Resumen en audio · 2 minutos
Digoxina: para qué sirve, mecanismo de acción, dosis, efectos secundarios, intoxicación y ECG (2026)
- Para qué sirve (ficha técnica): insuficiencia cardiaca crónica en la que predomina la disfunción sistólica, con más beneficio si hay dilatación ventricular y específicamente cuando se acompaña de fibrilación auricular; arritmias supraventriculares, sobre todo fibrilación y aleteo auriculares, para reducir la frecuencia ventricular. La ficha técnica del otro comprimido cita también la taquicardia paroxística supraventricular.
- Qué es: un glucósido cardiaco o digitálico (código ATC C01AA05), no un betabloqueante. Inhibe la Na+/K+-ATPasa, lo que aumenta el calcio disponible para la contracción, y tiene un efecto vagotónico que enlentece la conducción por los nodos sinusal y auriculoventricular.
- Presentaciones en España: comprimidos de 0,25 mg, cuya ranura no sirve para dividirlos en dosis iguales según su ficha técnica; solución oral de 0,05 mg/mL, registrada como pediátrica, cuya ficha técnica incluye también la pauta del adulto y trae una pipeta graduada; y ampollas de 2 mL con 0,25 mg/mL (0,5 mg por ampolla). No hay comprimidos de 0,125 ni de 0,0625 mg: con la solución oral, 125 µg son 2,5 mL y 62,5 µg, 1,25 mL. Los cuatro medicamentos (dos de comprimidos, la solución oral y las ampollas) están comercializados y se dispensan con receta médica (CIMA, 29 de septiembre de 2026).
- Dosis (ficha técnica): se individualiza por edad, peso magro y función renal. Carga oral rápida de 0,75-1,5 mg o lenta de 0,25-0,75 mg al día durante una semana; carga intravenosa de urgencia de 0,5-1,0 mg en total, en fracciones cada 4-8 horas, cada una en infusión de 10-20 minutos; mantenimiento de 0,125-0,75 mg al día según el aclaramiento de creatinina, o 0,0625 mg o menos en los pacientes más sensibles. Al pasar de la vía oral a la intravenosa, la dosis se reduce al menos un 33 %.
- Guías: 62,5 µg (0,0625 mg) al día de inicio y 250 µg (0,25 mg) de dosis diana, ajustadas por la concentración plasmática (ESC 2026 de insuficiencia cardiaca); 0,0625-0,25 mg al día por vía oral, y por vía intravenosa un bolo de 0,5 mg, con 0,75-1,5 mg en 24 horas en dosis divididas (ESC 2024 de fibrilación auricular). Las clases de recomendación, en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».
- Vía intravenosa (ficha técnica): sin diluir o diluida en un volumen al menos cuatro veces mayor, porque con menos puede precipitar; diluida 1:250 (una ampolla en 500 mL) es compatible con cloruro sódico al 0,9 %, glucosa al 5 % o cloruro sódico al 0,18 % con glucosa al 4 %, y estable 48 horas a 20-25 °C. Cada dosis se infunde en 10-20 minutos: la inyección rápida puede producir vasoconstricción, hipertensión y menos flujo coronario. La vía intramuscular no se recomienda (dolor y necrosis muscular). Cada ampolla lleva 167,7 mg de etanol y 830 mg de propilenglicol; se conserva a temperatura ambiente.
- Niveles: muestra al menos 6 horas después de la última dosis. La ficha técnica da como intervalo 0,8-2,0 ng/mL y considera muy probablemente tóxicas las cifras de más de 3,0 ng/mL; en los análisis post hoc del estudio DIG, 0,5-0,9 ng/mL se asoció a menos mortalidad que el placebo, y es el objetivo que usó el estudio DECISION.
- Riñón: tras una dosis intravenosa, el 60-75 % se recupera inalterado en la orina. La semivida es de 30-40 horas con función renal normal y de unas 100 horas en la anuria, así que la concentración tarda alrededor de una semana en estabilizarse con función renal normal y más con la función renal reducida. La ficha técnica calcula el mantenimiento con el aclaramiento de creatinina; la hemodiálisis elimina alrededor de un 3 % de la dosis en 5 horas.
- Contraindicaciones (ficha técnica): bloqueo cardiaco intermitente o bloqueo auriculoventricular de segundo grado; arritmias por intoxicación digitálica; vía accesoria (Wolff-Parkinson-White) sin estudio electrofisiológico; taquicardia o fibrilación ventricular; miocardiopatía hipertrófica obstructiva, salvo fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca; hipersensibilidad.
- Interacciones: elevan su concentración, entre otros, la amiodarona, la dronedarona (su ficha técnica pide reducir la digoxina a la mitad), la quinidina, la propafenona, la flecainida, el verapamilo, la espironolactona, la eritromicina y la claritromicina, y el omeprazol aumenta su biodisponibilidad un 10 %; la reducen los antiácidos, la colestiramina, la rifampicina y la metoclopramida. La hipopotasemia, la hipomagnesemia, la hipercalcemia marcada y la hipoxia aumentan la sensibilidad a la digoxina.
- Toxicidad: el primer signo suele ser la extrasistolia ventricular, que puede evolucionar a bigeminismo; es característica la taquicardia auricular con bloqueo. Antídoto: fragmentos Fab antidigoxina; en CIMA no figura ningún medicamento con fragmentos Fab antidigoxina autorizado en España (29 de septiembre de 2026). La diálisis no es particularmente eficaz.
1La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
La digoxina, conocida internacionalmente como digoxin, es un glucósido cardíaco extraído de la planta Digitalis lanata. Pertenece a la familia de los digitálicos, que llevan en uso clínico desde que William Withering describió las propiedades de la dedalera en 1785. Es el fármaco cardiovascular más antiguo con ficha técnica vigente en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y fue durante décadas el único digitálico con un ensayo aleatorizado a gran escala en insuficiencia cardíaca, el estudio DIG. En 2025 se publicó el estudio DIGIT-HF, con digitoxina (un digitálico que no tiene presentaciones en España, según CIMA), y en 2026 el estudio DECISION, con dosis bajas de digoxina. En la práctica actual se usa en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y en el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular.
Los beneficios clínicos de la digoxina se articulan en torno a tres ejes. Primero, el inotrópico: mejora la contractilidad miocárdica sin incrementar el consumo de oxígeno de forma significativa a dosis bajas, lo que la diferencia de las aminas simpaticomiméticas. Segundo, el cronotrópico: enlentece la conducción nodal aurículo-ventricular (AV) de forma dosis-dependiente, reduciendo la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular, especialmente en reposo. Tercero, el neurohormonal: reduce los niveles de noradrenalina circulante y atenúa la activación simpática, un efecto que se suma al control de síntomas. En el estudio DIG, el mayor ensayo aleatorizado de digoxina en IC, el fármaco redujo las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca un 28% respecto a placebo (p < 0,001), sin modificar la mortalidad global.
Glucósido cardíaco (digitálico). Inhibidor de la Na+/K+-ATPasa.
Inhibición de la bomba Na+/K+-ATPasa → aumento de Na+ intracelular → activación del intercambiador Na+/Ca2+ → aumento de Ca2+ intracelular → inotrópico positivo. Efecto cronotrópico negativo por aumento del tono vagal.
Oral (en España, comprimidos de 0,25 mg, cuya ranura no sirve para dividirlos en dosis iguales, y solución oral de 0,05 mg/mL, con la que se miden 62,5 y 125 µg) e intravenosa (ampollas de 2 mL con 0,25 mg/mL, 0,5 mg por ampolla).
Inicio (práctica clínica): 0,125 mg/día oral (0,0625 mg/día en ancianos o insuficiencia renal), que con la solución oral de 0,05 mg/mL son 2,5 y 1,25 mL; la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca empieza con 62,5 µg (0,0625 mg). Objetivo: concentración sérica 0,5-0,9 ng/mL (análisis post hoc del estudio DIG y objetivo del estudio DECISION). Máximo recomendado: 0,25 mg/día en la mayoría de pacientes (guías ESC 2024 y 2026). La ficha técnica prevé carga y un mantenimiento de 0,125-0,75 mg/día, con concentraciones de 0,8-2,0 ng/mL.
Insuficiencia cardíaca crónica con disfunción sistólica. Fibrilación auricular y aleteo auricular (control de frecuencia ventricular).
Estudio DIG (1997) · PROVED (1993) · RADIANCE (1993) · análisis post hoc del estudio DIG según la concentración sérica (Rathore 2003; Ahmed 2006) · RATE-AF (2020) · DIGIT-HF (2025, con digitoxina) · DECISION (2026)
2Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
La ficha técnica aprobada por la AEMPS establece dos indicaciones principales para la digoxina: la insuficiencia cardíaca crónica en la que el problema principal es la disfunción sistólica (con el mayor beneficio en los pacientes con dilatación ventricular, y con indicación específica cuando la IC se acompaña de fibrilación auricular), y las arritmias supraventriculares, especialmente la fibrilación y el aleteo auriculares, donde el objetivo es la reducción de la frecuencia ventricular.
La guía ESC 2021 de insuficiencia cardiaca (y su actualización de 2023) daba a la digoxina una recomendación de clase IIb, nivel de evidencia B, en pacientes con IC con FEVI reducida en ritmo sinusal que seguían sintomáticos a pesar del tratamiento de base, para reducir el riesgo de hospitalización. La guía ESC 2024 sobre fibrilación auricular recomienda betabloqueantes y/o digoxina para el control de la frecuencia cuando la FEVI es igual o inferior al 40% (clase I, nivel B), y betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina como primera elección cuando supera el 40% (clase I, nivel B). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca sube el glucósido cardíaco (digoxina o digitoxina) a clase IIa, nivel B1, con FEVI ≤40% sintomática pese al tratamiento médico fundamental óptimo, para reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, y ya no exige ritmo sinusal; con FEVI reducida y FA, la digoxina debe considerarse si la frecuencia sigue alta pese al betabloqueante o si éste está contraindicado o no se tolera (clase IIa, nivel C).
| Perfil clínico | Razón principal | Estudio o guía de soporte |
|---|---|---|
| HFrEF sintomática (NYHA II-III) en ritmo sinusal con tratamiento de base optimizado | Reducción del riesgo de hospitalización por IC (26,8% frente a 34,7%: NNT aproximado 13 en 37 meses de seguimiento medio) | Estudio DIG (NEJM 1997) |
| HFrEF + FA con frecuencia ventricular mal controlada | Control de frecuencia + beneficio inotrópico simultáneo; sinergia con betabloqueante | ESC IC 2026 (clase IIa, nivel C); ESC FA 2024 (clase I, nivel B) |
| FA con respuesta ventricular rápida cuando betabloqueante no tolerado | Cronotropismo negativo por vía vagal; no reduce la frecuencia en esfuerzo | Guía ESC 2024 de FA (clase I, nivel B) |
| IC sistólica grave (FEVI <25%) y síntomas en reposo | Apoyo inotrópico oral sin riesgo proarrítmico de las catecolaminas | Análisis post hoc del estudio DIG (pacientes de mayor riesgo) |
La ficha técnica indica la digoxina específicamente cuando la insuficiencia cardiaca se acompaña de fibrilación auricular: en el paciente con fracción de eyección reducida y fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, un solo fármaco aborda tanto la reducción de la frecuencia ventricular como el apoyo inotrópico. Los estudios aleatorizados con placebo de los años noventa (DIG, PROVED y RADIANCE) incluyeron sólo pacientes en ritmo sinusal; el estudio DECISION (2026) incluyó un 29 % de pacientes con fibrilación auricular, con un efecto similar al del ritmo sinusal (razón de tasas 0,76 frente a 0,82; p de interacción 0,80); en el registro sueco de insuficiencia cardíaca, un estudio observacional, el uso de digoxina se asoció a menos muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca en los pacientes con FA (HR 0,95) y a más en los que no la tenían (HR 1,24). Si además el paciente es sedentario o tiene actividad física limitada (donde la taquicardia inducida por el ejercicio importa menos), la digoxina encaja especialmente bien como complemento al betabloqueante o como alternativa cuando este no se tolera.
Insuficiencia cardiaca (guía ESC 2026). Un glucósido cardiaco, digoxina o digitoxina, debe considerarse en la insuficiencia cardiaca (falla cardiaca) sintomática con FEVI ≤40 % pese al tratamiento médico fundamental óptimo, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (clase IIa, nivel B1). En la guía de 2021 la digoxina era clase IIb, nivel B, y sólo en ritmo sinusal; la de 2026 ya no exige ritmo sinusal. Su tabla de dosis da 62,5 µg (0,0625 mg) al día de inicio y 250 µg (0,25 mg) de dosis diana, con la indicación de ajustar la digoxina y la digitoxina según la concentración plasmática. En la fibrilación auricular con FEVI reducida, el betabloqueante es la primera línea del control de la frecuencia (clase I, nivel C), la digoxina debe considerarse si la frecuencia sigue alta pese al betabloqueante o si éste está contraindicado o no se tolera (clase IIa, nivel C), y en el paciente inestable la cardioversión urgente está recomendada en la descompensación con respuesta ventricular rápida (clase I, nivel C) y pueden considerarse la amiodarona o la digoxina intravenosas para estabilizarlo y controlar la frecuencia (clase IIb, nivel C). Si pese al tratamiento médico la frecuencia sigue mal controlada, en la fibrilación auricular permanente con síntomas graves y al menos un ingreso por insuficiencia cardiaca debe considerarse la ablación del nodo auriculoventricular con terapia de resincronización cardiaca (clase IIa, nivel B1). El recorrido está en la guía interactiva de insuficiencia cardiaca de CardioTeca.
Fibrilación auricular (guía ESC 2024). El control de la frecuencia está recomendado como tratamiento inicial, como complemento del control del ritmo o como estrategia única (clase I, nivel B). Con FEVI >40 %, la digoxina figura entre los fármacos de primera elección, junto con los betabloqueantes, el diltiazem y el verapamilo; con FEVI ≤40 %, se recomiendan los betabloqueantes, la digoxina o ambos (clase I, nivel B en los dos casos). La combinación de fármacos debe considerarse si uno solo no controla los síntomas o la frecuencia, evitando la bradicardia (clase IIa, nivel C), con un objetivo inicial de frecuencia en reposo inferior a 110 lpm (clase IIa, nivel B). Sin respuesta a un tratamiento intensivo de control de la frecuencia y del ritmo, o si no se puede aplicar, debe considerarse la ablación del nodo auriculoventricular con implante de marcapasos (clase IIa, nivel B), y con terapia de resincronización en la fibrilación auricular permanente con síntomas graves y al menos un ingreso por insuficiencia cardiaca (clase IIa, nivel B). En la fase aguda, la guía prefiere los betabloqueantes y, con FEVI >40 %, el diltiazem o el verapamilo antes que la digoxina, por su inicio de acción más rápido (en España no hay diltiazem intravenoso autorizado y sí verapamilo intravenoso, según CIMA a 29 de septiembre de 2026); con inestabilidad hemodinámica o FEVI muy reducida pueden considerarse la amiodarona, la digoxina o el landiolol intravenosos (clase IIb, nivel B), y la cardioversión eléctrica está recomendada en la inestabilidad (clase I, nivel C). La tabla de fármacos de la guía da para la digoxina un bolo intravenoso de 0,5 mg (0,75-1,5 mg en 24 horas en dosis divididas) y un mantenimiento oral de 0,0625-0,25 mg al día, pide comprobar la función renal antes de empezar y ajustar la dosis en la enfermedad renal crónica, y contraindica el verapamilo y el diltiazem con FEVI ≤40 %. En su material suplementario, la digoxina figura entre los fármacos contraindicados en la fibrilación auricular del síndrome de Wolff-Parkinson-White. El recorrido está en la guía interactiva de fibrilación auricular de CardioTeca.
Embarazo. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular considera la digoxina para el control de la frecuencia en la gestante si los betabloqueantes no son eficaces o no se toleran (clase IIa, nivel C), y la guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo recoge la digoxina o el verapamilo intravenosos como opción de segunda línea en sus recomendaciones sobre arritmias (clase IIa, nivel C). La ficha técnica pide usarla sólo si el beneficio para la madre supera el riesgo para el feto, advierte que la dosis es menos predecible durante el embarazo y recoge que pasa a la leche en cantidades mínimas; la del otro comprimido añade que el aclaramiento renal aumenta durante la gestación, que tras el parto a menudo hay que reducir la dosis y que conviene vigilar la frecuencia cardiaca del lactante. Detalle en la guía interactiva de fármacos en el embarazo y la lactancia de CardioTeca.
Lo que aportan los estudios. En el estudio DIG (1997), con 6.800 pacientes con FEVI ≤45 % en ritmo sinusal tratados con diuréticos e IECA, la digoxina no modificó la mortalidad (34,8 % frente a 35,1 %; RR 0,99; IC 95 % 0,91-1,07) y redujo los ingresos por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (26,8 % frente a 34,7 %; RR 0,72; IC 95 % 0,66-0,79). En sus análisis post hoc, no aleatorizados por concentración, una concentración de 0,5-0,9 ng/mL al mes se asoció a menos mortalidad que el placebo (HR ajustado 0,77; IC 95 % 0,67-0,89), una de 1,0 ng/mL o más se asoció a menos ingresos por insuficiencia cardiaca sin efecto sobre la mortalidad, y las mujeres asignadas a digoxina tuvieron más mortalidad que las asignadas a placebo (33,1 % frente a 28,9 %; HR ajustado 1,23; IC 95 % 1,02-1,47). En los estudios de retirada RADIANCE (178 pacientes) y PROVED (88 pacientes), suspender la digoxina empeoró la insuficiencia cardiaca y la capacidad de esfuerzo. Con el tratamiento actual, el estudio DECISION (2026) aleatorizó a 1.001 pacientes con FEVI ≤50 % a digoxina a dosis bajas, con una concentración objetivo de 0,5-0,9 ng/mL, o a placebo, con una mediana de seguimiento de 36,5 meses: la reducción de su objetivo principal, los episodios de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular, no fue significativa (razón de tasas 0,81; IC 95 % 0,61-1,07); murieron por causa cardiovascular el 17 % de los pacientes con digoxina y el 18 % con placebo (HR 0,93; IC 95 % 0,69-1,26). El 29 % tenía fibrilación auricular y el 21 %, FEVI >40 % («ligeramente reducida» en su terminología), y el efecto no difirió en esos subgrupos (razón de tasas 0,76 con fibrilación auricular y 0,82 en ritmo sinusal, p de interacción 0,80; 0,72 con FEVI ligeramente reducida y 0,82 con FEVI reducida, p de interacción 0,75) ni entre las 284 mujeres y los 717 varones (0,71 y 0,85; p de interacción 0,61). Al retirar el tratamiento de forma ciega al final del estudio hubo 14 episodios de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca entre los 288 pacientes que dejaron la digoxina frente a 2 episodios (un ingreso por insuficiencia cardiaca y una muerte cardiovascular) entre los 299 que dejaron el placebo (RR 7,37; IC 95 % 1,56-34,88). En el estudio DIGIT-HF (2025), con digitoxina, un digitálico sin presentaciones en España, en 1.212 pacientes con FEVI ≤40 % y clase NYHA III-IV o FEVI ≤30 % y clase II, la muerte o el ingreso por insuficiencia cardiaca se redujo (39,5 % frente a 44,1 %; HR 0,82; IC 95 % 0,69-0,98); por separado, ni la muerte por cualquier causa (27,2 % frente a 29,5 %; HR 0,86; IC 95 % 0,69-1,07) ni el primer ingreso por insuficiencia cardiaca (28,1 % frente a 30,4 %; HR 0,85; IC 95 % 0,69-1,05) alcanzaron la significación estadística, y hubo al menos un efecto adverso grave en el 4,7 % con digitoxina y en el 2,8 % con placebo. En la fibrilación auricular permanente con disnea de clase NYHA II o más, el estudio RATE-AF (160 pacientes de 60 años o más) no encontró diferencias de calidad de vida a los 6 meses entre la digoxina a dosis bajas y el bisoprolol, y registró menos efectos adversos con digoxina (25 % frente a 64 % de los pacientes). En un estudio aleatorizado con 1.769 pacientes con cardiopatía reumática sintomática (JAMA 2026; edad media de 46 años, 85 % con estenosis mitral moderada o grave y 70 % con fibrilación auricular), la digoxina a 0,125-0,25 mg al día redujo el objetivo combinado de muerte o insuficiencia cardiaca nueva o que empeora (31,4 % frente a 35,5 %; HR 0,82; IC 95 % 0,70-0,97), y la mortalidad no difirió de forma significativa (10 % frente a 10,4 %; HR 0,94; IC 95 % 0,70-1,26); la mayoría de los empeoramientos se trataron aumentando el diurético, sin ingreso, y dejaron el tratamiento por sospecha de toxicidad 10 pacientes con digoxina (1,1 %) y 1 con placebo. En el registro sueco de insuficiencia cardiaca, un estudio observacional, el uso de digoxina se asoció a menos muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca en los pacientes con fibrilación auricular (HR 0,95) y a más en los que no la tenían (HR 1,24). Un análisis del propio estudio DIG (2019) comparó a los 6.800 pacientes según hubieran tomado digoxina antes de la aleatorización: los que la tomaban tuvieron más mortalidad (HR 1,22; IC 95 % 1,12-1,34) y más ingresos por insuficiencia cardiaca (HR 1,47; IC 95 % 1,33-1,61) pese al ajuste, y el exceso de riesgo persistió en los que después recibieron placebo (HR 1,24; IC 95 % 1,10-1,40); sus autores concluyen que la prescripción de digoxina es un marcador de gravedad que el ajuste estadístico no corrige del todo. Cada estudio definió su población con su propia FEVI: ≤45 % en el DIG, ≤50 % («reducida o ligeramente reducida») en el DECISION y ≤40 % con clase NYHA III-IV o ≤30 % con clase II en el DIGIT-HF. En la clasificación de la ESC 2026, que llama reducida a la FEVI <50 %, todas quedan dentro de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida salvo la FEVI del 50 % exacto que admitió el DECISION, y la recomendación del glucósido se limita a la FEVI ≤40 %.
3Dosificación, inicio del tratamiento y monitorización
La dosificación de la digoxina ha cambiado de forma radical en las últimas décadas. El concepto de «digitalización rápida» con dosis de carga ha quedado obsoleto en la práctica ambulatoria (la ficha técnica mantiene las pautas de carga oral, rápida y lenta, y la intravenosa): salvo situaciones de urgencia (FA con inestabilidad hemodinámica, por vía intravenosa), el inicio del tratamiento debe ser lento, con dosis bajas y guiado por la monitorización de la concentración sérica de digoxina (SDC). El objetivo que usa esta ficha es una SDC de 0,5-0,9 ng/mL: es el intervalo que en los análisis post hoc del estudio DIG se asoció a menos mortalidad que el placebo, en una comparación no aleatorizada por concentración, y el que usó como objetivo el estudio DECISION; la ficha técnica da como intervalo 0,8-2,0 ng/mL. Con 1,0 ng/mL o más, el análisis de Ahmed y colaboradores (2006) no encontró efecto sobre la mortalidad, aunque sí menos hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca; en otro análisis del estudio DIG, limitado a varones, las concentraciones de 1,2 ng/mL o más se asociaron a una mortalidad 11,8 puntos porcentuales mayor que con placebo (IC95% 5,7-18,0), una diferencia que tras el ajuste no fue significativa (HR 1,16; IC95% 0,96-1,39).
| Fase | Dosis recomendada | Duración / Condición |
|---|---|---|
| Inicio en adultos (función renal normal) | 0,125 mg/día oral | Ajustar tras controlar SDC a los 7-10 días |
| Inicio en ancianos o insuficiencia renal leve-moderada | 0,0625 mg/día oral | Mayor precaución; SDC cuando se alcanza el estado estacionario, que con la función renal reducida tarda más: unos 11 días con un aclaramiento de 60 mL/min y 14 días con 30 mL/min (ficha técnica estadounidense) |
| Mantenimiento habitual | 0,125-0,25 mg/día oral | Indefinido; SDC objetivo 0,5-0,9 ng/mL |
| Urgencia (FA con compromiso hemodinámico, IV) | Ficha técnica: carga total de 0,5-1,0 mg si no ha recibido glucósidos en las 2 semanas previas, la mitad en la primera dosis y el resto en fracciones cada 4-8 h, cada una en infusión de 10-20 min. Guía ESC 2024 de FA (tabla 12): bolo de 0,5 mg; 0,75-1,5 mg en 24 h en dosis divididas | Bajo monitorización continua, evaluando la respuesta antes de cada dosis. Con inestabilidad hemodinámica, la ESC 2024 recomienda la cardioversión eléctrica (clase I, nivel C) y considera la digoxina, la amiodarona o el landiolol IV para el control agudo de la frecuencia (clase IIb, nivel B) |
La ficha técnica admite un mantenimiento de 0,125 a 0,75 mg/día, calculado según la función renal, pero las guías ESC 2024 de FA (0,0625-0,25 mg/día) y ESC 2026 de insuficiencia cardiaca (dosis diana de 0,25 mg/día) no pasan de 0,25 mg/día. Las dosis de inicio de la tabla (0,125 y 0,0625 mg/día) son de práctica clínica; la guía ESC 2026 empieza con 62,5 µg (0,0625 mg) al día.
Administración e instrucciones prácticas
La digoxina oral se toma una vez al día, preferentemente a la misma hora. No requiere relación especial con las comidas, aunque su absorción puede disminuir ligeramente si se toma junto a comidas muy ricas en fibra o con antiácidos. En caso de olvido de una dosis, el paciente no debe doblar la siguiente: simplemente se omite y se retoma el ritmo habitual. Dados el volumen de distribución elevado y la semivida de 30-40 horas (unas 100 horas en la anuria, según la ficha técnica), las fluctuaciones de un día no comprometen el estado estacionario.
Monitorización: cuándo y qué pedir
La SDC debe medirse tras al menos 6 horas de la última dosis (idealmente justo antes de la siguiente dosis, por la mañana en ayunas). Con la misma dosis, el estado estacionario tarda unas cinco semividas: alrededor de una semana con función renal normal (semivida de 30-40 horas, según la ficha técnica) y más con la función renal reducida (la ficha técnica estadounidense lo estima en 11 días con un aclaramiento de 60 mL/min, 14 días con 30 mL/min y 19 días con 10 mL/min), por lo que no tiene sentido pedir niveles antes. Se recomienda controlar SDC, creatinina y electrolitos (potasio, magnesio) en los siguientes momentos: tras iniciar o cambiar dosis, al añadir fármacos que interactúan, ante cualquier cambio de función renal, ante sospecha de toxicidad, y, en tratamiento estable, de forma periódica, con la frecuencia que marque el estado clínico, según la ficha técnica.
En la práctica, la mayoría de los pacientes ambulatorios deben iniciar con 0,125 mg/día. Si el filtrado glomerular está en el límite (45-60 mL/min/1,73 m²), considera 0,0625 mg/día desde el principio. Esta dosis aparentemente conservadora es la que con mayor probabilidad mantiene la SDC en el rango objetivo 0,5-0,9 ng/mL. Comenzar directamente con 0,25 mg/día en un anciano de 80 años con creatinina de 1,4 mg/dL es una de las formas más frecuentes de provocar intoxicación digitálica iatrogénica.
La digoxina se elimina sobre todo por vía renal, sin metabolización hepática significativa: tras una dosis intravenosa, el 60-75% se recupera inalterado en la orina (ficha técnica). La ficha técnica calcula la dosis de mantenimiento con el aclaramiento de creatinina: pérdida diaria, en porcentaje, de 14 más el aclaramiento dividido por 5, aplicada a la dosis de carga. Con esa fórmula, el mantenimiento con un aclaramiento de 60 mL/min es un 24 % menor que con 100 mL/min; con 30 mL/min, un 41 % menor, y en la anuria, un 59 % menor. La ficha técnica pide reducir la dosis inicial y la de mantenimiento cuando el aclaramiento está reducido y no fija un filtrado por debajo del cual no deba usarse; la guía ESC 2024 de FA pide comprobar la función renal antes de empezar y ajustar la dosis en la enfermedad renal crónica. Recuerda que la creatinina sérica puede estar «falsamente» normal en pacientes ancianos con poca masa muscular: la ficha técnica estima el aclaramiento a partir de la edad y la creatinina, corregido a 70 kg de peso y multiplicado por 0,85 en la mujer, en lugar de usar la creatinina aislada.
4Efectos adversos y cómo gestionarlos
La toxicidad digitálica es la consecuencia más temida del tratamiento con digoxina y una de las causas más frecuentes de ingreso por reacción adversa medicamentosa en servicios de cardiología e internismo. El margen terapéutico es estrecho, la SDC puede aumentar de forma silente por deterioro de la función renal o interacciones farmacológicas, y la clínica de intoxicación puede preceder o acompañar a la elevación analítica de los niveles. Conocer los tres ejes de toxicidad (digestivo, neurológico y cardíaco) permite una detección precoz.
| Sistema | Síntoma / Signo | Frecuencia | Comentario |
|---|---|---|---|
| Digestivo | Náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, dolor abdominal | Frecuentes (entre 1 de cada 100 y 1 de cada 10) la pérdida de apetito, las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal, y rara la diarrea (ficha técnica del otro comprimido); dependen de la dosis | La ficha técnica advierte que la náusea no sirve como aviso precoz de sobredosis: el signo inicial suele ser la extrasistolia ventricular |
| Neurológico | Alteraciones visuales (visión amarilla, visión borrosa, escotomas), cefalea, cansancio, insomnio, depresión, alucinaciones, psicosis; el consenso de 2023 añade la confusión | Poco frecuentes la cefalea, el cansancio y el insomnio; raros los trastornos visuales, la depresión, las alucinaciones y la psicosis (ficha técnica del otro comprimido) | El consenso de 2023 considera las alteraciones visuales las más características de la intoxicación; medir la SDC ante cualquier síntoma visual nuevo en un paciente que toma digoxina |
| Cardíaco (leve-moderado) | Bradicardia sinusal, bloqueo AV de primer grado, extrasistolia ventricular aislada | Frecuentes la bradicardia y las extrasístoles ventriculares (ficha técnica del otro comprimido); dependen de la dosis | El ECG es la primera exploración ante cualquier sospecha clínica |
| Cardíaco (grave) | Bloqueo AV de segundo/tercer grado, taquicardia ventricular bidireccional, fibrilación ventricular | La ficha técnica del otro comprimido clasifica como frecuentes las arritmias y los trastornos de la conducción, incluidos la taquicardia ventricular y el bloqueo AV; potencialmente letales | Requiere tratamiento urgente; los anticuerpos Fab antidigoxina son el antídoto de elección en casos graves |
Sospecha leve-moderada (síntomas digestivos, ECG con BAV I, bradicardia asintomática): Suspende la digoxina, extrae analítica con SDC, electrolitos y creatinina. Corrige la hipopotasemia o hipomagnesemia si están presentes. Monitorización electrocardiográfica hasta estabilización. En la mayoría de casos, la retirada y la corrección electrolítica son suficientes.
Intoxicación grave (BAV avanzado, arritmias ventriculares, compromiso hemodinámico): Ingreso con monitorización continua. Los anticuerpos antidigoxina (fragmentos Fab) son el tratamiento de elección y tienen eficacia probada. En la búsqueda en CIMA del 29 de septiembre de 2026 no figura ningún medicamento con fragmentos Fab antidigoxina autorizado en España: comprueba cómo los obtiene tu centro antes de que los necesites. Los criterios y la dosis del consenso de 2023 están en la pregunta frecuente sobre la intoxicación. La ficha técnica considera que la cardioversión eléctrica no es apropiada para las arritmias causadas por la digoxina, porque el riesgo de arritmias peligrosas aumenta con la toxicidad y con la energía empleada; si es imprescindible, como en la parada cardiaca, con la menor energía eficaz.
La intoxicación digitálica es con mayor frecuencia un problema crónico que agudo: según el consenso de 2023 sobre su manejo, la mayoría de los casos son intoxicaciones crónicas en el contexto de un deterioro de la función renal. Contribuyen también la hipopotasemia mantenida por diuréticos y la adición de un fármaco que eleva la SDC, y a detectar esa acumulación va dirigida la monitorización sistemática.
Muchos pacientes con IC toman diuréticos del asa (furosemida, torasemida) que pueden producir hipopotasemia. El potasio bajo sensibiliza los canales iónicos cardíacos a los efectos de la digoxina, desplazando el umbral de toxicidad hacia niveles séricos aparentemente terapéuticos. Si tienes un paciente digitalizado que añade o aumenta el diurético, pide siempre potasio y SDC entre 1 y 2 semanas después del cambio. Y recuerda prescribir suplementos de potasio o un ARM (espironolactona, eplerenona) cuando sea posible, no solo por el SRAA, sino también para proteger frente a la toxicidad digitálica. La ficha técnica recoge que la espironolactona puede aumentar la concentración sérica de digoxina, así que conviene medirla después de añadirla. El material suplementario de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca señala que un potasio en la parte alta de la normalidad puede ser deseable en la insuficiencia cardiaca, sobre todo si el paciente toma digoxina.
5Contraindicaciones y precauciones relevantes
Bloqueo cardíaco intermitente o bloqueo AV de segundo grado, sobre todo con antecedentes de síndrome de Stokes-Adams (ficha técnica): la digoxina deprime aún más la conducción nodal AV y puede provocar bloqueo completo con parada cardíaca.
Arritmias supraventriculares con una vía accesoria auriculoventricular, como el síndrome de Wolff-Parkinson-White, salvo que se hayan evaluado sus características electrofisiológicas, y vía accesoria conocida o sospechada aunque no haya antecedentes de arritmias supraventriculares (ficha técnica): al frenar el nodo AV, la digoxina puede favorecer la conducción por la vía accesoria, con riesgo de fibrilación ventricular.
Arritmias causadas por intoxicación digitálica (ficha técnica): nunca aumentes la dosis ante síntomas que podrían ser de toxicidad sin medir la SDC primero.
Hipersensibilidad conocida a glucósidos cardíacos.
Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular (ficha técnica).
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, salvo que coexistan fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca, y aun así con precaución (ficha técnica). La ficha técnica del otro comprimido comercializado añade el bloqueo auriculoventricular de tercer grado, la enfermedad del seno sintomática y la pericarditis constrictiva, y contraindica la miocardiopatía hipertrófica obstructiva sin esa excepción.
Precauciones de uso clínicamente relevantes
| Situación | Riesgo específico | Recomendación práctica |
|---|---|---|
| Insuficiencia renal | Acumulación de digoxina, elevación de SDC | Reducir la dosis inicial y la de mantenimiento según el aclaramiento de creatinina (ficha técnica); monitorizar SDC más frecuentemente |
| Hipopotasemia / hipomagnesemia | Sensibilización cardíaca; toxicidad con SDC en rango terapéutico | Corregir antes de iniciar o mantener digoxina; prescribir ARM cuando sea posible |
| Hipercalcemia y calcio intravenoso | La hipercalcemia, sea cual sea su causa, predispone a la toxicidad digitálica (ficha técnica) | Evitar la administración de calcio, sobre todo por vía intravenosa, durante el tratamiento con digoxina (ficha técnica del otro comprimido) |
| Hipotiroidismo | Reducción del aclaramiento renal de digoxina; SDC más elevada | Reducir dosis; reajustar al normalizar la función tiroidea con levotiroxina |
| Hipertiroidismo | Resistencia relativa a la digoxina (ficha técnica) | Puede hacer falta más dosis, que se reduce a medida que se controla la tirotoxicosis (ficha técnica) |
| Enfermedad respiratoria grave o hipoxia | Mayor sensibilidad del miocardio a los glucósidos digitálicos (ficha técnica) | Vigilar los signos de toxicidad y la concentración sérica |
| Malabsorción o reconstrucción gastrointestinal | Pueden precisar dosis más elevadas (ficha técnica) | Ajustar por la concentración sérica |
| Infarto agudo de miocardio reciente | Posible aumento de la demanda de oxígeno del miocardio e isquemia; algunos estudios retrospectivos de seguimiento la relacionan con más mortalidad; arritmias si hay hipopotasemia o inestabilidad hemodinámica (ficha técnica) | No está contraindicada en el periodo inmediatamente posterior al infarto (ficha técnica del otro comprimido); usarla con precaución, vigilar el potasio y, por vía intravenosa, inyectarla lentamente (ficha técnica) |
| Miocardiopatía hipertrófica obstructiva | El efecto inotrópico positivo puede aumentar el gradiente de obstrucción | Contraindicada según la ficha técnica, salvo fibrilación auricular con insuficiencia cardíaca concomitantes, y aun así con precaución |
| Amiloidosis cardíaca | La digoxina se une al amiloide cardiaco y su margen terapéutico es estrecho (guía interactiva de amiloidosis de CardioTeca) | No es contraindicación en ninguna de sus fichas técnicas. En la amiloidosis por transtiretina, el consenso de la HFA/ESC de 2026 admite la digoxina para el control de la frecuencia en la fibrilación auricular, junto al betabloqueante, que es el preferido: a dosis bajas, con vigilancia frecuente y evitando las frecuencias cardiacas bajas |
| Embarazo | El aclaramiento renal aumenta durante la gestación y algunas mujeres necesitan más dosis; atraviesa la placenta (ficha técnica del otro comprimido) | Puede usarse si el beneficio lo justifica; tras el parto, a menudo está indicado reducir la dosis; en la lactancia, vigilar la frecuencia cardiaca del lactante (ficha técnica del otro comprimido) |
| Anciano (>75 años) | Menor masa muscular, mayor prevalencia de IR, acumulación lenta | Iniciar con 0,0625 mg/día (práctica clínica); la ficha técnica pide dosis más bajas que en el adulto más joven, controlar los niveles con regularidad y evitar la hipopotasemia |
6Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Interacciones farmacológicas de mayor relevancia clínica
La digoxina interactúa con numerosos fármacos de uso cardiovascular frecuente. Las interacciones más peligrosas son las que elevan la SDC, bien reduciendo el aclaramiento renal de la digoxina, bien desplazándola de su unión a proteínas o inhibiendo la glucoproteína P (transportador que media su secreción tubular renal).
| Fármaco | Mecanismo de interacción | Efecto sobre SDC | Recomendación |
|---|---|---|---|
| Amiodarona | Inhibición de la Gp-P (la digoxina apenas se metaboliza por vía hepática); también efecto aditivo sobre el nodo AV | Aumenta la SDC un 70 % (ficha técnica estadounidense; la española la incluye entre los fármacos que la elevan, sin cifra) | Medir la SDC antes de añadirla; reducir la dosis de digoxina un 30-50 % o espaciar las tomas, y seguir vigilando (ficha técnica estadounidense) |
| Dronedarona | Inhibición de la Gp-P; efecto sinérgico sobre la frecuencia cardiaca y la conducción auriculoventricular | Aumenta la concentración de digoxina 2,5 veces (ficha técnica de la dronedarona) | Reducir la dosis de digoxina aproximadamente un 50 % y vigilar la concentración, la clínica y el ECG (ficha técnica de la dronedarona) |
| Verapamilo / diltiazem | Inhibición de Gp-P; efecto cronotrópico negativo aditivo | El verapamilo la aumenta un 50-75 % y el diltiazem un 20 % (ficha técnica estadounidense); según la ficha técnica española, el verapamilo la aumenta y el diltiazem puede aumentarla o no modificarla | Monitorizar SDC y FC; reducir dosis si precisa; los dos están contraindicados con FEVI ≤40 % (tabla de fármacos de la guía ESC 2024 de FA) |
| Quinidina | Desplazamiento de unión tisular + inhibición de la eliminación renal | Duplica la SDC (ficha técnica estadounidense) | Medir la SDC antes de añadirla y reducir la dosis de digoxina un 30-50 % o espaciar las tomas (ficha técnica estadounidense) |
| Diuréticos tiazídicos y del asa | No alteran directamente la SDC, pero producen hipopotasemia e hipomagnesemia | Sin efecto directo sobre SDC; aumentan la sensibilidad cardíaca | Monitorizar electrolitos regularmente; considerar ARM concomitante |
| Betabloqueantes | Efecto cronotrópico negativo aditivo sobre el nodo AV | Sin efecto sobre SDC | Sinergia bienvenida para el control de FC en FA; vigilar bradicardia |
| Claritromicina / eritromicina | Según la ficha técnica del otro comprimido, los macrólidos aumentan la absorción de la digoxina al destruir la flora intestinal que la degrada | La eritromicina duplica la SDC y la claritromicina aumenta un 70 % la exposición a la digoxina (ficha técnica estadounidense) | Monitorizar SDC si el tratamiento se prolonga; considerar reducción de dosis |
| Colestiramina / antiácidos | Reducción de la absorción intestinal de digoxina | Disminuye SDC | Separar la administración al menos 2 horas |
| Omeprazol | Aumento de la biodisponibilidad oral de la digoxina | Aumenta la biodisponibilidad un 10% (ficha técnica del omeprazol) | Precaución y más controles con dosis altas en ancianos; los IBP prolongados pueden causar hipomagnesemia, que aumenta la sensibilidad a la digoxina |
Perspectiva del cardiólogo de insuficiencia cardíaca
En la era de los cuatro pilares del tratamiento de la IC con FEVI reducida (bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueantes, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides e inhibidores de SGLT2), la digoxina ocupa el quinto escalón: no para todos los pacientes, sino para quienes permanecen sintomáticos a pesar de la cuádrupla terapia y en quienes no hay contraindicaciones. En este contexto, la digoxina es un inotrópico oral sin efecto catecolaminérgico que redujo los ingresos por insuficiencia cardiaca en el estudio DIG; la guía ESC 2026 la sitúa en clase IIa, nivel de evidencia B1, con FEVI ≤40 % sintomática pese al tratamiento médico fundamental óptimo.
Perspectiva del cardiólogo de arritmias
Para el control de la frecuencia ventricular en la FA, la guía ESC 2024 de FA recomienda la digoxina con cualquier FEVI (clase I, nivel B): con FEVI >40%, entre los fármacos de primera elección, junto con los betabloqueantes, el diltiazem y el verapamilo, y con FEVI ≤40%, sola o con betabloqueante. La ESC 2026 de insuficiencia cardíaca, con FEVI reducida, deja el betabloqueante como primera línea (clase I, nivel C) y la digoxina si la frecuencia sigue alta o el betabloqueante no se tolera (clase IIa, nivel C). El límite más importante de la digoxina en este contexto es que su efecto cronotropo negativo es fundamentalmente vagal y por tanto predomina en reposo. En esfuerzo físico, donde el tono simpático se impone, la digoxina pierde eficacia para controlar la frecuencia. Esto la hace especialmente útil en pacientes sedentarios o con movilidad reducida, pero insuficiente como único agente en pacientes activos.
Perspectiva del nefrólogo
La insuficiencia renal crónica es el principal factor de riesgo de intoxicación digitálica crónica, porque la vía principal de eliminación de la digoxina es la excreción renal del fármaco inalterado (el 60-75 % de una dosis intravenosa, según la ficha técnica; la del otro comprimido añade que alrededor de un 10 % se metaboliza en el hígado). Con el filtrado muy reducido, la ficha técnica calcula un mantenimiento menor (un 41 % menos con un aclaramiento de 30 mL/min que con 100 mL/min, y un 59 % menos en la anuria) y no fija un umbral por debajo del cual no deba usarse; pide controlar periódicamente los electrolitos y la función renal, con la frecuencia que marque el estado clínico. Cada deterioro agudo del filtrado (infección intercurrente, deshidratación, contraste yodado) puede elevar la SDC hasta el intervalo tóxico.
7Efectos más allá del inotrópico: el componente neurohormonal de la digoxina
Durante décadas, la digoxina fue vista exclusivamente como un inotrópico positivo. La inhibición de la Na+/K+-ATPasa ocurre también en el tejido nervioso autónomo, y este segundo mecanismo explica efectos distintos del refuerzo de la contracción: según la ficha técnica, la digoxina reduce la activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina con independencia de su efecto inotrópico.
| Factor | Efecto | Fuente y magnitud estimada |
|---|---|---|
| Noradrenalina circulante | Reducción de los niveles plasmáticos de noradrenalina | Estudios farmacodinámicos; reducción del 20-30% en pacientes con IC |
| Tono vagal | Aumento del tono parasimpático, enlentecimiento sinusal y AV | Mecanismo principal del cronotropismo negativo; documentado en estudios de variabilidad de la FC |
| Sensibilidad de barorreceptores | Restauración parcial de la sensibilidad de barorreceptores arteriales | Demostrado en modelos de IC experimental y en estudios clínicos de pequeño tamaño |
| Activación del sistema renina-angiotensina | Reducción modesta de la actividad renina plasmática | Efecto neurohormonal secundario a la reducción de la activación simpática |
| Frecuencia cardíaca en reposo | Reducción de la frecuencia ventricular en FA y de la frecuencia sinusal en IC | Estudio DIG (sólo ritmo sinusal): reducción media de 4-7 lpm; el efecto en la FA procede de otros estudios |
En el contexto de la insuficiencia cardíaca, la activación simpática crónica es un mecanismo de descompensación y de muerte arrítmica. El hecho de que la digoxina reduzca la noradrenalina circulante y restaure parcialmente la sensibilidad de los barorreceptores la convierte en algo más que un inotrópico: contribuye a la modulación neurohormonal que es, precisamente, el mecanismo central de los betabloqueantes y los ARM.
8Mecanismo de acción en profundidad: la bomba, el calcio y el nodo
La diana molecular de la digoxina es la Na+/K+-ATPasa, también llamada bomba sodio-potasio, una enzima transmembrana que en condiciones normales expulsa 3 iones de Na+ al exterior e introduce 2 iones de K+ al interior del miocardio por cada ciclo de ATP hidrolizado. Este proceso mantiene el gradiente electroquímico a través de la membrana celular del cardiomiocito, esencial para la excitabilidad y la contracción.
La digoxina se une de forma reversible a la subunidad alfa de la Na+/K+-ATPasa en su cara extracelular, bloqueando parcialmente la bomba. La consecuencia inmediata es la acumulación de Na+ intracelular. Este exceso de sodio activa el intercambiador Na+/Ca2+ (NCX), que normalmente introduce Na+ y saca Ca2+, pero al encontrarse con un gradiente de Na+ reducido, trabaja en modo inverso o simplemente con menor eficiencia exportadora de calcio. El resultado neto es un aumento del Ca2+ intracelular disponible para la contracción.
La clave del efecto terapéutico de la digoxina es que su inhibición de la Na+/K+-ATPasa es parcial, no total. A las concentraciones habituales solo una fracción de las bombas queda bloqueada, lo que basta para aumentar el Ca2+ intracelular y mejorar la contracción sin comprometer la viabilidad celular. Con concentraciones más altas la inhibición es más extensa, el Ca2+ intracelular alcanza niveles proarrítmicos y aparecen las pospotenciales tardías que desencadenan las arritmias ventriculares de la intoxicación. La ficha técnica da 0,8-2,0 ng/mL como intervalo con escaso riesgo de toxicidad y considera muy probablemente tóxicas las cifras de más de 3,0 ng/mL; la ficha técnica estadounidense señala que por encima de 2 ng/mL aumenta la toxicidad sin más beneficio, y en los análisis post hoc del estudio DIG una concentración de 0,5-0,9 ng/mL se asoció a menos mortalidad que el placebo.
El efecto sobre el nodo AV: mecanismo vagal
El cronotropismo negativo de la digoxina sobre el nodo sinoauricular y la conducción AV no se debe principalmente a la inhibición directa de la Na+/K+-ATPasa en las células nodales, sino a un mecanismo indirecto: la digoxina sensibiliza los receptores muscarínicos cardíacos y aumenta la liberación de acetilcolina en las terminaciones vagales que inervan el nodo AV. Este efecto parasimpaticomimético explica por qué la digoxina enlentece mucho más la conducción AV en reposo (donde el tono vagal es dominante) que en esfuerzo (donde el simpático se impone y bloquea el efecto parasimpático de la digoxina). Es también la razón por la que la atropina puede revertir parcialmente la bradicardia por digoxina a dosis terapéuticas.
Contexto fisiopatológico: la Na+/K+-ATPasa en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida
En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, el cardiomiocito sufre una reducción en la densidad funcional de la Na+/K+-ATPasa como parte del remodelado patológico. Paradójicamente, esto significa que la célula ya tiene menos bombas funcionantes y mayor Ca2+ intracelular basal, lo que podría parecer que reduce el margen de acción de la digoxina. Sin embargo, la inhibición adicional y selectiva que produce el fármaco a dosis bajas es suficiente para mejorar el rendimiento contráctil sin llevar el Ca2+ a niveles tóxicos, especialmente cuando la función renal es normal y los electrolitos están optimizados.
9El estudio DIG (1997): digoxina frente a placebo en 7.788 pacientes con insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal
Diseño y población
El estudio DIG (Digitalis Investigation Group) se publicó en el New England Journal of Medicine en 1997: fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico (302 centros en EE. UU. y Canadá), con 7.788 pacientes en total. El estudio principal incluyó 6.800 pacientes con FEVI ≤45% en ritmo sinusal, recibiendo diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, aleatorizados a digoxina o placebo. La dosis mediana de digoxina fue 0,25 mg/día y el seguimiento medio fue de 37 meses. Un estudio auxiliar incluyó a 988 pacientes con FEVI >45 % (492 con digoxina y 496 con placebo); según el resumen del estudio, el resultado de su objetivo combinado de muerte u hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca fue coherente con el del estudio principal.
Resultados principales
Mortalidad por cualquier causa: Sin diferencia significativa. 34,8% en el grupo digoxina vs. 35,1% en el grupo placebo (RR 0,99; IC95% 0,91-1,07; p = 0,80).
Hospitalización por IC: Reducción significativa con digoxina (26,8% vs. 34,7%; RR 0,72; IC95% 0,66-0,79; p < 0,001).
Hospitalización por cualquier causa: También reducida (RR 0,92; IC95% 0,87-0,98; p = 0,006).
Implicación clínica práctica del estudio DIG
El resultado neutro en mortalidad fue interpretado de forma muy diferente según la perspectiva. Para los detractores, era la confirmación de que la digoxina no «salva vidas». Para los defensores, era exactamente lo que se esperaba de un inotrópico con propiedades neurohormonales: sin el aumento de mortalidad que producen otros inotrópicos positivos (dobutamina, milrinona) y con una reducción significativa y clínicamente relevante de las hospitalizaciones. La dosis utilizada en el estudio (mediana 0,25 mg/día, SDC objetivo 0,8-2,5 ng/mL) era considerablemente más alta que la que se recomienda hoy. Esto puede haber atenuado el beneficio en mortalidad al aumentar los eventos adversos en los pacientes con SDC más alta.
El DIG se diseñó en los años 90, cuando el estándar de tratamiento de la IC era el IECA más diurético. Ni betabloqueantes ni ARM ni ARNI formaban parte del tratamiento de base. Esto limita la extrapolación directa de los resultados a los pacientes actuales, que reciben cuatro fármacos de base. Los beneficios observados con digoxina se sumaron, por tanto, a un tratamiento de base mucho más modesto que el actual. Con el tratamiento de base actual, el estudio DECISION (2026), con 1.001 pacientes con FEVI ≤50% y digoxina a dosis bajas (concentración objetivo de 0,5-0,9 ng/mL), no encontró una reducción significativa de su objetivo principal, los episodios de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y la muerte cardiovascular (razón de tasas 0,81; IC95% 0,61-1,07), ni de los episodios de empeoramiento por separado (0,76; IC95% 0,54-1,05).
10Los estudios PROVED y RADIANCE (1993): retirar o mantener la digoxina en 266 pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica en ritmo sinusal
Diseño y población
Antes del estudio DIG, los datos sobre la digoxina en IC procedían fundamentalmente de estudios de retirada. El estudio PROVED (Prospective Randomized Study of Ventricular Function and Efficacy of Digoxin) y el estudio RADIANCE (Randomized Assessment of Digoxin and Inhibitors of Angiotensin-Converting Enzyme) adoptaron una estrategia diferente: en lugar de iniciar digoxina vs. placebo, estudiaron qué ocurría cuando se retiraba la digoxina en pacientes estables que ya la recibían.
El PROVED incluyó 88 pacientes con IC sistólica leve-moderada en ritmo sinusal que recibían digoxina más diuréticos, y los aleatorizó a continuar o retirar la digoxina. El RADIANCE incluyó 178 pacientes con IC sistólica en ritmo sinusal que recibían digoxina, IECA y diuréticos, con el mismo diseño de retirada. Ambos tenían seguimiento de 12 semanas.
Resultados principales
Empeoramiento de IC (variable principal): 23 pacientes en el grupo placebo (retirada de digoxina) vs. 4 en el grupo que continuó digoxina desarrollaron empeoramiento clínico que requirió retirada del estudio. Riesgo relativo 5,9 (IC95% 2,1-17,2).
Capacidad de ejercicio máxima: Reducida significativamente en el grupo placebo (p = 0,033).
Fracción de eyección: Disminuida en el grupo placebo vs. el grupo que continuó digoxina (p = 0,001).
Peso corporal y frecuencia cardíaca: Aumentados significativamente en el grupo placebo.
En el estudio PROVED (sin IECA), la retirada de digoxina también produjo empeoramiento significativo de la capacidad de ejercicio (mediana de cambio -96 segundos en el grupo de retirada vs. +4,5 segundos en el grupo de continuación; p = 0,003). El fracaso del tratamiento fue más frecuente en el grupo placebo (39% frente a 19%; p = 0,039).
Implicación clínica práctica
La implicación práctica más importante de PROVED y RADIANCE es que no debes retirar la digoxina de un paciente que la tolera y se ha mantenido estable sin una razón de peso: en los dos estudios, retirarla empeoró a pacientes que estaban estables. Esta evidencia fundamenta la práctica de mantener la digoxina indefinidamente en respondedores y justifica el abordaje cauteloso cuando se contempla la retirada (por ejemplo, ante mejoría de la FEVI o cambio de IC sistólica a IC con FEVI recuperada).
11Los análisis post hoc del estudio DIG (2002-2019): concentración sérica, mortalidad y sesgo de indicación
Los análisis del estudio DIG según la concentración sérica al mes (Rathore 2003; Ahmed 2006)
El estudio DIG utilizó una dosis mediana de 0,25 mg/día y un rango terapéutico objetivo de 0,8-2,5 ng/mL. Sus análisis post hoc relacionaron la concentración sérica al mes con la mortalidad y los ingresos; son comparaciones no aleatorizadas por concentración. Ahmed y colaboradores (2006) analizaron 5.548 pacientes del DIG, con cualquier FEVI, vivos al mes de tratamiento: 1.687 del grupo digoxina con SDC medida al mes y 3.861 del grupo placebo. Los que tenían una SDC entre 0,5 y 0,9 ng/mL tuvieron una mortalidad significativamente menor que el grupo placebo (29% vs. 33%; HR ajustado 0,77; IC95% 0,67-0,89). Con SDC ≥1,0 ng/mL, la mortalidad no difirió de la del placebo y las hospitalizaciones por IC fueron menos (HR ajustado 0,68; IC95% 0,59-0,79). En los estudios de retirada PROVED y RADIANCE, analizados juntos según la concentración en el momento de la aleatorización (Adams 2002), los que siguieron con digoxina tuvieron menos empeoramiento de la insuficiencia cardiaca que los retirados en todas las categorías de concentración, también con 0,5-0,9 ng/mL (p = 0,018), y el efecto no varió con la concentración.
SDC 0,5-0,9 ng/mL vs. placebo: Mortalidad reducida (HR 0,77; IC95% 0,67-0,89). Hospitalizaciones por IC reducidas (HR 0,62; IC95% 0,54-0,72).
SDC ≥1,0 ng/mL vs. placebo: Sin efecto sobre la mortalidad; hospitalizaciones por IC reducidas (HR 0,68; IC95% 0,59-0,79).
Rathore 2003 (JAMA): análisis limitado a varones con FEVI ≤45% (3.782 pacientes). La mortalidad bruta aumentó con la SDC (29,9% con 0,5-0,8 ng/mL, 38,8% con 0,9-1,1 y 48,0% con ≥1,2); frente a placebo, fue 6,3 puntos menor con 0,5-0,8 ng/mL y 11,8 puntos mayor con ≥1,2 ng/mL (HR ajustados 0,80, IC95% 0,68-0,94, y 1,16, IC95% 0,96-1,39). La mayor mortalidad de las mujeres asignadas a digoxina procede de otro análisis del DIG (Rathore 2002, NEJM: 33,1% frente a 28,9% con placebo; HR ajustado 1,23; IC95% 1,02-1,47). En el análisis de Ahmed (2006), el efecto de una SDC de 0,5-0,9 ng/mL no varió con el sexo (p de interacción 0,917) ni con una FEVI >45% (p de interacción 0,834). En el estudio DECISION (2026), con 0,5-0,9 ng/mL como objetivo, el efecto sobre el objetivo principal fue similar en las 284 mujeres y en los 717 varones (razón de tasas 0,71 y 0,85; p de interacción 0,61).
La controversia de los estudios observacionales: el sesgo de indicación
En paralelo a estos análisis, numerosos estudios observacionales publicados entre 2005 y 2015 reportaron un aumento de la mortalidad en pacientes tratados con digoxina respecto a los no tratados. Esta aparente paradoja fue objeto de debate intenso. Un análisis del propio estudio DIG publicado en 2019 lo atribuye al sesgo de indicación: la digoxina se prescribe preferentemente a pacientes más graves, con IC más avanzada, mayor comorbilidad y peor pronóstico basal. Sin ajuste estadístico perfecto por estas variables confundidoras (imposible en los estudios observacionales), la digoxina queda «contaminada» por el mal pronóstico del paciente que la recibe. La comparación aleatorizada del estudio DIG no tiene este sesgo: la digoxina no modificó la mortalidad y redujo los ingresos por insuficiencia cardiaca. La asociación entre una concentración de 0,5-0,9 ng/mL y menos mortalidad procede de análisis post hoc, no aleatorizados por concentración; el estudio DECISION (2026), que aleatorizó digoxina a dosis bajas con ese objetivo de concentración, no redujo de forma significativa su objetivo principal (razón de tasas 0,81; IC95% 0,61-1,07) ni la mortalidad cardiovascular (17% frente a 18%; HR 0,93; IC95% 0,69-1,26).
La paradoja digoxina-mortalidad en los estudios observacionales es un ejemplo clásico del sesgo de indicación. Los médicos prescriben digoxina cuando el paciente está peor: más síntomas, peor FEVI, FA rápida que no responde al betabloqueante, más hospitalizaciones previas. Si no se ajusta perfectamente por todas estas variables (algo técnicamente imposible), el análisis observacional atribuye a la digoxina la mortalidad que en realidad pertenece a la gravedad de la enfermedad subyacente. Un análisis del estudio DIG publicado en 2019 lo mostró: los pacientes que ya recibían digoxina antes de la aleatorización y fueron asignados al grupo placebo tuvieron una mortalidad significativamente mayor que los que nunca habían recibido digoxina, incluso en el grupo placebo, evidenciando que el tratamiento previo con digoxina era un marcador de mayor gravedad, no de mayor riesgo atribuible al fármaco.
Tabla resumen
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Mecanismo | Inhibición de la Na+/K+-ATPasa → ↑ Ca2+ intracelular (inotrópico positivo) + aumento del tono vagal (cronotropo negativo) + reducción de noradrenalina circulante | Farmacología básica |
| Eficacia principal | Reducción de hospitalizaciones por IC (–28%) sin efecto sobre la mortalidad | Estudio DIG, NEJM 1997 |
| Mortalidad según la concentración (análisis post hoc del estudio DIG) | SDC 0,5-0,9 ng/mL al mes → menos mortalidad que el placebo en un análisis post hoc, no aleatorizado por concentración (HR ajustado 0,77; IC95% 0,67-0,89). SDC ≥1,0 ng/mL → sin efecto sobre la mortalidad y menos hospitalizaciones por IC (HR ajustado 0,68; IC95% 0,59-0,79). Con esa diana de 0,5-0,9 ng/mL, el estudio DECISION no redujo de forma significativa su objetivo principal (razón de tasas 0,81; IC95% 0,61-1,07) ni la muerte cardiovascular (HR 0,93; IC95% 0,69-1,26) | Ahmed et al., Eur Heart J 2006; van Veldhuisen et al., Nat Med 2026 |
| Indicación principal IC | IC sintomática con FEVI ≤40 % pese al tratamiento médico fundamental óptimo, en ritmo sinusal o en FA; con FEVI reducida y FA, control de la frecuencia si sigue alta pese al betabloqueante o este no se tolera | ESC IC 2026 (IIa/B1 y IIa/C; en 2021, IIb/B y sólo en ritmo sinusal); ESC FA 2024 (I/B) |
| Estudios de retirada | Retirada de digoxina produce empeoramiento clínico (RR 5,9 en RADIANCE); empeoramiento de FEVI y capacidad funcional | RADIANCE 1993; PROVED 1993 |
| Dosis de inicio y objetivo | 0,125 mg/día en adultos; 0,0625 mg/día en ancianos o insuficiencia renal. Objetivo SDC 0,5-0,9 ng/mL | Práctica clínica y análisis DIG-SDC; la ficha técnica da un mantenimiento de 0,125-0,75 mg/día y concentraciones de 0,8-2,0 ng/mL |
| Interacción más peligrosa | Amiodarona: aumenta la SDC un 70 %; medirla antes de añadirla y reducir la dosis de digoxina un 30-50 %. Dronedarona: la aumenta 2,5 veces; reducir la dosis de digoxina aproximadamente a la mitad | Ficha técnica estadounidense (amiodarona; la española la cita sin cifra); ficha técnica de la dronedarona |
| Efectos adversos principales | Digestivos (anorexia, náuseas, vómitos, diarrea), neurológicos y visuales (cefalea, fatiga, alteraciones visuales, depresión, psicosis), cardíacos (extrasistolia ventricular, taquicardia auricular con bloqueo, bloqueos AV, arritmias ventriculares) | Ficha técnica (apartado 4.8) |
| Contraindicaciones absolutas | Bloqueo cardíaco intermitente o BAV de 2.º grado (y de 3.er grado en la ficha técnica del otro comprimido), arritmias por intoxicación digitálica, vía accesoria (WPW) sin estudio electrofisiológico, taquicardia o fibrilación ventricular, miocardiopatía hipertrófica obstructiva (salvo FA con insuficiencia cardíaca) e hipersensibilidad. La amiloidosis cardíaca no figura en la ficha técnica (ver precauciones) | Ficha técnica (apartado 4.3) |
| Monitorización obligatoria | SDC ≥6 h postdosis, tras al menos 7 días de dosis estable (más si la función renal está reducida). Electrolitos y creatinina periódicos, con la frecuencia que marque el estado clínico, y antes si hay cambios | Ficha técnica (muestra y controles periódicos) |
| Guías 2024-2026 | ESC 2026 (insuficiencia cardiaca): glucósido cardiaco (digoxina o digitoxina) con FEVI ≤40 % sintomática pese al tratamiento médico fundamental óptimo (clase IIa, nivel B1; en 2021, IIb/B y sólo en ritmo sinusal); con FEVI reducida y FA, digoxina si la frecuencia sigue alta pese al betabloqueante o éste no se tolera (clase IIa, nivel C); digoxina o amiodarona IV con inestabilidad (clase IIb, nivel C); ablación del nodo AV con resincronización si la frecuencia sigue mal controlada en la FA permanente con síntomas graves y algún ingreso por IC (clase IIa, nivel B1). ESC 2024 (FA): betabloqueante y/o digoxina con FEVI ≤40 %, y betabloqueante, diltiazem, verapamilo o digoxina con FEVI >40 % (clase I, nivel B); verapamilo y diltiazem contraindicados con FEVI ≤40 % (tabla 12); digoxina IV con inestabilidad o FEVI muy reducida (clase IIb, nivel B); en la gestante, si el betabloqueante no es eficaz o no se tolera (clase IIa, nivel C). | Køber et al. Eur Heart J 2026; Van Gelder et al. Eur Heart J 2024 |
Preguntas frecuentes sobre digoxina
Referencias bibliográficas principales
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