Evolocumab: dosis, efectos secundarios, cuánto baja el colesterol y estudios FOURIER y VESALIUS-CV (2026)

Q: ¿Qué es el evolocumab y para qué sirve?

Es un anticuerpo monoclonal humano que se une a la PCSK9 e impide que degrade el receptor de LDL del hepatocito, de modo que el hígado retira más colesterol LDL de la sangre. Según su ficha técnica, está indicado como complemento a la dieta en adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigota y no familiar) o dislipemia mixta, y desde los 10 años en la hipercolesterolemia familiar heterocigota, junto a una estatina a la dosis máxima tolerada cuando no se alcanza el objetivo de LDL, o sin estatina si no se tolera o está contraindicada; desde los 10 años en la hipercolesterolemia familiar homocigota, con otros hipolipemiantes; y en adultos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (infarto de miocardio, ictus o enfermedad arterial periférica) para reducir el riesgo cardiovascular. En el estudio FOURIER redujo un 15 % los eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida que ya tomaban estatina.

Q: ¿Cuál es la dosis de evolocumab y cómo se administra?

140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas o 420 mg una vez al mes; la ficha técnica considera las dos pautas clínicamente equivalentes. En la hipercolesterolemia familiar homocigota se empieza con 420 mg al mes y, si a las 12 semanas no hay una respuesta clínicamente significativa, se pasa a 420 mg cada 2 semanas; con aféresis puede empezarse así para coincidir con las sesiones. En España se comercializa la pluma precargada de 140 mg, de un solo uso: la dosis de 420 mg son tres plumas seguidas en un intervalo de 30 minutos. Se inyecta en el abdomen, el muslo o la parte superior del brazo, alternando las zonas y evitando la piel dolorosa, amoratada, enrojecida o dura, y nunca por vía intravenosa ni intramuscular; el paciente puede administrársela tras recibir formación. Se conserva en nevera (2-8 °C), sin congelar; fuera de ella puede guardarse hasta 25 °C y debe usarse en el plazo de un mes, y antes de la inyección debe alcanzar la temperatura ambiente para evitar molestias. No se ajusta la dosis por el LDL alcanzado, la edad, el peso ni la función renal.

Q: ¿Cuánto baja el colesterol LDL el evolocumab?

Alrededor de un 60 % sobre el tratamiento que ya toma el paciente. En el estudio FOURIER, con estatina de base, la reducción frente a placebo a las 48 semanas fue del 59 %, desde una mediana de 92 mg/dL hasta 30 mg/dL, y en la extensión FOURIER-OLE el 63,2 % de los pacientes tenía menos de 40 mg/dL a las 12 semanas. En el estudio DESCARTES, a las 52 semanas, la reducción fue del 57 % en conjunto: del 55,7 % con dieta sola, del 61,6 % con atorvastatina 10 mg, del 56,8 % con atorvastatina 80 mg y del 48,5 % con atorvastatina 80 mg y ezetimiba. En la hipercolesterolemia familiar heterocigota (estudio RUTHERFORD-2) fue de alrededor del 60 %, y en la homocigota (estudio TESLA Parte B), del 30,9 %, porque el efecto depende de la actividad residual del receptor de LDL. En el estudio FOURIER redujo además la lipoproteína(a) un 26,9 % de mediana.

Q: ¿Cuál es el mecanismo de acción del evolocumab?

La PCSK9 es una proteína que el hígado libera a la sangre y que se une al receptor de LDL de la superficie del hepatocito; cuando el complejo se internaliza, el receptor se degrada en el lisosoma en lugar de volver a la superficie. El evolocumab, un anticuerpo monoclonal humano, se une a la PCSK9 circulante e impide esa unión: el receptor se recicla, aumenta su número en la superficie del hepatocito y con él la captación de partículas LDL. Su mecanismo es complementario al de la estatina, que aumenta la expresión del receptor al inhibir la síntesis de colesterol, y los efectos se suman. Como depende de que haya receptores de LDL funcionales, en la hipercolesterolemia familiar homocigota sin actividad residual del receptor el efecto es mínimo. El inclisirán actúa sobre la misma proteína en otro punto: es un ARN pequeño de interferencia que reduce su síntesis en el hígado. Según la ficha técnica, es improbable que el evolocumab se elimine por mecanismos metabólicos hepáticos: se prevé que siga las vías de aclaramiento de las inmunoglobulinas, y su semivida efectiva es de 11 a 17 días.

Q: ¿Qué efectos secundarios tiene el evolocumab?

Según la ficha técnica, las reacciones adversas notificadas con más frecuencia con las dosis recomendadas son la nasofaringitis (7,4 %), la infección respiratoria alta (4,6 %), el dolor de espalda (4,4 %), la artralgia (3,9 %), la gripe (3,2 %) y las reacciones en el lugar de la inyección (2,2 %), sobre todo hematoma, eritema, hemorragia, dolor e hinchazón. También son frecuentes la hipersensibilidad, la erupción cutánea, la cefalea, las náuseas y la mialgia; la urticaria y la enfermedad de tipo gripal son poco frecuentes, y el angioedema es raro. En el estudio FOURIER, la única diferencia significativa frente a placebo en los acontecimientos adversos fueron las reacciones en el lugar de la inyección (2,1 % frente a 1,6 %). El 0,3 % de los pacientes desarrolló anticuerpos de unión, ninguno neutralizante y sin efecto sobre la eficacia ni la seguridad. La única contraindicación es la hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes.

Q: ¿Es seguro el evolocumab a largo plazo? ¿Afecta a la memoria, a los músculos o a la diabetes?

En el estudio EBBINGHAUS, con 1.204 pacientes del estudio FOURIER seguidos una mediana de 19 meses, la función cognitiva medida con una batería neuropsicológica no difirió de la del grupo placebo ni se asoció con el LDL alcanzado. En el estudio FOURIER no hubo diferencias significativas en la diabetes de nueva aparición ni en los eventos neurocognitivos, y en la extensión FOURIER-OLE, con hasta 8,4 años de exposición, los eventos musculares, la diabetes de nueva aparición, el ictus hemorrágico y los eventos neurocognitivos no superaron a los del grupo placebo del estudio original ni aumentaron con el tiempo. En los estudios OSLER, abiertos y de alrededor de un año, sí se notificaron más eventos neurocognitivos con evolocumab, sin relación con el LDL alcanzado. La mialgia figura como reacción adversa frecuente en la ficha técnica; en pacientes con intolerancia a las estatinas hubo síntomas musculares en el 12 % con evolocumab y el 23 % con ezetimiba (estudio GAUSS-2), y en el 20,7 % y el 28,8 % (estudio GAUSS-3). La ficha técnica recoge un perfil de seguridad similar con LDL inferior a 25 o a 40 mg/dL que con cifras más altas.

Q: ¿Qué demostró el estudio FOURIER con evolocumab?

El estudio FOURIER aleatorizó a 27.564 pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (infarto, ictus isquémico o enfermedad arterial periférica sintomática) y LDL de 70 mg/dL o más con estatina a evolocumab (140 mg cada 2 semanas o 420 mg al mes) o placebo. Con una mediana de seguimiento de 2,2 años, redujo el objetivo primario —muerte cardiovascular, infarto, ictus, hospitalización por angina inestable o revascularización coronaria— del 11,3 % al 9,8 % (HR 0,85; IC 95 % 0,79-0,92) y el objetivo secundario clave —muerte cardiovascular, infarto o ictus— del 7,4 % al 5,9 % (HR 0,80; IC 95 % 0,73-0,88); el LDL bajó un 59 %, hasta una mediana de 30 mg/dL. En la extensión abierta FOURIER-OLE (6.635 pacientes, mediana de 5 años más), los asignados a evolocumab desde el principio tuvieron, frente a los que lo empezaron en la extensión, un 15 % menos del objetivo primario (HR 0,85; IC 95 % 0,75-0,96), un 20 % menos de muerte cardiovascular, infarto o ictus (HR 0,80; IC 95 % 0,68-0,93) y un 23 % menos de muerte cardiovascular (HR 0,77; IC 95 % 0,60-0,99).

Q: ¿Qué es el estudio VESALIUS-CV y qué demostró?

Es el estudio de evolocumab en pacientes sin infarto ni ictus previos, publicado en el New England Journal of Medicine como «Evolocumab in Patients without a Previous Myocardial Infarction or Stroke». Incluyó a 12.257 pacientes con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo, sin infarto ni ictus (evento vascular cerebral, EVC) previos y con LDL de 90 mg/dL o más pese al tratamiento hipolipemiante optimizado, que recibieron evolocumab 140 mg cada 2 semanas o placebo; la mediana de edad fue de 66 años y la de seguimiento, de 4,6 años. A 5 años, la muerte coronaria, el infarto o el ictus isquémico fueron del 6,2 % con evolocumab y del 8,0 % con placebo (HR 0,75; IC 95 % 0,65-0,86), y al añadir la revascularización arterial por isquemia, del 13,4 % y el 16,2 % (HR 0,81; IC 95 % 0,73-0,89), sin diferencias en los acontecimientos de seguridad. En el subgrupo de 3.655 pacientes con diabetes y sin aterosclerosis significativa conocida, el HR fue de 0,69 en los dos objetivos. Con la clasificación europea, una parte de los pacientes con aterosclerosis del estudio estaría en prevención secundaria; la indicación cardiovascular de la ficha técnica europea se refiere al infarto, el ictus o la enfermedad arterial periférica, y el SNS no financia el fármaco en prevención primaria sin hipercolesterolemia familiar.

Q: ¿En qué se diferencian el evolocumab y el inclisirán?

Los dos actúan sobre la PCSK9, en puntos distintos: el evolocumab es un anticuerpo que bloquea la PCSK9 circulante, y el inclisirán es un ARN pequeño de interferencia que reduce su síntesis en el hígado. El evolocumab se inyecta cada 2 semanas (140 mg) o cada mes (420 mg); el inclisirán, 284 mg el primer día, a los 3 meses y después cada 6 meses. En sus estudios frente a placebo, el evolocumab redujo el LDL un 59 % (estudio FOURIER) y el inclisirán alrededor de un 50 % (52,3 % en el estudio ORION-10 y 49,9 % en el ORION-11); la guía interactiva de CardioTeca proyecta el tratamiento con un 60 % para el anticuerpo y un 50 % para el inclisirán. El evolocumab tiene estudios de resultados cardiovasculares publicados (FOURIER y VESALIUS-CV); según la guía interactiva, los del inclisirán están en curso y no tiene clase ESC. Los dos no se combinan: la combinación no está estudiada. En España, el IPT de evolocumab fija un LDL superior a 100 mg/dL para financiarlo, y el del inclisirán no fija un umbral numérico.

Q: ¿Se puede usar evolocumab en la insuficiencia renal o hepática?

En la insuficiencia renal no hace falta ajustar la dosis en ningún grado, incluida la enfermedad renal terminal en hemodiálisis. En un estudio de 18 pacientes, la exposición a evolocumab fue un 24-45 % menor con filtrado glomerular de 15-29 mL/min/1,73 m² o en hemodiálisis, con una reducción del LDL similar. En España, el estudio observacional retrospectivo RETOSS-NEFRO (60 pacientes de 15 servicios de nefrología, el 51,7 % con filtrado inferior a 60 mL/min/1,73 m²) registró una reducción del LDL del 60,1 % a las 12 semanas, con el filtrado estable. En la insuficiencia hepática leve no se ajusta la dosis; en la moderada la exposición es menor y puede disminuir su efecto, por lo que la ficha técnica pide un seguimiento estrecho; en la grave (Child-Pugh C) no se ha estudiado y se usa con precaución.

CardioTeca.com · Cardiología Práctica · Ficha de fármaco · Actualización septiembre 2026

El evolocumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une a la PCSK9 e impide que degrade el receptor de LDL del hepatocito, de modo que el hígado retira más colesterol LDL de la sangre. Su ficha técnica lo autoriza en la hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigota y no familiar) y la dislipemia mixta, en la hipercolesterolemia familiar homocigota y en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (infarto de miocardio, ictus o enfermedad arterial periférica), junto a la estatina a la dosis máxima tolerada o sin ella si no se tolera o está contraindicada. Se inyecta por vía subcutánea: 140 mg cada 2 semanas o 420 mg una vez al mes, dos pautas clínicamente equivalentes (en la hipercolesterolemia familiar homocigota se empieza con 420 mg al mes), y no necesita ajuste en la insuficiencia renal, incluida la hemodiálisis. Sobre la estatina baja el LDL un 59 % frente a placebo, hasta una mediana de 30 mg/dL; en el estudio FOURIER redujo un 15 % los eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida, y en el estudio VESALIUS-CV, un 25 % los primeros eventos en pacientes con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo sin infarto ni ictus previos. En España, el SNS lo financia con un LDL superior a 100 mg/dL pese a la estatina a la dosis máxima tolerada, o con intolerancia a las estatinas, en la enfermedad cardiovascular establecida y en la hipercolesterolemia familiar. Esta ficha reúne las dosis, las cifras de la ficha técnica, los efectos adversos, la financiación, las diferencias con el inclisirán y lo que dicen las guías en 2026.

📌 Evolocumab de un vistazo

Para qué sirve (ficha técnica, AEMPS): hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigota y no familiar) y dislipemia mixta en adultos, e hipercolesterolemia familiar heterocigota desde los 10 años, junto a una estatina a la dosis máxima tolerada cuando no se alcanza el objetivo de LDL, o sin ella si no se tolera o está contraindicada; hipercolesterolemia familiar homocigota desde los 10 años, con otros hipolipemiantes; y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (infarto de miocardio, ictus o enfermedad arterial periférica) en adultos, para reducir el riesgo cardiovascular.
Presentación y administración: en España se comercializa la pluma precargada de 140 mg, de un solo uso (CIMA, 18 de septiembre de 2026). Vía subcutánea en el abdomen, el muslo o la parte superior del brazo, alternando las zonas; nunca intravenosa ni intramuscular. El paciente se la administra tras recibir formación. Se conserva en nevera (2-8 °C), sin congelar y en su embalaje; fuera de la nevera puede guardarse hasta 25 °C y debe usarse en el plazo de un mes, y antes de inyectarla debe alcanzar la temperatura ambiente.
Dosis: 140 mg cada 2 semanas o 420 mg una vez al mes (tres plumas seguidas en un intervalo de 30 minutos), clínicamente equivalentes y sin titulación. Hipercolesterolemia familiar homocigota: 420 mg al mes, y 420 mg cada 2 semanas si a las 12 semanas no hay una respuesta clínicamente significativa (o desde el inicio, para coincidir con la aféresis).
Cuánto baja el LDL: un 59 % frente a placebo sobre la estatina, hasta una mediana de 30 mg/dL (estudio FOURIER); alrededor de un 60 % en la hipercolesterolemia familiar heterocigota (estudio RUTHERFORD-2) y un 30,9 % en la homocigota (estudio TESLA Parte B), porque depende de la actividad residual del receptor de LDL. Reduce la lipoproteína(a) un 26,9 % de mediana.
Riñón e hígado: sin ajuste en ningún grado de insuficiencia renal, incluida la hemodiálisis, ni en la insuficiencia hepática leve; en la moderada, seguimiento estrecho, porque la exposición al fármaco es menor; en la grave no se ha estudiado y se usa con precaución.
Contraindicaciones e interacciones: la única contraindicación es la hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes. No se han realizado estudios de interacciones; las estatinas aumentan alrededor de un 20 % su aclaramiento sin afectar a su efecto sobre los lípidos, y no hay que ajustar su dosis.
Efectos adversos (ficha técnica): nasofaringitis (7,4 %), infección respiratoria alta (4,6 %), dolor de espalda (4,4 %), artralgia (3,9 %), gripe (3,2 %) y reacciones en el lugar de la inyección (2,2 %); también son frecuentes la hipersensibilidad, la erupción cutánea, la cefalea, las náuseas y la mialgia; el angioedema es raro. Anticuerpos de unión en el 0,3 % de los pacientes, ninguno neutralizante.
Embarazo y lactancia: no utilizar en el embarazo salvo que la situación clínica de la mujer requiera el tratamiento; en la lactancia, decidir entre interrumpir la lactancia o el tratamiento (ficha técnica).
Financiación en España: LDL superior a 100 mg/dL con la estatina a la dosis máxima tolerada (con o sin ezetimiba) o con intolerancia o contraindicación a las estatinas, en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida y en la hipercolesterolemia familiar heterocigota u homocigota; no en prevención primaria sin hipercolesterolemia familiar (IPT 12/2020 V2).
Guías: ESC/EAS 2019 y su actualización de 2025 (dislipemias), ESC 2023 (síndrome coronario agudo), ESC 2024 (síndrome coronario crónico) y ESC 2025 (cardiopatía y embarazo); las clases, en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».

Bloque I · Práctica clínica

1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa

Evolocumab es un anticuerpo monoclonal completamente humano de clase IgG2 que inhibe la proteína PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9), un regulador clave del catabolismo del receptor de LDL en el hepatocito. En la práctica, esto significa algo muy concreto: más receptores de LDL en la superficie del hígado, más captación de partículas LDL circulantes y un descenso del colesterol LDL de aproximadamente el 60% sobre la terapia hipolipemiante previa, con independencia de si el paciente toma estatinas a dosis máxima, ezetimiba o una combinación de ambas. Dentro de la familia de los inhibidores de PCSK9, evolocumab fue el primero en disponer de datos de imagen de regresión de placa coronaria (GLAGOV, 2016) y el que cuenta hoy con el seguimiento a largo plazo más prolongado: más de 8 años de exposición en el programa FOURIER-OLE.

Los cuatro resultados que definen clínicamente a evolocumab son: reducción del 15 % del objetivo primario compuesto en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (estudio FOURIER, HR 0,85; IC 95 % 0,79-0,92, con una mediana de seguimiento de 2,2 años); reducción del 23 % de la muerte cardiovascular durante los 5 años de mediana de la extensión abierta en los pacientes asignados a evolocumab desde el estudio original, frente a los que lo empezaron al entrar en la extensión (FOURIER-OLE, HR 0,77; IC 95 % 0,60-0,99); regresión del volumen de ateroma coronario medido por ecografía intravascular (estudio GLAGOV); y reducción del 25 % del objetivo primario de 3 puntos en pacientes con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo sin infarto ni ictus previos (estudio VESALIUS-CV, el primero de evolocumab en esa población; N Engl J Med 2026, publicado en línea en noviembre de 2025).

Si ya prescribes evolocumab, lo que sigue te ayudará a seleccionar mejor al candidato ideal, a gestionar la escalada de dosis con criterio y a aprovechar al máximo la evidencia de cada ensayo. Si aún no lo haces, la ciencia del Bloque II probablemente cambiará esa situación.

Ficha de la molécula · Evolocumab

Grupo farmacológico

Anticuerpo monoclonal IgG2 humano inhibidor de PCSK9. Hipolipemiante no estatínico.

Mecanismo de acción

Inhibe la unión de PCSK9 al receptor de LDL en el hepatocito, impidiendo su degradación lisosómica. Aumenta el reciclaje del receptor de LDL y reduce el LDL circulante ~60%.

Vía de administración

Subcutánea. Abdomen, muslo o cara externa del brazo. Rotación de zonas recomendada.

Dosis

140 mg cada 2 semanas o 420 mg una vez al mes. En HFHo: 420 mg/mes (puede aumentarse a 420 mg cada 2 semanas si respuesta insuficiente).

Indicaciones aprobadas

Hipercolesterolemia primaria (HFHe y no familiar), dislipemia mixta, HFHo (≥10 años), enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida.

Estudios clave

FOURIER (2017), FOURIER-OLE (2022), GLAGOV (2016), VESALIUS-CV (2026)

2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal

La ficha técnica de evolocumab aprobada por la EMA y la AEMPS recoge tres contextos de uso:

Hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigota y no familiar) y dislipemia mixta en adultos, e hipercolesterolemia familiar heterocigota desde los 10 años, como complemento a la dieta: en combinación con estatina (con o sin otros hipolipemiantes) cuando no se alcanzan objetivos de LDL con la dosis máxima tolerada, o bien en monoterapia o combinado en pacientes intolerantes o con contraindicación a estatinas.
Hipercolesterolemia familiar homocigota (HFHo) en adultos y pacientes ≥10 años: en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes.
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida en adultos (infarto de miocardio, ictus o enfermedad arterial periférica): para reducir el riesgo cardiovascular disminuyendo el LDL, como complemento a la corrección de otros factores de riesgo, con la dosis máxima tolerada de estatina (con o sin otros hipolipemiantes) o, si las estatinas no se toleran o están contraindicadas, solo o con otros hipolipemiantes.

La financiación del Sistema Nacional de Salud en España (IPT de la AEMPS, actualizado en 2020) es más restrictiva que la indicación regulatoria, y se circunscribe a tres escenarios concretos con el denominador común de LDL superior a 100 mg/dL a pesar de tratamiento óptimo:

Perfil clínico	Razón principal	Ensayo de soporte
ECV aterosclerótica establecida (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica, arteriopatía periférica) con LDL >100 mg/dL con estatina a dosis máxima tolerada	Mayor reducción de MACE sobre estatina sola; beneficio proporcional a la reducción de LDL	FOURIER, FOURIER-OLE
Hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFHe) con LDL >100 mg/dL con tratamiento máximo tolerado	Riesgo CV muy elevado desde la infancia; objetivo de LDL <70 mg/dL frecuentemente inalcanzable con estatinas	RUTHERFORD-2
Hipercolesterolemia familiar homocigota (HFHo) con LDL >100 mg/dL con tratamiento máximo tolerado (en la HFHo, evolocumab es el único anticuerpo anti-PCSK9 financiado en España)	Actividad del receptor de LDL ausente o muy reducida: el efecto de evolocumab depende de la actividad residual del receptor y es mínimo sin receptor funcional	TESLA Parte B, TAUSSIG
Intolerancia documentada a estatinas o contraindicación, dentro de los grupos anteriores, con LDL >100 mg/dL	No existe alternativa oral que logre reducciones de LDL comparables	GAUSS-3

⚕️ Perla clínica — El candidato arquetípico

El paciente que más se beneficia de evolocumab es el de muy alto riesgo cardiovascular que, a pesar de estar en tratamiento con estatina de alta intensidad más ezetimiba, no alcanza el objetivo de LDL <55 mg/dL que recomiendan las guías ESC/EAS para prevención secundaria. En la práctica, se trata con frecuencia de un paciente post-SCA reciente, con diabetes o enfermedad coronaria multivaso, cuyo LDL oscila entre 70 y 120 mg/dL incluso con triple terapia oral. Añadir evolocumab a este esquema reduce el LDL hasta la mediana de 30 mg/dL observada en FOURIER, y cada 38 mg/dL de reducción adicional se traduce en aproximadamente un 20% de descenso proporcional del riesgo relativo de eventos mayores.

📖 Qué dicen las guías en 2026

Dislipemias (guía ESC/EAS 2019 y su actualización de 2025). El objetivo de colesterol LDL depende del riesgo: menos de 55 mg/dL con una reducción de al menos el 50 % en el riesgo muy alto, que incluye la enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (clase I); menos de 70 mg/dL en el riesgo alto (clase I); menos de 100 mg/dL en el moderado (clase IIa), y menos de 116 mg/dL en el bajo (clase IIb). La figura de la actualización de 2025 que fija estos objetivos da la clase y no imprime nivel de evidencia. El orden de los fármacos es la estatina de alta intensidad a la dosis máxima tolerada, después la ezetimiba (clase I, nivel B) y, si no se alcanza el objetivo, un anticuerpo anti-PCSK9, evolocumab o alirocumab, con recomendación de clase I y nivel de evidencia A en la prevención secundaria y el riesgo muy alto; el ácido bempedoico añadido al tratamiento oral es clase IIa, nivel C. En prevención primaria sin hipercolesterolemia familiar, con riesgo alto o muy alto, la actualización de 2025 da a los inhibidores de PCSK9 una clase IIb. La guía interactiva de CardioTeca proyecta el LDL con una reducción del 60 % para el anticuerpo sobre el tratamiento de base y del 50 % para el inclisirán; el recorrido completo, con el objetivo de cada paciente y la proyección de cada escalón, está en la guía interactiva de tratamiento hipolipemiante de CardioTeca.

Financiación en España. Según el Informe de Posicionamiento Terapéutico de evolocumab (IPT 12/2020 V2), tal como lo aplica la guía interactiva de CardioTeca, el SNS financia evolocumab con un colesterol LDL superior a 100 mg/dL —el umbral es estricto: 100 mg/dL no lo cumple— con la estatina a la dosis máxima tolerada, con o sin ezetimiba, o con intolerancia o contraindicación a las estatinas, en tres grupos: la enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, la hipercolesterolemia familiar heterocigota y la homocigota, en la que el alirocumab no está financiado. En prevención primaria sin hipercolesterolemia familiar no se financia, sea cual sea el riesgo. La guía interactiva recoge además la validación por el comité farmacoterapéutico, la renovación semestral documentando una reducción del LDL de al menos el 50 % o el LDL alcanzado, y que las comunidades autónomas pueden modificar o completar el IPT.

Síndrome coronario agudo (guía ESC 2023). Si a las 4-6 semanas el LDL no está por debajo de 55 mg/dL con la estatina a la dosis máxima tolerada y ezetimiba, se recomienda añadir un inhibidor de PCSK9 (clase I, nivel A); tras un segundo síndrome coronario agudo en 2 años con la estatina a la dosis máxima tolerada, puede considerarse un objetivo inferior a 40 mg/dL (clase IIb, nivel B). Durante el ingreso, en el paciente que no tomaba tratamiento hipolipemiante, la actualización ESC/EAS 2025 recomienda considerar la combinación de estatina de alta intensidad y ezetimiba cuando no se espera alcanzar el objetivo con la estatina sola (clase IIa, nivel B); según la guía interactiva de CardioTeca, esa recomendación no nombra los inhibidores de PCSK9 para la hospitalización índice. El estudio EVOPACS inició evolocumab durante el ingreso y midió el LDL, no eventos clínicos. Detalle en la guía interactiva de síndrome coronario agudo de CardioTeca.

Síndrome coronario crónico (guía ESC 2024). Todos los pacientes tienen riesgo muy alto: objetivo de LDL inferior a 55 mg/dL con una reducción de al menos el 50 %. Si no se alcanza con la estatina a la dosis máxima tolerada, se añade ezetimiba (clase I, nivel B), y si tampoco con ella, un inhibidor de PCSK9, alirocumab o evolocumab (clase I, nivel A). Tras un segundo evento aterotrombótico con la estatina a la dosis máxima tolerada, puede considerarse un LDL inferior a 40 mg/dL (clase IIb, nivel B). Detalle en la guía interactiva de síndrome coronario crónico de CardioTeca.

Embarazo y lactancia (guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo). La guía interactiva de CardioTeca, cotejada con la guía de 2025, no asigna clase de recomendación a los inhibidores de PCSK9: los recoge como no recomendados en el embarazo por falta de datos de seguridad fetal, y en la lactancia como una opción que puede considerarse con precaución en la mujer con enfermedad coronaria establecida, según la figura de referencia de la guía. La ficha técnica pide no utilizar evolocumab en el embarazo salvo que la situación clínica de la mujer lo requiera. Detalle en la guía interactiva de fármacos en el embarazo y la lactancia de CardioTeca.

Lo que aportan los estudios, con su propia clasificación. El estudio FOURIER (27.564 pacientes con infarto, ictus isquémico o enfermedad arterial periférica sintomática y LDL de 70 mg/dL o más con estatina) redujo el objetivo primario de muerte cardiovascular, infarto, ictus, hospitalización por angina inestable o revascularización coronaria del 11,3 % al 9,8 % (HR 0,85; IC 95 % 0,79-0,92) con una mediana de seguimiento de 2,2 años; en su extensión FOURIER-OLE (6.635 pacientes, mediana de 5 años más), quienes recibían evolocumab desde el principio tuvieron un 23 % menos de muerte cardiovascular que quienes lo empezaron en la extensión (HR 0,77; IC 95 % 0,60-0,99). El estudio VESALIUS-CV (12.257 pacientes con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo, sin infarto ni ictus previos, y LDL de 90 mg/dL o más) redujo los primeros eventos de muerte coronaria, infarto o ictus isquémico (6,2 % frente a 8,0 % a 5 años; HR 0,75; IC 95 % 0,65-0,86) con una mediana de seguimiento de 4,6 años; en su subgrupo de 3.655 pacientes con diabetes y sin aterosclerosis significativa conocida, el HR fue de 0,69 (IC 95 % 0,52-0,91). Con la clasificación europea, los pacientes de FOURIER y la parte de VESALIUS-CV con enfermedad aterosclerótica establecida están en prevención secundaria, y el subgrupo con diabetes sin aterosclerosis significativa, en prevención primaria, donde la actualización ESC/EAS 2025 da a estos fármacos una clase IIb y el SNS no los financia. En imagen coronaria, el estudio GLAGOV (968 pacientes) registró una disminución del porcentaje de volumen de ateroma del 0,95 % con evolocumab frente a un aumento del 0,05 % con placebo, y el estudio HUYGENS (161 pacientes tras un infarto sin elevación del ST) un mayor aumento del grosor mínimo de la capa fibrosa (+42,7 frente a +21,5 μm). El estudio EVOPACS (308 pacientes ingresados por un síndrome coronario agudo, sobre atorvastatina 40 mg) llevó el LDL por debajo de 1,8 mmol/L (70 mg/dL) a las 8 semanas en el 95,7 % de los pacientes con evolocumab frente al 37,6 % con placebo. En el estudio EBBINGHAUS (1.204 pacientes), la función cognitiva no difirió de la del grupo placebo en una mediana de 19 meses.

3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Pautas de dosificación

Indicación	Pauta estándar	Pauta alternativa	Nota
Hipercolesterolemia primaria, dislipemia mixta, ECV establecida	140 mg SC cada 2 semanas	420 mg SC una vez al mes	Equivalentes en reducción de LDL; elegir según preferencia del paciente
Hipercolesterolemia familiar homocigota (HFHo)	420 mg SC una vez al mes	420 mg SC cada 2 semanas si a las 12 semanas no hay respuesta clínicamente significativa; con aféresis, puede empezarse así para coincidir con las sesiones	Evaluar respuesta a las 12 semanas; en receptores negativos/negativos el beneficio es limitado
Población pediátrica (≥10 años, HFHe o HFHo)	HFHe: 140 mg SC cada 2 semanas o 420 mg SC una vez al mes	HFHo: 420 mg SC una vez al mes, ampliable a 420 mg cada 2 semanas a las 12 semanas	Mismas pautas que en adultos (ficha técnica)

Inicio del tratamiento y técnica de administración

En España está comercializada la pluma precargada de 140 mg (140 mg/mL), de un solo uso; la ficha técnica europea describe también una jeringa precargada de 140 mg y un cartucho de 420 mg con minidosificador automático, que no figuran entre las presentaciones de CIMA a 18 de septiembre de 2026. Para la pauta mensual de 420 mg, se administran tres inyecciones consecutivas en un plazo máximo de 30 minutos, en zonas diferentes del abdomen o alternando abdomen, muslo y brazo. Conviene instruir al paciente para:

Sacar el dispositivo de la nevera 30 minutos antes de la inyección (reduce la molestia local).
No inyectar en zonas con hematomas, cicatrices, tatuajes o eritema activo.
Rotar la zona de inyección en cada administración.
No agitar el dispositivo.

Fase	Acción	Plazo
Inicio	Primera inyección (140 mg Q2W o 420 mg QM). Comprobar técnica con enfermería	Día 1
Comprobación precoz	Determinación de LDL-C para confirmar respuesta	2-4 semanas tras primera inyección
Seguimiento estable	Perfil lipídico semestral o anual; revisar adherencia	Cada 6-12 meses

Dosis olvidada

Según el prospecto autorizado en España, la dosis olvidada se administra tan pronto como se pueda y después se consulta al médico para que indique cuándo poner la siguiente y cómo seguir la pauta.

⚕️ Perla clínica — No hay dosis de inicio ni escalada

A diferencia de las estatinas o de los IECA, evolocumab no requiere titulación: 140 mg Q2W o 420 mg QM desde el primer día. La excepción es la hipercolesterolemia familiar homocigota, en la que se empieza con 420 mg al mes y se pasa a 420 mg cada 2 semanas si a las 12 semanas no hay una respuesta clínicamente significativa. No se ajusta la dosis por el LDL alcanzado, la edad, el peso ni la función renal, y tampoco en la insuficiencia hepática leve; en la moderada la exposición al fármaco es menor y la ficha técnica pide un seguimiento estrecho, y en la grave, que no se ha estudiado, se usa con precaución.

⚕️ Perla clínica — No interrumpir las estatinas al iniciar evolocumab

Un error frecuente en la práctica es plantearse si se puede "sustituir" la estatina por evolocumab. La respuesta es no: la ficha técnica lo indica junto a la dosis máxima tolerada de estatina, y el beneficio cardiovascular del estudio FOURIER se obtuvo sobre tratamiento con estatina. Los dos mecanismos son complementarios —la estatina aumenta la expresión del receptor de LDL y evolocumab impide su degradación— y sus efectos se suman; en el estudio DESCARTES, la reducción del LDL con evolocumab fue del 55,7 % con dieta sola y del 56,8 % sobre atorvastatina 80 mg. Las estatinas aumentan alrededor de un 20 % el aclaramiento de evolocumab sin afectar a su efecto sobre los lípidos (ficha técnica). Solo en caso de intolerancia a las estatinas o cuando están contraindicadas, evolocumab puede usarse sin ellas.

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

El perfil de seguridad de evolocumab es uno de sus puntos fuertes. En FOURIER (2,2 años, 27.564 pacientes), la frecuencia de efectos adversos graves fue comparable entre evolocumab y placebo, sin diferencias significativas en eventos musculares, nueva diabetes mellitus, ictus hemorrágico ni eventos neurocognitivos. FOURIER-OLE extendió este perfil favorable hasta 8,4 años de exposición, sin que aumentara la incidencia de ninguno de los eventos de seguridad monitorizados.

Efecto adverso	Frecuencia	Gravedad	Manejo
Reacciones en el punto de inyección (eritema, equimosis, dolor local)	Frecuente (2,2 % en la ficha técnica; 2,1 % frente a 1,6 % con placebo en FOURIER)	Leve	Rotar zona, sacar de nevera 30 min antes. Autolimitado en 1-2 días
Nasofaringitis, infección respiratoria alta	Frecuente	Leve	Tratamiento sintomático habitual. No requiere suspender evolocumab
Dorsalgia, mialgias	Frecuente	Leve-moderada	Diferenciable de la miopatía por estatinas: no se acompaña de elevación de CK. Si persiste, descartar otras causas
Hipersensibilidad, erupción cutánea, urticaria, angioedema	Hipersensibilidad y erupción: frecuentes; urticaria: poco frecuente; angioedema: raro	Variable	Suspender. La hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes es la única contraindicación de la ficha técnica
Elevación de transaminasas	No figura entre las reacciones adversas de la ficha técnica	Variable	No se ha asociado con hepatotoxicidad clínica relevante. Revisar fármacos concomitantes

⚠️ Alerta — Seguridad muscular, metabólica y cognitiva: lo que se ha medido

En el estudio FOURIER no hubo diferencias significativas frente a placebo en los acontecimientos adversos, incluidas la diabetes de nueva aparición y los eventos neurocognitivos, salvo las reacciones en el lugar de la inyección. En el estudio EBBINGHAUS, con 1.204 pacientes de FOURIER seguidos una mediana de 19 meses, la función cognitiva no difirió de la del grupo placebo. En la extensión FOURIER-OLE, con hasta 8,4 años de exposición y un LDL mediano de 30 mg/dL a las 12 semanas, los eventos musculares, la diabetes de nueva aparición, el ictus hemorrágico y los eventos neurocognitivos no superaron a los del grupo placebo del estudio original ni aumentaron con el tiempo. En los estudios OSLER, abiertos y de alrededor de un año, sí se notificaron más eventos neurocognitivos con evolocumab, sin relación con el LDL alcanzado. La mialgia figura como reacción adversa frecuente en la ficha técnica; en pacientes con intolerancia a las estatinas hubo síntomas musculares en el 12 % con evolocumab y el 23 % con ezetimiba (estudio GAUSS-2), y en el 20,7 % y el 28,8 % (estudio GAUSS-3).

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

🚫 Contraindicaciones absolutas

Hipersensibilidad conocida a evolocumab o a alguno de sus excipientes.
No existe contraindicación formal adicional en ficha técnica. El resto de situaciones son precauciones, no contraindicaciones absolutas.

Precauciones clínicamente relevantes

Situación	Recomendación
Embarazo y lactancia	No hay datos, o son limitados, en embarazadas, y los estudios en animales no sugieren toxicidad para la reproducción: la ficha técnica pide no utilizarlo durante el embarazo salvo que la situación clínica de la mujer requiera tratamiento con evolocumab. Se desconoce si pasa a la leche materna: hay que decidir entre interrumpir la lactancia o interrumpir (o no iniciar) el tratamiento, valorando el beneficio de cada opción.
Insuficiencia renal	No requiere ajuste de dosis en ningún grado, incluida la enfermedad renal terminal y la diálisis. Evolocumab no se elimina por vía renal.
Insuficiencia hepática	Leve (Child-Pugh A): sin ajuste. Moderada: la exposición a evolocumab es menor y puede disminuir su efecto sobre el LDL, por lo que la ficha técnica pide un seguimiento estrecho. Grave (Child-Pugh C): no se ha estudiado; usar con precaución.
Hipercolesterolemia familiar homocigota con receptores negativos/negativos	El efecto es mínimo en pacientes sin ningún receptor de LDL funcional (mutación nula/nula). La ficha técnica indica valorar la respuesta a las 12 semanas y, si no es clínicamente significativa, pasar de 420 mg al mes a 420 mg cada 2 semanas; no fija un umbral de reducción del LDL.
Interacciones farmacológicas	No se han realizado estudios de interacciones (ficha técnica). Es improbable que evolocumab se elimine por mecanismos metabólicos hepáticos: se prevé que siga las vías de aclaramiento de las inmunoglobulinas. Las estatinas aumentan alrededor de un 20 % su aclaramiento sin afectar a su efecto sobre los lípidos, y no hace falta ajustar su dosis; no se han estudiado las interacciones con hipolipemiantes distintos de las estatinas y la ezetimiba.

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Combinación con estatinas (piedra angular del tratamiento)

La combinación de estatina de alta intensidad más evolocumab es la que mayor evidencia clínica acumula. En FOURIER, el 69% de los pacientes recibía una estatina de alta intensidad como tratamiento de base. La lógica farmacológica es clara: las estatinas aumentan la expresión hepática del receptor de LDL al inhibir la síntesis de colesterol, y evolocumab amplifica el efecto al impedir la degradación del receptor por PCSK9. El resultado es una sinergia que permite alcanzar niveles de LDL de 20-35 mg/dL en la mayoría de los pacientes.

Combinación con ezetimiba

Añadir ezetimiba antes de escalar a evolocumab es la estrategia recomendada por las guías ESC/EAS: si con estatina a dosis máxima el LDL no alcanza objetivo, el siguiente paso es ezetimiba, y si tampoco se alcanza, evolocumab. La combinación triple (estatina + ezetimiba + evolocumab) consigue reducciones de LDL del orden del 70-85% respecto al valor sin tratamiento. Esta triple combinación es especialmente útil en pacientes con HFHe o post-SCA con LDL muy elevado basal.

Combinación con bempedoico e inclisirán

El ácido bempedoico, como inhibidor de la ATP-citrato liasa en la vía biosintética del colesterol, puede combinarse con evolocumab en pacientes intolerantes a estatinas. Su perfil de efectos adversos musculares es distinto al de las estatinas, lo que lo hace útil en este contexto. Inclisirán, el siRNA inhibidor de la síntesis hepática de PCSK9, actúa sobre la misma vía que evolocumab pero en el punto de síntesis en lugar de en el de unión al receptor de LDL; en la práctica, la combinación de ambos agentes anti-PCSK9 no ha sido evaluada en ensayos de resultados y no está recomendada actualmente.

Perspectiva del cardiólogo de prevención secundaria

Para el cardiólogo que maneja pacientes post-SCA o con coronariopatía multivaso, evolocumab es la opción de intensificación hipolipemiante cuando la estatina más ezetimiba no basta. Los datos de FOURIER y FOURIER-OLE demuestran que el beneficio es mayor cuanto más tiempo se mantiene el tratamiento (efecto legacy lipídico) y cuanto más elevado es el riesgo basal. En el análisis de FOURIER y FOURIER-OLE según la enfermedad coronaria multivaso, la asignación inicial a evolocumab redujo la muerte cardiovascular, el infarto o el ictus un 31 % en los pacientes con enfermedad multivaso (HR 0,69; IC 95 % 0,59-0,81) y un 15 % en los que no la tenían (HR 0,85; IC 95 % 0,77-0,94; p de interacción 0,031).

Perspectiva del nefrólogo

Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada tienen un riesgo cardiovascular elevado y a menudo no toleran las estatinas o tienen una respuesta insuficiente. La ficha técnica no pide ajustar la dosis en ningún grado de insuficiencia renal, incluida la enfermedad renal terminal en hemodiálisis: en un estudio de 18 pacientes, la exposición a evolocumab fue un 24-45 % menor con insuficiencia renal grave o en hemodiálisis, con una reducción del LDL similar. En España, el estudio observacional retrospectivo RETOSS-NEFRO (60 pacientes de 15 servicios de nefrología, el 51,7 % con filtrado glomerular inferior a 60 mL/min/1,73 m² y el 40 % con intolerancia a las estatinas) registró una reducción del LDL del 60,1 % a las 12 semanas, con el filtrado glomerular estable; su resumen no describe los acontecimientos adversos.

Perspectiva del endocrinólogo y especialista en hipercolesterolemia familiar

En la HFHe, donde el riesgo cardiovascular se acumula desde la infancia, evolocumab permite alcanzar objetivos de LDL que hasta hace pocos años eran inalcanzables con terapia oral. Su indicación en HFHo (una enfermedad con eventos cardiovasculares en la primera o segunda década de vida) es única entre los anticuerpos anti-PCSK9 financiados en España. Como actúa aumentando el número de receptores de LDL funcionales, su efecto depende de la actividad residual del receptor: en el estudio TESLA Parte B redujo el LDL un 30,9 % frente a placebo a las 12 semanas, en el análisis del estudio TAUSSIG un 20,6 % a las 12 semanas, y en el fenotipo nulo/nulo el efecto es mínimo.

Financiación y acceso en España

Evolocumab está financiado por el SNS desde febrero de 2016, bajo dispensación hospitalaria. El IPT de la AEMPS, actualizado en 2020, establece los tres escenarios de financiación con el criterio de LDL >100 mg/dL como umbral de inicio. En la práctica, ha existido variabilidad entre comunidades autónomas en la aplicación de estos criterios, con algunas áreas de salud que han establecido umbrales más restrictivos. La decisión de prescripción con financiación debe documentarse adecuadamente en la historia clínica con el diagnóstico de base, el tratamiento previo optimizado y el LDL que motiva la indicación.

💡 Concepto — Coste-efectividad y el umbral de riesgo

Los análisis de coste-efectividad de los inhibidores de PCSK9 han sido objeto de debate. Las evaluaciones realizadas en el contexto de los precios iniciales (pre-negociación) mostraban ratios coste-efectividad por encima de los umbrales habituales. Sin embargo, con los precios negociados actuales y restringiendo la indicación a pacientes de muy alto riesgo (riesgo de eventos >20% a 10 años), múltiples análisis sitúan el coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) en rangos aceptables por los estándares europeos. El beneficio incremental es mayor en pacientes de riesgo más elevado, lo que refuerza la estrategia de priorizar a los pacientes con mayor riesgo residual.

A partir de aquí: la ciencia que sustenta todo lo anterior. Las secciones siguientes desarrollan el mecanismo de acción en profundidad y revisan los ensayos clínicos que respaldan cada una de las recomendaciones prácticas del Bloque I. Si ya conoces la molécula y los ensayos, puedes ir directamente a la tabla resumen al final del artículo.

Bloque II · Farmacología y evidencia

7 Efectos más allá de la reducción del LDL

La mayor parte del beneficio cardiovascular de evolocumab se explica por la reducción del LDL-C, pero la investigación en subestudios de FOURIER y en cohortes epidemiológicas ha identificado efectos adicionales que completan el cuadro farmacodinámico.

Factor	Efecto	Fuente y magnitud estimada
Lp(a)	Reducción mediana del 26,9 % de la lipoproteína(a) a las 48 semanas, correlacionada de forma moderada con la del LDL-C (r = 0,37)	Subestudio de FOURIER (25.096 pacientes): con Lp(a) por encima de la mediana, 23 % menos de muerte coronaria, infarto o revascularización urgente (HR 0,77); por debajo, 7 % menos (HR 0,93; p de interacción 0,07)
Triglicéridos	Reducción del 15-20% de triglicéridos; efecto modesto comparado con fibratos	Análisis de fase 3; más pronunciado en pacientes con hipertrigliceridemia basal
HDL-C	Incremento del 6-9% del colesterol HDL	Consistente a través de los ensayos; efecto considerado secundario
Apo B	Reducción del 56-59% de la apolipoproteína B, marcador de partículas aterogénicas totales	FOURIER y ensayos de fase 3; el descenso de Apo B predice mejor el beneficio clínico que el LDL-C solo
Regresión de placa coronaria	Reducción del volumen de ateroma (PAV) del 0,95% vs aumento de 0,05% con placebo	GLAGOV (JAMA 2016); regresión en el 64,3% de los pacientes con evolocumab vs 47,3% con placebo
Calcificación de la placa	Sin diferencias frente a placebo en los cambios de composición de la placa: calcio, tejido fibroso, fibrolipídico y necrótico	Subestudio de composición de placa de GLAGOV (JACC 2018; 331 pacientes con histología virtual por IVUS): calcio +1,0 frente a +0,6 mm³ (p=0,49)
Marcadores inflamatorios	Sin efecto significativo sobre la PCR de alta sensibilidad	Subestudios de FOURIER; el mecanismo antiinflamatorio directo de PCSK9 no parece clínicamente relevante

📊 Datos — El efecto sobre Lp(a) en el contexto actual

El descenso del 26-30% de la Lp(a) observado con evolocumab es estadísticamente significativo pero clínicamente modesto comparado con los agentes específicamente desarrollados para este objetivo (como el olpasirán, que reduce la Lp(a) >90%). Sin embargo, en el contexto de un paciente con Lp(a) moderadamente elevada (50-150 nmol/L) que además tiene riesgo cardiovascular alto, este efecto adicional puede contribuir a la reducción global del riesgo. Los análisis de subestudio de FOURIER sugieren que el beneficio de evolocumab en pacientes con Lp(a) elevada es al menos tan grande como en pacientes con Lp(a) normal.

8 Mecanismo de acción en profundidad

PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9) es una serina proteasa sintetizada predominantemente por el hígado que se secreta a la circulación y actúa como regulador negativo del receptor de LDL (RLDL). Su mecanismo es elegante y, en cierta forma, paradójico desde la perspectiva evolutiva: los hepatocitos usan su propio PCSK9 para destruir los receptores de LDL que ellos mismos expresan. El resultado es un sistema autorregulado en el que el hígado puede ajustar la captación de LDL circulante modulando la cantidad de PCSK9 que secreta.

En condiciones normales, el ciclo del RLDL funciona así: el receptor se expresa en la superficie del hepatocito, captura partículas LDL por su fracción Apo B, es internalizado por endocitosis, libera el LDL en el endosoma (que va al lisosoma para su degradación), y el receptor regresa a la superficie celular reciclado. Este ciclo se repite unas 150 veces por molécula de receptor. PCSK9 interrumpe el reciclaje: cuando PCSK9 circulante se une al RLDL en la superficie del hepatocito, forma un complejo estable que, al ser internalizado, impide la disociación del receptor en el endosoma. El complejo PCSK9-RLDL es dirigido directamente al lisosoma para degradación, sin que el receptor se recicle. El resultado neto es una menor densidad de RLDL en la superficie hepatocitaria y, por tanto, menor captación de LDL de la sangre.

Evolocumab es un anticuerpo monoclonal IgG2 humano que se une al dominio catalítico de PCSK9 con muy alta afinidad (Ki ~0,3 nM), bloqueando físicamente la interacción entre PCSK9 y el receptor de LDL. Al inhibirse esta unión, el RLDL puede reciclarse normalmente, su densidad en la superficie del hepatocito aumenta de forma marcada y la captación de LDL circulante se incrementa proporcionalmente. El efecto es prácticamente aditivo al de las estatinas, porque estas aumentan la expresión del RLDL (más receptores), mientras que evolocumab aumenta la fracción de esos receptores que permanece funcional en la superficie celular (más reciclaje).

💡 Concepto — La paradoja del gen PCSK9: pérdida de función como ventaja

La comprensión del rol de PCSK9 surgió del análisis genético de familias con hipercolesterolemia familiar: las mutaciones de ganancia de función en PCSK9 provocan niveles muy elevados de LDL y enfermedad coronaria precoz, mientras que las mutaciones de pérdida de función se asocian a LDL muy bajo y una reducción del riesgo cardiovascular de hasta el 88% a lo largo de la vida (sin efectos adversos identificables). Este experimento natural proporcionó la base más sólida posible para el desarrollo terapéutico de los inhibidores de PCSK9: la diana estaba validada antes de que existiera el fármaco.

Farmacocinética relevante para la práctica

Con las pautas de 140 mg o más, la exposición a evolocumab aumenta de forma proporcional a la dosis (ficha técnica). Tras una dosis subcutánea alcanza la concentración máxima en 3-4 días, su biodisponibilidad es del 72 % y la semivida efectiva es de 11 a 17 días, lo que sustenta la pauta quincenal; las concentraciones mínimas se estabilizan tras 12 semanas. La supresión máxima de LDL con la pauta Q2W se produce aproximadamente 1 semana después de cada inyección y tiende a remontar ligeramente hacia el final del intervalo, sin que esto tenga relevancia clínica. Con la pauta mensual de 420 mg, la reducción máxima ocurre aproximadamente a las 2 semanas. En ambos casos, el LDL se estabiliza en un valor medio que refleja la integración del perfil farmacodinámico a lo largo del ciclo de dosificación.

9 FOURIER — El ensayo que estableció el beneficio en prevención secundaria

Diseño y población

FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk) fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que aleatorizó a 27.564 pacientes con ECVA estable y LDL ≥70 mg/dL (o no-HDL ≥100 mg/dL) en tratamiento con estatina de intensidad moderada o alta. La mediana de edad fue de 62 años, el 75% eran varones y el 40 % tenían diabetes (39,3 % de tipo 2 y 0,7 % de tipo 1). Se realizó en 1.242 centros de 49 países.

Resultados principales

Endpoint	Evolocumab	Placebo	HR (IC 95%)	p-valor
Primario compuesto (muerte CV, IAM, ictus, hospitalización por angina inestable, revascularización)	9,8%	11,3%	0,85 (0,79-0,92)	<0,001
Endpoint secundario clave (muerte CV, IAM, ictus)	5,9%	7,4%	0,80 (0,73-0,88)	<0,001
Infarto de miocardio	3,4%	4,6%	0,73 (0,65-0,82)	<0,001
Ictus	1,5%	1,9%	0,79 (0,66-0,95)	0,01
Muerte cardiovascular	1,8%	1,7%	1,05 (0,88-1,25)	0,62 (NS)
LDL-C a las 48 semanas	30 mg/dL (mediana)	—	Reducción del 59 % frente a placebo, desde una mediana basal de 92 mg/dL

📊 Datos — Por qué no hubo beneficio en mortalidad cardiovascular en FOURIER

La ausencia de reducción significativa de la mortalidad cardiovascular en FOURIER fue una de las cuestiones más debatidas en el momento de su publicación. La explicación más aceptada hoy es la del tiempo de seguimiento insuficiente: con solo 2,2 años de mediana, las curvas de mortalidad cardiovascular difícilmente pueden separarse de forma significativa. En los ensayos de estatinas, el beneficio en mortalidad tampoco emergió en seguimientos cortos y requirió estudios con seguimientos de 5 o más años. FOURIER-OLE confirmaría este patrón años después.

Implicación clínica práctica

FOURIER demostró que llevar el LDL a niveles de 30 mg/dL es seguro y clínicamente beneficioso: por cada 38 mg/dL de reducción del LDL, el riesgo de eventos cardiovasculares disminuye en proporción. La relación entre descenso de LDL y reducción del riesgo es continua, sin un umbral mínimo demostrado, lo que respalda el principio "cuanto más bajo, mejor" para pacientes de muy alto riesgo.

💡 Concepto — Cuándo terminó el estudio FOURIER

El estudio FOURIER se diseñó para continuar hasta que al menos 1.630 pacientes presentaran el objetivo secundario clave (muerte cardiovascular, infarto o ictus), el número que le daba una potencia del 90 % para detectar una reducción relativa de al menos el 15 %. Terminó con 1.829 pacientes con ese objetivo (816 con evolocumab y 1.013 con placebo) y una mediana de seguimiento de 2,2 años. La extensión FOURIER-OLE, con una mediana de 5 años más, registró un 23 % menos de muerte cardiovascular en los pacientes asignados a evolocumab desde el principio.

10 FOURIER-OLE — La mortalidad cardiovascular se reduce con seguimiento prolongado

Diseño y población

El estudio FOURIER Open-Label Extension (FOURIER-OLE) reclutó a 6.635 pacientes que completaron el ensayo FOURIER, asignando a todos en la extensión a evolocumab en abierto independientemente de su asignación original. El objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo con una exposición máxima acumulada de hasta 8,4 años. La mediana de seguimiento adicional en la extensión fue de 5 años.

Resultados principales

Endpoint	Grupo evolocumab continuado	Grupo placebo→evolocumab	HR (IC 95%)
Muerte cardiovascular	3,32%	4,45%	0,77 (0,60-0,99)
Muerte coronaria	Reducción significativa		Beneficio mayor en pacientes con enfermedad multivaso
LDL-C mediano a las 12 semanas (extensión)	30 mg/dL	30 mg/dL	Mantenido durante todo el seguimiento
Seguridad: miopatía, nueva diabetes, ictus hemorrágico, eventos neurocognitivos	Sin diferencias vs grupo placebo del estudio padre, sin aumento con la duración del tratamiento

📊 Datos — El efecto legacy lipídico

Una de las observaciones más relevantes de FOURIER-OLE es el "efecto legacy" o legado lipídico: los pacientes que recibieron evolocumab desde la aleatorización original en FOURIER siguieron beneficiándose más en la extensión (a pesar de que todos los pacientes tomaban evolocumab activo) que los que habían estado en el grupo placebo. La diferencia en mortalidad cardiovascular (HR 0,77) no emergió durante el ensayo principal sino durante la extensión, y es mayor en los pacientes con mayor tiempo de exposición al LDL bajo. Este patrón, ya conocido para las estatinas, refuerza el principio de iniciar el tratamiento hipolipemiante intensivo lo antes posible en pacientes de alto riesgo, ya que el beneficio se acumula con el tiempo.

Implicación clínica práctica

La reducción del 23 % de la muerte cardiovascular (HR 0,77; IC 95 % 0,60-0,99; p=0,04) se midió durante los 5 años de mediana de la extensión, en los pacientes asignados a evolocumab desde el estudio original frente a los que lo empezaron al entrar en ella. Los autores de FOURIER-OLE concluyen que el descenso prolongado del LDL con evolocumab redujo los eventos cardiovasculares frente al inicio diferido del tratamiento, y los del análisis por enfermedad multivaso, que sus datos apoyan el inicio precoz del descenso intensivo del LDL.

11 GLAGOV — La regresión de ateroma confirmada por imagen intracoronaria

Diseño y población

GLAGOV (Global Assessment of Plaque Regression With a PCSK9 Antibody as Measured by Intravascular Ultrasound) fue el primer ensayo de imagen intracoronaria con un inhibidor de PCSK9. Incluyó a 968 pacientes con enfermedad coronaria angiográfica sometidos a cateterismo cardíaco, aleatorizados a evolocumab 420 mg/mes o placebo sobre tratamiento con estatina optimizada. El seguimiento fue de 78 semanas. El objetivo primario fue el cambio en el porcentaje del volumen de ateroma (PAV) medido por IVUS.

Resultados principales

Variable	Evolocumab	Placebo	p
LDL-C medio ponderado en el tiempo	36,6 mg/dL	93,0 mg/dL	<0,001
Cambio en PAV (primario)	-0,95%	+0,05%	<0,001
Regresión de PAV (cualquier reducción)	64,3%	47,3%	<0,001
Cambio en volumen total de ateroma (TAV)	-5,8 mm³	-0,9 mm³	<0,001
Regresión de TAV	61,5%	48,9%	<0,001

📊 Datos — Composición de la placa y estabilización

Un subestudio de GLAGOV publicado en JACC (2018) evaluó la composición de la placa mediante histología virtual por IVUS en 331 pacientes. Con evolocumab, el LDL fue menor (33,5 frente a 89,9 mg/dL) y el porcentaje de volumen de ateroma regresó más (−1,2 % frente a +0,17 %), pero los cambios en el volumen de calcio (+1,0 frente a +0,6 mm³), de tejido fibroso, fibrolipídico y necrótico no difirieron de los del grupo placebo (p=0,49). Los autores concluyeron que añadir evolocumab a la estatina no produjo cambios diferenciales en la composición de la placa. El estudio HUYGENS, con tomografía de coherencia óptica en 161 pacientes tras un infarto sin elevación del ST, registró con evolocumab un mayor aumento del grosor mínimo de la capa fibrosa (+42,7 frente a +21,5 μm; p=0,015) y una mayor reducción del arco lipídico máximo (−57,5° frente a −31,4°; p=0,04), sin diferencias en el calcio.

Implicación clínica práctica

En el estudio GLAGOV, con un LDL medio ponderado de 36,6 mg/dL, el porcentaje de volumen de ateroma coronario disminuyó un 0,95 % con evolocumab y aumentó un 0,05 % con placebo, y la placa regresó en el 64,3 % de los pacientes con evolocumab frente al 47,3 % con placebo. Se publicó en 2016, antes que el estudio FOURIER (2017), y fue el primer estudio del efecto de un inhibidor de PCSK9 sobre la aterosclerosis coronaria.

12 Estudio VESALIUS-CV: evolocumab en pacientes sin infarto ni ictus previos

Diseño y población

El estudio VESALIUS-CV es un ensayo internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en pacientes con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo, sin infarto de miocardio ni ictus previos, con LDL de 90 mg/dL o más (o colesterol no HDL de 120 mg/dL o más, o apolipoproteína B de 80 mg/dL o más) a pesar de un tratamiento hipolipemiante optimizado. Aleatorizó a 12.257 pacientes a evolocumab 140 mg cada 2 semanas (6.129) o a placebo (6.128); la mediana de edad fue de 66 años, el 43 % eran mujeres y la mediana de seguimiento fue de 4,6 años. El estudio define a sus pacientes por no haber tenido un infarto ni un ictus y mide primeros eventos cardiovasculares. Los resultados se presentaron en las AHA Scientific Sessions de noviembre de 2025, se publicaron en línea ese mes en el New England Journal of Medicine y aparecieron en su número de enero de 2026.

Resultados principales

Endpoint	Evolocumab	Placebo	HR (IC 95%)	p
Objetivo primario de 3 puntos (muerte coronaria, IAM, ictus isquémico; estimación de Kaplan-Meier a 5 años)	6,2%	8,0%	0,75 (0,65-0,86)	<0,001
Objetivo primario de 4 puntos (+ revascularización arterial por isquemia; Kaplan-Meier a 5 años)	13,4%	16,2%	0,81 (0,73-0,89)	<0,001

📊 Datos — El subgrupo sin aterosclerosis conocida (solo DM de alto riesgo)

En el subgrupo de pacientes sin aterosclerosis demostrada que cumplían criterio de inclusión solo por diabetes de alto riesgo, la reducción relativa del riesgo en los endpoints primarios de 3 y 4 puntos fue del 31%, incluso mayor que la del conjunto del estudio. Este resultado tiene implicaciones directas para la práctica en diabetología y endocrinología: los pacientes con diabetes de alto riesgo sin evento previo pueden beneficiarse de evolocumab, aunque en España la financiación aún no contempla esta indicación de forma explícita.

💡 Concepto — Los pacientes del estudio VESALIUS-CV con la clasificación europea

Hasta 2025, los estudios de resultados cardiovasculares con inhibidores de PCSK9 se habían hecho en pacientes con infarto, ictus o enfermedad arterial periférica sintomática previos (estudio FOURIER) o tras un síndrome coronario agudo (estudio ODYSSEY de resultados cardiovasculares, con alirocumab). El estudio VESALIUS-CV es el primero con evolocumab en pacientes sin infarto ni ictus previos. Con la clasificación de la guía ESC/EAS, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida incluye la cardiopatía isquémica, el ictus o el accidente isquémico transitorio y la enfermedad arterial periférica aunque no haya habido un infarto, y la actualización de 2025 considera que un calcio coronario superior a 300 equivale a enfermedad aterosclerótica subclínica inequívoca. Por eso, una parte de los 8.602 pacientes del estudio con aterosclerosis significativa conocida (revascularización arterial previa, estenosis arterial del 50 % o más o calcio coronario de 100 o más) se clasificaría en Europa como prevención secundaria; los 3.655 con diabetes y sin aterosclerosis significativa conocida están en prevención primaria. La indicación cardiovascular de la ficha técnica europea se refiere a la enfermedad aterosclerótica establecida definida como infarto de miocardio, ictus o enfermedad arterial periférica.

Implicación clínica práctica

En pacientes con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo sin infarto ni ictus previos, el estudio VESALIUS-CV registró con evolocumab menos primeros eventos cardiovasculares mayores que con placebo (HR 0,75 en el objetivo de 3 puntos y 0,81 en el de 4 puntos), sin diferencias en los acontecimientos de seguridad, con una mediana de seguimiento de 4,6 años, el doble que la del estudio FOURIER (2,2 años). En mortalidad por cualquier causa, el estudio ODYSSEY de resultados cardiovasculares, con alirocumab tras un síndrome coronario agudo, ya había registrado menos muertes con el fármaco que con placebo (3,5 % frente a 4,1 %; HR 0,85; IC 95 % 0,73-0,98).

Tabla resumen

Aspecto	Dato clave	Fuente
Mecanismo	Anticuerpo monoclonal IgG2 humano anti-PCSK9; aumenta el reciclaje del receptor de LDL en el hepatocito; reducción de LDL ~60%	Ficha técnica EMA/AEMPS
Dosis	140 mg SC Q2W o 420 mg SC QM (equivalentes). HFHo: 420 mg QM (hasta Q2W si respuesta insuficiente)	Ficha técnica EMA/AEMPS
Reducción de LDL	~59% adicional sobre tratamiento previo (estatina ± ezetimiba). Mediana de LDL alcanzada: 30 mg/dL	FOURIER (NEJM 2017)
Beneficio CV en prevención secundaria	Reducción del 15% del endpoint primario (HR 0,85; IC95% 0,79-0,92); reducción del 20% del endpoint de 3 puntos (HR 0,80) a 2,2 años	FOURIER (NEJM 2017)
Mortalidad cardiovascular	Reducción del 23 % (HR 0,77; IC95% 0,60-0,99) durante la extensión abierta (mediana de 5 años), en los asignados a evolocumab desde el estudio original frente a los que lo empezaron en la extensión	FOURIER-OLE (Circulation 2022)
Regresión de placa coronaria	Reducción del PAV de 0,95% vs aumento de 0,05% con placebo; regresión en el 64,3% de los pacientes	GLAGOV (JAMA 2016)
Sin infarto ni ictus previos	Aterosclerosis o diabetes de alto riesgo: reducción del 25 % del objetivo de 3 puntos (HR 0,75; IC95% 0,65-0,86) con una mediana de seguimiento de 4,6 años	VESALIUS-CV (NEJM 2026)
Efectos adversos principales	Reacciones locales en el punto de inyección, nasofaringitis. Sin exceso de miopatía, diabetes, eventos neurocognitivos ni ictus hemorrágico	FOURIER, FOURIER-OLE
Indicaciones financiadas en España	LDL >100 mg/dL con la dosis máxima tolerada de estatina (± ezetimiba) o con intolerancia o contraindicación a las estatinas, en: ECV aterosclerótica establecida, HFHe y HFHo (en la HFHo solo se financia evolocumab entre los anti-PCSK9). No se financia en prevención primaria sin hipercolesterolemia familiar	IPT 12/2020 V2 de evolocumab (AEMPS)
Ajuste de dosis	Sin ajuste en insuficiencia renal (incluida la hemodiálisis) ni en la hepática leve; en la moderada, seguimiento estrecho por menor exposición; en la grave, no estudiado (precaución). No se han realizado estudios de interacciones; es improbable que se elimine por mecanismos metabólicos hepáticos	Ficha técnica EMA/AEMPS
Guías 2019-2026	ESC/EAS 2019 y actualización 2025: anti-PCSK9 si no se alcanza el objetivo con estatina a dosis máxima tolerada y ezetimiba, en prevención secundaria o riesgo muy alto (clase I, nivel A); prevención primaria sin hipercolesterolemia familiar con riesgo alto o muy alto (clase IIb). Objetivo de LDL: <55 mg/dL y reducción ≥50 % en riesgo muy alto (clase I). ESC 2023 (SCA): añadir un inhibidor de PCSK9 si a las 4-6 semanas el LDL sigue ≥55 mg/dL con estatina y ezetimiba (clase I, nivel A). ESC 2024 (SCC): clase I, nivel A; <40 mg/dL tras un segundo evento puede considerarse (clase IIb, nivel B). ESC 2025 (embarazo): sin clase; no recomendado en el embarazo.	ESC/EAS 2019 y 2025; ESC 2023; ESC 2024; ESC 2025

Preguntas frecuentes sobre evolocumab

¿Qué es el evolocumab y para qué sirve?

Es un anticuerpo monoclonal humano que se une a la PCSK9 e impide que degrade el receptor de LDL del hepatocito, de modo que el hígado retira más colesterol LDL de la sangre. Según su ficha técnica, está indicado como complemento a la dieta en adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigota y no familiar) o dislipemia mixta, y desde los 10 años en la hipercolesterolemia familiar heterocigota, junto a una estatina a la dosis máxima tolerada cuando no se alcanza el objetivo de LDL, o sin estatina si no se tolera o está contraindicada; desde los 10 años en la hipercolesterolemia familiar homocigota, con otros hipolipemiantes; y en adultos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (infarto de miocardio, ictus o enfermedad arterial periférica) para reducir el riesgo cardiovascular. En el estudio FOURIER redujo un 15 % los eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida que ya tomaban estatina.

¿Cuál es la dosis de evolocumab y cómo se administra?

140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas o 420 mg una vez al mes; la ficha técnica considera las dos pautas clínicamente equivalentes. En la hipercolesterolemia familiar homocigota se empieza con 420 mg al mes y, si a las 12 semanas no hay una respuesta clínicamente significativa, se pasa a 420 mg cada 2 semanas; con aféresis puede empezarse así para coincidir con las sesiones. En España se comercializa la pluma precargada de 140 mg, de un solo uso: la dosis de 420 mg son tres plumas seguidas en un intervalo de 30 minutos. Se inyecta en el abdomen, el muslo o la parte superior del brazo, alternando las zonas y evitando la piel dolorosa, amoratada, enrojecida o dura, y nunca por vía intravenosa ni intramuscular; el paciente puede administrársela tras recibir formación. Se conserva en nevera (2-8 °C), sin congelar; fuera de ella puede guardarse hasta 25 °C y debe usarse en el plazo de un mes, y antes de la inyección debe alcanzar la temperatura ambiente para evitar molestias. No se ajusta la dosis por el LDL alcanzado, la edad, el peso ni la función renal.

¿Cuánto baja el colesterol LDL el evolocumab?

Alrededor de un 60 % sobre el tratamiento que ya toma el paciente. En el estudio FOURIER, con estatina de base, la reducción frente a placebo a las 48 semanas fue del 59 %, desde una mediana de 92 mg/dL hasta 30 mg/dL, y en la extensión FOURIER-OLE el 63,2 % de los pacientes tenía menos de 40 mg/dL a las 12 semanas. En el estudio DESCARTES, a las 52 semanas, la reducción fue del 57 % en conjunto: del 55,7 % con dieta sola, del 61,6 % con atorvastatina 10 mg, del 56,8 % con atorvastatina 80 mg y del 48,5 % con atorvastatina 80 mg y ezetimiba. En la hipercolesterolemia familiar heterocigota (estudio RUTHERFORD-2) fue de alrededor del 60 %, y en la homocigota (estudio TESLA Parte B), del 30,9 %, porque el efecto depende de la actividad residual del receptor de LDL. En el estudio FOURIER redujo además la lipoproteína(a) un 26,9 % de mediana.

¿Cuál es el mecanismo de acción del evolocumab?

La PCSK9 es una proteína que el hígado libera a la sangre y que se une al receptor de LDL de la superficie del hepatocito; cuando el complejo se internaliza, el receptor se degrada en el lisosoma en lugar de volver a la superficie. El evolocumab, un anticuerpo monoclonal humano, se une a la PCSK9 circulante e impide esa unión: el receptor se recicla, aumenta su número en la superficie del hepatocito y con él la captación de partículas LDL. Su mecanismo es complementario al de la estatina, que aumenta la expresión del receptor al inhibir la síntesis de colesterol, y los efectos se suman. Como depende de que haya receptores de LDL funcionales, en la hipercolesterolemia familiar homocigota sin actividad residual del receptor el efecto es mínimo. El inclisirán actúa sobre la misma proteína en otro punto: es un ARN pequeño de interferencia que reduce su síntesis en el hígado. Según la ficha técnica, es improbable que el evolocumab se elimine por mecanismos metabólicos hepáticos: se prevé que siga las vías de aclaramiento de las inmunoglobulinas, y su semivida efectiva es de 11 a 17 días.

¿Qué efectos secundarios tiene el evolocumab?

Según la ficha técnica, las reacciones adversas notificadas con más frecuencia con las dosis recomendadas son la nasofaringitis (7,4 %), la infección respiratoria alta (4,6 %), el dolor de espalda (4,4 %), la artralgia (3,9 %), la gripe (3,2 %) y las reacciones en el lugar de la inyección (2,2 %), sobre todo hematoma, eritema, hemorragia, dolor e hinchazón. También son frecuentes la hipersensibilidad, la erupción cutánea, la cefalea, las náuseas y la mialgia; la urticaria y la enfermedad de tipo gripal son poco frecuentes, y el angioedema es raro. En el estudio FOURIER, la única diferencia significativa frente a placebo en los acontecimientos adversos fueron las reacciones en el lugar de la inyección (2,1 % frente a 1,6 %). El 0,3 % de los pacientes desarrolló anticuerpos de unión, ninguno neutralizante y sin efecto sobre la eficacia ni la seguridad. La única contraindicación es la hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes.

¿Es seguro el evolocumab a largo plazo? ¿Afecta a la memoria, a los músculos o a la diabetes?

En el estudio EBBINGHAUS, con 1.204 pacientes del estudio FOURIER seguidos una mediana de 19 meses, la función cognitiva medida con una batería neuropsicológica no difirió de la del grupo placebo ni se asoció con el LDL alcanzado. En el estudio FOURIER no hubo diferencias significativas en la diabetes de nueva aparición ni en los eventos neurocognitivos, y en la extensión FOURIER-OLE, con hasta 8,4 años de exposición, los eventos musculares, la diabetes de nueva aparición, el ictus hemorrágico y los eventos neurocognitivos no superaron a los del grupo placebo del estudio original ni aumentaron con el tiempo. En los estudios OSLER, abiertos y de alrededor de un año, sí se notificaron más eventos neurocognitivos con evolocumab, sin relación con el LDL alcanzado. La mialgia figura como reacción adversa frecuente en la ficha técnica; en pacientes con intolerancia a las estatinas hubo síntomas musculares en el 12 % con evolocumab y el 23 % con ezetimiba (estudio GAUSS-2), y en el 20,7 % y el 28,8 % (estudio GAUSS-3). La ficha técnica recoge un perfil de seguridad similar con LDL inferior a 25 o a 40 mg/dL que con cifras más altas.

¿Qué demostró el estudio FOURIER con evolocumab?

El estudio FOURIER aleatorizó a 27.564 pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (infarto, ictus isquémico o enfermedad arterial periférica sintomática) y LDL de 70 mg/dL o más con estatina a evolocumab (140 mg cada 2 semanas o 420 mg al mes) o placebo. Con una mediana de seguimiento de 2,2 años, redujo el objetivo primario —muerte cardiovascular, infarto, ictus, hospitalización por angina inestable o revascularización coronaria— del 11,3 % al 9,8 % (HR 0,85; IC 95 % 0,79-0,92) y el objetivo secundario clave —muerte cardiovascular, infarto o ictus— del 7,4 % al 5,9 % (HR 0,80; IC 95 % 0,73-0,88); el LDL bajó un 59 %, hasta una mediana de 30 mg/dL. En la extensión abierta FOURIER-OLE (6.635 pacientes, mediana de 5 años más), los asignados a evolocumab desde el principio tuvieron, frente a los que lo empezaron en la extensión, un 15 % menos del objetivo primario (HR 0,85; IC 95 % 0,75-0,96), un 20 % menos de muerte cardiovascular, infarto o ictus (HR 0,80; IC 95 % 0,68-0,93) y un 23 % menos de muerte cardiovascular (HR 0,77; IC 95 % 0,60-0,99).

¿Qué es el estudio VESALIUS-CV y qué demostró?

Es el estudio de evolocumab en pacientes sin infarto ni ictus previos, publicado en el New England Journal of Medicine como «Evolocumab in Patients without a Previous Myocardial Infarction or Stroke». Incluyó a 12.257 pacientes con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo, sin infarto ni ictus (evento vascular cerebral, EVC) previos y con LDL de 90 mg/dL o más pese al tratamiento hipolipemiante optimizado, que recibieron evolocumab 140 mg cada 2 semanas o placebo; la mediana de edad fue de 66 años y la de seguimiento, de 4,6 años. A 5 años, la muerte coronaria, el infarto o el ictus isquémico fueron del 6,2 % con evolocumab y del 8,0 % con placebo (HR 0,75; IC 95 % 0,65-0,86), y al añadir la revascularización arterial por isquemia, del 13,4 % y el 16,2 % (HR 0,81; IC 95 % 0,73-0,89), sin diferencias en los acontecimientos de seguridad. En el subgrupo de 3.655 pacientes con diabetes y sin aterosclerosis significativa conocida, el HR fue de 0,69 en los dos objetivos. Con la clasificación europea, una parte de los pacientes con aterosclerosis del estudio estaría en prevención secundaria; la indicación cardiovascular de la ficha técnica europea se refiere al infarto, el ictus o la enfermedad arterial periférica, y el SNS no financia el fármaco en prevención primaria sin hipercolesterolemia familiar.

¿En qué se diferencian el evolocumab y el inclisirán?

Los dos actúan sobre la PCSK9, en puntos distintos: el evolocumab es un anticuerpo que bloquea la PCSK9 circulante, y el inclisirán es un ARN pequeño de interferencia que reduce su síntesis en el hígado. El evolocumab se inyecta cada 2 semanas (140 mg) o cada mes (420 mg); el inclisirán, 284 mg el primer día, a los 3 meses y después cada 6 meses. En sus estudios frente a placebo, el evolocumab redujo el LDL un 59 % (estudio FOURIER) y el inclisirán alrededor de un 50 % (52,3 % en el estudio ORION-10 y 49,9 % en el ORION-11); la guía interactiva de CardioTeca proyecta el tratamiento con un 60 % para el anticuerpo y un 50 % para el inclisirán. El evolocumab tiene estudios de resultados cardiovasculares publicados (FOURIER y VESALIUS-CV); según la guía interactiva, los del inclisirán están en curso y no tiene clase ESC. Los dos no se combinan: la combinación no está estudiada. En España, el IPT de evolocumab fija un LDL superior a 100 mg/dL para financiarlo, y el del inclisirán no fija un umbral numérico.

¿Se puede usar evolocumab en la insuficiencia renal o hepática?

En la insuficiencia renal no hace falta ajustar la dosis en ningún grado, incluida la enfermedad renal terminal en hemodiálisis. En un estudio de 18 pacientes, la exposición a evolocumab fue un 24-45 % menor con filtrado glomerular de 15-29 mL/min/1,73 m² o en hemodiálisis, con una reducción del LDL similar. En España, el estudio observacional retrospectivo RETOSS-NEFRO (60 pacientes de 15 servicios de nefrología, el 51,7 % con filtrado inferior a 60 mL/min/1,73 m²) registró una reducción del LDL del 60,1 % a las 12 semanas, con el filtrado estable. En la insuficiencia hepática leve no se ajusta la dosis; en la moderada la exposición es menor y puede disminuir su efecto, por lo que la ficha técnica pide un seguimiento estrecho; en la grave (Child-Pugh C) no se ha estudiado y se usa con precaución.

¿Cuándo financia el Sistema Nacional de Salud el evolocumab?

Según el Informe de Posicionamiento Terapéutico de evolocumab (IPT 12/2020 V2), tal como lo aplica la guía interactiva de tratamiento hipolipemiante de CardioTeca, con un colesterol LDL superior a 100 mg/dL a pesar de la estatina a la dosis máxima tolerada, con o sin ezetimiba, o con intolerancia o contraindicación a las estatinas, en tres grupos: la enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, la hipercolesterolemia familiar heterocigota y la hipercolesterolemia familiar homocigota, en la que es el único anticuerpo anti-PCSK9 financiado. El umbral es estricto: un LDL de 100 mg/dL no lo cumple, y entre 80 y 100 mg/dL queda la solicitud individualizada al comité. En prevención primaria sin hipercolesterolemia familiar no está financiado, sea cual sea el riesgo, aunque la actualización ESC/EAS 2025 le reconoce una clase IIb en riesgo alto o muy alto. La guía interactiva recoge además la validación por el comité farmacoterapéutico y la renovación semestral documentando una reducción del LDL de al menos el 50 % o el LDL alcanzado; las comunidades autónomas pueden modificar o completar el IPT.

¿Se puede usar evolocumab en el embarazo y la lactancia?

La ficha técnica indica que no hay datos, o son limitados, en embarazadas y que los estudios en animales no sugieren toxicidad para la reproducción, y pide no utilizarlo durante el embarazo salvo que la situación clínica de la mujer requiera tratamiento con evolocumab. Se desconoce si pasa a la leche materna: hay que decidir entre interrumpir la lactancia o interrumpir, o no iniciar, el tratamiento, valorando el beneficio de cada opción. La guía interactiva de CardioTeca basada en la guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo no asigna clase de recomendación a los inhibidores de PCSK9: los recoge como no recomendados en el embarazo por falta de datos de seguridad fetal, y en la lactancia como una opción que puede considerarse con precaución en la mujer con enfermedad coronaria establecida.

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El evolocumab es un anticuerpo anti-PCSK9 con estudios de resultados en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (FOURIER y FOURIER-OLE) y en pacientes sin infarto ni ictus previos (VESALIUS-CV). Esta ficha práctica de 2026 resume para qué sirve, la dosis de 140 mg cada 2 semanas o 420 mg al mes y cómo se administra y se conserva la pluma, cuánto baja el colesterol LDL, el mecanismo de acción, los efectos secundarios según la ficha técnica y lo que se ha medido sobre la memoria, los músculos y la diabetes, su uso en la insuficiencia renal y hepática, el embarazo y la lactancia, cuándo lo financia el SNS, en qué se diferencia del inclisirán y lo que dicen las guías ESC/EAS de dislipemias y las guías ESC de síndrome coronario agudo y crónico, además de los estudios FOURIER, FOURIER-OLE, VESALIUS-CV, GLAGOV, HUYGENS y EVOPACS.