1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
El atenolol fue sintetizado en 1969 y aprobado a mediados de los setenta, convirtiéndose durante las décadas siguientes en el betabloqueante más prescrito del mundo. Es un antagonista selectivo de los receptores adrenérgicos beta-1, sin actividad simpaticomimética intrínseca ni propiedades estabilizadoras de membrana, y con una característica que lo distingue de forma decisiva de sus parientes lipofílicos como el propranolol o el metoprolol: es un compuesto hidrofílico, eliminado casi en su totalidad por vía renal sin metabolismo hepático significativo. Esta propiedad tiene consecuencias clínicas directas que vertebran buena parte de las decisiones que tomarás al prescribirlo o ajustarlo.
En términos de eficacia, el atenolol aporta tres o cuatro beneficios clínicos bien consolidados. En angina estable, reduce la frecuencia y la duración de los episodios isquémicos al disminuir la demanda miocárdica de oxígeno, con una eficacia antianginosa comparable a la de los calcioantagonistas en los ensayos cabeza a cabeza. En el infarto agudo de miocardio, el ensayo ISIS-1 demostró en más de 16.000 pacientes una reducción del 15% en la mortalidad vascular en los primeros siete días con la estrategia de bloqueo beta precoz. En el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular, el atenolol es una opción consolidada de primera línea, especialmente cuando coexiste cardiopatía isquémica. Y en la hipertensión arterial, su eficacia antihipertensiva está fuera de toda duda, aunque su posición como primera línea ha sufrido un retroceso bien documentado en las dos últimas décadas a raíz de ASCOT y LIFE.
Si ya prescribes atenolol de forma habitual, lo que sigue te ayudará a afinar el ajuste de dosis en el paciente renal, a entender por qué algunos perfiles de paciente se benefician más que otros, y a manejar con seguridad las situaciones más delicadas: la retirada gradual, el paciente con enfermedad pulmonar o el diabético en tratamiento con insulina. Si aún no lo tienes como fármaco de referencia en angina o en el control de frecuencia, el bloque II probablemente aportará perspectiva sobre por qué continúa siendo relevante cuando se le hace la pregunta correcta.
Betabloqueante cardioselectivo beta-1 sin actividad simpaticomimética intrínseca (ASI). Hidrofílico.
Bloqueo competitivo y selectivo de los receptores beta-1 adrenérgicos. Reduce frecuencia cardiaca, contractilidad y demanda miocárdica de oxígeno.
Oral (comprimidos 25, 50 y 100 mg). Intravenosa en contexto de IAM agudo (5-10 mg IV lento).
Inicio: 25-50 mg/día. Máxima habitual: 100 mg/día en una sola toma. En angina: hasta 100 mg/día en 1-2 tomas.
Hipertensión arterial esencial · Angina de pecho · Arritmias cardiacas · Infarto agudo de miocardio (intervención precoz)
ISIS-1 (IAM) · LIFE (HTA + HVI vs losartán) · ASCOT-BPLA (HTA vs amlodipino) · UKPDS-39 (DM2 + HTA)
2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
Según la ficha técnica aprobada por la AEMPS, el atenolol tiene cuatro indicaciones reconocidas en España:
| Indicación | Objetivo terapéutico principal | Posición en guías actuales |
|---|---|---|
| Hipertensión arterial esencial | Reducción de presión arterial y eventos cardiovasculares | Solo si existe indicación concomitante (angina, FA, post-IAM). ESC 2024 no lo recomienda como primera línea en HTA sin comorbilidad específica. |
| Angina de pecho | Reducción de episodios anginosos y mejora de la tolerancia al esfuerzo | Primera línea. Guías ESC de síndrome coronario crónico 2024: betabloqueante como antiisquémico de referencia. |
| Arritmias cardiacas | Control de frecuencia ventricular; mantenimiento de ritmo sinusal en algunas taquiarritmias supraventriculares | Primera línea en control de frecuencia en FA con cardiopatía isquémica coexistente. Guías ESC FA 2024. |
| Infarto agudo de miocardio | Intervención precoz: reducción de tamaño del infarto, arritmias ventriculares y mortalidad precoz | Estrategia IV-oral en fase aguda con indicación hemodinámica favorable. ISIS-1. |
Perfil del paciente con mayor beneficio potencial
| Perfil clínico | Razón principal | Ensayo de soporte |
|---|---|---|
| Angina estable + HTA | Aborda dos problemas con un único fármaco oral de una toma diaria | ASIST, guías ESC SCC 2024 |
| Post-IAM sin IC ni disfunción VI significativa | Control de frecuencia, reducción de isquemia residual | ISIS-1, guías ESC SCA 2023 |
| FA con cardiopatía isquémica | Control de frecuencia con beneficio antiisquémico añadido | Guías ESC FA 2024 |
| HTA + ansiedad o taquicardia sinusal | Beneficio dual: reducción de FC y de PA sin metabolismo hepático (útil en hepatopatías) | Ficha técnica, consenso expertos ESC 2005 |
| HTA + insuficiencia hepática | Al eliminarse por riñón, no requiere ajuste en hepatopatía. Ventaja frente a metoprolol o bisoprolol. | Farmacocinética (Regardh 1982) |
| Taquicardia supraventricular paroxística post-control IV | Transición a mantenimiento oral tras cardioversión o control agudo | Ficha técnica AEMPS |
Piensa en un varón de 62 años con angina estable, hipertensión moderada, función renal normal y sin diabetes ni enfermedad pulmonar. El atenolol 50-100 mg en una toma matutina le controla la presión arterial, le reduce los episodios anginosos y le protege frente a arritmias sin necesidad de polimedicación. No tiene disfunción ventricular izquierda ni insuficiencia cardiaca, por lo que no necesita bisoprolol o carvedilol; no tiene diabetes ni síndrome metabólico significativo, por lo que el riesgo de nueva diabetes con atenolol no es el argumento que inclinaría la balanza. Sencillo, eficaz, una toma al día.
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
| Indicación | Dosis de inicio | Escalada | Dosis habitual de mantenimiento |
|---|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 25-50 mg/día (1 toma) | Evaluar respuesta tras 1-2 semanas | 100 mg/día en 1 toma |
| Angina de pecho | 50 mg/día (1 toma) | Aumentar a 100 mg si respuesta insuficiente tras 1 semana | 100 mg/día en 1-2 tomas |
| Arritmias (mantenimiento oral post-IV) | 50 mg/día (1 toma) | Según respuesta clínica | 50-100 mg/día en 1 toma |
| IAM agudo (IV → oral) | 5-10 mg IV lento (1 mg/min), luego 50 mg oral a los 15 min | 50 mg a las 12 h si sin efectos adversos | 100 mg/día a partir del día siguiente |
Instrucciones de administración
El atenolol se toma por vía oral en comprimidos de 25, 50 o 100 mg. Su biodisponibilidad es de aproximadamente el 50% y no se ve afectada por los alimentos, por lo que puede tomarse con o sin comida. La toma única diaria es posible gracias a que, aunque la semivida plasmática es de 6-9 horas, el efecto betabloqueante sobre la frecuencia cardiaca y la presión arterial persiste al menos 24 horas. Se recomienda tomar siempre a la misma hora del día para mantener una cobertura uniforme.
En la vía intravenosa, la administración debe ser lenta, a no más de 1 mg por minuto, monitorizado en todo momento con ECG y control de presión arterial. Se administra en los primeros 12 horas del inicio de los síntomas del IAM.
Si el paciente olvida una toma, debe tomarla en cuanto lo recuerde, siempre que falten más de 8 horas para la siguiente toma habitual. Si está próxima la siguiente, se salta la olvidada y continúa con el horario normal. Nunca se duplica la dosis. Este punto tiene especial importancia en pacientes con angina: la irregularidad en la toma puede provocar variaciones de frecuencia que desencadenen episodios isquémicos.
Ajuste de dosis en insuficiencia renal
El atenolol se elimina casi íntegramente por vía renal sin metabolismo hepático significativo. Esta característica lo diferencia radicalmente de metoprolol o bisoprolol y obliga a ajustar la dosis cuando la función renal está comprometida.
| TFGe (mL/min/1,73 m²) | Ajuste de dosis | Intervalo de dosificación |
|---|---|---|
| > 35 | Sin ajuste necesario | Cada 24 horas (1 toma) |
| 15-35 | Máximo 50 mg/día | Cada 24 horas |
| < 15 | Máximo 25 mg/día | Cada 48-72 horas según respuesta |
| Hemodiálisis | 25-50 mg tras cada sesión | Cada sesión de diálisis (el fármaco se elimina por hemodiálisis) |
En pacientes urémicos (TFGe < 10 mL/min), la semivida del atenolol puede prolongarse hasta 36 horas. No ajustar la dosis en un paciente con enfermedad renal crónica avanzada es uno de los errores más frecuentes con este fármaco: la acumulación produce bradicardia severa e hipotensión de difícil manejo. En pacientes en hemodiálisis, recuerda que el atenolol se elimina significativamente durante la sesión (la concentración plasmática puede reducirse a la mitad), por lo que la dosis debe administrarse después de la diálisis.
Al contrario que el metoprolol y el bisoprolol, cuyo metabolismo hepático se enlentece en la cirrosis con riesgo de acumulación, el atenolol no requiere ajuste de dosis en la insuficiencia hepática. Es el betabloqueante cardioselectivo de elección cuando coexiste hepatopatía significativa y hay una indicación clara de betabloqueo (angina, control de frecuencia). Esta ventaja práctica en la consulta a menudo se subestima.
Consideraciones nutricionales y de estilo de vida
No existen interacciones alimentarias relevantes con el atenolol. Sin embargo, los antiácidos que contienen calcio o aluminio pueden reducir su absorción oral, por lo que se recomienda separar su toma de estos productos al menos 2 horas. El consumo moderado de cafeína puede atenuar el efecto bradicardizante. No existen restricciones dietéticas específicas, pero el paciente debe saber que el atenolol limitará su capacidad de aumentar la frecuencia cardiaca durante el esfuerzo, algo que puede percibir como una reducción de la tolerancia al ejercicio intenso.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
| Frecuencia | Efecto adverso | Relevancia clínica |
|---|---|---|
| Frecuentes | Bradicardia (habitualmente asintomática) | Controla regularmente la FC; actuar si <45-50 lpm con síntomas |
| Frecuentes | Extremidades frías, acrocianosis | Mecanismo: vasoconstricción periférica por bloqueo beta-2 residual a dosis altas. Considerar cambio si hay vasculopatía periférica significativa |
| Frecuentes | Fatiga e intolerancia al esfuerzo | Limita el rendimiento en pacientes físicamente activos. Frecuente causa de abandono |
| Poco frecuentes | Disfunción eréctil | Mecanismo multifactorial. Más frecuente que con inhibidores de la ECA o ARA-II; menos que con propranolol no selectivo |
| Poco frecuentes | Trastornos del sueño (insomnio, pesadillas) | Mucho menos frecuente que con betabloqueantes lipofílicos (propranolol) por su baja penetración en el SNC |
| Poco frecuentes | Enmascaramiento de la hipoglucemia | Atenúa taquicardia y temblor hipoglucémico; la sudoración permanece. Precaución en insulinoterapia |
| Poco frecuentes | Efectos metabólicos (leve aumento de triglicéridos, reducción de HDL) | Clinicamente poco relevante en monoterapia, pero a tener en cuenta en síndrome metabólico |
| Raros | Bloqueo AV de primer grado (PR >200 ms), segundo grado | Contraindicación de continuar si progresa a BAV 2-3º |
| Raros | Precipitación de IC descompensada | En pacientes con IC latente o inestable no controlada |
| Muy raros | Reacciones anafilácticas graves | El betabloqueo dificulta la acción de la adrenalina de rescate; especial precaución en pacientes con alergias severas |
La retirada súbita del atenolol en un paciente con angina estable o antecedente de infarto puede desencadenar un fenómeno de rebote simpático con taquicardia, hipertensión de rebote, angina inestable e incluso infarto agudo de miocardio. Reduce la dosis progresivamente a lo largo de 1-2 semanas, dividiendo la dosis a la mitad cada 5-7 días. Si la retirada es forzada (cirugía urgente, intolerancia grave), el paciente requiere monitorización cardiaca estrecha durante al menos 48 horas.
Esta misma precaución aplica al paciente que, de forma inadvertida, ha estado sin tomar el fármaco durante varios días por desabastecimiento o olvido prolongado. No reinicies a la dosis habitual sin revaluar primero la frecuencia cardiaca y la presión arterial.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
Shock cardiogénico. El efecto inotrópico negativo es incompatible con el estado de bajo gasto grave.
Insuficiencia cardiaca descompensada no controlada. En la IC aguda descompensada, el atenolol puede precipitar un deterioro hemodinámico catastrófico. Solo es seguro en la IC crónica estable (y en ese contexto se prefiere bisoprolol o carvedilol, con evidencia de mortalidad).
Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (sin marcapasos funcional).
Síndrome del seno enfermo (sin marcapasos).
Bradicardia sinusal sintomática (< 45-50 lpm con síntomas).
Hipotensión grave (PAS < 90 mmHg).
Feocromocitoma no tratado (sin cobertura alfa previa). El bloqueo beta sin alfa previo puede precipitar crisis hipertensiva grave por hiperactividad alfa no opuesta.
Vasculopatía periférica grave.
Acidosis metabólica grave.
Hipersensibilidad conocida al atenolol.
Precauciones clínicamente relevantes
| Situación | Precaución específica |
|---|---|
| Asma bronquial / EPOC con broncoespasmo | Aunque cardioselectivo, el atenolol puede aumentar la resistencia de la vía aérea a dosis altas. En EPOC estable sin broncoespasmo significativo puede usarse con vigilancia. En asma activa, valorar alternativas. Nunca usar en asma grave o broncoespasmo activo. |
| Diabetes mellitus con insulinoterapia | Puede enmascarar síntomas adrenérgicos de la hipoglucemia (taquicardia, temblor). La sudoración permanece como señal de alarma. Informar al paciente y reforzar la automonitorización glucémica. |
| Insuficiencia renal crónica | Ajuste obligatorio de dosis según TFGe. Ver tabla sección 3. Riesgo de acumulación con TFGe < 35 mL/min. |
| Embarazo | La AEMPS y las guías ESC 2025 contraindican específicamente el atenolol en el embarazo, especialmente en el segundo y tercer trimestre, por riesgo de restricción del crecimiento fetal, bradicardia neonatal e hipoglucemia neonatal. En el síndrome de QT largo congénito durante el embarazo, propranolol y nadolol son los preferidos. En hipertensión gestacional, labetalol oral es la primera opción betabloqueante. |
| Lactancia | El atenolol se concentra en la leche materna. Valorar beneficio-riesgo individual; el propranolol o metoprolol presentan menor paso a la leche. |
| Angina de Prinzmetal | Contraindicado en angina vasoespástica pura: el bloqueo beta-2 deja sin oposición el tono alfa, favoreciendo el vasoespasmo coronario. Puede empeorar la angina. |
| Tirotoxicosis | El atenolol puede enmascarar los signos de tirotoxicosis (especialmente la taquicardia). Útil sintomáticamente en el tratamiento de la crisis tiroidea, pero no debe confundir el diagnóstico. |
| Cirugía programada | Si se decide suspender antes de la anestesia, la retirada debe completarse al menos 48 horas antes. En caso de vagotomía excesiva intraoperatoria, la atropina (1-2 mg IV) puede corregirla. |
| Alergia a picadura de insecto / radiocontrastes | El bloqueo beta puede hacer resistente al paciente a las dosis habituales de adrenalina usadas en reacciones anafilácticas. Precaución especial en pacientes con historial de reacciones anafilácticas. |
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Atenolol + calcioantagonistas dihidropiridínicos
La combinación de atenolol con amlodipino, nifedipino o felodipino es una de las más empleadas en la angina estable con hipertensión. Los calcioantagonistas dihidropiridínicos no tienen efecto bradicardizante y complementan perfectamente el efecto antiisquémico del betabloqueante: mientras el atenolol reduce la demanda de oxígeno al frenar la frecuencia y la contractilidad, el calcioantagonista vasodilatador disminuye la postcarga y puede reducir el espasmo. Es una sinergia bien establecida, bien tolerada y con respaldo de las guías ESC de síndrome coronario crónico 2024.
La asociación de atenolol con calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) está contraindicada en la práctica habitual. Ambas clases tienen efecto bradicardizante e inotrópico negativo, y su combinación puede desencadenar bloqueos AV graves, bradicardia severa o parada cardiaca. Esta combinación solo se contempla en situaciones muy seleccionadas con monitorización especializada.
Atenolol + diuréticos
La asociación histórica de atenolol con tiazidas (especialmente bendroflumetiazida, empleada en el estudio ASCOT) es eficaz para el control de la presión arterial, pero hay que tener presente que ambos fármacos pueden deteriorar el metabolismo glucídico y lipídico, y que la combinación en el ASCOT fue inferior a la de amlodipino más perindopril en la incidencia de nueva diabetes y en los resultados cardiovasculares. Si se utiliza atenolol con diuréticos en el paciente hipertenso, el control metabólico debe ser estrecho.
Atenolol + nitratos
En la angina estable, la adición de nitratos de acción prolongada al atenolol es una estrategia habitual cuando la monoterapia betabloqueante no controla los síntomas. No hay interacciones farmacocinéticas relevantes. Hay que recordar el riesgo de hipotensión aditiva, especialmente en el paso de sedestación a bipedestación.
Perspectiva del cardiólogo de cardiopatía isquémica
En el síndrome coronario crónico, el atenolol sigue siendo una opción válida de primera línea para el control sintomático de la angina, aunque las guías ESC 2024 ya contemplan la individualización y no establecen un betabloqueante concreto como superior a otro en este contexto. En el post-IAM con FEVI conservada (> 50%), la evidencia más reciente de ensayos como REDUCE-AMI y REBOOT-CNIC ha cuestionado la necesidad de betabloqueo indefinido: si el paciente ha sido revascularizado completamente y no tiene angina residual ni arritmias, la indicación de mantener el atenolol a largo plazo debe reevaluarse individualmente.
Perspectiva del nefrólogo
El nefrólogo que maneja un paciente hipertenso con ERC es quien tiene más que perder si no ajusta la dosis de atenolol. A partir de una TFGe de 35 mL/min, el aclaramiento del fármaco se reduce progresivamente y la semivida se prolonga. En pacientes en hemodiálisis, el atenolol es dializabile, por lo que la dosis debe administrarse siempre después de la sesión para evitar su eliminación prematura. Paradójicamente, en algunos pacientes con cardiopatía isquémica en diálisis, el atenolol puede ser la mejor opción betabloqueante precisamente porque no depende del hígado (a menudo afectado por hepatopatía C o medicación hepatotóxica en estos pacientes).
Perspectiva del endocrinólogo
En el paciente con diabetes tipo 2 e hipertensión sin complicaciones cardiovasculares, los inhibidores de la ECA, los ARA-II y los calcioantagonistas son las primeras opciones, dado que el atenolol (como clase) aumenta el riesgo de nueva diabetes y puede empeorar el perfil metabólico a largo plazo. Sin embargo, si el diabético tiene también angina, FA o antecedente de IAM, el atenolol no está desaconsejado: el beneficio cardiovascular supera el riesgo metabólico marginal. El mensaje para el endocrinólogo es: el atenolol en la diabetes es el contexto clínico, no la molécula, lo que determina si es razonable o no.
Financiación y acceso en España
El atenolol está disponible en España como medicamento genérico financiado por el SNS en sus formulaciones orales de 50 y 100 mg. La formulación intravenosa es de uso hospitalario. Su amplia disponibilidad genérica garantiza continuidad de suministro en la práctica habitual.
7 Efectos más allá del bloqueo beta-1 cardiaco
El betabloqueo cardioselectivo genera consecuencias fisiológicas que van más allá de la reducción de la frecuencia cardiaca y la presión arterial. En el caso del atenolol, su perfil hidrofílico condiciona algunas de estas respuestas de forma diferencial respecto a sus pares lipofílicos.
| Factor / Efecto | Efecto del atenolol | Fuente y magnitud estimada |
|---|---|---|
| Frecuencia cardiaca en reposo | Reducción proporcional a la dosis (habitualmente 10-20 lpm) | Farmacocinética clínica; relación lineal FC-concentración plasmática |
| Presión arterial sistólica | Reducción de 8-15 mmHg en hipertensión moderada | Ficha técnica; ensayo UKPDS-38 |
| Consumo miocárdico de oxígeno (MVO₂) | Reducción por disminución de FC, contractilidad y tensión parietal | Mecanismo antiisquémico central; base del beneficio en angina |
| Regresión de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) | Menor regresión que con ARA-II o IECA; LIFE demostró inferioridad vs losartán | Ensayo LIFE (Dahlöf et al, Lancet 2002) |
| Variabilidad de la presión arterial (VPA) | Aumenta la VPA visita a visita, a diferencia del amlodipino | ASCOT seguimiento 21 años (Eur Heart J 2024) |
| Perfil glucídico / Nueva diabetes | Aumenta el riesgo de diabetes de nueva aparición un 30-34% | ASCOT-BPLA vs amlodipino; LIFE vs losartán |
| Perfil lipídico | Leve aumento de triglicéridos; ligera reducción de HDL | Efecto de clase; clínicamente marginal en monoterapia |
| Efectos sobre el SNC | Mínimos: baja penetración hematoencefálica por hidrofilicidad | Regardh et al 1982; menor insomnio/pesadillas que propranolol |
| Protección frente a arritmias ventriculares post-IAM | Reducción de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular precoces | ISIS-1 (subestudio de mecanismo, Lancet 1988) |
| Efecto antihipertensivo en negros | Respuesta antihipertensiva inferior en población de raza negra | Ficha técnica AEMPS; observación de clase betabloqueante |
El seguimiento a 21 años del ensayo ASCOT (publicado en European Heart Journal en 2024) reveló que la variabilidad visita a visita de la presión arterial sistólica (VPA) es un predictor independiente de eventos cardiovasculares con una hazard ratio de 1,22 por cada 5 mmHg de aumento (IC95% 1,18-1,26; p < 0,001). El atenolol, a diferencia del amlodipino, aumenta la VPA. Este dato reencuadra parte del debate ASCOT: los beneficios del amlodipino sobre el atenolol en mortalidad y eventos CV no serían solo consecuencia de una ligera diferencia en la presión arterial media, sino también del efecto diferencial sobre la variabilidad. La implicación clínica es que el control de la VPA, no solo de la media, debe tenerse en cuenta al elegir antihipertensivo.
8 Mecanismo de acción en profundidad (atenolol como betabloqueante cardioselectivo hidrofílico)
El atenolol actúa como un antagonista competitivo y selectivo de los receptores adrenérgicos beta-1, presentes fundamentalmente en el miocardio, el nódulo sinusal y el nódulo auriculoventricular. Al ocupar estos receptores, bloquea de forma reversible la unión de las catecolaminas endógenas, principalmente la noradrenalina y la adrenalina, impidiendo la activación de la adenilato ciclasa mediada por proteína Gs y la consiguiente producción de AMPc intracelular.
La consecuencia funcional inmediata de este bloqueo es triple: reducción de la frecuencia cardiaca (efecto cronotrópico negativo), de la contractilidad (efecto inotrópico negativo) y de la velocidad de conducción en el nódulo AV (efecto dromotrópico negativo). Estos tres efectos se traducen en una reducción neta del consumo miocárdico de oxígeno, que es la base fisiopatológica del beneficio en la angina: el corazón trabaja a menor coste metabólico, los episodios de desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno se vuelven menos frecuentes y menos intensos, y el umbral anginoso aumenta.
La selectividad beta-1 del atenolol es relativa y dependiente de la dosis. A dosis bajas (25-50 mg), el bloqueo es predominantemente beta-1 cardiaco, con escaso efecto sobre los receptores beta-2 bronquiales y vasculares. A dosis altas (> 100 mg o en pacientes con gran sensibilidad), la selectividad se atenúa y el bloqueo beta-2 se hace progresivamente más evidente, con posible broncoconstricción y vasoconstricción periférica. Este comportamiento dosis-dependiente es clave para entender por qué el atenolol puede usarse con precaución en la EPOC estable leve a dosis bajas, pero está contraindicado en el asma activa o a dosis altas en cualquier paciente con hiperreactividad bronquial.
Propiedades farmacocinéticas que condicionan su uso clínico
El atenolol es el paradigma del betabloqueante hidrofílico. Se absorbe de forma incompleta en el intestino (biodisponibilidad ~50%), sin metabolismo de primer paso hepático significativo. Una vez en circulación, apenas se une a proteínas plasmáticas (6-16%), lo que le confiere un perfil de variabilidad interindividual relativamente bajo (variación de aproximadamente 4 veces entre sujetos, frente a 20 veces del propranolol). La semivida plasmática es de 6-9 horas, pero su efecto farmacológico persiste al menos 24 horas gracias a la relación lineal entre concentración plasmática y grado de betabloqueo: incluso cuando los niveles plasmáticos caen, el bloqueo residual sobre los receptores cardiacos es suficiente para mantener una bradicardia relativa durante el día.
La eliminación es predominantemente renal: el 95% del fármaco absorbido se excreta sin metabolizar por orina. El hígado metaboliza apenas un 5%, generando dos metabolitos de escasa relevancia (hidroxiatenolol y glucurónido de atenolol). Esta vía de eliminación tiene dos consecuencias prácticas cruciales: requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal y no requiere ajuste en la insuficiencia hepática. Su baja lipofilicidad explica su escasa penetración en el sistema nervioso central, lo que se traduce clínicamente en una menor incidencia de pesadillas, insomnio y síntomas neuropsiquiátricos comparado con propranolol o metoprolol.
Una pregunta que surge con frecuencia en la residencia es por qué el atenolol, siendo un betabloqueante, no tiene indicación en la IC con FEVI reducida, cuando el bisoprolol y el carvedilol sí la tienen. La respuesta no está en el mecanismo de acción genérico (bloqueo del sistema adrenérgico), sino en la ausencia de evidencia específica de mortalidad. Los ensayos que demostraron reducción de mortalidad en la IC con FEVI reducida (CIBIS-II con bisoprolol, MERIT-HF con metoprolol succinato, COPERNICUS con carvedilol) no incluyeron atenolol. No se puede extrapolar el beneficio de clase sin evidencia directa, especialmente en una patología donde la titulación lenta, la vigilancia estrecha de la función ventricular y el perfil del fármaco son determinantes. Además, el atenolol, en tanto que inotrópico negativo puro sin propiedades vasodilatadoras (como sí tiene el carvedilol), tiene un perfil teóricamente menos favorable para el inicio del tratamiento en la IC.
9 Ensayo ISIS-1: atenolol precoz en el infarto agudo de miocardio
Diseño y población
El ensayo ISIS-1 (First International Study of Infarct Survival) fue un ensayo clínico aleatorizado controlado que reclutó 16.027 pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio en 245 unidades de cuidados coronarios de varios países, entre 1981 y 1985. Los pacientes fueron aleatorizados a atenolol intravenoso (5-10 mg IV, seguido de 100 mg/día oral durante 7 días) o a grupo control, con una media de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la aleatorización de 5 horas.
Resultados principales
Mortalidad vascular días 0-7: 3,89% (atenolol) vs 4,57% (control); reducción relativa del 15% (p < 0,04; IC95% aproximadamente 1-27%). Aunque los límites de confianza son amplios, la diferencia fue estadísticamente significativa.
Mortalidad vascular al año: 10,7% (atenolol) vs 12,0% (control); reducción significativa (p < 0,01). Parte de esta diferencia tardía se explica porque más pacientes en el grupo atenolol continuaron con betabloqueantes tras el alta.
Mecanismo predominante de la reducción precoz: Un subestudio de mecanismo reveló que la mayor parte de la reducción de mortalidad se produjo en las primeras 48 horas, y fue atribuible principalmente a una reducción de muertes por rotura cardíaca y disociación electromecánica, no a limitación del tamaño del infarto.
Implicación clínica práctica
El ISIS-1 estableció el fundamento del betabloqueo precoz en el IAM. La estrategia IV-oral sigue recogida en la ficha técnica del atenolol y en las guías para situaciones en las que la hemodinámica es favorable (sin hipotensión, sin IC aguda, sin bloqueo AV). En la era de la reperfusión percutánea, el betabloqueo precoz se mantiene como recomendación en pacientes estables, aunque el umbral para iniciar la vía IV se ha vuelto más selectivo: hoy se prefiere la vía oral precoz en la mayoría de los casos, reservando la IV para situaciones específicas de taquicardia o hipertensión.
10 Ensayo LIFE: atenolol frente a losartán en HTA con hipertrofia ventricular izquierda
Diseño y población
El ensayo LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, de 9.193 pacientes con hipertensión arterial (PA 160-200/95-115 mmHg) e hipertrofia ventricular izquierda documentada por ECG. Los pacientes fueron asignados a un régimen basado en losartán vs un régimen basado en atenolol, con posibilidad de añadir hidroclorotiazida si era necesario. El seguimiento medio fue de 4,8 años. La reducción de PA fue similar en ambos grupos.
Resultados principales
Objetivo primario compuesto (muerte cardiovascular + ictus + IAM): 508 eventos con losartán vs 588 con atenolol; RR 0,87 (IC95% 0,77-0,98); p = 0,021.
Ictus fatal y no fatal: 232 con losartán vs 309 con atenolol; RR 0,75 (IC95% 0,63-0,89); p = 0,001. Esta fue la diferencia principal impulsora del resultado primario.
IAM: Sin diferencias significativas entre grupos (198 vs 188 eventos; p = 0,491).
Nueva diabetes: Significativamente menos frecuente en el brazo losartán (RR 0,75).
Subgrupo diabético: En los 1.195 pacientes con diabetes, losartán redujo la mortalidad cardiovascular de forma significativa (RR 0,63; IC95% 0,42-0,95), con una reducción del objetivo primario del 24% (p = 0,031).
Implicación clínica práctica
El LIFE fue el primer ensayo en demostrar una superioridad clínica de una clase frente a otra (losartán frente a atenolol) con un control de presión arterial equivalente. La interpretación del ensayo generó un debate importante: ¿fue el resultado consecuencia de la superioridad del losartán, de la inferioridad del atenolol, o de ambas? Los análisis post hoc sugieren que la mayor regresión de la HVI con losartán (cuya reducción es mayor que con atenolol) puede explicar parte de la protección frente al ictus, que es la complicación más directamente relacionada con la HVI. En la práctica, el LIFE reforzó el mensaje de que en el paciente hipertenso con HVI, los ARA-II (y los IECA) son la primera elección, y el atenolol como monoterapia no es la estrategia preferible.
Tanto en LIFE como en ASCOT, el atenolol fue el comparador activo, lo que abrió un debate metodológico: ¿influyeron en los resultados no solo las virtudes del fármaco experimental sino también las limitaciones del atenolol? En el LIFE, el dosado de atenolol una vez al día puede haber sido subóptimo para mantener un bloqueo uniforme durante las 24 horas, especialmente hacia el final del intervalo, cuando la PA matutina sube. El ensayo INVEST, con atenolol dosado dos veces al día, mostró resultados equivalentes entre los dos brazos. Este debate sigue abierto y debe tenerse en cuenta al interpretar los ensayos: los resultados de LIFE y ASCOT son reales, pero parte de ellos puede reflejar una limitación específica del régimen de dosificación del atenolol, no del betabloqueo en sí.
11 Ensayo ASCOT-BPLA: atenolol frente a amlodipino en hipertensión de alto riesgo
Diseño y población
El Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) aleatorizó a 19.257 pacientes hipertensos de alto riesgo (al menos 3 factores de riesgo cardiovascular además de la HTA) a un régimen basado en amlodipino (con posibilidad de añadir perindopril) frente a un régimen basado en atenolol (con posibilidad de añadir bendroflumetiazida). La mediana de seguimiento fue de 5,5 años, pero el ensayo fue interrumpido prematuramente en 2004 porque la monitorización independiente detectó superioridad del brazo amlodipino en variables secundarias con relevancia clínica.
Resultados principales
Objetivo primario (IAM fatal y no fatal): diferencia no significativa entre grupos (429 vs 474 eventos; HR 0,90; IC95% 0,79-1,02; p = 0,105). El ensayo no tuvo potencia estadística suficiente para el objetivo primario al interrumpirse precozmente.
Mortalidad total: HR 0,89 (IC95% 0,81-0,99; p = 0,025). Reducción del 11% con amlodipino.
Ictus fatal y no fatal: HR 0,77 (IC95% 0,66-0,89; p = 0,0003). Reducción del 23%.
Eventos y procedimientos cardiovasculares totales: HR 0,84 (IC95% 0,78-0,90; p < 0,0001). Reducción del 16%.
Nueva diabetes mellitus: HR 0,70 (IC95% 0,63-0,78; p < 0,0001). Reducción del 30%. En el análisis de nuevos diabéticos, el 58,5% pertenecía al brazo atenolol frente al 49% del brazo amlodipino.
Implicación clínica práctica
El ASCOT fue la demostración más contundente de que no todos los antihipertensivos son iguales más allá de su efecto sobre la presión arterial media. La superioridad del amlodipino más perindopril sobre el atenolol más diurético en mortalidad, ictus y nueva diabetes, con una diferencia en PA media de apenas 2-3 mmHg, impulsó el abandono del atenolol como primera línea en la hipertensión sin indicación específica. Las guías británicas del NICE (2006) eliminaron el atenolol de la primera línea de hipertensión, y las guías ESC 2024 ratifican que los betabloqueantes deben reservarse para hipertensión con indicaciones concomitantes (angina, FA, post-IAM, IC). El legado del ASCOT a 21 años (publicado en 2024) demostró que el beneficio a largo plazo del amlodipino sobre el atenolol está mediado en buena parte por su efecto más favorable sobre la variabilidad de la presión arterial.
12 Ensayo UKPDS-39: atenolol frente a captopril en hipertensión con diabetes tipo 2
Diseño y población
El subestudio UKPDS-39 (UK Prospective Diabetes Study Group) fue un ensayo aleatorizado, controlado, que comparó el tratamiento antihipertensivo intensivo con captopril (inhibidor de la ECA) frente a atenolol en 1.148 pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión (PA media 160/94 mmHg), con el objetivo de alcanzar valores < 150/85 mmHg. El seguimiento fue de 8,4 años de media.
Resultados principales
Control de presión arterial: Captopril logró una PA media de 144/83 mmHg; atenolol de 143/81 mmHg. La proporción de pacientes que necesitó tres o más fármacos fue similar (27% captopril vs 31% atenolol).
Objetivo primario compuesto (eventos relacionados con diabetes, mortalidad relacionada con diabetes, mortalidad total): Sin diferencias significativas entre grupos. Ambos fármacos redujeron de forma equiparable las complicaciones macro y microvasculares cuando se controlaba la PA con la misma intensidad.
Conclusión del estudio: "El descenso de presión arterial con captopril o atenolol fue igualmente eficaz en reducir la incidencia de complicaciones diabéticas. El estudio no proporcionó evidencia de que ninguno de los dos fármacos tenga un efecto específico beneficioso o perjudicial más allá de su efecto antihipertensivo."
Implicación clínica práctica
El UKPDS-39 tiene una interpretación que a menudo se malentiende. No dice que el atenolol sea el mejor fármaco en el diabético hipertenso; dice que, en diabéticos ya diagnosticados, el descenso de la PA es lo que más importa, y que captopril y atenolol son igualmente eficaces cuando logran el mismo objetivo tensional. Este resultado contrarresta la narrativa simplista de que "el atenolol es malo en el diabético". Lo que los ensayos posteriores (ASCOT, LIFE) mostraron es que el atenolol aumenta el riesgo de que personas sin diabetes desarrollen diabetes, no que empeore el pronóstico de los diabéticos ya establecidos cuando se usa con indicación cardiológica clara.
Tabla resumen
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Clase farmacológica | Betabloqueante cardioselectivo beta-1. Sin ASI. Hidrofílico. | Ficha técnica AEMPS |
| Mecanismo | Bloqueo competitivo y reversible de receptores beta-1: efecto cronotrópico, inotrópico y dromotrópico negativo. Reduce MVO₂. | Mecanismo de clase |
| Farmacocinética clave | Biodisponibilidad ~50%. T½: 6-9 h. Eliminación: 95% renal sin cambios. Unión proteínas: 6-16%. Sin metabolismo hepático significativo. | Regardh et al, 1982 |
| Dosis habitual | 25-50 mg inicio → 100 mg/día en 1 toma. En angina: hasta 100 mg/día. | Ficha técnica AEMPS |
| Ajuste renal | TFGe 15-35: máx. 50 mg/día. TFGe < 15: máx. 25 mg/48-72 h. Hemodiálisis: dosis post-sesión. | Ficha técnica; Regardh 1982 |
| IAM agudo (ISIS-1) | Reducción de mortalidad vascular días 0-7 del 15% (p < 0,04). Al año: 10,7% vs 12,0% (p < 0,01). | ISIS-1, Lancet 1986 |
| HTA + HVI (LIFE) | Inferior a losartán en prevención de ictus (RR 0,75; p = 0,001) con mismo control de PA. | LIFE, Lancet 2002 |
| HTA alto riesgo (ASCOT) | Inferior a amlodipino en mortalidad total, ictus y nueva diabetes. Mayor variabilidad de PA. | ASCOT-BPLA, Lancet 2005 |
| DM2 + HTA (UKPDS-39) | Equiparable a captopril en reducción de complicaciones diabéticas si se alcanza el mismo objetivo tensional. | UKPDS-39, BMJ 1998 |
| Contraindicaciones absolutas principales | Shock cardiogénico, IC descompensada, BAV 2-3º, síndrome del seno enfermo, bradicardia sintomática severa, asma activa, embarazo. | Ficha técnica AEMPS; ESC 2025 |
| Efectos adversos más frecuentes | Bradicardia, extremidades frías, fatiga, disfunción eréctil (menos frecuente que no selectivos), escasos efectos SNC (hidrofílico). | Ficha técnica; ensayos de clase |
| Posición en guías ESC 2024 (HTA) | No recomendado como primera línea en HTA sin comorbilidad específica. Sí indicado si coexiste angina, FA o post-IAM. | Guías ESC HTA 2024 |
Preguntas frecuentes
Referencias bibliográficas principales
- First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Randomised trial of intravenous atenolol among 16 027 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-1. Lancet. 1986;2(8498):57-66. ISIS-1.
- Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359(9311):995-1003. LIFE.
- Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9489):895-906. ASCOT-BPLA.
- UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ. 1998;317(7160):713-720. UKPDS-39.
- Regardh CG, Jordö L, Ervik M, Lundborg P, Olsson R, Ronn O. Clinical pharmacokinetics of atenolol — a review. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 1982;7(2):81-91.
- UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317(7160):703-713. UKPDS-38.
- Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359(9313):1004-1010. LIFE subestudio diabético.
- First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Mechanisms for the early mortality reduction produced by beta-blockade started early in acute myocardial infarction: ISIS-1. Lancet. 1988;1(8591):921-923. ISIS-1 subestudio mecanismo.
- Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial — Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003;361(9364):1149-1158. ASCOT-LLA.
- Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):2059-2068. PATHWAY-2.
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- Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018.
