustratos de CYP3A4 y representan alternativas más seguras en este contexto.
Interacciones que reducen los niveles de verapamilo
La rifampicina, la fenitoína, el fenobarbital y la hierba de San Juan son inductores potentes del CYP3A4 y pueden reducir drásticamente los niveles plasmáticos de verapamilo, hasta el punto de anular su efecto terapéutico. Si no puedes evitar estas combinaciones, monitoriza de cerca la respuesta clínica.
Perspectiva del cardiólogo de arritmias
El verapamilo es tu primer aliado no betabloqueante para el control crónico de la frecuencia en la FA con FEVI conservada. Las guías ESC 2024 lo sitúan al mismo nivel que los betabloqueantes como primera línea (clase I). En la TSV, tanto la adenosina como el verapamilo IV son opciones de primera línea para la terminación aguda, pero el verapamilo tiene la ventaja de un efecto más prolongado y menor tasa de recurrencia inmediata. Para el mantenimiento, la forma oral previene las recurrencias de TSV de forma eficaz. Cuando usas flecainida o propafenona para el control del ritmo en la FA, añadir verapamilo bloquea el nódulo AV y previene la conducción 1:1 si hay un episodio de flutter (indicación clase IIa, ESC 2024).
Perspectiva del cardiólogo de miocardiopatías
En la miocardiopatía hipertrófica, el verapamilo tiene dos roles reconocidos. En la forma obstructiva, reduce el gradiente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo al ralentizar la frecuencia cardíaca y mejorar el llenado diastólico. En la forma no obstructiva, el ensayo TEMPO (JACC 2026) mostró que el verapamilo no redujo la capacidad de ejercicio máxima ni empeoró los biomarcadores, a diferencia del bisoprolol, que sí redujo la captación máxima de oxígeno (pVO₂) y aumentó el NT-proBNP y el volumen auricular izquierdo en comparación con placebo. Este resultado abre un debate importante: ¿son los betabloqueantes realmente beneficiosos en la MCH no obstructiva, o el verapamilo es la opción farmacológica más segura?
Las guías ESC 2023 de miocardiopatía hipertrófica posicionan los betabloqueantes como primera línea en pacientes sintomáticos y al verapamilo como alternativa de segunda línea. Sin embargo, los datos de TEMPO JACC 2026 y el registro REMY (Am J Cardiol 2025) generan una pregunta legítima: en la MCH no obstructiva, donde la evidencia de los betabloqueantes sobre variables clínicas duras es escasa, ¿debería el verapamilo considerarse al mismo nivel? El debate está activo. Por ahora, la práctica recomendada es: betabloqueantes como primera opción; verapamilo si el paciente no tolera los betabloqueantes, tiene contraindicaciones o continúa sintomático a pesar de ellos. Nunca combinar ambos en MCH sin una valoración muy cuidadosa.
Perspectiva del neurólogo
El verapamilo es la piedra angular de la profilaxis de la cefalea en racimos. Aunque no figura en la ficha técnica para esta indicación, es el fármaco de primera línea en las guías de la European Headache Federation y de la Sociedad Española de Neurología. Las dosis usadas en neurología (320-480 mg/día, con escaladas hasta 960 mg en casos refractarios) son significativamente superiores a las cardiovasculares, porque el verapamilo es sustrato de la P-glicoproteína en la barrera hematoencefálica, lo que limita su penetración en el sistema nervioso central. Por encima de 480 mg/día es imprescindible un ECG previo y seguimiento cardiológico periódico.
Perspectiva del nefrólogo e internista
El verapamilo puede reducir la proteinuria de forma independiente de su efecto hipotensor, a través de mecanismos hemodinámicos renales. No obstante, las guías actuales de nefroprotección en diabetes e hipertensión siguen posicionando el bloqueo del SRAA (IECA/ARA-II) como primera línea. El verapamilo tiene su lugar como coadyuvante hipotensor en el paciente nefrótico cuando el bloqueo del SRAA no controla adecuadamente la presión arterial, especialmente si además hay FA o angina.
Acceso y disponibilidad en España
El verapamilo está disponible en España en presentaciones de liberación inmediata (40 y 80 mg) y liberación prolongada (120, 180 y 240 mg). Existe genérico ampliamente disponible en todas las formulaciones. La forma intravenosa se mantiene en el vademécum hospitalario. Está incluido en el catálogo de financiación del Sistema Nacional de Salud para todas sus indicaciones aprobadas.
7 Efectos más allá del mecanismo principal
El verapamilo tiene efectos que trascienden el bloqueo de los canales de calcio en el sistema de conducción y el músculo liso vascular. Estos efectos pleiotrópicos explican parcialmente su utilidad en indicaciones que van desde la neuroprotección en la cefalea en racimos hasta el papel experimental en resistencia a quimioterapia.
| Factor o sistema | Efecto del verapamilo | Magnitud / Fuente |
|---|---|---|
| Función diastólica | Mejora la tasa de llenado pico ventricular izquierdo (PFR) y reduce la disfunción diastólica en MCH | Bonow et al., Circulation 1981: normalización de PFR en el 70% de pacientes con MCH y disfunción diastólica |
| Agregación plaquetaria | Reduce la formación de trombos plaquetarios; inhibe la activación plaquetaria dependiente de calcio | Lacoste et al., CONVINCE substudy: inhibición plaquetaria documentada in vitro e in vivo |
| Sistema nervioso simpático | Reduce la actividad simpática en reposo. Efecto antiadrenérgico indirecto | Series observacionales; relevante en HTA con tono simpático elevado |
| P-glicoproteína (P-gp) | Inhibidor de P-gp. Aumenta la biodisponibilidad de fármacos que son sustratos de este transportador (digoxina, ciclosporina, algunos citostáticos) | Interacción bien documentada; base de la investigación en resistencia a quimioterapia |
| Eje hipotalámico | Posible modulación de ritmos circadianos hipotalámicos. Mecanismo propuesto en cefalea en racimos | Tfelt-Hansen, Headache 2009 (PMID 19125880) |
| Resistencia a insulina | A diferencia de los betabloqueantes, no empeora el perfil metabólico; algunos estudios sugieren efecto neutro o discretamente favorable sobre la sensibilidad a insulina | Cooper-DeHoff et al., subanálisis INVEST en pacientes diabéticos |
| Corteza suprarrenal / aldosterona | Posible reducción de la secreción de aldosterona, contribuyendo al efecto natriurético leve | Datos mecanísticos; impacto clínico discreto |
En el trabajo clásico de Bonow et al. publicado en Circulation (1981), el tratamiento con verapamilo oral (320-480 mg/día) normalizó la tasa de llenado pico ventricular izquierdo en el 70% de los 40 pacientes con MCH que presentaban disfunción diastólica al inicio. El propranolol, en el grupo comparador, no mostró efecto sobre este parámetro. Este hallazgo fue el primero en identificar la disfunción diastólica (no el gradiente de salida) como diana terapéutica en la MCH, cambiando el paradigma del manejo farmacológico de esta enfermedad.
8 Mecanismo de acción en profundidad
Los canales de calcio tipo L (de «larga apertura») son proteínas transmembrana que forman poros iónicos que se abren en respuesta a la despolarización de la membrana celular. Su apertura permite la entrada de iones calcio al interior de la célula, iniciando la cascada de contracción muscular. El verapamilo se une al canal por dentro, desde el lado citoplasmático, bloqueando físicamente el poro en su estado inactivado. Esta es la clave del llamado bloqueo voltaje-dependiente y frecuencia-dependiente: cuanto más rápida sea la frecuencia de estimulación (más veces se abra el canal), más eficaz es el bloqueo del verapamilo. Esto explica por qué el fármaco es especialmente potente durante una taquicardia, cuando los nódulos SA y AV se activan a alta frecuencia, y tiene un efecto más modesto sobre la conducción sinusal en ritmo normal y lento.
Efectos electrofisiológicos diferenciados por tejido
Nódulo sinusal: el verapamilo reduce la frecuencia de descarga espontánea del nódulo SA, produciendo un cronotropismo negativo. Este es el mecanismo por el que controla la frecuencia cardíaca en la FA y genera bradicardia como efecto adverso si la dosis es excesiva.
Nódulo auriculoventricular: prolonga el periodo refractario efectivo del nódulo AV y frena la velocidad de conducción a través de él. Esta acción es la base de su efecto antiarrítmico clase IV: al interrumpir el circuito de reentrada que utiliza el nódulo AV como uno de sus brazos (como en la taquicardia intranodal o la taquicardia por reentrada AV ortodrómica), termina la TSV. También reduce la respuesta ventricular en la FA al bloquear parte de los impulsos auriculares.
Músculo liso vascular: el calcio intracelular controla el tono del músculo liso de las arteriolas. Al bloquearlo, el verapamilo produce vasodilatación arteriolar sistémica (efecto hipotensor) y coronaria (efecto antianginoso). El efecto sobre las venas es mínimo, lo que evita el efecto pooling venoso y la hipotensión ortostática que caracteriza a los vasodilatadores venosos.
Miocardio ventricular: el verapamilo tiene un efecto inotrópico negativo moderado, inferior al del verapamilo IV. En pacientes con función sistólica preservada, este efecto es habitualmente compensado por la reducción de la postcarga. Sin embargo, en pacientes con disfunción sistólica preexistente, puede precipitar una descompensación.
Ambos bloquean los canales de calcio tipo L, pero el punto de unión molecular y la selectividad tisular difieren radicalmente. Las dihidropiridinas (amlodipino, nifedipino) se unen al canal en una posición diferente del receptor y muestran una selectividad marcada por el músculo liso vascular frente al miocardio: 1.000 veces más potentes en el vaso que en el corazón. El verapamilo, en cambio, tiene una selectividad cardíaca mucho mayor y es la razón de que sea el único antagonista del calcio con actividad antiarrítmica real. Esta diferencia no es anecdótica: explica por qué el verapamilo puede descompensar una IC con disfunción sistólica, mientras que la amlodipino es segura en ese contexto.
Farmacocinética en detalle
La absorción oral del verapamilo es superior al 90%, pero el intenso metabolismo de primer paso hepático (mediado principalmente por CYP3A4 y, en menor medida, por CYP1A2 y CYP2C) reduce la biodisponibilidad sistémica al 20-35%. Este metabolismo de primer paso muestra una cinética no lineal: se satura parcialmente con dosis crecientes y con el uso crónico, por lo que la biodisponibilidad aumenta de forma no proporcional al incrementar la dosis. El volumen de distribución es amplio (aproximadamente 5 L/kg) y la unión a proteínas plasmáticas supera el 90%. La vida media de eliminación oscila entre 2,8 y 7,4 horas, prolongándose con el uso crónico.
El metabolito principal, la norverapamilo, tiene el 20% de la actividad farmacológica del compuesto original. Tanto el verapamilo como la norverapamilo son inhibidores de la P-glicoproteína, el transportador de eflujo más relevante clínicamente. Esta inhibición de P-gp es la responsable de las interacciones con la digoxina, la ciclosporina y otras sustancias que dependen de este transportador para su excreción o absorción intestinal.
9 DAVIT-I y DAVIT-II: la evidencia post-infarto
El programa DAVIT (Danish Verapamil Infarction Trial) fue el proyecto más ambicioso diseñado para evaluar el papel del verapamilo en la prevención secundaria tras el infarto agudo de miocardio, en una era anterior al uso sistemático de betabloqueantes, estatinas e inhibidores del SRAA. Sus resultados siguen siendo la referencia más sólida para el uso del verapamilo post-IAM.
DAVIT-I — intervención temprana
DAVIT-I fue un ensayo de intervención precoz: el verapamilo se iniciaba en la primera semana tras el IAM y el seguimiento era de 6 meses. Demostró una reducción no significativa en mortalidad y reinfarto en el grupo de verapamilo respecto a placebo. Sus limitaciones metodológicas (tamaño muestral insuficiente y seguimiento corto) impidieron alcanzar significación estadística, pero la tendencia favorable motivó el diseño de DAVIT-II.
DAVIT-II — intervención tardía y resultados definitivos
| Característica | Detalle |
|---|---|
| Diseño | Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico |
| Población | 1.775 pacientes con IAM reciente. Aleatorización en la 2.ª semana post-IAM |
| Intervención | Verapamilo 360 mg/día vs. placebo. Seguimiento medio de 16 meses (máximo 18 meses) |
| Variable principal | Mortalidad global y eventos mayores (muerte o reinfarto) |
Mortalidad a 18 meses: 11,1% con verapamilo vs. 13,8% con placebo (HR 0,80; IC 95% 0,61-1,05; p = 0,11). Reducción no significativa del 20% en la mortalidad global.
Eventos mayores (muerte o reinfarto): 18,0% vs. 21,6% (HR 0,80; IC 95% 0,64-0,99; p = 0,03). Reducción significativa del 20%.
Subgrupo sin insuficiencia cardíaca en la fase aguda: mortalidad del 7,7% vs. 11,8% (HR 0,64; IC 95% 0,44-0,94; p = 0,02). Reducción significativa del 36%.
Subgrupo con insuficiencia cardíaca: sin diferencias significativas entre grupos (HR 1,05; p = 0,79). Señal de daño potencial en este subgrupo.
Implicación clínica práctica: DAVIT-II establece que en el paciente post-IAM sin insuficiencia cardíaca, el verapamilo reduce significativamente el riesgo de muerte o reinfarto, con un beneficio más marcado que en el conjunto de la población estudiada. El mensaje de las guías actuales es coherente con este resultado: el verapamilo puede utilizarse en la prevención secundaria post-IAM cuando los betabloqueantes están contraindicados, siempre que no haya insuficiencia cardíaca concomitante. En el subgrupo con IC, el verapamilo no solo no beneficia, sino que puede ser perjudicial.
Los ensayos DAVIT se realizaron en los años ochenta, antes de la era del tratamiento de reperfusión sistemático, las estatinas y los IECA post-IAM. Podría argumentarse que sus resultados no son extrapolables al paciente actual. Sin embargo, el subgrupo sin IC de DAVIT-II sigue siendo la evidencia más sólida de la que disponemos para apoyar el uso del verapamilo en la prevención secundaria post-IAM cuando el betabloqueante no es viable. La ausencia de nuevos ensayos sobre verapamilo post-IAM en la era moderna no invalida esta evidencia; simplemente refleja que los fabricantes de genéricos no tienen incentivo para financiar ensayos costosos.
10 CONVINCE: el ensayo de la controversia
El ensayo CONVINCE (Controlled ONset Verapamil INvestigation of Cardiovascular Endpoints) fue uno de los ensayos sobre hipertensión más grandes de su tiempo y también uno de los más controvertidos, no solo por sus resultados, sino por las circunstancias en las que se cerró.
| Característica | Detalle |
|---|---|
| Diseño | Ensayo aleatorizado doble ciego, 661 centros, 15 países |
| Población | 16.602 pacientes hipertensos con al menos un factor de riesgo CV adicional |
| Intervención | Verapamilo COER (liberación controlada) 180 mg/día vs. atenolol 50 mg/día o hidroclorotiazida 12,5 mg/día, con ajuste según necesidad |
| Variable primaria | Primer evento CV mayor (ictus, IAM no fatal o muerte CV) |
| Seguimiento medio | 3 años (el ensayo fue cerrado anticipadamente por el patrocinador) |
Control de la presión arterial: prácticamente idéntico en ambos grupos (-13,6/-7,8 mmHg con verapamilo vs. -13,5/-7,1 mmHg con atenolol/HCTZ).
Variable primaria combinada: 364 eventos en el grupo de verapamilo vs. 365 en el grupo comparador (HR 1,02; IC 95% 0,88-1,18; p = 0,77). Ausencia de equivalencia demostrada.
Ictus: HR 1,15 (IC 95% 0,90-1,48). Tendencia no significativa a favor del comparador.
IAM: HR 0,82 (IC 95% 0,65-1,03). Tendencia no significativa a favor del verapamilo.
La controversia que rodea a CONVINCE: el ensayo fue cerrado anticipadamente por el patrocinador por «motivos comerciales» antes de que se alcanzara la potencia estadística planificada, sin haber realizado la lectura de los datos enmascarados. Su publicación en JAMA 2003 fue acompañada de un editorial duro que cuestionó la legitimidad del cierre anticipado. Los investigadores principales argumentaron que con el seguimiento completo previsto, los resultados podrían haber alcanzado la equivalencia. Esta situación sigue siendo un ejemplo de cómo las decisiones comerciales pueden interferir con la integridad de la evidencia científica.
Interpretación práctica: CONVINCE no demostró equivalencia del verapamilo frente al tratamiento estándar en la reducción de eventos CV en la hipertensión, pero tampoco demostró inferioridad real dada su potencia estadística insuficiente. El control de la presión arterial fue idéntico en ambos grupos, lo que sugiere que el fármaco es eficaz como antihipertensivo. La decisión de si usar verapamilo en el hipertenso de alto riesgo debe basarse en la indicación clínica (presencia de FA, angina, MCH) más que en los resultados de CONVINCE.
11 INVEST: verapamilo en el hipertenso con cardiopatía isquémica
El ensayo INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study) fue diseñado para comparar dos estrategias antihipertensivas en el paciente con hipertensión arterial y cardiopatía coronaria establecida, una combinación de alto riesgo clínico en la que la elección del antihipertensivo no era trivial.
| Característica | Detalle |
|---|---|
| Diseño | Ensayo aleatorizado, abierto, con variable de resultado enmascarada (PROBE). 862 centros, 14 países |
| Población | 22.576 pacientes hipertensos con enfermedad arterial coronaria establecida, 50 años o más |
| Estrategia A (CAS) | Verapamilo SR de inicio, con posibilidad de añadir trandolapril y/o HCTZ |
| Estrategia B (NCAS) | Atenolol de inicio, con posibilidad de añadir HCTZ y/o trandolapril |
| Seguimiento medio | 2,7 años (61.835 pacientes-año) |
| Variable primaria | Muerte por cualquier causa, IAM no fatal o ictus no fatal |
Variable primaria combinada: 9,93% con verapamilo SR/trandolapril vs. 10,17% con atenolol/HCTZ (RR 0,98; IC 95% 0,90-1,06; p = sin diferencia significativa). Equivalencia clínica demostrada.
Control de presión arterial: objetivos sistólicos alcanzados en el 65% de ambos grupos. Sin diferencias significativas entre estrategias.
Subgrupo de diabéticos: los subanálisis de INVEST sugirieron menor incidencia de nueva diabetes mellitus con la estrategia basada en verapamilo respecto al atenolol, coherente con el efecto neutro del verapamilo sobre el metabolismo hidrocarbonado frente al efecto negativo del betabloqueante.
Subgrupo de hipertensos con angina: mejor control sintomático de la angina con la estrategia verapamilo, lo que refleja el efecto antiisquémico añadido del antagonista del calcio en el paciente coronario.
Implicación clínica práctica: INVEST demostró que en el hipertenso con cardiopatía coronaria, una estrategia basada en verapamilo SR más trandolapril es equivalente a la estrategia clásica de atenolol más diurético en la reducción de eventos cardiovasculares mayores. Esta equivalencia se logra con un perfil metabólico más favorable (sin el empeoramiento del perfil glucémico del betabloqueante) y un mejor control sintomático de la angina. El ensayo refuerza el papel del verapamilo como alternativa válida al betabloqueante en el hipertenso coronario, especialmente si el betabloqueante no es tolerado o está contraindicado.
12 Evidencia en miocardiopatía hipertrófica: del consenso al primer ensayo aleatorizado
Durante décadas, la recomendación de verapamilo en la miocardiopatía hipertrófica se basó en series observacionales y estudios fisiológicos, sin ensayos aleatorizados que compararan directamente su eficacia con la de los betabloqueantes. Esta situación cambió en 2026 con la publicación del ensayo TEMPO en JACC.
Evidencia observacional clásica
Las series de Rosing, Bonow y colaboradores (NIH, décadas de 1980-1990) demostraron que el verapamilo oral a dosis de 320-480 mg/día mejoraba la capacidad de ejercicio, reducía los síntomas (disnea, angina) y normalizaba la función diastólica en pacientes con MCH, incluidos muchos que no habían respondido a los betabloqueantes. El mecanismo implicaba mejora del llenado ventricular izquierdo por prolongación de la diástole y reducción del gradiente en el tracto de salida.
Esta combinación puede ser fatal. En pacientes con MCH obstructiva, presión de enclavamiento pulmonar elevada y síntomas graves, el verapamilo IV puede producir hipotensión arterial grave seguida de edema pulmonar por el aumento brusco del gradiente de salida cuando cae la postcarga sin que el corazón pueda aumentar el gasto. Este es el escenario del «círculo vicioso» descrito por Epstein y Maron: hipotensión → activación simpática → aumento del gradiente → mayor hipotensión. Reserva el verapamilo IV en MCH obstructiva para centros con experiencia y con soporte hemodinámico disponible.
Ensayo TEMPO (JACC, 2026): el primer aleatorizado
El ensayo TEMPO fue un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de cruce triple, realizado en dos centros de referencia de MCH en Dinamarca. Incluyó 32 pacientes con MCH no obstructiva (gradiente TSVI menor de 30 mmHg en cualquier condición) con al menos un marcador de severidad (NYHA ≥ II, NT-proBNP mayor de 300 ng/L o TV no sostenida). Los pacientes fueron aleatorizados a tres periodos de tratamiento: bisoprolol hasta 7,5 mg/día, verapamilo hasta 360 mg/día y placebo.
Bisoprolol vs. placebo: redujo la captación máxima de oxígeno (pVO₂) en una magnitud clínicamente relevante, empeoró el KCCQ-OSS en 6,6 puntos, aumentó el NT-proBNP en 165 ng/L y elevó el volumen auricular izquierdo en 13 mL/m². Es decir, el bisoprolol empeoró tanto la capacidad de ejercicio como los biomarcadores de estrés cardíaco.
Verapamilo vs. placebo: sin reducción significativa de la pVO₂, sin cambios adversos en KCCQ-OSS ni en biomarcadores. Perfil neutro en comparación con placebo.
Conclusión: en la MCH no obstructiva, el bisoprolol, pero no el verapamilo, redujo la capacidad de ejercicio máxima y empeoró los marcadores de carga cardíaca.
Interpretación y limitaciones: el TEMPO es un ensayo pequeño (32 pacientes) y de duración corta (35 días por periodo), por lo que no permite extraer conclusiones definitivas sobre eventos clínicos duros. Sin embargo, pone en cuestión la práctica de prescribir betabloqueantes de forma rutinaria en la MCH no obstructiva por «analogía» con la forma obstructiva. El verapamilo, pese a su ausencia de beneficio significativo sobre la pVO₂, al menos no empeoró la capacidad funcional. El debate está abierto y nuevos ensayos con mayor potencia y duración son necesarios.
El estudio REMY (Am J Cardiol 2025, PMID 39477199), análisis retrospectivo del registro francés de MCH en 1.434 pacientes, comparó los resultados clínicos de betabloqueantes vs. verapamilo en una cohorte de vida real. En este análisis, el tratamiento con verapamilo no se asoció a una mayor incidencia de eventos adversos que el tratamiento con betabloqueantes. Aunque el diseño observacional limita las conclusiones causales, estos datos junto con los del TEMPO sugieren que el verapamilo es al menos tan seguro como los betabloqueantes en la MCH, y potencialmente más conveniente en la forma no obstructiva.
Tabla resumen
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Mecanismo | Bloqueo de canales de calcio tipo L en nódulos SA y AV, miocardio y músculo liso vascular. Clase IV antiarrítmico. | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis oral (inicio/máximo) | 120-180 mg/día · 480 mg/día (lib. prolongada). Dosis IV urgencias: 5-20 mg en bolo lento. | Ficha técnica AEMPS |
| FA con FEVI >40% | Primera línea para control de FC, junto con betabloqueantes y digoxina (clase I, ESC 2024). | ESC AF Guidelines 2024 (PMID 39210723) |
| Post-IAM sin IC (DAVIT-II) | Reducción del 20% en eventos mayores (HR 0,80; p = 0,03). Subgrupo sin IC: mortalidad ↓36% (HR 0,64; p = 0,02). | DAVIT-II, Am J Cardiol 1990 (PMID 2220572) |
| HTA con EAC (INVEST) | Estrategia verapamilo SR + trandolapril equivalente a atenolol + HCTZ en reducción de eventos CV (RR 0,98; p = NS). | INVEST, JAMA 2003 (PMID 14657064) |
| HTA (CONVINCE) | No equivalencia demostrada vs. atenolol/HCTZ (HR 1,02; p = 0,77), pero igual control de PA. Ensayo cerrado por el patrocinador antes de completarse. | CONVINCE, JAMA 2003 (PMID 12709465) |
| MCH no obstructiva (TEMPO) | Verapamilo no empeoró pVO₂ ni biomarcadores. Bisoprolol sí redujo pVO₂ y aumentó NT-proBNP y LAVI vs. placebo. | Bjerregaard et al., JACC 2026 |
| TSV aguda (IV) | Cardioversión en 80-90% de las TSV de QRS estrecho. Bolo lento de 5-10 mg; máximo 20 mg. | Ficha técnica AEMPS; guías ESC SVT |
| Efecto adverso más frecuente | Estreñimiento (>10%). Anticipar con dieta rica en fibra desde el inicio. | Ficha técnica; práctica clínica |
| Contraindicación absoluta clave | IC con FEVI <35%, WPW+FA, TV de QRS ancho, betabloqueantes IV simultáneos, ivabradina. | Ficha técnica AEMPS |
| Interacción principal | Digoxina: ↑ niveles 50-75% (reducir dosis de digoxina). Estatinas CYP3A4: ↑ riesgo miopatía. Rifampicina: ↓ niveles de verapamilo. | Ficha técnica AEMPS; CYP3A4 pharmacology |
| Farmacocinética | Absorción >90%. Biodisponibilidad 20-35% (primer paso intenso). Metabolismo CYP3A4. Inhibidor de P-glicoproteína. Semivida 2,8-7,4 h. | Tfelt-Hansen, Headache 2009 (PMID 19125880) |
Preguntas frecuentes
Referencias bibliográficas principales
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- Hansen JF. Treatment with verapamil after an acute myocardial infarction. Review of the Danish studies on verapamil in myocardial infarction (DAVIT I and II). Drugs. 1991;42 Suppl 2:43–53. DAVIT I y II (revisión).
- Black HR, Elliott WJ, Grandits G, et al. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) Trial. JAMA. 2003;289(16):2073–2082. CONVINCE.
- Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, et al. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST). JAMA. 2003;290(21):2805–2816. INVEST.
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.
- Pinto G, Chiarito M, Puscas T, et al.; REMY working group of the French Society of Cardiology. Comparative influences of beta blockers and verapamil on cardiac outcomes in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2025;235:9–15. Registro REMY.
- Tfelt-Hansen PC, Jensen RH. Verapamil for cluster headache. Clinical pharmacology and possible mode of action. Headache. 2009;49(1):117–127.
- Bjerregaard L, Dybro A, Saaby L, et al. Beta-blocker (bisoprolol) vs calcium-channel blocker (verapamil) in nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy: a randomized triple-crossover physiologic trial. J Am Coll Cardiol. 2026;87(8):1063–1083. TEMPO.
- Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503–3626.
- Gilligan DM, Chan WL, Joshi J, et al. A double-blind, placebo-controlled crossover trial of nadolol and verapamil in mild and moderately symptomatic hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1993;21(7):1672–1679.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de verapamilo hidrocloruro comprimidos de liberación prolongada. CIMA. Disponible en: cima.aemps.es. Consultado: mayo 2025.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de verapamilo 2,5 mg/ml solución inyectable. CIMA. Disponible en: cima.aemps.es. Consultado: mayo 2025.
