1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
Valsartán, conocido internacionalmente como valsartan, es un antagonista selectivo del receptor AT1 de angiotensina II no peptídico. Pertenece a la familia de los ARA-II (antagonistas del receptor de angiotensina II), también llamados ARB en la literatura anglosajona. En el momento de su aprobación, representó un salto cualitativo respecto a los IECA: mismo objetivo terapéutico (bloquear el SRAA), mecanismo más aguas abajo, y una tolerabilidad notablemente mejor. Si los IECA frenan la producción de angiotensina II inhibiendo la enzima conversora, valsartán va directamente al receptor AT1 y lo bloquea de forma selectiva y competitiva, impidiendo que la angiotensina II, sea cual sea su origen, ejerza sus efectos vasoconstrictores, fibróticos y proliferativos.
Tres beneficios clínicos lo han consagrado como fármaco esencial en cardiología. Primero, una reducción eficaz de la presión arterial comparable a los IECA, con efecto sostenido durante 24 horas y sin el efecto de primer pase que complica la titulación de algunos antihipertensivos. Segundo, una reducción significativa de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (27,5% frente a placebo en Val-HeFT, p<0,001) en pacientes con IC sintomática que no toleran los IECA. Tercero, una demostración de no inferioridad frente a captopril en la mortalidad post-IAM en el ensayo VALIANT, con 14.703 pacientes, lo que consolida su papel como alternativa de clase I cuando el IECA no puede usarse tras un infarto.
Si ya prescribes valsartán, las secciones que siguen te ayudarán a optimizar cada decisión clínica: cuándo titular la dosis, cómo interpretar el deterioro renal inicial, cuándo no combinar con un IECA y en qué escenario tiene sentido pensarlo frente a sacubitrilo/valsartán. Si todavía no lo incorporas habitualmente, la evidencia del Bloque II probablemente cambiará esa situación.
ARA-II (antagonista del receptor AT1 de angiotensina II). Clase no peptídica.
Bloqueo selectivo y competitivo del receptor AT1 de angiotensina II. Inhibe vasoconstricción, liberación de aldosterona, proliferación y fibrosis mediadas por AT1. No inhibe la ECA: no acumula bradicinina.
Oral. Comprimidos: 40, 80, 160 y 320 mg. Independiente de las comidas.
HTA: 80 mg/24 h → hasta 320 mg/24 h. IC: 40 mg/12 h → hasta 160 mg/12 h. Post-IAM: 20 mg/12 h → hasta 160 mg/12 h.
Hipertensión arterial esencial (adultos y niños 6-18 años). Insuficiencia cardíaca sintomática (NYHA II-IV) si intolerancia a IECA. Disfunción VI post-IAM (con IC o FEVI <40%), clínicamente estable.
Val-HeFT (IC, NEJM 2001). VALIANT (post-IAM, NEJM 2003). VALUE (HTA alto riesgo, Lancet 2004).
2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
La ficha técnica de valsartán recoge tres indicaciones aprobadas por la EMA y vigentes en España a través de la AEMPS:
- Hipertensión arterial esencial en adultos y en niños y adolescentes de 6 a 18 años.
- Insuficiencia cardíaca sintomática (clases NYHA II-IV) en pacientes adultos que no toleran los IECA o para quienes el tratamiento con IECA no es adecuado, en combinación con otras terapias para la IC.
- Disfunción VI post-IAM reciente: en adultos clínicamente estables con insuficiencia cardíaca sintomática o disfunción sistólica asintomática del ventrículo izquierdo después de un infarto de miocardio (inicio a partir de las 12 horas).
| Perfil clínico | Razón principal para elegir valsartán | Ensayo de soporte |
|---|---|---|
| HTA con tos por IECA | No acumula bradicinina; incidencia de tos similar a placebo | Clase I en guías ESC 2024 como alternativa a IECA |
| IC con FE reducida (FEVI <40%) intolerante a IECA | Reduce hospitalización por IC un 27,5% frente a placebo | Val-HeFT (NEJM 2001) |
| Post-IAM con IC o FEVI <40%, intolerante a captopril | No inferior a captopril en mortalidad y eventos CV | VALIANT (NEJM 2003) |
| HTA con HVI o proteinuria, no tolera IECA | Regresión de hipertrofia VI y reducción de proteinuria demostradas con la clase ARA-II | Evidencia de clase ARA-II; ficha técnica AEMPS |
| HTA + diabetes tipo 2 (sin indicación de IECA) | Menor incidencia de diabetes de nuevo diagnóstico que amlodipino (VALUE) | VALUE (Lancet 2004) |
| Escalón previo a sacubitrilo/valsartán en IC (paso de IECA) | Periodo de lavado de 36 h para reducir riesgo de angioedema al iniciar ARNI | Ficha técnica sacubitrilo/valsartán; guía ESC IC 2021 |
Piensa en valsartán cuando el paciente con IC y FE reducida o con hipertensión arterial lleva semanas quejándose de una tos seca que le impide dormir desde que empezó el IECA. No hay que esperar a que el paciente lo abandone por su cuenta. La transición a valsartán resuelve la tos en 1-2 semanas sin perder protección orgánica. Si el contexto es IC con FE reducida y el paciente tolera bien el cambio, valora si está en condiciones de escalar a sacubitrilo/valsartán: el beneficio adicional sobre la mortalidad cardiovascular está bien documentado.
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
Valsartán puede tomarse con o sin alimentos. La administración con agua es suficiente; no hay restricciones dietéticas específicas más allá de las generales del bloqueo del SRAA (evitar dieta muy rica en potasio o suplementos de potasio sin supervisión). La frecuencia de administración difiere según la indicación, y es un error frecuente prescribirlo en pauta de una vez al día para la insuficiencia cardíaca o el post-IAM.
| Indicación | Fase | Dosis | Duración mínima antes de subir |
|---|---|---|---|
| Hipertensión | Inicio | 80 mg una vez al día | 2-4 semanas (hasta efecto máximo) |
| Escalada 1 | 160 mg una vez al día | 2-4 semanas | |
| Dosis máxima | 320 mg una vez al día | Dosis máxima aprobada | |
| Insuficiencia cardíaca | Inicio | 40 mg dos veces al día | Mínimo 2 semanas |
| Escalada 1 | 80 mg dos veces al día | Mínimo 2 semanas | |
| Dosis objetivo | 160 mg dos veces al día | Dosis de eficacia demostrada en Val-HeFT | |
| Post-IAM (clínicamente estable, ≥12 h del evento) | Inicio | 20 mg dos veces al día | Mínimo 1-2 semanas |
| Escalada 1 | 40 mg dos veces al día | Mínimo 2 semanas | |
| Escalada 2 | 80 mg dos veces al día | Mínimo 2 semanas | |
| Dosis objetivo | 160 mg dos veces al día | Dosis de eficacia demostrada en VALIANT |
Instrucciones de administración
Comprimido oral, con o sin alimentos, con agua. No hay restricción de horario. En la pauta de dos veces al día, el intervalo de 12 horas es el objetivo: mañana y noche. El comprimido puede dividirse si está ranurado (verificar ficha técnica de cada presentación). En pacientes con dificultades de deglución, existe formulación en solución oral.
Manejo de dosis olvidada
Si el paciente olvidó la toma y todavía faltan más de 6 horas para la siguiente, puede tomarla en cuanto lo recuerde. Si ya faltan menos de 6 horas para la siguiente, se omite la dosis olvidada y se continúa con la pauta habitual. Nunca dosis doble.
El error más frecuente en la prescripción de valsartán es indicar una sola toma diaria en IC o en post-IAM. En hipertensión, la semivida de 6-9 horas queda compensada por el largo efecto sobre el SRAA y la frecuencia diaria única funciona bien. Pero en IC y post-IAM, los ensayos que demostraron beneficio (Val-HeFT y VALIANT) usaron la pauta de 12 en 12 horas. Usa la ficha técnica como referencia y asegúrate de que el paciente entiende que en estas indicaciones son dos tomas diarias.
Antes de subir la dosis, comprueba siempre: presión arterial (sistólica ≥90 mmHg en bipedestación), función renal (creatinina y aclaramiento) y potasio sérico. Un incremento de creatinina de hasta el 20-30% es esperable y no obliga a reducir la dosis si se estabiliza. Un potasio entre 5,0 y 5,5 mEq/L requiere vigilancia estrecha; por encima de 5,5 mEq/L hay que revisar el tratamiento concomitante y valorar reducción de dosis.
Poblaciones especiales
En pacientes de edad avanzada no se requiere ajuste de dosis. En insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina superior a 10 ml/min, tampoco se necesita ajuste. En insuficiencia hepática leve a moderada sin colestasis, la dosis no debe superar 80 mg/día. Está contraindicado en insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar y colestasis (ver sección 5).
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
El perfil de seguridad de valsartán es uno de sus activos más relevantes. La ausencia de tos, el efecto adverso que más frecuentemente obliga a suspender los IECA (hasta el 15% de los pacientes en poblaciones europeas y hasta el 35-40% en asiáticos), convierte a valsartán en la alternativa lógica cuando ese problema aparece. Dicho esto, el bloqueo del SRAA tiene consecuencias hemodinámicas y metabólicas comunes a toda la clase que conviene conocer.
| Efecto adverso | Frecuencia | Contexto de mayor riesgo |
|---|---|---|
| Hipotensión | Frecuente en IC/post-IAM; ocasional en HTA | Depleción de volumen, diuréticos a dosis alta, primera dosis |
| Hiperpotasemia | Poco frecuente en HTA; más frecuente en IC con IR | IRC, diabetes, AINE concomitantes, diuréticos ahorradores |
| Deterioro función renal | Frecuente al inicio; habitualmente leve y reversible | Estenosis bilateral de arteria renal, IC avanzada, depleción |
| Mareo/vértigo | Poco frecuente | Hipotensión postural, inicio del tratamiento |
| Tos seca | Incidencia similar a placebo (<1-2%) | No es un problema clínico relevante con valsartán |
| Angioedema | Muy raro | Puede ocurrir; precaución si antecedente de angioedema por IECA |
| Hipertransaminasemia | Muy poco frecuente | Control hepático en insuficiencia hepática previa |
En pacientes con insuficiencia cardíaca o post-IAM, la primera dosis puede provocar hipotensión sintomática, especialmente si el paciente está en tratamiento con diuréticos a dosis alta. La estrategia es reducir temporalmente el diurético antes de iniciar valsartán, comenzar con la dosis mínima (40 mg/12 h en IC, 20 mg/12 h en post-IAM) y administrar la primera toma en un entorno controlado o por la tarde-noche para que el paciente esté en reposo. Si la presión sistólica basal es inferior a 100 mmHg, valora diferir el inicio o reducir otras medicaciones vasodilatadoras antes de añadir el ARA-II.
El angioedema por IECA es mediado por bradicinina. Valsartán no inhibe la ECA ni acumula bradicinina, por lo que el riesgo es teóricamente mucho menor. Sin embargo, la ficha técnica recomienda precaución y seguimiento estrecho en pacientes con antecedente de angioedema por IECA. En los primeros meses de tratamiento, el paciente debe saber qué síntomas vigilar (edema de lengua, labios, laringe) y cómo actuar. En la práctica clínica, la mayor parte de los pacientes con angioedema por IECA toleran bien los ARA-II, pero la prudencia obliga a no iniciar valsartán en pacientes con angioedema previo severo sin una evaluación individualizada del riesgo.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
Embarazo (cualquier trimestre): los ARA-II producen oligohidramnios, hipoplasia pulmonar fetal, anomalías renales y muerte intrauterina. Contraindicación absoluta desde el inicio de la gestación. Toda mujer en edad fértil debe conocer este riesgo antes de iniciar el tratamiento y usar anticoncepción eficaz. Si se detecta embarazo durante el tratamiento, suspender de inmediato.
Insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar y colestasis: el metabolismo hepático de valsartán está limitado y la exposición al fármaco aumenta drásticamente. Contraindicado en estas situaciones.
Combinación con aliskirén en pacientes diabéticos o con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <60 ml/min): la doble inhibición del SRAA con aliskirén incrementa el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y deterioro renal sin beneficio adicional demostrado.
Precauciones clínicamente relevantes
- Estenosis bilateral de arterias renales o estenosis sobre riñón único: el bloqueo del SRAA puede precipitar insuficiencia renal aguda. Monitorización estrecha imprescindible.
- Depleción de volumen o sodio: mayor riesgo de hipotensión sintomática. Corregir la hipovolemia antes de iniciar o ajustar el diurético concomitante.
- Hiperpotasemia: precaución con diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona), sustitutos del sal que contengan potasio, AINE o heparina.
- Insuficiencia hepática leve-moderada: dosis máxima 80 mg/día; no usar en insuficiencia grave (ver contraindicaciones).
- Cirugía mayor o anestesia: valsartán puede potenciar la hipotensión inducida por anestésicos. Según la guía ACC/AHA 2024 perioperatoria, se recomienda valorar la suspensión al menos 24 horas antes de la cirugía en pacientes con alto riesgo de hipotensión intraoperatoria, con reinicio tras estabilización hemodinámica posquirúrgica.
- No combinar con IECA en post-IAM (contraindicación funcional): la combinación no aporta beneficio adicional en mortalidad y sí más hipotensión, deterioro renal e hiperpotasemia según los resultados de VALIANT.
- Lactancia: no se recomienda durante la lactancia materna.
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Valsartán + diurético tiazídico (hidroclorotiazida o clortalidona)
La combinación más frecuente en hipertensión arterial. La adición de hidroclorotiazida potencia la reducción de PA de forma sinérgica: el diurético activa el SRAA, y valsartán bloquea esa activación, manteniendo el efecto antihipertensivo sin la taquicardia refleja ni la hipopotasemia que podría aparecer con el diurético en solitario. Disponible en combinación a dosis fijas, lo que simplifica la posología y mejora el cumplimiento. Es la estrategia de primera línea en HTA no controlada con monoterapia según las guías ESC 2024 y AHA/ACC 2025.
Valsartán + calcioantagonista dihidropiridínico (amlodipino)
También disponible en combinación a dosis fijas. La complementariedad es evidente: el calcioantagonista reduce la resistencia vascular periférica por mecanismo independiente del SRAA, y valsartán bloquea la activación neurohormonal compensatoria. La combinación es especialmente útil en pacientes con HTA difícil de controlar, angina estable o enfermedad arterial periférica. No olvidar que el edema maleolar del amlodipino, que es un efecto de clase del calcioantagonista, puede mejorar al combinarlo con un ARA-II (efecto venodilatador añadido).
Valsartán + betabloqueante en IC
El betabloqueante es el compañero habitual de valsartán en la IC con FE reducida cuando existe intolerancia a los IECA. Ambos reducen la mortalidad por mecanismos complementarios. La precaución clave es la ya citada: cuando se añade valsartán a un paciente que ya recibe IECA más betabloqueante (triple terapia), los datos de Val-HeFT no son favorables. El mensaje es claro: valsartán es una alternativa al IECA en IC, no un añadido sobre él.
Una situación clínica frecuente en cardiología es el paciente con IC y FE reducida que viene derivado con enalapril o ramipril y que reúne criterios para sacubitrilo/valsartán (NYHA II-III, PA sistólica ≥100 mmHg, FGe ≥30 ml/min). Para iniciar sacubitrilo/valsartán desde un IECA es necesario un periodo de lavado de 36 horas para reducir el riesgo de angioedema. Una opción es cubrir ese periodo con valsartán si el médico considera necesario no dejar al paciente sin bloqueo del SRAA, aunque en la mayor parte de los casos la práctica habitual es simplemente esperar 36-48 horas sin ARA-II antes de la primera dosis del ARNI.
Perspectiva del cardiólogo de insuficiencia cardíaca
En el contexto de la IC con FE reducida, valsartán ocupa hoy una posición de segunda línea detrás de sacubitrilo/valsartán, pero de primera línea cuando el ARNI no es posible (intolerancia, PA límite, coste-acceso en casos concretos). La guía ESC de IC 2021 otorga recomendación de clase I, nivel B, a los ARA-II como alternativa a los IECA en pacientes con IC con FE reducida que no los toleran. Valsartán es el ARA-II con mayor evidencia en este contexto gracias a Val-HeFT.
Perspectiva del cardiólogo de cardiopatía isquémica
En el post-IAM complicado con IC o disfunción VI sistólica, valsartán a dosis de 160 mg/12 h demostró en VALIANT ser tan eficaz como captopril. Es la alternativa de elección cuando existe intolerancia al IECA en este contexto. No es la primera opción cuando el IECA se tolera bien, pero sí es una segunda línea sólida respaldada por el mayor ensayo de mortalidad en ARA-II post-IAM.
Perspectiva del nefrólogo e internista
En pacientes con HTA y nefropatía crónica con proteinuria, los ARA-II ofrecen reducción de la progresión de la enfermedad renal independientemente de su efecto antihipertensivo. Valsartán tiene menos evidencia específica en nefropatía diabética que candesartán o losartán (que tienen ensayos propios en este contexto), pero su perfil es equiparable al de la clase. La monitorización de la función renal y el potasio es imprescindible en cualquier paciente con IRC avanzada que inicie o escale valsartán.
Financiación y acceso en España
Valsartán dispone de genéricos ampliamente disponibles y financiados por el SNS en sus indicaciones aprobadas. Las formulaciones en combinación fija (con hidroclorotiazida o con amlodipino) también cuentan con financiación en la mayoría de presentaciones. No se incluyen precios en esta píldora, ya que varían por presentación, comunidad autónoma y situación del paciente.
7 Efectos más allá del bloqueo AT1
El bloqueo selectivo del receptor AT1 no agota los efectos de valsartán. Al inhibir la angiotensina II en el receptor AT1, esta hormona queda disponible para estimular los receptores AT2, que en el adulto tienen efectos contrarreguladores: vasodilatación, antiproliferación, apoptosis de células musculares lisas, efectos natriuréticos y cierto papel neuroprotector. Esta estimulación de AT2 potencia, al menos en parte, los efectos beneficiosos del bloqueo AT1.
| Factor | Efecto | Fuente y magnitud estimada |
|---|---|---|
| Remodelado ventricular | Regresión de la hipertrofia y mejora de la geometría ventricular; reducción de la dilatación VI | Val-HeFT: mejora significativa del DDVI y FEVI vs placebo (p<0,01) |
| Péptidos natriuréticos (BNP) | Reducción de BNP plasmático, marcador de sobrecarga miocárdica | Val-HeFT: reducción significativa de BNP y norepinefrina vs placebo |
| Norepinefrina | Reducción de norepinefrina plasmática (disminuye activación simpática) | Val-HeFT y estudios mecanísticos; mayor reducción que con IECA en IC |
| Aldosterona | Reducción de los niveles de aldosterona al bloquear la señal AT1 que la estimula | Val-HeFT: descenso significativo de aldosterona vs placebo |
| Metabolismo glucídico | Reducción del riesgo de diabetes de nuevo diagnóstico | VALUE: RR 0,77 (IC95% 0,67-0,88) vs amlodipino; ~23% de reducción relativa |
| Fibrilación auricular | Reducción de la incidencia de FA en pacientes con IC | Análisis Val-HeFT: reducción significativa de FA de nuevo diagnóstico (Am Heart J 2005) |
| Función endotelial | Mejora de la vasodilatación mediada por flujo; efectos antiinflamatorios vasculares | Estudios mecanísticos; sinérgico con estatinas en modelos experimentales |
| Calidad de vida | Mejora de la clase NYHA y de los parámetros de calidad de vida en IC | Val-HeFT: mejora significativa de síntomas y signos de IC (p<0,01) |
Un análisis preespecificado del estudio Val-HeFT evaluó la incidencia de fibrilación auricular de nuevo diagnóstico en los 5.010 pacientes del ensayo. Valsartán redujo significativamente la aparición de FA nueva comparado con placebo (publicado en Am Heart J 2005). Este hallazgo se interpreta como consecuencia de la reducción de la presión de la aurícula izquierda, la reducción de la fibrosis auricular mediada por la angiotensina II y la mejoría global de la función ventricular. Es un efecto de clase de los ARA-II sobre el SRAA, pero con respaldo empírico específico para valsartán en IC.
8 Mecanismo de acción de valsartán (valsartan) en profundidad
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es uno de los principales reguladores de la presión arterial y del remodelado cardiovascular. Su activación crónica en la hipertensión arterial y en la insuficiencia cardíaca es un mecanismo central de daño orgánico progresivo. Valsartán actúa en el punto más distal del eje, bloqueando el receptor AT1, que es donde la angiotensina II ejerce la mayor parte de sus efectos deletéreos.
El receptor AT1 y sus efectos deletéreos
Cuando la angiotensina II se une al receptor AT1 en la célula muscular lisa vascular, desencadena: vasoconstricción arteriolar directa; liberación de aldosterona desde la corteza suprarrenal (con la consiguiente retención de sodio y agua); activación del sistema nervioso simpático; liberación de vasopresina; y efectos proliferativos y profibróticos sobre cardiomiocitos, fibroblastos cardíacos y células mesangiales renales. En la insuficiencia cardíaca, esta cascada forma parte del círculo vicioso de la remodelación ventricular: mayor estrés parietal, mayor activación neurohormonal, mayor deterioro funcional.
Selectividad AT1 y el efecto AT2
A diferencia de los IECA, que reducen los niveles de angiotensina II disponible, valsartán bloquea el receptor AT1 pero deja libre el receptor AT2, que sigue siendo estimulado por la angiotensina II. El receptor AT2, a través de la cascada bradicinina-óxido nítrico-GMPc, ejerce efectos vasodiladores, antiproliferativos, proapoptóticos (sobre células musculares lisas) y natriuréticos, que en parte contrarrestan los efectos del AT1. Esta es la base teórica del argumento de que los ARA-II tienen un perfil de beneficio «más limpio» que los IECA al sumar el efecto AT2 al bloqueo AT1.
Farmacocinética: lo que necesitas saber para la práctica
Valsartán se absorbe por vía oral con una biodisponibilidad del 23-25% (no se ve afectada de forma relevante por la comida, aunque los alimentos pueden reducir ligeramente la Cmax). Se une en más del 95% a proteínas plasmáticas. Su volumen de distribución es de unos 17 litros. El metabolismo es parcial y hepático, principalmente a través de una hidroxilación no CYP450 significativa, lo que minimiza las interacciones farmacológicas mediadas por el citocromo P450. La eliminación es bifásica: la semivida terminal es de 6-9 horas, con excreción predominante en heces (aproximadamente un 70%) y el resto por orina. No requiere ajuste en insuficiencia renal (si ClCr >10 ml/min) ni en ancianos, lo que simplifica su uso en la práctica real.
La tos por IECA es consecuencia de la acumulación de bradicinina en el tracto respiratorio. Al inhibir la ECA, los IECA frenan no solo la conversión de angiotensina I a II, sino también la degradación de la bradicinina, que se acumula y estimula las fibras C bronquiales. Valsartán no inhibe la ECA: bloquea el receptor AT1, pero deja intacta la enzima conversora. Por tanto, la bradicinina se metaboliza con normalidad y no se acumula. La incidencia de tos con valsartán es comparable a la de placebo en todos los ensayos clínicos, lo que le convierte en la alternativa de elección cuando la tos es el motivo de retirada del IECA.
9 Val-HeFT: valsartán en la insuficiencia cardíaca crónica
Diseño y población
El Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT), publicado en The New England Journal of Medicine en diciembre de 2001, fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que incluyó 5.010 pacientes en 302 centros de 16 países. Los criterios de inclusión eran insuficiencia cardíaca crónica de clase NYHA II (62%), III (36%) o IV (2%), fracción de eyección inferior al 40% y diámetro telediastólico del VI indexado superior a 2,9 cm/m². Los pacientes fueron aleatorizados a valsartán (iniciando a 40 mg/12 h y titulando hasta 160 mg/12 h) o placebo, en adición al tratamiento basal, que incluía IECA en el 93%, betabloqueantes en el 36%, diuréticos en el 86% y digoxina en el 67%. El seguimiento medio fue de 23 meses.
Resultados principales
Los dos endpoints primarios eran la mortalidad por cualquier causa y el endpoint combinado de mortalidad más morbilidad (definida como parada cardíaca con resucitación, hospitalización por IC o necesidad de soporte inotrópico intravenoso). La mortalidad global fue similar en ambos grupos. Sin embargo, el endpoint combinado fue significativamente inferior con valsartán (RR 0,87; IC 97,5% 0,77-0,97; p=0,009), lo que representa una reducción relativa del 13,2%. Esta mejora se debió principalmente a la reducción de hospitalizaciones por IC: 13,8% en el grupo valsartán frente al 18,5% en el grupo placebo (reducción del 27,5%, p<0,001). Además, valsartán mejoró significativamente la clase NYHA, la fracción de eyección, los signos y síntomas de IC y la calidad de vida (todos p<0,01).
5.010 pacientes · 23 meses de seguimiento
Endpoint combinado (mortalidad + morbilidad): RR 0,87 (IC 97,5%: 0,77–0,97), p=0,009.
Hospitalización por IC: 13,8% (valsartán) vs 18,5% (placebo) — reducción del 27,5%, p<0,001.
Mortalidad global: sin diferencias significativas entre grupos.
Subgrupo sin IECA al inicio: reducción significativa de la mortalidad con valsartán.
Triple terapia (IECA + BB + valsartán): mayor mortalidad y morbilidad que con IECA + BB solos.
Implicación clínica práctica
Val-HeFT establece a valsartán como el ARA-II de referencia en IC con FE reducida cuando el IECA no puede usarse. El mensaje del subgrupo sin IECA es especialmente relevante: en esos pacientes, valsartán no solo reduce la morbilidad, sino también la mortalidad. El hallazgo negativo de la triple terapia (IECA + betabloqueante + valsartán) fue inesperado y ha cambiado la práctica clínica: no se combina valsartán con IECA en la IC cuando el paciente ya recibe un betabloqueante.
El resultado negativo de la triple terapia en Val-HeFT sigue siendo motivo de debate. La hipótesis más aceptada es que añadir un ARA-II sobre el IECA en un paciente que ya tiene el SRAA y el sistema simpático suficientemente bloqueados por el betabloqueante genera una hipotensión excesiva y un deterioro hemodinámico que supera los posibles beneficios neurohormona les. La interacción no es farmacológica en sentido estricto, sino funcional: demasiado bloqueo sobre un sistema cardiovascular ya comprometido. Esta observación es coherente con los datos de ONTARGET, que tampoco encontró beneficio en la doble inhibición del SRAA frente a la monoterapia.
10 VALIANT: valsartán frente a captopril en el post-IAM
Diseño y población
El ensayo VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion Trial (VALIANT), publicado en The New England Journal of Medicine en noviembre de 2003, fue el mayor ensayo de mortalidad realizado con un ARA-II. Incluyó 14.703 pacientes de 24 países con infarto de miocardio complicado por insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica del VI (FEVI <40%) o ambas. Los pacientes fueron aleatorizados en tres brazos: valsartán (160 mg/12 h como objetivo), captopril (50 mg/8 h como objetivo) o la combinación de ambos (80 mg/12 h de valsartán y 50 mg/8 h de captopril). El inicio fue posible a partir de las 12 horas del IAM en pacientes clínicamente estables. El endpoint primario fue la mortalidad por cualquier causa, con seguimiento medio de 24,7 meses.
Resultados principales
La mortalidad fue similar en los tres grupos: aproximadamente el 20% en cada uno. El endpoint secundario compuesto de mortalidad cardiovascular, IAM recurrente, hospitalización por IC o parada cardíaca fue igualmente similar entre los tres brazos. Valsartán demostró no inferioridad frente a captopril en todos los endpoints evaluados. La combinación de ambos fármacos no aportó beneficio adicional sobre la supervivencia o la morbilidad, pero sí incrementó significativamente los efectos adversos: mayor hipotensión (RR 1,37), mayor deterioro renal (RR 1,29) y mayor hiperpotasemia.
14.703 pacientes · 24,7 meses de seguimiento
Mortalidad global: ~20% en los tres brazos (sin diferencias significativas).
Valsartán vs captopril: no inferioridad demostrada en mortalidad y eventos CV mayores.
Combinación vs captopril solo: sin beneficio en mortalidad; más hipotensión (+37%), más deterioro renal (+29%) y más hiperpotasemia.
Cumplimiento: mayor tasa de discontinuación del tratamiento en el brazo de captopril (principalmente por tos).
Implicación clínica práctica
VALIANT establece que valsartán puede sustituir al IECA (representado por captopril en este ensayo) en el post-IAM complicado, con eficacia equivalente en los endpoints duros. El análisis de la combinación es un argumento sólido contra la doble inhibición del SRAA en este contexto: más riesgos, sin beneficio adicional. La guía ESC 2024 para el manejo del IAM con elevación del ST mantiene los IECA como primera opción en pacientes con FE reducida, con los ARA-II como alternativa cuando hay intolerancia.
Captopril fue el comparador activo en VALIANT porque era el IECA con mayor evidencia acumulada en el post-IAM en el momento del diseño del ensayo (ensayos SAVE, AIRE, TRACE), con reducción demostrada de la mortalidad frente a placebo en ese contexto. Usar captopril como comparador activo hacía al diseño del estudio más exigente: demostrar no inferioridad frente a un fármaco con eficacia probada en la indicación era la prueba más rigurosa para valsartán. El hecho de que lo superara con éxito consolida su posición como segunda línea bien fundamentada en el post-IAM.
11 VALUE: valsartán en hipertensión de alto riesgo cardiovascular
Diseño y población
El ensayo Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE), publicado en The Lancet en 2004, fue un ensayo doble ciego controlado activo que incluyó 15.313 pacientes con hipertensión arterial y alto riesgo cardiovascular (historia de cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, hipertrofia VI u otros factores de riesgo de alto grado). Los pacientes fueron aleatorizados a recibir valsartán (80 mg/día, escalable a 160 mg con adición de hidroclorotiazida si necesario) o amlodipino (5 mg/día, escalable a 10 mg con la misma estrategia). El seguimiento fue de 4,2 años de media. El endpoint primario fue un compuesto de complicaciones cardíacas (IAM fatal y no fatal, muerte súbita, IC con hospitalización, revascularización urgente).
Resultados principales
El endpoint primario no mostró diferencias significativas entre los dos grupos cuando se controlaba por el nivel de PA conseguido. Sin embargo, amlodipino redujo la PA más rápidamente en los primeros meses del estudio (diferencia de unos 2-3 mmHg a los 6 meses), lo que introdujo un sesgo de confusión en el análisis del endpoint primario durante ese periodo inicial. El hallazgo más relevante y reproducible fue que valsartán redujo significativamente la incidencia de diabetes de nuevo diagnóstico frente a amlodipino (RR 0,77; IC95% 0,67-0,88), lo que supone una reducción relativa del 23%. Cuando el control de PA fue comparable (análisis del subgrupo en monoterapia con PA igual en ambos brazos), los eventos cardiovasculares fueron similares entre los dos fármacos.
15.313 pacientes · 4,2 años de seguimiento
Endpoint primario compuesto: sin diferencias significativas cuando se ajusta por control de PA.
Nuevo diagnóstico de diabetes: RR 0,77 (IC95% 0,67–0,88) con valsartán vs amlodipino — reducción relativa del 23%.
Control de PA más rápido con amlodipino en los primeros 6 meses: confundidor en el análisis del endpoint primario.
Implicación clínica práctica
VALUE enseña que el control de la presión arterial importa tanto o más que la elección del fármaco en términos de prevención cardiovascular: cuando la PA se controló por igual, los dos agentes ofrecieron protección similar. El beneficio metabólico de valsartán sobre la diabetes de nuevo diagnóstico es clínicamente relevante en pacientes con prediabetes o síndrome metabólico, y puede inclinar la decisión a su favor cuando hay equivalencia con otras opciones antihipertensivas.
Tabla resumen
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Mecanismo | Bloqueo selectivo y competitivo del receptor AT1 de angiotensina II. No inhibe la ECA; no acumula bradicinina. | Ficha técnica AEMPS |
| Farmacocinética | Biodisponibilidad oral 23-25%; semivida 6-9 h; eliminación predominantemente fecal; sin metabolismo CYP450 significativo; sin ajuste en ancianos ni en IR con ClCr >10 ml/min. | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis HTA | Inicio 80 mg/24 h → máximo 320 mg/24 h. Efecto máximo en 4 semanas. | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis IC | Inicio 40 mg/12 h → objetivo 160 mg/12 h. Escalada cada 2 semanas según tolerancia. | Val-HeFT; ficha técnica AEMPS |
| Dosis post-IAM | Inicio 20 mg/12 h → objetivo 160 mg/12 h. Inicio ≥12 h tras el evento en paciente estable. | VALIANT; ficha técnica AEMPS |
| Eficacia en IC (Val-HeFT) | Endpoint combinado mortalidad + morbilidad: RR 0,87 (IC 97,5%: 0,77–0,97), p=0,009. Hospitalización por IC: −27,5%, p<0,001. | Val-HeFT, NEJM 2001 (PMID 11759645) |
| Eficacia post-IAM (VALIANT) | Mortalidad ~20% en los 3 brazos. Valsartán no inferior a captopril. La combinación no añade beneficio. | VALIANT, NEJM 2003 (PMID 14610160) |
| Eficacia HTA alto riesgo (VALUE) | Equivalente a amlodipino en eventos CV con igual control de PA. Reducción de diabetes nueva: −23% vs amlodipino. | VALUE, Lancet 2004 (PMID 15207952) |
| Efectos adversos principales | Hipotensión, hiperpotasemia, deterioro función renal. Tos: incidencia similar a placebo (clave diferencial vs IECA). | Ficha técnica AEMPS; Val-HeFT; VALIANT |
| Contraindicaciones absolutas | Embarazo (cualquier trimestre). Insuficiencia hepática grave / cirrosis biliar / colestasis. Combinación con aliskirén en diabético o IRC (ClCr <60 ml/min). | Ficha técnica AEMPS |
| Combinación no recomendada | Con IECA + betabloqueante en IC (triple terapia: mayor morbimortalidad en Val-HeFT). Con IECA en post-IAM (sin beneficio, más EA en VALIANT). | Val-HeFT (NEJM 2001); VALIANT (NEJM 2003) |
| Posición actual en IC con FE reducida | Segunda línea cuando el IECA no se tolera (alternativa a IECA); tercera línea cuando el ARNI no puede usarse. | Guía ESC IC 2021; ESC HTA 2024 |
Preguntas frecuentes sobre valsartán
Referencias bibliográficas principales
- Cohn JN, Tognoni G; Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75. Val-HeFT.
- Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ, et al.; Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003;349(20):1893-906. VALIANT.
- Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al.; VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet. 2004;363(9426):2022-31. VALUE.
- McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
- White HD, Aylward PE, Huang Z, et al.; VALIANT Investigators. Mortality and morbidity remain high despite captopril and/or valsartan therapy in elderly patients with left ventricular systolic dysfunction, heart failure, or both after acute myocardial infarction: results from VALIANT. Circulation. 2005;112(22):3391-9. VALIANT — Análisis en ancianos.
- Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO, et al.; Val-HeFT Investigators. Morbidity, mortality, physiologic and functional parameters in elderly and non-elderly patients in the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). Am Heart J. 2005;149(2):209-16. Val-HeFT — Subgrupo ancianos.
- Tamargo J, Caballero R, Gómez R, Delpón E. Características farmacológicas de los ARA-II. ¿Son todos iguales? Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:10C-24C.
- McMurray J, Solomon S, Pieper K, et al. The effect of valsartan, captopril, or both on atherosclerotic events after acute myocardial infarction: an analysis of the VALIANT trial. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):726-33. VALIANT — Análisis de eventos ateroescleróticos.
- Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al.; I-PRESERVE Investigators. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2008;359(23):2456-67. I-PRESERVE (contexto ARA-II en HFpEF).
- Croom KF, Keating GM. Valsartan: a review of its use in patients with heart failure and/or left ventricular systolic dysfunction after myocardial infarction. Am J Cardiovasc Drugs. 2004;4(6):395-404.
- Agabiti-Rosei E, Manolis AJ, Zanchetti A; VALUE Investigators. Comparative effects of valsartan and amlodipine in patients receiving monotherapy for hypertension: a subanalysis of the VALUE study. Hypertension. 2006;48(4):613-8. VALUE — Subanálisis monoterapia.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de valsartán. Centro de Información online de Medicamentos (CIMA). AEMPS. Actualización vigente.
- Vazir A, Cowie MR. Blood pressure lowering with valsartan compared with amlodipine in high-risk hypertensive patients: the VALUE trial. Lancet. 2004;363(9426):2007-8.
Valsartán, conocido internacionalmente como valsartan, es el antagonista del receptor AT1 de angiotensina II con mayor respaldo de evidencia en cardiología: tres ensayos pivotales (Val-HeFT en insuficiencia cardíaca, VALIANT en el post-infarto y VALUE en hipertensión de alto riesgo) consolidan su posición como primera alternativa al IECA cuando este no puede usarse. Su tolerabilidad, con una incidencia de tos similar a placebo, su farmacocinética sin interacciones relevantes por CYP450 y su disponibilidad en formulaciones de distintas dosis y combinaciones fijas lo convierten en un fármaco esencial en la práctica diaria del cardiólogo, el internista y el nefrólogo. Dominar su indicación correcta, la escalada de dosis y las combinaciones contraindicadas es parte del conocimiento básico de cualquier especialista que trate pacientes con hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o disfunción ventricular izquierda tras infarto de miocardio.
