C
ESPACIO de atención primaria › Bloque C › C5
Decidir y tratar
Lo que decide primaria con el paciente delante: quién es candidato a cada tratamiento, cómo se accede en España, las dosis que inicia y titula primaria y cómo se resuelven las situaciones de cada día.
C5
Diferencias entre las opciones
Las estatinas entre sí, los anticoagulantes directos entre sí, los iSGLT2, los antihipertensivos, los agonistas del GLP-1: qué los distingue, sin juicios.
Cuántas veces al día se toma cada anticoagulante directo en la fibrilación auricularApixabánDabigatránEdoxabánRivaroxabánApixabán 5 mg cada 12 horas5 mg5 mgDabigatrán 150 mg cada 12 horas150 mg150 mgEdoxabán 60 mg una vez al día60 mgRivaroxabán 20 mg una vez al día, con alimentos20 mg0 h612 h1824 hCada uno reduce la dosis con criterios propios, que están en su tabla.Con qué filtrado ya no se empieza cada iSGLT2DapagliflozinaVSEmpagliflozinaDapagliflozina no se empieza por debajo de 25no10 mg al díaEmpagliflozina no se empieza por debajo de 20no10 mg al día015304560Filtrado en mL/min/1,73 m². Los dos se dan a 10 mg al día, sin escalada, en la insuficiencia cardiaca y en la enfermedad renal crónica; ningún estudio de su tabla los compara entre sí.Semaglutida frente a tirzepatida, comparadas directamente en el estudio SURMOUNT-5SemaglutidaVSTirzepatidaCambio medio del peso a las 72 semanasSemaglutida, 1,7 o 2,4 mg−13,7%Tirzepatida, 10 o 15 mg−20,2%0%−25%751 adultos con obesidad sin diabetes tipo 2, con la dosis máxima tolerada de cada uno; estudio abierto. En la diabetes tipo 2, el estudio SURPASS-2 las comparó con la HbA1c, en su tabla.
la dosis o desde dónde se empiezano se empiezaTres de las nueve comparaciones; cada una se abre en su tabla, con la ficha técnica, la guía con su clase y su nivel y los estudios de cada fármaco.
Nueve comparaciones, sin valoraciones. Los anticoagulantes directos entre sí y frente al acenocumarol, los antiagregantes tras un síndrome coronario, las estatinas, los iSGLT2, los agonistas del GLP-1 y la tirzepatida, los antagonistas del receptor mineralocorticoide y los antihipertensivos de primera línea, lado a lado: lo que dice la ficha técnica de cada uno, lo que dice la guía con su clase y su nivel, y los estudios, cada uno con su población y su comparador. Elige una y baja a su tabla; la ficha de un vistazo de cada fármaco está en «Los fármacos que prescribe primaria, de un vistazo» (I1) y su financiación, en «Acceso en España» (C2).
1Anticoagulantes orales directosApixabánDabigatránEdoxabánRivaroxabánDosis habitual en la FA · ficha técnicaApixabán5 mg/12 hDabigatrán150 mg/12 hEdoxabán60 mg/24 hRivaroxabán20 mg/24 hVer la tabla ↓2Anticoagulación oralAnticoagulante directoVSAntagonista de la vitamina KControl de laboratorio · ficha técnicaAnticoagulante directoSin control de la coagulaciónAntagonista de la vitamina KINR 2,0-3,0Ver la tabla ↓3Antagonistas de la vitamina KAcenocumarolVSWarfarinaSemivida · ficha técnicaAcenocumarol8-11 hWarfarina31 y 48 h, sus dos isómerosVer la tabla ↓4Antiagregantes tras un síndrome coronarioClopidogrelTicagrelorPrasugrelMantenimiento · ficha técnicaClopidogrel75 mg/24 hTicagrelor90 mg/12 hPrasugrel10 mg/24 hVer la tabla ↓5EstatinasAtorvastatinaRosuvastatinaSimvastatinaPitavastatinaMetabolismo · ficha técnicaAtorvastatinaPor el CYP3A4RosuvastatinaPoco, en torno al 10%SimvastatinaPor el CYP3A4PitavastatinaMínimo por el citocromo P450Ver la tabla ↓6Inhibidores del SGLT2DapagliflozinaVSEmpagliflozinaNo se empiezan con un filtrado · ficha técnicaDapagliflozina<25 mL/min/1,73 m²Empagliflozina<20 mL/min/1,73 m²Ver la tabla ↓7Agonistas del GLP-1 y tirzepatidaSemaglutidaTirzepatidaLiraglutidaDulaglutidaCada cuánto · ficha técnicaSemaglutidaSemanal, o diaria por bocaTirzepatidaSemanalLiraglutidaDiariaDulaglutidaSemanalVer la tabla ↓8Antagonistas del receptor mineralocorticoideEspironolactonaEplerenonaFinerenonaQué es · ficha técnicaEspironolactonaEsteroideoEplerenonaEsteroideo y selectivoFinerenonaNo esteroideo y selectivoVer la tabla ↓9Antihipertensivos de primera líneaIECAARA-IIAmlodipinoTiazida o similarLo que más se vigila · ficha técnicaIECATos, potasio y creatininaARA-IIPotasio y creatininaAmlodipinoEdemas de tobillosTiazida o similarPotasio, sodio y ácido úricoVer la tabla ↓
Apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán Anticoagulantes orales directos · diferencias, sin juicios
| Apixabán | Dabigatrán | Edoxabán | Rivaroxabán | |
|---|---|---|---|---|
| Sobre qué actúa ficha técnica, apartado 5.1 | Inhibe de forma directa y reversible el factor Xa, libre y unido al coágulo | Inhibe de forma directa la trombina; se toma como profármaco, el dabigatrán etexilato | Inhibe de forma directa el factor Xa | Inhibe de forma directa el factor Xa |
| Indicación en la fibrilación auricular apartado 4.1 | En los cuatro, prevención del ictus y de la embolia sistémica en adultos con fibrilación auricular no valvular —así la nombran sus fichas técnicas— y al menos un factor de riesgo: ictus o accidente isquémico transitorio previos, edad ≥75 años, hipertensión, diabetes mellitus o insuficiencia cardiaca (de clase NYHA ≥II en las fichas de apixabán y dabigatrán; «congestiva» en las de edoxabán y rivaroxabán). La guía ESC 2024 de FA da por obsoleto el término «valvular»: excluye de los anticoagulantes directos la prótesis valvular mecánica y la estenosis mitral moderada o grave. | |||
| Dosis en la FA apartado 4.2 y tabla 11 de la guía ESC 2024 de FA | 5 mg cada 12 horas | 150 mg cada 12 horas | 60 mg una vez al día | 20 mg una vez al día, con alimentos |
| Cuándo se reduce apartado 4.2 y tabla 11 | 2,5 mg cada 12 horas con al menos dos de estos tres: edad ≥80 años, peso ≤60 kg y creatinina ≥1,5 mg/dL (133 µmol/L); y, sin otro criterio, con aclaramiento de creatinina de 15-29 mL/min | 110 mg cada 12 horas desde los 80 años o con verapamilo; entre 75 y 80 años, con aclaramiento de 30-50 mL/min, con gastritis, esofagitis o reflujo o con otro riesgo hemorrágico, 150 o 110 mg según una evaluación individual | 30 mg una vez al día con aclaramiento de 15-50 mL/min, peso ≤60 kg o ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol; la edad no reduce la dosis | 15 mg una vez al día con aclaramiento de 15-49 mL/min, único criterio |
| Semivida y concentración máxima apartado 5.2 | Semivida de unas 12 horas; concentración máxima a las 3-4 horas | Semivida de 12-14 horas con dosis repetidas; concentración máxima a las 0,5-2 horas | Semivida de 10-14 horas; concentración máxima a las 1-2 horas | Semivida de 5-13 horas (5-9 en jóvenes, 11-13 en la edad avanzada); concentración máxima a las 2-4 horas |
| Eliminación por el riñón apartado 5.2 | Alrededor del 27% de su aclaramiento total | El 85% de una dosis intravenosa sale por la orina; es dializable | Alrededor del 50% de su aclaramiento total | Un tercio de la dosis sale inalterado por la orina y otro tercio, como metabolitos |
| Con el filtrado bajo apartados 4.2 a 4.4 | Con aclaramiento de 15-29 mL/min, 2,5 mg cada 12 horas; por debajo de 15 mL/min o en diálisis, no se recomienda | Contraindicado con aclaramiento <30 mL/min; aclaramiento antes de empezar y al menos una vez al año | Con 15-50 mL/min, 30 mg; por debajo de 15 mL/min o en diálisis, no se recomienda. Con aclaramiento elevado, la ficha técnica describe una tendencia a menor eficacia frente a la warfarina bien controlada y pide usarlo tras una evaluación minuciosa del riesgo tromboembólico y hemorrágico | Con 15-49 mL/min, 15 mg, con precaución entre 15 y 29; por debajo de 15 mL/min, no se recomienda |
| Cómo se toma apartados 4.2 y 5.2 | Con o sin alimentos; el comprimido puede triturarse | Con o sin alimentos; la cápsula se traga entera y no se abre: sin su cubierta, la biodisponibilidad puede subir un 75% tras una dosis | Con o sin alimentos; puede triturarse | Los comprimidos de 15 y 20 mg, con alimentos; pueden triturarse |
| Interacciones que cambian la pauta apartados 4.2 a 4.5 | No recomendado con inhibidores potentes del CYP3A4 y de la glucoproteína P a la vez (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ritonavir) | Contraindicado con ketoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol, dronedarona y glecaprevir/pibrentasvir; con verapamilo, 110 mg | Con ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol, 30 mg | No recomendado con azoles sistémicos ni con inhibidores de la proteasa del VIH; con dronedarona, debe evitarse |
| Antídoto específico ficha técnica; CIMA, 15/10/2026 | Andexanet alfa, autorizado y no comercializado en España | Idarucizumab, comercializado y de uso hospitalario | No tiene; la ficha técnica describe el concentrado de complejo protrombínico de 4 factores | Andexanet alfa, autorizado y no comercializado en España |
| Estudio frente a warfarina cada uno con su nomenclatura | ARISTOTLE (18.201 pacientes con fibrilación auricular y al menos un factor de riesgo de ictus adicional; mediana de 1,8 años): ictus o embolia sistémica 1,27% frente a 1,60% al año (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,95); hemorragia mayor 2,13% frente a 3,09% (HR 0,69; IC 95% 0,60-0,80) | RE-LY (18.113 pacientes; dabigatrán ciego y warfarina abierta; mediana de 2,0 años): ictus o embolia sistémica 1,11% al año con 150 mg (RR 0,66; IC 95% 0,53-0,82) y 1,53% con 110 mg (RR 0,91; IC 95% 0,74-1,11) frente a 1,69%; hemorragia mayor 3,11% y 2,71% frente a 3,36% | ENGAGE AF-TIMI 48 (21.105 pacientes, CHADS₂ medio de 2,8; mediana de 2,8 años): con la pauta de 60 mg, ictus o embolia sistémica 1,18% frente a 1,50% al año en tratamiento (HR 0,79; IC 97,5% 0,63-0,99); hemorragia mayor 2,75% frente a 3,43% (HR 0,80; IC 95% 0,71-0,91) | ROCKET AF (14.264 pacientes con fibrilación auricular no valvular, CHADS₂ medio de 3,5): ictus o embolia sistémica 1,7% frente a 2,2% al año por protocolo en tratamiento (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,96); hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante 14,9% frente a 14,5% al año (HR 1,03; IC 95% 0,96-1,11) |
| Entre columnas | Cada estudio comparó un anticoagulante directo con warfarina, con su propia población, su riesgo de partida y su definición de hemorragia; ningún estudio de la fila de arriba compara dos anticoagulantes directos entre sí. | |||
| Guía ESC 2024 de FA | Para los cuatro: anticoagulante directo con preferencia al antagonista de la vitamina K, salvo prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave (clase I, nivel de evidencia A; FA2024-R-027); la dosis reducida no se recomienda si no se cumplen los criterios de cada fármaco (clase III, nivel de evidencia B; FA2024-R-032); con una hemorragia que amenaza la vida o en un lugar crítico, antídoto específico (clase IIa, nivel de evidencia B; FA2024-R-045). | |||
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
| En este ESPACIO | La ficha de un vistazo de cada fármaco (I1) · Dosis por función renal, edad y peso (C3) · Manejo práctico (C4) · Hemorragia y reversión (I2) | |||
Anticoagulante directo frente a antagonista de la vitamina K Anticoagulación oral · diferencias, sin juicios
| Anticoagulante directo | Antagonista de la vitamina K | |
|---|---|---|
| Cómo actúa fichas técnicas, apartado 5.1 | Inhibe directamente un factor ya formado: el factor Xa (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) o la trombina (dabigatrán) | Impide que el hígado forme los factores activos de la coagulación II, VII, IX y X (y las proteínas C y S), al bloquear la vitamina K epóxido reductasa; el INR refleja la caída de los factores VII, X y II |
| Cuándo empieza el efecto apartados 4.2 y 5.2 | En horas: concentración máxima a las 0,5-4 horas según el fármaco, con semividas de 5 a 14 horas | Con el acenocumarol, el INR se alarga en unas 36-72 horas; al empezar, heparina a la vez durante al menos 4-5 días o hasta dos INR en rango separados al menos 24 horas |
| Control fichas técnicas y guía ESC 2024 de FA | Sin control de la coagulación: TP, INR y TTPa no miden su efecto; la dosis la deciden la función renal, la edad, el peso y las interacciones | INR de 2,0-3,0 (clase I, nivel de evidencia B; FA2024-R-028) y tiempo en rango >70% (clase IIa, nivel de evidencia A; FA2024-R-030); INR a diario al empezar y después al menos una vez al mes |
| Interacciones apartado 4.5 | Cambian su pauta los inhibidores y los inductores potentes de la glucoproteína P y del CYP3A4 (tabla de los cuatro directos, arriba) | Lo potencian, entre otros, la amiodarona, muchos antibióticos, el metronidazol, el miconazol, el paracetamol, los ISRS y las estatinas; lo reducen la rifampicina, la carbamazepina y los barbitúricos; INR más a menudo al empezar o retirar cualquier fármaco |
| Con el filtrado bajo fichas técnicas | La dosis va por el aclaramiento; el dabigatrán, contraindicado por debajo de 30 mL/min, y los otros tres, no recomendados por debajo de 15 mL/min (el apixabán y el edoxabán, tampoco en diálisis) | La dosis no se ajusta por el filtrado. La ficha técnica del acenocumarol de referencia lo contraindica en la insuficiencia renal grave cuando el riesgo hemorrágico supera al trombótico, y la de la warfarina, con lesiones graves del parénquima renal; con INR alto y hematuria, vigilar la función renal |
| Prótesis mecánica y estenosis mitral moderada o grave | Con prótesis valvular mecánica, el dabigatrán está contraindicado y los otros tres no se recomiendan (fichas técnicas). Estudio RE-ALIGN (252 pacientes con prótesis mecánica): detenido antes de tiempo, con ictus isquémico o no especificado en el 5% con dabigatrán frente a ninguno con warfarina y hemorragia mayor en el 4% frente al 2% | Es el anticoagulante en estas dos situaciones (guía ESC 2024 de FA, clase I, nivel de evidencia A; FA2024-R-027). Estudio INVICTUS (4.531 pacientes con fibrilación auricular asociada a cardiopatía reumática): menos eventos de la variable principal con el antagonista que con rivaroxabán (446 frente a 560) |
| Frente a frente en los estudios | Metaanálisis de Ruff (los cuatro estudios principales, 71.683 participantes): frente a warfarina, los anticoagulantes directos redujeron el ictus o la embolia sistémica (RR 0,81; IC 95% 0,73-0,91), la mortalidad (RR 0,90; IC 95% 0,85-0,95) y la hemorragia intracraneal (RR 0,48; IC 95% 0,39-0,59) y aumentaron la hemorragia digestiva (RR 1,25; IC 95% 1,01-1,55). Estudio FRAIL-AF (1.330 pacientes de 75 años o más, frágiles, estables con un antagonista de la vitamina K guiado por el INR): pasar a un anticoagulante directo aumentó la hemorragia mayor o clínicamente relevante no mayor (HR 1,69; IC 95% 1,23-2,32), sin reducir las tromboembolias (HR 1,26; IC 95% 0,60-2,61); se detuvo por futilidad. | |
| Hemorragia grave guía ESC 2024 de FA | Antídoto específico con hemorragia que amenaza la vida o en un lugar crítico (clase IIa, nivel de evidencia B; FA2024-R-045): idarucizumab para el dabigatrán; andexanet alfa para apixabán y rivaroxabán, autorizado y no comercializado en España (CIMA, 15/10/2026); el edoxabán no tiene | Concentrado de complejo protrombínico con hemorragia que amenaza la vida o en un lugar crítico (clase IIa, nivel de evidencia C; FA2024-R-044); la vitamina K, según el INR y la hemorragia (ficha técnica) |
| Guía ESC 2024 de FA | Con preferencia sobre el antagonista, salvo prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave (clase I, nivel de evidencia A; FA2024-R-027) | Con tiempo en rango <70%, pasar a un directo (clase I, nivel de evidencia B; FA2024-R-029); mantenerlo en vez de cambiar puede considerarse desde los 75 años con tratamiento estable y polifarmacia (clase IIb, nivel de evidencia B; FA2024-R-031) |
| En este ESPACIO | La ficha de un vistazo de cada fármaco (I1) · Manejo práctico (C4) · Hemorragia y reversión (I2) | |
Acenocumarol frente a warfarina Antagonistas de la vitamina K · diferencias, sin juicios
| Acenocumarol | Warfarina | |
|---|---|---|
| Semivida ficha técnica, apartado 5.2 | 8-11 horas | Es una mezcla de dos isómeros: unas 48 horas el R y unas 31 horas el S |
| Metabolismo apartado 5.2 | Hepático, sobre todo por el CYP2C9; el 0,12-0,18% de la dosis sale inalterado por la orina | Casi por completo hepático, por el citocromo P450, con metabolitos de actividad anticoagulante débil |
| Inicio apartado 4.2 | 1-3 mg al día sin dosis de carga, en una toma a la misma hora (ficha técnica de referencia; la del genérico comercializado da 2-4 mg al día) | 2-5 mg al día sin dosis inicial alta; mantenimiento con 2-10 mg al día según el INR |
| INR en la FA fichas técnicas y guía ESC 2024 de FA | Igual en los dos: 2,0-3,0 (clase I, nivel de evidencia B; FA2024-R-028) | |
| Presentaciones en España CIMA, 15/10/2026 | Comprimidos de 1 y 4 mg | Comprimidos de 1, 3, 5 y 10 mg |
| En los estudios | El estudio FRAIL-AF incluyó pacientes tratados con acenocumarol o fenprocumón | Fue el comparador de los cuatro estudios principales de los anticoagulantes directos (ARISTOTLE, RE-LY, ENGAGE AF-TIMI 48 y ROCKET AF). En el metaanálisis de Hart, la warfarina a dosis ajustada redujo el ictus un 64% frente al control (6 estudios; IC 95% 49%-74%) |
| En España | En el estudio transversal Fantas-TIC (41.430 pacientes con fibrilación auricular no valvular anticoagulados con un antagonista de la vitamina K en 287 centros de atención primaria, 2018), el 93% tomaba acenocumarol y el 7%, warfarina; el mal control del tiempo en rango fue igual con los dos (38,9% frente a 38,4%; p = 0,610). | |
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
Clopidogrel, ticagrelor y prasugrel tras un síndrome coronario Antiagregantes tras un síndrome coronario · diferencias, sin juicios
| Clopidogrel | Ticagrelor | Prasugrel | |
|---|---|---|---|
| Cómo actúa ficha técnica, apartado 5.1 | Profármaco: su metabolito activo, que se forma por el citocromo P450 (en parte por el CYP2C19), bloquea el receptor P2Y12 de forma irreversible, durante el resto de la vida de la plaqueta (unos 7-10 días) | Bloquea el receptor P2Y12 de forma directa y reversible | Profármaco: su metabolito activo bloquea el receptor P2Y12 de forma irreversible |
| Para qué sirve apartado 4.1 | Prevención secundaria de los acontecimientos aterotrombóticos en el adulto con un infarto reciente (de pocos días a 35 días), un infarto cerebral reciente (de 7 días a 6 meses) o una enfermedad arterial periférica establecida; con ácido acetilsalicílico, en el síndrome coronario agudo con o sin elevación del ST (también tras un stent), en el AIT de riesgo moderado o alto y el ictus isquémico menor en las primeras 24 horas, y en la fibrilación auricular con al menos un factor de riesgo vascular que no puede recibir un antagonista de la vitamina K y tiene un índice de hemorragia bajo (ficha técnica, apartado 4.1). | Con ácido acetilsalicílico, para prevenir los acontecimientos aterotrombóticos en el adulto con un síndrome coronario agudo o con un infarto previo y alto riesgo de presentar un acontecimiento aterotrombótico (ficha técnica, apartado 4.1). | Con ácido acetilsalicílico, para prevenir los acontecimientos aterotrombóticos en el adulto con un síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto sin elevación del ST o infarto con elevación del ST) sometido a una ICP primaria o diferida (ficha técnica, apartado 4.1). |
| Carga en el síndrome coronario agudo apartado 4.2 | Carga de 300 o 600 mg (600 mg ante una ICP primaria) | Carga de 180 mg (dos comprimidos de 90 mg) | Carga de 60 mg; en la angina inestable o el infarto sin elevación del ST con coronariografía en las primeras 48 horas, en el momento de la ICP |
| Mantenimiento apartado 4.2 | 75 mg una vez al día, con ácido acetilsalicílico de 75-100 mg, hasta 12 meses | 90 mg cada 12 horas durante 12 meses, con ácido acetilsalicílico de 75-150 mg al día | 10 mg una vez al día hasta 12 meses; 5 mg al día con menos de 60 kg y, si se usa, desde los 75 años |
| Con el filtrado bajo apartados 4.2 y 4.4 | Sin ajuste en la ficha técnica; con precaución, por la experiencia limitada | Sin ajuste por la función renal; control de la función renal al mes de empezar | Sin ajuste, incluida la insuficiencia renal terminal; con precaución, por la experiencia limitada |
| Lo que lo contraindica apartado 4.3 | Hipersensibilidad, insuficiencia hepática grave y hemorragia patológica activa | Hipersensibilidad, hemorragia patológica activa, antecedente de hemorragia intracraneal, insuficiencia hepática grave e inhibidores potentes del CYP3A4 | Hipersensibilidad, hemorragia patológica activa, antecedente de ictus o de accidente isquémico transitorio e insuficiencia hepática grave |
| Lo propio de cada uno que se vigila apartados 4.4, 4.5 y 4.8 | Con omeprazol o esomeprazol se forma menos metabolito activo: su ficha técnica desaconseja la asociación y admite el pantoprazol | La disnea (13,8% frente a 7,8% con clopidogrel en el estudio PLATO), la bradicardia y las pausas ventriculares, y la creatinina y el ácido úrico, que pueden subir | Que la dosis cuadre con el peso y la edad (5 mg al día con menos de 60 kg y, si se usa, desde los 75 años); un ictus o un accidente isquémico transitorio lo contraindican |
| Antes de una cirugía programada ficha técnica y documento de consenso español de 2025 | Si hay que suspenderlo antes de una intervención programada, el documento de consenso español de 2025 y la guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca lo dejan 5 días antes y su ficha técnica, 7 (apartado 4.4). | Si hay que suspenderlo antes de una intervención programada, el documento de consenso español de 2025 y su ficha técnica lo dejan 5 días antes, y la guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca, de 3 a 5 (apartado 4.4). | Si hay que suspenderlo antes de una intervención programada, el documento de consenso español de 2025 y la guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca lo dejan 7 días antes, y su ficha técnica, al menos 7 (apartado 4.4). |
| Estudio frente a su comparador cada uno con su población | Estudio CAPRIE (19.185 pacientes con ictus isquémico reciente, infarto reciente o arteriopatía periférica sintomática; frente al ácido acetilsalicílico de 325 mg): ictus isquémico, infarto o muerte vascular, 5,32% frente a 5,83% al año (reducción del riesgo relativo del 8,7%; IC 95% 0,3-16,5) | Estudio PLATO (18.624 pacientes ingresados por un síndrome coronario agudo, con o sin elevación del ST; frente al clopidogrel): muerte vascular, infarto o ictus a los 12 meses, 9,8% frente a 11,7% (HR 0,84; IC 95% 0,77-0,92); hemorragia mayor, 11,6% frente a 11,2%, y la no relacionada con la cirugía coronaria, 4,5% frente a 3,8% | Estudio TRITON-TIMI 38 (13.608 pacientes con síndrome coronario agudo de riesgo moderado o alto e ICP programada; frente al clopidogrel): muerte cardiovascular, infarto no mortal o ictus no mortal, 9,9% frente a 12,1% (HR 0,81; IC 95% 0,73-0,90); hemorragia mayor, 2,4% frente a 1,8% (HR 1,32; IC 95% 1,03-1,68) |
| Entre ellos, de frente | Estudio ISAR-REACT 5 (4.018 pacientes con síndrome coronario agudo, con o sin elevación del ST, en los que se planeaba un estudio invasivo; abierto): muerte, infarto o ictus al año, 9,3% con ticagrelor frente a 6,9% con prasugrel (HR 1,36; IC 95% 1,09-1,70); hemorragia mayor, 5,4% frente a 4,8% (HR 1,12; IC 95% 0,83-1,51). Los estudios PLATO y TRITON-TIMI 38 compararon cada uno su fármaco con el clopidogrel, con su propia población y su propia definición de hemorragia. | ||
| Guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos | Cuando el prasugrel o el ticagrelor no están disponibles, no se toleran o están contraindicados (clase I, nivel de evidencia C; SCA2023-R-045); en el síndrome coronario crónico, como alternativa al ácido acetilsalicílico tras un infarto o una ICP remota (guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, clase I, nivel de evidencia A; SCC2024-R-076) | Sea cual sea la estrategia, invasiva o conservadora (clase I, nivel de evidencia B; SCA2023-R-044) | En quien no ha tomado antes un inhibidor del P2Y12 y va a una ICP (clase I, nivel de evidencia B; SCA2023-R-043); debe considerarse con preferencia al ticagrelor en quien va a una ICP (clase IIa, nivel de evidencia B; SCA2023-R-047) |
| Para los tres guía ESC 2023 | Un inhibidor del P2Y12 además del ácido acetilsalicílico, con una dosis de carga y después la de mantenimiento durante 12 meses, salvo riesgo hemorrágico alto (clase I, nivel de evidencia A; SCA2023-R-041); no se desescala en los primeros 30 días tras el síndrome coronario agudo (clase III, nivel de evidencia B; SCA2023-R-076). | ||
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
| En este ESPACIO | La ficha de un vistazo de cada fármaco (I1) · Dosis (C3) · Manejo práctico (C4) · Interacciones y seguridad (I2) · La página «Después de un infarto o un stent» | ||
Atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina y pitavastatina Estatinas · diferencias, sin juicios
| Atorvastatina | Rosuvastatina | Simvastatina | Pitavastatina | |
|---|---|---|---|---|
| Cómo se metaboliza ficha técnica, apartado 5.2 | Por el CYP3A4, a metabolitos activos que dan alrededor del 70% de su actividad | Poco: se metaboliza alrededor del 10%, sobre todo por el CYP2C9, y no es un buen sustrato del citocromo P450 | Es sustrato del CYP3A4 | Mínimamente por el citocromo P450 (CYP2C9 y, menos, CYP2C8); su metabolito principal se forma por glucuronidación |
| Dosis apartado 4.2 | 10 mg una vez al día; 80 mg una vez al día, la dosis máxima; alta intensidad desde 40 mg | 5 o 10 mg una vez al día (5 mg por encima de los 70 años, en el origen asiático o con factores de miopatía); 20 mg en primaria; 30 o 40 mg solo con el especialista, en la hipercolesterolemia grave de riesgo alto que no llega con 20 mg | De 5 a 80 mg al día, por la noche; 80 mg solo en la hipercolesterolemia grave de riesgo alto | De 1 a 4 mg una vez al día, ajustando cada 4 semanas o más |
| Con el filtrado bajo apartados 4.2 y 4.3 | Sin ajuste por la función renal (ficha técnica, 4.2). | Aclaramiento de creatinina de menos de 60 mL/min: inicio con 5 mg y contraindicados los 30 y 40 mg; menos de 30 mL/min: contraindicada (ficha técnica, 4.2 y 4.3). | Sin ajuste en la insuficiencia renal moderada; con aclaramiento de creatinina <30 mL/min, las dosis de más de 10 mg al día se valoran con cuidado y, si hacen falta, se dan con precaución (ficha técnica, 4.2) | Sin ajuste en la insuficiencia renal leve, con precaución; los datos con 4 mg son limitados en todos los grados, esa dosis se usa solo con control cuidadoso tras subir poco a poco y no se recomienda en la insuficiencia renal grave (ficha técnica, 4.2) |
| Interacciones que más pesan apartados 4.2, 4.3 y 4.5 | Contraindicada con glecaprevir y pibrentasvir; con los inhibidores potentes del CYP3A4 y la ciclosporina, evitarlos si se puede o bajar la dosis de inicio y la máxima; con ácido fusídico sistémico, se suspende mientras dure y hasta 7 días después | Contraindicada con ciclosporina y con sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir; con gemfibrozilo, no más de 20 mg; con el ticagrelor, control de la función renal y de la CK | Contraindicada con los inhibidores potentes del CYP3A4 (itraconazol, ketoconazol, inhibidores de la proteasa del VIH, eritromicina, claritromicina, telitromicina y nefazodona); con ciclosporina, gemfibrozilo, otros fibratos salvo el fenofibrato o niacina a dosis hipolipemiantes, no más de 10 mg al día, y con amiodarona o verapamilo, no más de 20 mg (ficha técnica, 4.2 y 4.3) | Contraindicada con ciclosporina (ficha técnica, 4.3) |
| Embarazo y lactancia apartados 4.3 y 4.6 | Contraindicada en el embarazo, en la lactancia y en la mujer en edad fértil sin anticoncepción eficaz; si hay embarazo, se suspende (ficha técnica, 4.3 y 4.6). | Contraindicada en el embarazo y la lactancia; la mujer en edad fértil usa anticoncepción adecuada; si hay embarazo, se suspende de inmediato (ficha técnica, 4.3 y 4.6). | Contraindicada en el embarazo y la lactancia (ficha técnica, 4.3) | Contraindicada en el embarazo, en la lactancia y en la mujer en edad fértil sin anticoncepción (ficha técnica, 4.3) |
| Guía ESC/EAS 2019 de dislipemias | Una estatina de alta intensidad hasta la dosis más alta tolerada para alcanzar el objetivo de cada nivel de riesgo (clase I, nivel de evidencia A; DLP2019-13); la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos llama alta intensidad a la atorvastatina de 40 mg o más y a la rosuvastatina de 20 mg o más. | |||
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
| En este ESPACIO | La ficha de un vistazo de cada fármaco (I1) · Dosis (C3) · Manejo práctico (C4) · Interacciones y seguridad (I2) · La página «Colesterol y lipoproteína(a)» | |||
Dapagliflozina frente a empagliflozina Inhibidores del SGLT2 · diferencias, sin juicios
| Dapagliflozina | Empagliflozina | |
|---|---|---|
| Para qué sirve ficha técnica, apartado 4.1 | Insuficiencia cardiaca crónica sintomática en adultos, sin restricción de FEVI ni de clase funcional; enfermedad renal crónica en adultos; diabetes tipo 2 en adultos y niños desde los 10 años. | Insuficiencia cardiaca crónica sintomática en adultos, sin restricción de FEVI ni de clase funcional en la ficha técnica; enfermedad renal crónica en adultos; diabetes tipo 2 en adultos y niños desde los 10 años (en insuficiencia cardiaca y en enfermedad renal crónica, sin datos por debajo de los 18 años). Las dos presentaciones comercializadas, de 10 y 25 mg, llevan las tres indicaciones; los ocho genéricos autorizados no están comercializados (CIMA, 12/10/2026). |
| En la insuficiencia cardiaca apartado 4.2 | Igual en los dos: 10 mg una vez al día (tabla 11 de la guía ESC 2026: 10 mg/24 h de inicio y de objetivo) | |
| En la enfermedad renal crónica apartado 4.2 | Igual en los dos: 10 mg una vez al día | |
| En la diabetes tipo 2 apartado 4.2 | 10 mg una vez al día | 25 mg una vez al día, la dosis máxima, si se toleran los 10 mg, el filtrado es ≥60 mL/min/1,73 m² y hace falta más control glucémico |
| No se empieza con el filtrado apartado 4.2 | No iniciar con filtrado <25 mL/min/1,73 m²; sin ajuste | No iniciar con filtrado <20 mL/min/1,73 m²; sin ajuste |
| Con el filtrado bajo apartados 4.2 y 4.4 | Sin ajuste por la función renal; no se recomienda iniciar con filtrado de menos de 25 mL/min/1,73 m²; en la diabetes tipo 2, menos efecto sobre la glucemia con filtrado de menos de 45 (ficha técnica, 4.2). | No se recomienda iniciar con filtrado de menos de 20 mL/min/1,73 m²; por debajo de 60, la dosis diaria es 10 mg; función renal antes de empezar, al menos una vez al año y antes de añadir un fármaco que pueda dañar el riñón (ficha técnica, 4.2 y 4.4). |
| Interacciones apartado 4.5 | Con diuréticos de asa y tiazidas, vigilar el volumen y valorar bajar el diurético; con insulina y sulfonilureas, valorar bajar su dosis; con litio, medir la litemia con más frecuencia al empezar y al cambiar la dosis | Con diuréticos de asa y tiazidas, vigilar el balance de líquidos y valorar ajustar el diurético; con insulina y sulfonilureas, puede considerarse bajar su dosis; con litio, vigilar la litemia; con inductores de la UGT (rifampicina, fenitoína), no se recomiendan juntos |
| Embarazo y lactancia apartado 4.6 | No se recomienda en el 2.º y 3.er trimestre y se suspende al detectar el embarazo; no en la lactancia (ficha técnica, 4.6). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca no recomienda los iSGLT2 en el embarazo, clase III, nivel C. | Es preferible evitarla en el embarazo y no debe utilizarse en la lactancia (ficha técnica, 4.6). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca no recomienda los iSGLT2 en el embarazo, clase III, nivel C. |
| Estudios frente a placebo cada uno con su población | Estudio DAPA-HF (4.744 pacientes en clase II-IV con FEVI ≤40%): empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular, 16,3% frente a 21,2% (HR 0,74; IC 95% 0,65-0,85). Estudio DELIVER (6.263 con FEVI >40%): 16,4% frente a 19,5% (HR 0,82; IC 95% 0,73-0,92). Estudio DAPA-CKD (4.304 con filtrado de 25 a 75 mL/min/1,73 m² y cociente albúmina/creatinina de 200 a 5.000 mg/g): descenso mantenido del filtrado de al menos el 50%, enfermedad renal terminal o muerte renal o cardiovascular, 9,2% frente a 14,5% (HR 0,61; IC 95% 0,51-0,72) | Estudio EMPEROR-Reduced (3.730 pacientes en clase II-IV con FEVI ≤40%): muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, 19,4% frente a 24,7% (HR 0,75; IC 95% 0,65-0,86). Estudio EMPEROR-Preserved (5.988 en clase II-IV con FEVI >40%): 13,8% frente a 17,1% (HR 0,79; IC 95% 0,69-0,90). Estudio EMPA-KIDNEY (6.609 con filtrado de 20 a <45 mL/min/1,73 m², o de 45 a <90 con cociente albúmina/creatinina de 200 mg/g o más): progresión de la enfermedad renal o muerte cardiovascular, 13,1% frente a 16,9% (HR 0,72; IC 95% 0,64-0,82) |
| Entre ellos | Cada estudio de la fila de arriba comparó su fármaco con placebo, con su propia población y su propia variable principal; ninguno compara la dapagliflozina con la empagliflozina. | |
| Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca | Un inhibidor del SGLT2, dapagliflozina o empagliflozina, en la insuficiencia cardiaca sintomática con cualquier FEVI (clase I, nivel de evidencia A; IC2026-R-028); no se recomiendan en el embarazo (clase III, nivel de evidencia C; IC2026-R-124). | |
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
| En este ESPACIO | La ficha de un vistazo de cada fármaco (I1) · Dosis (C3) · Manejo práctico (C4) · Interacciones y seguridad (I2) · La página «Insuficiencia cardiaca: tratar, titular y seguir» · La página «Diabetes, obesidad y riñón» | |
Semaglutida, tirzepatida, liraglutida y dulaglutida Agonistas del GLP-1 y tirzepatida · diferencias, sin juicios
| Semaglutida | Tirzepatida | Liraglutida | Dulaglutida | |
|---|---|---|---|---|
| Qué es fichas técnicas | Agonista del receptor de GLP-1 (arGLP-1) | Agonista doble de los receptores de GIP y de GLP-1 | Agonista del receptor de GLP-1 (arGLP-1) | Agonista del receptor de GLP-1 (arGLP-1) |
| Cómo se administra apartado 4.2 | Por vía subcutánea, una vez a la semana, o por vía oral, una vez al día | Por vía subcutánea, una vez a la semana | Por vía subcutánea, una vez al día | Por vía subcutánea, una vez a la semana |
| Para qué sirve apartado 4.1 | Diabetes tipo 2 del adulto no controlada, con dieta y ejercicio: sola cuando la metformina no se considera apropiada por intolerancia o contraindicación, o añadida a otros antidiabéticos, por vía subcutánea semanal o por vía oral diaria. Control del peso, con dieta baja en calorías y más actividad física, en adultos con IMC ≥30 kg/m² o con IMC ≥27 kg/m² y al menos una comorbilidad relacionada con el peso, y en adolescentes desde los 12 años con obesidad y más de 60 kg (fichas técnicas, 4.1). La ficha técnica europea no recoge una indicación aparte de reducción del riesgo cardiovascular. | Diabetes tipo 2 no suficientemente controlada con dieta y ejercicio, en el adulto y desde los 10 años: sola cuando la metformina no se considera apropiada por intolerancia o contraindicación, o añadida a otros antidiabéticos. Control del peso, con una dieta baja en calorías y más actividad física, en el adulto con un IMC inicial de 30 kg/m² o más, o de 27 a menos de 30 kg/m² con al menos una comorbilidad relacionada con el peso (por ejemplo, hipertensión, dislipemia, apnea obstructiva del sueño, enfermedad cardiovascular, prediabetes o diabetes tipo 2) (ficha técnica, apartado 4.1). | Diabetes tipo 2 y, con su presentación propia, control del peso (fichas técnicas) | Diabetes tipo 2 (ficha técnica) |
| Dosis en la diabetes tipo 2 apartado 4.2 | 0,25 mg a la semana durante 4 semanas; 0,5 mg a la semana; si hace falta, 1 mg y después 2 mg, la dosis máxima | 2,5 mg a la semana durante 4 semanas; después, 5 mg; mantenimiento de 5, 10 o 15 mg a la semana; 15 mg, la dosis máxima (en la diabetes tipo 2 desde los 10 años, 10 mg) | 0,6 mg al día; 1,2 mg al cabo de al menos una semana y, si hace falta, 1,8 mg al menos una semana después, la dosis máxima | 0,75 mg a la semana sola y 1,5 mg añadida a otros antidiabéticos; si hace falta, 3 mg y después 4,5 mg, con al menos 4 semanas en cada dosis, aunque en España solo están comercializadas las de 0,75 y 1,5 mg |
| Con el filtrado bajo apartados 4.2 y 4.4 | Diabetes: sin ajuste, con experiencia limitada en la enfermedad renal terminal. Control del peso: no se recomienda con filtrado de menos de 30 mL/min/1,73 m² (fichas técnicas, 4.2). | Sin ajuste de dosis en la insuficiencia renal, incluida la terminal; con precaución en la grave y en la terminal, por la experiencia limitada. Las pérdidas digestivas de líquido pueden deteriorar la función renal: se evita la deshidratación, sobre todo en la persona mayor (ficha técnica, apartados 4.2 y 4.4). | No se recomienda en la enfermedad renal terminal (ficha técnica, 4.2) | No se recomienda en la insuficiencia renal terminal (ficha técnica, 4.2) |
| Embarazo y lactancia apartado 4.6 | No se usa en el embarazo ni en la lactancia; se deja al menos 2 meses antes de un embarazo planeado, por su semivida larga, y la mujer en edad fértil usa anticoncepción (ficha técnica, 4.6). | No se recomienda en el embarazo ni en la mujer en edad fértil que no usa anticoncepción; se suspende si la paciente quiere quedarse embarazada o se queda, y al menos 1 mes antes de un embarazo planificado, por su semivida larga. En la lactancia, en general, se podría considerar (ficha técnica, apartado 4.6). | No se usa en el embarazo, en el que se recomienda la insulina en su lugar, y se interrumpe si la paciente desea quedarse embarazada o se queda (ficha técnica, 4.6; CIMA, 24/10/2026) | No se recomienda en el embarazo ni se emplea en la lactancia (ficha técnica, 4.6; CIMA, 24/10/2026) |
| Estudio de resultados cardiovasculares cada uno con su comparador | Estudio SUSTAIN-6 (3.297 pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo cardiovascular; 0,5 o 1 mg semanales frente a placebo): muerte cardiovascular, infarto no mortal o ictus no mortal, 6,6% frente a 8,9% (HR 0,74; IC 95% 0,58-0,95), con más complicaciones de la retinopatía (HR 1,76; IC 95% 1,11-2,78). Estudio SELECT (17.604 pacientes de 45 años o más con enfermedad cardiovascular e IMC ≥27 kg/m², sin diabetes; 2,4 mg semanales frente a placebo): 6,5% frente a 8,0% (HR 0,80; IC 95% 0,72-0,90) | Estudio SURPASS-CVOT (13.299 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica; comparador activo, la dulaglutida de 1,5 mg semanal, sin grupo placebo): la muerte cardiovascular, el infarto o el ictus aparecieron en el 12,2% con tirzepatida, subida hasta 15 mg semanales, y en el 13,1% con dulaglutida (HR 0,92; IC 95,3% 0,83-1,01): cumplió la no inferioridad y no la superioridad. | Estudio LEADER (9.340 pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular; frente a placebo; mediana de 3,8 años): muerte cardiovascular, infarto no mortal o ictus no mortal, 13,0% frente a 14,9% (HR 0,87; IC 95% 0,78-0,97) | Estudio REWIND (9.901 pacientes de 50 años o más con diabetes tipo 2 y un episodio cardiovascular previo o factores de riesgo; 1,5 mg semanales frente a placebo; mediana de 5,4 años): infarto no mortal, ictus no mortal o muerte cardiovascular, 12,0% frente a 13,4% (HR 0,88; IC 95% 0,79-0,99) |
| De frente con la semaglutida | Estudio SURPASS-2 (1.879 pacientes con diabetes tipo 2; abierto, 40 semanas; tirzepatida de 5, 10 o 15 mg frente a semaglutida de 1 mg): la HbA1c bajó 2,01, 2,24 y 2,30 puntos con las tres dosis de tirzepatida y 1,86 con semaglutida, y el peso, 1,9, 3,6 y 5,5 kg más con tirzepatida. Estudio SURMOUNT-5 (751 adultos con obesidad sin diabetes tipo 2; abierto, 72 semanas; la dosis máxima tolerada de tirzepatida, 10 o 15 mg, frente a la de semaglutida, 1,7 o 2,4 mg): el peso cambió un −20,2% frente a un −13,7%, y la cintura, −18,4 cm frente a −13,0 cm. Los demás estudios de la tabla tienen comparadores distintos (placebo o dulaglutida) y no se comparan entre sí. | |||
| Guías ESC | En la diabetes tipo 2 con síndrome coronario crónico, un agonista del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado (guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, clase I, nivel de evidencia A; SCC2024-R-106); sin diabetes, con sobrepeso (IMC ≥27 kg/m²) u obesidad y síndrome coronario crónico, debe considerarse la semaglutida (clase IIa, nivel de evidencia B; SCC2024-R-107). En la diabetes tipo 2 con al menos otro factor de riesgo cardiovascular, debe considerarse un agonista del receptor de GLP-1 para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular (guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, clase IIa, nivel de evidencia A; IC2026-R-007); con insuficiencia cardiaca sintomática, FEVI ≥45% e IMC ≥30 kg/m², con o sin diabetes, debe considerarse la semaglutida o la tirzepatida para bajar de peso y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida (clase IIa, nivel de evidencia B1; IC2026-R-102). | |||
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha técnica (CIMA) | Ficha técnica (CIMA) |
| En este ESPACIO | La ficha de un vistazo de cada fármaco (I1) · Dosis (C3) · Manejo práctico (C4) · Interacciones y seguridad (I2) · Financiación y visado (C2) · La página «Diabetes, obesidad y riñón» | |||
Espironolactona, eplerenona y finerenona Antagonistas del receptor mineralocorticoide · diferencias, sin juicios
| Espironolactona | Eplerenona | Finerenona | |
|---|---|---|---|
| Qué es ficha técnica | Antagonista esteroideo del receptor mineralocorticoide (ARM) | Antagonista esteroideo y selectivo del receptor mineralocorticoide (ARM) | Antagonista no esteroideo y selectivo del receptor mineralocorticoide (ARM) |
| Para qué sirve apartado 4.1 | Insuficiencia cardiaca crónica de clases III y IV de la NYHA, asociada a su tratamiento convencional, y edema de la insuficiencia cardiaca congestiva; también hipertensión arterial, hiperaldosteronismo primario y edemas de la cirrosis y del síndrome nefrótico (ficha técnica) | Tras un infarto de miocardio reciente en pacientes estables con FEVI ≤40% y signos clínicos de insuficiencia cardiaca, y en la insuficiencia cardiaca crónica de clase II de la NYHA con FEVI ≤30%, añadida al tratamiento estándar; la hipertensión no está entre sus indicaciones en España (ficha técnica) | En adultos, insuficiencia cardiaca crónica sintomática con FEVI ≥40% y enfermedad renal crónica con albuminuria asociada a diabetes tipo 2 (ficha técnica) |
| Dosis apartado 4.2 y guías ESC | Hipertensión resistente (no controlada con tres fármacos): 25 mg/24 h → 50 mg/24 h. Insuficiencia cardiaca sintomática: 12,5-25 mg/24 h → 50 mg/24 h. | Tras un infarto reciente con FEVI ≤40% y signos clínicos de insuficiencia cardiaca: 25 mg/24 h → 50 mg/24 h. Insuficiencia cardiaca crónica de clase II de la NYHA con FEVI ≤30%: 25 mg/24 h → 50 mg/24 h. | Enfermedad renal crónica con albuminuria asociada a diabetes tipo 2: 10 mg/24 h con filtrado de 25 a <60; 20 mg/24 h con 60 o más → 20 mg/24 h, que es también el máximo. Insuficiencia cardiaca crónica sintomática con FEVI ≥40%: 10-20 mg/24 h → 20-40 mg/24 h. El comprimido de 40 mg no está comercializado. |
| Antes de empezar fichas técnicas y guías ESC | En la insuficiencia cardiaca sintomática, con cualquier FEVI, espironolactona 25 mg al día con potasio ≤5,0 mmol/L y creatinina ≤2,5 mg/dL (ficha técnica). En la hipertensión que no se controla con tres fármacos, espironolactona de 25 a 50 mg al día y solo con filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más y potasio de 4,5 mmol/L o menos (guía ESC 2024). | La eplerenona empieza con 25 mg al día, con potasio ≤5,0 mmol/L y filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más (25 mg en días alternos con un aclaramiento de 30 a 60 mL/min), y no se da con un inhibidor potente del CYP3A4 (ficha técnica). | Con 10 o 20 mg según el filtrado, con filtrado de 25 mL/min/1,73 m² o más y potasio ≤5,0 mmol/L, y en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 con potasio ≤4,8, aunque de >4,8 a 5,0 se puede considerar con más controles de potasio (fichas técnicas). |
| Con el filtrado bajo apartados 4.2 y 4.4 | Contraindicada en la insuficiencia renal de moderada a grave en la ficha técnica de referencia (otras fijan el corte en un filtrado o un aclaramiento <30 mL/min); en la leve, 25 mg al día. Con un ARM esteroideo y filtrado <30 mL/min/1,73 m², precaución y consejo especializado, y con filtrado <20, suspenderlo (guía ESC 2026, tablas S8 y S7). | Con aclaramiento de creatinina de 30 a 60 mL/min, inicio con 25 mg en días alternos; contraindicada con filtrado <30 mL/min/1,73 m² (ficha técnica). No se elimina por hemodiálisis. Con un ARM esteroideo y filtrado <30, precaución y consejo especializado, y con filtrado <20, suspenderlo (guía ESC 2026, tablas S8 y S7). | No se inicia con filtrado <25 mL/min/1,73 m²; con 15 o más se puede continuar, ajustando la dosis por el potasio; se suspende si baja de 15. Si el filtrado cae más de un 30%, no se sube la dosis y la de 40 mg se baja a 20 mg; si cae un 40% o más, considerar reducirla o interrumpirla (ficha técnica). Con un ARM no esteroideo y filtrado <25, precaución y consejo especializado (guía ESC 2026, tabla S8). |
| Con qué no se junta apartados 4.3 y 4.5 | Eplerenona (contraindicada juntas); Abiraterona o mitotano (no se recomienda) | Inhibidores potentes del CYP3A4 (itraconazol, ketoconazol, ritonavir, nelfinavir, claritromicina, telitromicina, nefazodona) (contraindicados juntos); Diuréticos ahorradores de potasio, o un IECA y un ARA-II a la vez (contraindicados juntos; los suplementos de potasio no se recomiendan); Espironolactona (contraindicadas juntas); Inductores potentes del CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, hierba de San Juan) (no se recomiendan) | Inhibidores fuertes del CYP3A4 (itraconazol, ketoconazol, ritonavir, nelfinavir, cobicistat, claritromicina, telitromicina, nefazodona) (contraindicados juntos); Otro ARM (espironolactona, eplerenona) o un diurético ahorrador de potasio (amilorida, triamtereno) (no se usa junto a ellos); Inductores fuertes o moderados del CYP3A4 (no se usa junto a ellos) |
| Embarazo y lactancia apartado 4.6 | No debe utilizarse en el embarazo, salvo que el beneficio potencial justifique el riesgo, ni en la lactancia (ficha técnica, 4.6); la guía ESC 2026 lo contraindica en el embarazo, con riesgo de embarazo y en la lactancia (tabla S8) y no lo recomienda en el embarazo (clase III, nivel C). | Embarazo: prescribirla con precaución; lactancia: elegir entre la lactancia y el tratamiento (ficha técnica); la guía no la recomienda en el embarazo (clase III, nivel C) y su tabla S8 la contraindica en el embarazo, con riesgo de embarazo y en la lactancia. | Embarazo: no, salvo que la situación clínica de la mujer lo requiera; anticoncepción eficaz en la edad fértil y no dar el pecho durante el tratamiento (ficha técnica); la guía no la recomienda en el embarazo (clase III, nivel C) y su tabla S8 la contraindica en el embarazo, con riesgo de embarazo y en la lactancia. |
| Estudios frente a placebo cada uno con su población | Estudio RALES (1.663 pacientes con insuficiencia cardiaca grave y FEVI ≤35%, con IECA y diurético de asa; 25 mg al día): muerte por cualquier causa, 35% frente a 46% (RR 0,70; IC 95% 0,60-0,82); ginecomastia o dolor mamario en el 10% de los varones, frente al 1% | Estudio EPHESUS (6.632 pacientes con un infarto agudo complicado con disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca): muerte por cualquier causa, RR 0,85 (IC 95% 0,75-0,96); hiperpotasemia grave, 5,5% frente a 3,9%. Estudio EMPHASIS-HF (2.737 pacientes en clase II de la NYHA con FEVI ≤35%): muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, 18,3% frente a 25,9% (HR 0,63; IC 95% 0,54-0,74); potasio >5,5 mmol/L en el 11,8% frente al 7,2% | Estudio FIDELIO-DKD (5.734 pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2): insuficiencia renal, descenso mantenido del filtrado de al menos el 40% o muerte renal, 17,8% frente a 21,1% (HR 0,82; IC 95% 0,73-0,93). Estudio FIGARO-DKD (7.437 pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2): muerte cardiovascular, infarto no mortal, ictus no mortal u hospitalización por insuficiencia cardiaca, 12,4% frente a 14,2% (HR 0,87; IC 95% 0,76-0,98), sobre todo por menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Estudio FINEARTS-HF (6.001 pacientes con FEVI del 40% o más): episodios de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular, razón de tasas 0,84 (IC 95% 0,74-0,95) |
| Entre ellos | Cada estudio de la fila de arriba comparó su fármaco con placebo, con su propia población y su propia variable principal; ninguno compara dos antagonistas del receptor mineralocorticoide entre sí. | ||
| Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca | Un antagonista del receptor mineralocorticoide en la insuficiencia cardiaca sintomática con cualquier FEVI: esteroideo con la FEVI reducida, y esteroideo o no esteroideo con la preservada (clase I, nivel de evidencia A; IC2026-R-029); la finerenona en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica, para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca (clase I, nivel de evidencia A; IC2026-R-004); no se recomiendan en el embarazo (clase III, nivel de evidencia C; IC2026-R-124). | ||
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
| En este ESPACIO | La ficha de un vistazo de cada fármaco (I1) · Dosis (C3) · Manejo práctico (C4) · Interacciones y seguridad (I2) · La página «Insuficiencia cardiaca: tratar, titular y seguir» · La página «Hipertensión arterial» | ||
IECA, ARA-II, amlodipino y diuréticos tipo tiazida Antihipertensivos de primera línea · diferencias, sin juicios
| IECA | ARA-II | Amlodipino | Tiazida o similar | |
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| Qué son fichas técnicas | Inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) · enalaprilo y ramipril | Antagonista del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA-II) · losartán y valsartán | Calcioantagonista dihidropiridínico | Diurético tiazídico (benzotiadiazina), la hidroclorotiazida; diurético análogo de las tiazidas (similar a las tiazidas), la indapamida |
| Guía ESC 2024 de hipertensión | Igual en todos: Se recomienda como fármaco de primera línea, porque es de los que han demostrado la reducción más eficaz de la presión arterial y de los episodios cardiovasculares (clase I, nivel de evidencia A; HTA2024-R-272) | |||
| Con qué se combina guía ESC 2024 | Con el amlodipino o con un diurético, mejor en un solo comprimido (clase I, nivel de evidencia B; HTA2024-R-275; clase I, nivel de evidencia B; HTA2024-R-276); nunca con un ARA-II (clase III, nivel de evidencia A; HTA2024-R-280) | Con el amlodipino o con un diurético, mejor en un solo comprimido (clase I, nivel de evidencia B; HTA2024-R-275; clase I, nivel de evidencia B; HTA2024-R-276); nunca con un IECA (clase III, nivel de evidencia A; HTA2024-R-280) | Con un IECA o un ARA-II, mejor en un solo comprimido (clase I, nivel de evidencia B; HTA2024-R-275; clase I, nivel de evidencia B; HTA2024-R-276) | Con un IECA o un ARA-II, mejor en un solo comprimido (clase I, nivel de evidencia B; HTA2024-R-275; clase I, nivel de evidencia B; HTA2024-R-276) |
| Si no basta con dos guía ESC 2024 | Tres fármacos, habitualmente un bloqueador del sistema renina-angiotensina con un antagonista del calcio dihidropiridínico y un diurético tiazídico o similar, preferiblemente en un solo comprimido (clase I, nivel de evidencia B; HTA2024-R-277); si con tres no se controla, debe considerarse añadir espironolactona (clase IIa, nivel de evidencia B; HTA2024-R-278). | |||
| Dosis en la hipertensión fichas técnicas, apartado 4.2 | Enalaprilo, 5-20 mg/24 h (5-10 mg/24 h en la leve; 5 mg o menos y bajo supervisión médica con el sistema renina-angiotensina muy activado); 20 mg/24 h de mantenimiento habitual; máximo 40 mg/24 h. Ramipril, 2,5 mg/24 h (1,25 mg/24 h con el sistema renina-angiotensina-aldosterona muy activado o si no se ha podido retirar el diurético); hasta 10 mg/24 h como máximo. | Losartán, 50 mg/24 h (25 mg/24 h con depleción de volumen, y valorarlo por encima de 75 años); 50-100 mg/24 h. Valsartán, 80 mg/24 h; 160 mg/24 h; máximo 320 mg/24 h. | 5 mg/24 h; hasta 10 mg/24 h | Hidroclorotiazida, 12,5-25 mg/24 h; 12,5-50 mg/24 h. Indapamida, 1,5 mg/24 h (liberación prolongada) o 2,5 mg/24 h; la misma: la dosis no se sube. |
| Con el filtrado bajo apartado 4.2 | Enalaprilo, dosis inicial según el aclaramiento de creatinina: 5-10 mg al día entre 30 y 80 mL/min, 2,5 mg de 10 a 30 y 2,5 mg los días de diálisis con 10 o menos. Ramipril, con 60 mL/min o más, sin ajuste y máximo 10 mg al día; de 30 a 60, sin ajuste de la dosis inicial y máximo 5 mg al día; de 10 a 30, inicio con 1,25 mg y máximo 5 mg; en el hipertenso en hemodiálisis, 1,25 mg al día unas horas después de la sesión y máximo 5 mg. | Losartán, sin ajuste de la dosis inicial en la insuficiencia renal ni en hemodiálisis; potasio y función renal estrechamente. Valsartán, sin ajuste con aclaramiento de creatinina >10 mL/min; por debajo de 10 o en diálisis, sin experiencia y con precaución. | Dosis normales en la insuficiencia renal; no es dializable. | Hidroclorotiazida, sin ajuste inicial en la insuficiencia renal leve o moderada; con filtrado <30 mL/min es ineficaz sola; contraindicada en la anuria (ficha técnica). Indapamida, contraindicada con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min; del todo eficaz solo con la función renal normal o poco alterada. |
| Lo que más se vigila apartados 4.4 y 4.8 | Enalaprilo, tos, muy frecuente en la ficha técnica: si es molesta y del IECA, cambiar a un ARA-II. Ramipril, tos e hiperpotasemia, frecuentes en la ficha técnica; si la tos es molesta y del IECA, cambiar a un ARA-II (guía ESC 2026, tabla S4). | Losartán, en la insuficiencia cardiaca, frecuentes el mareo, la hipotensión, el deterioro y el fracaso renal y la anemia; la hiperpotasemia, poco frecuente con 50 mg y frecuente con 150 mg (ficha técnica). Valsartán, tras el infarto o en la insuficiencia cardiaca son frecuentes la hipotensión, el mareo y el deterioro renal, y poco frecuentes la hiperpotasemia y el angioedema (ficha técnica). | Edema, muy frecuente; hinchazón de tobillos, frecuente (ficha técnica, 4.8). | Hidroclorotiazida, muy frecuentes, sobre todo con dosis altas: hipopotasemia y aumento de los lípidos; frecuentes: hiponatremia, hipomagnesemia, hiperuricemia e hipotensión ortostática (ficha técnica). Indapamida, hipopotasemia, frecuente: a las 4-6 semanas, potasio por debajo de 3,4 mmol/L en el 10% con 1,5 mg y en el 25% con 2,5 mg (ficha técnica, 4.8). |
| Embarazo fichas técnicas y guía ESC 2024 | Contraindicados en el 2.º y 3.er trimestre y no recomendados en el 1.º (fichas técnicas, 4.6); la guía ESC 2024 de hipertensión no recomienda los bloqueadores del sistema renina-angiotensina en el embarazo (clase III, nivel de evidencia B; HTA2024-R-315) | Contraindicados en el 2.º y 3.er trimestre y no recomendados en el 1.º (fichas técnicas, 4.6); la guía ESC 2024 de hipertensión no recomienda los bloqueadores del sistema renina-angiotensina en el embarazo (clase III, nivel de evidencia B; HTA2024-R-315) | No se ha establecido su seguridad en el embarazo: solo se recomienda si no hay otra alternativa segura y la enfermedad implica un riesgo mayor para la madre y el feto (ficha técnica, 4.6). La guía ESC 2024 de hipertensión pone en primera línea en el embarazo los calcioantagonistas dihidropiridínicos, preferiblemente nifedipino de liberación prolongada, el labetalol y la metildopa (clase I, nivel C). Lactancia: pasa a la leche; se decide entre seguir la lactancia o el tratamiento (ficha técnica). | La hidroclorotiazida no se usa para tratar la hipertensión en la embarazada y se evita en el embarazo para otras indicaciones; la indapamida, como precaución, es preferible evitarla (fichas técnicas, 4.6); la guía ESC 2024 de hipertensión da el embarazo como precaución de los diuréticos tiazídicos y similares (tabla S9) |
| Fichas | Enalaprilo (ficha técnica) · Ramipril (ficha técnica) | Losartán (ficha técnica) · Valsartán (ficha técnica) | Amlodipino (ficha técnica) | Hidroclorotiazida (ficha técnica) · Indapamida (ficha técnica) |
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