Diltiazem: para qué sirve, mecanismo de acción, dosis, indicaciones y diferencias con verapamilo (2026)

1 La molécula: qué es el diltiazem y qué hace

El diltiazem ocupa un territorio farmacológico que no existe en ningún otro grupo: es el único derivado de benzotiazepina disponible en la práctica clínica, y eso le otorga una combinación de propiedades que las dihidropiridinas (amlodipino, nifedipino) y el verapamilo solo reproducen parcialmente. Como los primeros, dilata las arterias coronarias y sistémicas. Como el segundo, frena la conducción por el nodo AV y reduce la frecuencia sinusal. La consecuencia práctica es que diltiazem puede hacer lo que ningún otro calcioantagonista hace exactamente igual: controlar la frecuencia cardiaca en una fibrilación auricular con FEVI preservada mientras simultáneamente mejora el flujo coronario en un paciente con angina. Ese perfil dual lo convierte en una herramienta de gran versatilidad, pero también en un fármaco que exige conocer bien sus límites.

Los tres beneficios clínicos centrales del diltiazem definen los escenarios donde más valor aporta. En el control de la frecuencia cardiaca en fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y FEVI superior al 40%, el metaanálisis de Bolton (2024) encontró más control de la frecuencia con diltiazem intravenoso que con metoprolol intravenoso en los estudios aleatorizados (OR 4,75; IC 95 % 2,50-9,04) pero no en los observacionales (OR 1,26; IC 95 % 0,89-1,80), y el metaanálisis de Hintze (2025), centrado en la seguridad, encontró un 26 % menos de efectos adversos con metoprolol que con diltiazem (10 % con metoprolol frente a 19 % con diltiazem; RR 0,74; IC 95 % 0,56-0,98; p = 0,034), sin diferencias al analizar por separado la bradicardia y la hipotensión. En España no hay diltiazem intravenoso comercializado, y la fibrilación auricular no es una indicación autorizada en su ficha técnica. En la angina vasoespástica epicárdica, la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda el calcioantagonista para controlar los síntomas y prevenir la isquemia y sus complicaciones potencialmente mortales (clase I, nivel de evidencia A; Recommendation Table 25, fila 9). En la angina estable, la combinación de reducción de la frecuencia cardiaca, disminución de la poscarga y aumento del flujo coronario produce una mejoría del balance entre el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio. La ficha técnica del registro 60217 recoge que algunos autores, sobre estudios de corta duración, consideran el diltiazem oral al menos tan eficaz como los betabloqueantes o los nitratos.

Si ya prescribes diltiazem, lo que sigue te ayudará a optimizar cada decisión: qué formulación elegir según el escenario clínico, cómo titular la dosis sin provocar bradicardia, cuándo la combinación con un betabloqueante es razonable y cuándo está contraindicada. Si aún no lo haces de forma sistemática, la evidencia del bloque II, especialmente los datos del estudio RATAF II y los últimos meta-análisis sobre control agudo de la frecuencia, probablemente cambiará esa situación.

2 Indicaciones aprobadas y perfil del paciente que más se beneficia

Las indicaciones autorizadas del diltiazem oral en España son dos, y las tres fichas técnicas consultadas en CIMA el 22 de septiembre de 2026 coinciden en ellas: la angina de pecho, incluida la angina de Prinzmetal o vasoespástica (registros 60217 y 55285), y la hipertensión arterial leve y moderada (registro 60200; el registro 55285 la limita a la moderada). El control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular y el flutter no figura entre las indicaciones autorizadas de ninguna de ellas, pese a ser el uso que las guías recogen con clase I y nivel de evidencia B cuando la FEVI supera el 40 %: en España es un uso fuera de las indicaciones de la ficha técnica. Tampoco hay ninguna presentación intravenosa comercializada: las 26 presentaciones comercializadas de diltiazem son orales.

3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Formulaciones disponibles y escalada de dosis oral

Dosificación intravenosa: no hay presentación comercializada en España

El 22 de septiembre de 2026 constaban en CIMA 39 presentaciones autorizadas de diltiazem y 26 comercializadas, todas por vía oral. Las pautas intravenosas que siguen son las de las presentaciones disponibles en otros países y las que se usaron en los estudios comparativos con metoprolol. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular, en su tabla 12, da 0,25 mg/kg en bolo intravenoso de 5 minutos seguido de 5 a 15 mg/h, sin segundo bolo. Ninguna de ellas puede aplicarse en España, donde el control agudo de la frecuencia en la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida se hace con otro fármaco —betabloqueante intravenoso, verapamilo intravenoso o digoxina—, según la situación hemodinámica y la fracción de eyección.

Instrucciones de administración oral

El número de tomas de la forma de liberación prolongada depende de la presentación: las cápsulas de 90, 120 y 180 mg se pautan cada 12 horas y las de 240 y 300 mg, una vez al día. Se toman siempre a la misma hora y, según la ficha técnica, preferentemente antes de las comidas; la de 240 mg admite tomarse en ayunas o con alimentos. La cápsula o el comprimido de liberación prolongada se traga entero, sin masticar ni chupar y con líquido abundante, porque romper la cubierta puede producir un pico de concentración con riesgo de bradicardia o hipotensión. El comprimido de 60 mg de liberación inmediata se administra cada 8 horas, también preferentemente antes de las comidas.

Manejo de dosis olvidada

Los prospectos autorizados dan la misma pauta para las dos formas: si se olvida una dosis, se toma en cuanto se recuerde; si ya es la hora de la siguiente toma o está próxima, se salta la olvidada y se sigue con el horario habitual. Nunca se toma una dosis doble para compensar el olvido. El prospecto de la forma de liberación prolongada insiste en tomarla con regularidad, siempre a la misma hora.

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

Precauciones clínicamente relevantes

En pacientes con bloqueo AV de 1.er grado o intervalo PR prolongado en el ECG basal, usa diltiazem solo con monitorización electrocardiográfica estrecha al inicio del tratamiento: el riesgo de progresar a bloqueo de mayor grado es real y puede aparecer incluso a dosis bajas. Con FEVI del 40 al 49 % el efecto inotrópico negativo puede ser clínicamente relevante. La ficha técnica sólo lo contraindica con FEVI inferior al 40 %, pero las tablas S4, S6 y S7 del suplemento de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca piden suspender los calcioantagonistas cuando la fracción de eyección está reducida, y en esa guía la fracción de eyección reducida es toda FEVI inferior al 50 %. En la insuficiencia hepática el metabolismo de primer paso está disminuido y las concentraciones plasmáticas pueden ser más altas; la ficha técnica del registro 60217 no da una pauta de ajuste porque no hay datos disponibles y pide ajustar la dosis inicial con precaución; la del registro 55285 pide ajustar la posología al grado funcional hepático. En la insuficiencia renal, la ficha técnica del registro 55285 advierte de que pueden acumularse los metabolitos activos (apartado 4.2) y deja la reducción de la dosis a la respuesta clínica (apartado 5.2); el apartado 5.2 del registro 60217 precisa que la semivida de eliminación del diltiazem no se modifica en la insuficiencia renal. En los pacientes de edad avanzada, la biodisponibilidad oral aumenta por la reducción del metabolismo de primer paso hepático, lo que obliga a dosis iniciales conservadoras. Antes de una anestesia general, informa al anestesista de que el paciente está en tratamiento con diltiazem: la depresión de la contractilidad y la conducción inducida por los anestésicos puede sumarse al efecto del calcioantagonista. El embarazo y la lactancia son contraindicación en las fichas técnicas de los registros 60217 y 60200, que la extienden a las mujeres en edad fértil sin anticoncepción eficaz; la del registro 55285 lo formula como «no se recomienda». El motivo declarado es la escasez de datos en embarazadas y la toxicidad sobre la reproducción demostrada en rata, ratón y conejo. Si una mujer se queda embarazada durante el tratamiento, la ficha técnica pide interrumpirlo; sobre la leche materna las tres fichas no coinciden —los registros 60217 y 55285 hablan de bajas concentraciones y el 60200, de concentraciones similares a las del plasma—, y las tres piden evitar la lactancia mientras se toma. Dos advertencias más del apartado 4.4 del registro 60217: el diltiazem no se considera seguro en la porfiria aguda, y el paciente diabético puede necesitar ajustar su tratamiento previo, con la hiperglucemia recogida como reacción adversa poco frecuente en pacientes con diabetes (apartado 4.8).

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Diltiazem y betabloqueantes

La combinación de diltiazem con un betabloqueante es posible y en ocasiones necesaria cuando el control de la frecuencia con un solo fármaco es insuficiente, pero entraña un riesgo real de bradicardia y bloqueo AV por la suma de efectos sobre el sistema de conducción. La ficha técnica no la contraindica, pero describe bradicardia pronunciada, paro sinusal, trastornos de la conducción sinoauricular y auriculoventricular e insuficiencia cardiaca por efecto sinérgico, y pide utilizarla sólo bajo vigilancia clínica y electrocardiográfica estrecha, sobre todo al principio. La Figura 9 de la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recoge la asociación de betabloqueante y calcioantagonista no dihidropiridínico como indicación seleccionada precisamente en la fibrilación auricular; fuera de ella, la guía interactiva de CardioTeca no la recomienda, y en la miocardiopatía hipertrófica pide no combinarlos nunca, porque ahí son alternativas entre sí. El motor de la guía interactiva de fibrilación auricular de CardioTeca desaconseja la combinación por el riesgo de bradicardia grave y bloqueo auriculoventricular. En la práctica, si la combinas, usa el betabloqueante a la dosis mínima efectiva, controla el ECG tras cada ajuste y advierte al paciente de que consulte si nota pulsaciones lentas, mareos o síncope.

Diltiazem y digoxina

Según la ficha técnica del registro 60200 (apartado 4.5), la administración simultánea de diltiazem y digoxina puede tener un efecto sinérgico en la reducción de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, lo que resulta útil cuando ninguno de los dos por separado da un control adecuado. La misma ficha técnica cuantifica la interacción: en dos estudios el diltiazem aumentó un 46-50 % el área bajo la curva de la digoxina y un tercero no mostró interacción significativa, y recomienda monitorizar los niveles de digoxina al iniciar, modificar o interrumpir el diltiazem para evitar la sobre o la infradigitalización. Los registros 60217 y 55285 añaden el incremento del riesgo de bradicardia, con precaución sobre todo en el paciente de edad avanzada y con dosis altas. La ficha técnica de la digoxina es menos categórica: el diltiazem «puede aumentar o no ejercer ningún efecto sobre los niveles de digoxina en suero». Lo que procede al introducir diltiazem en un paciente ya digitalizado es vigilar la frecuencia, el ECG y la digoxinemia y ajustar la dosis según lo que se mida, en lugar de reducirla de entrada en una proporción fija. Vigila los signos de toxicidad digitálica (náuseas, bradicardia, bloqueo AV, arritmias ventriculares).

Diltiazem y estatinas (simvastatina, lovastatina)

El diltiazem inhibe de forma moderada el CYP3A4, lo que puede elevar significativamente los niveles plasmáticos de estatinas que se metabolizan por esa vía. La simvastatina y la lovastatina son las más afectadas: la combinación aumenta el riesgo de miopatía y rabdomiólisis. La ficha técnica del diltiazem lo resuelve así: cuando sea posible, utilizar junto a él una estatina que no se metabolice por el CYP3A4 —rosuvastatina, pravastatina, fluvastatina o pitavastatina—; si no, vigilar estrechamente los signos y síntomas de toxicidad por estatina. La atorvastatina no resuelve el problema: se metaboliza por el CYP3A4 y su propia ficha técnica incluye el diltiazem entre las interacciones que exigen precaución. La ficha técnica del registro 60200 (apartado 4.5) cifra la interacción: el diltiazem multiplica por 5 el área bajo la curva de la simvastatina y por 3,5 la de la lovastatina, y no modifica la farmacocinética de la pravastatina, que no se metaboliza de forma significativa por el CYP3A4. Si se mantiene la simvastatina, su propia ficha técnica no permite pasar de 20 mg al día junto al diltiazem; la alternativa es cambiar de estatina. En los dos casos se controlan la creatina quinasa y los síntomas musculares en los primeros meses.

Diltiazem e ivabradina

Esta combinación está contraindicada. Ambos fármacos reducen la frecuencia cardiaca por mecanismos complementarios y su asociación puede producir bradicardia grave sintomática. Si tu paciente con angina estable toma ivabradina y necesita control de frecuencia adicional, la alternativa más segura es el betabloqueante, no el diltiazem.

Perspectiva del cardiólogo de arritmias

En los servicios de urgencias donde está disponible, el diltiazem intravenoso es una de las opciones de primera línea para el control agudo de la frecuencia en la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y fracción de eyección conservada; en España no lo está, porque no hay ninguna presentación intravenosa comercializada. Frente al metoprolol intravenoso, la revisión paraguas de Jaya (2024) describe más control de la frecuencia (RR 1,30; IC 95 % 1,09-1,56) y más hipotensión (RR 1,43; IC 95 % 1,14-1,79), y el metaanálisis de Hintze (2025), más efectos adversos en conjunto con diltiazem (19 % con diltiazem frente a 10 % con metoprolol; RR 0,74; IC 95 % 0,56-0,98). Para el control crónico, el estudio RATAF II (Enge, 2024) añade un dato nuevo: el diltiazem no solo controla la frecuencia igual que el metoprolol, sino que además reduce el NT-proBNP y mejora los síntomas relacionados con el ritmo, algo que el metoprolol no logró en el mismo estudio.

Perspectiva del cardiólogo de insuficiencia cardiaca

En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, la ficha técnica contraindica el diltiazem: insuficiencia ventricular izquierda con congestión pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva con edema pulmonar o FEVI inferior al 40 %. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca no le asigna clase de recomendación en ninguna de sus 28 tablas, pero en las tablas S4, S6 y S7 de su suplemento indica que los calcioantagonistas deben suspenderse salvo que sean absolutamente necesarios y que el diltiazem y el verapamilo son potencialmente perjudiciales con la fracción de eyección reducida, por su efecto inotrópico negativo; en esa guía, la fracción de eyección reducida comprende toda FEVI inferior al 50 %. Con fracción de eyección conservada y fibrilación auricular, el diltiazem entra por la vía del control de la frecuencia de la guía ESC 2024 de fibrilación auricular, que exige FEVI superior al 40 %.

Perspectiva del cardiólogo de enfermedad coronaria

En la angina estable, el diltiazem es una alternativa razonable a los betabloqueantes cuando estos están contraindicados o son mal tolerados (broncoespasmo, disfunción eréctil, fatiga severa). La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda el tratamiento inicial de la angina con betabloqueante o calcioantagonista, o con los dos (clase I, nivel de evidencia B), y la ficha técnica del registro 60217 (apartado 4.4) limita el diltiazem en la angina crónica estable a los pacientes que no toleran las dosis adecuadas de betabloqueantes y/o nitratos orales o son refractarios a ellos. El otro escenario es la angina vasoespástica: aquí los betabloqueantes pueden ser perjudiciales (facilitan el espasmo al bloquear los receptores beta-2 vasodilatadores), y los calcioantagonistas, tanto dihidropiridinas como diltiazem, son los fármacos de elección.

7 Otros efectos del diltiazem: biomarcadores, vasodilatación coronaria e inhibición del CYP3A4

El diltiazem tiene efectos farmacológicos que van más allá de sus indicaciones aprobadas y que en algunos escenarios tienen relevancia clínica directa. El más interesante de los últimos años es su efecto sobre los biomarcadores de estrés miocárdico en la fibrilación auricular permanente.

8 Mecanismo de acción en profundidad: diltiazem como antagonista del canal de calcio tipo L en el corazón y los vasos

Los canales de calcio tipo L (del inglés Long-lasting, llamados así por sus cinéticas de apertura prolongada) son los canales de calcio voltaje-dependientes predominantes en el músculo cardiaco, el músculo liso vascular y las células del sistema de conducción del corazón. Cuando una célula se despolariza, la diferencia de potencial eléctrico a través de la membrana permite la apertura de estos canales, que se abren durante la fase de meseta del potencial de acción (fase 2) y permiten la entrada masiva de iones calcio desde el espacio extracelular al interior celular.

El calcio intracelular actúa como segundo mensajero fundamental: en el cardiomiocito, se une a la troponina C y desencadena el ciclo de acortamiento de la actomiosina que produce la contracción. En el músculo liso vascular, el calcio activa la calmodulina, que a su vez activa la cinasa de la cadena ligera de la miosina y genera contracción vascular. En las células del nodo sinusal y el nodo AV, el flujo de calcio a través de los canales tipo L contribuye a la génesis del potencial de acción y a la velocidad de conducción.

A nivel vascular, el diltiazem bloquea los canales de calcio tipo L del músculo liso arteriolar, reduciendo el tono vascular y produciendo vasodilatación. Este efecto es más marcado en las arterias coronarias que en las arterias sistémicas periféricas, lo que se traduce en un aumento del flujo coronario a dosis que apenas modifican la presión arterial sistémica. La ficha técnica del registro 55285 (apartado 5.1) describe en animales que el diltiazem actúa tanto en arterias coronarias pequeñas como en grandes y en colaterales, sin fenómeno de robo coronario; en el hombre recoge el aumento del flujo coronario por reducción de la resistencia coronaria. En la angina vasoespástica el espasmo puede afectar a distintos niveles del árbol coronario.

Los dos metabolitos activos principales del diltiazem, el desacetil-diltiazem y el N-monodemetil-diltiazem, poseen actividad farmacológica propia. Según la ficha técnica de los registros 60217 y 60200 (apartado 5.2), el metabolito predominante es el N-monodesmetil diltiazem, seguido cuantitativamente por el desacetil diltiazem, que representa del 10 al 25 %; sus actividades farmacológicas son, respectivamente, del 20 % y del 25-50 % de la del diltiazem. El registro 55285 (apartado 5.1) da otras cifras para los mismos metabolitos: en la angina, alrededor del 10 % para el desacetil diltiazem y del 20 % para el N-monodemetil diltiazem; en la hipertensión, del 50 %. La semivida de eliminación es de 3,5 a 4,5 horas con la forma convencional y de 5 a 7 horas con las de liberación modificada.

9 El estudio RATAF II (2024): diltiazem frente a metoprolol en la fibrilación auricular permanente

El estudio RATAF II (Rate Control in Atrial Fibrillation II, NCT02695992) comparó el diltiazem con un betabloqueante para el control crónico de la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular permanente. Se publicó en European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy en 2024.

Diseño y población

Estudio aleatorizado y de grupos paralelos, con enmascaramiento del investigador. Comparó diltiazem 360 mg al día frente a metoprolol 100 mg al día, los dos en una sola toma, durante seis meses, en 93 pacientes con fibrilación auricular permanente sintomática y función sistólica del ventrículo izquierdo conservada, sin enfermedad coronaria (edad media 71 ± 7 años, 28 mujeres; 49 asignados a diltiazem y 44 a metoprolol). El objetivo primario era únicamente el NT-proBNP a los seis meses; la frecuencia cardiaca, los síntomas relacionados con el ritmo y la capacidad de ejercicio eran objetivos secundarios.

Resultados principales

Implicación clínica práctica

En el estudio RATAF II los dos fármacos alcanzaron un control de la frecuencia similar, pero sólo el diltiazem redujo el NT-proBNP y mejoró los síntomas relacionados con el ritmo. El objetivo primario era el NT-proBNP a los seis meses, no un resultado clínico, y el estudio no midió por qué los dos fármacos se separan con el mismo control de la frecuencia.

10 Los metaanálisis de 2023-2025: diltiazem intravenoso frente a metoprolol intravenoso en el control agudo de la frecuencia

La pregunta de si el diltiazem intravenoso supera al metoprolol intravenoso para el control agudo de la frecuencia en FA con respuesta ventricular rápida en urgencias ha generado numerosas revisiones sistemáticas y meta-análisis en los últimos años. Los más recientes aportan una visión más matizada que las primeras revisiones, y sus conclusiones tienen implicaciones directas para la toma de decisiones en el box de urgencias.

El metaanálisis de Bolton (2024)

El metaanálisis de Mayow (2024)

La revisión paraguas de Jaya (2024)

Implicación clínica práctica

De estos datos se desprenden dos cosas. La primera, sobre eficacia: en los estudios aleatorizados el diltiazem intravenoso alcanza el objetivo de frecuencia más veces que el metoprolol intravenoso y reduce más la frecuencia ventricular en los primeros diez minutos, aunque esa diferencia no se reproduce en los estudios observacionales. La segunda, sobre seguridad: el metaanálisis de Hintze (2025), con 1.660 pacientes de 13 estudios, encontró más efectos adversos con diltiazem que con metoprolol (19 % con diltiazem frente a 10 % con metoprolol; RR 0,74; IC 95 % 0,56-0,98; p = 0,034), sin diferencias cuando la bradicardia y la hipotensión se analizaron por separado. En España la decisión no se plantea en estos términos, porque no hay diltiazem intravenoso comercializado: el control agudo de la frecuencia se hace con betabloqueante intravenoso, verapamilo intravenoso o digoxina.

Tabla resumen

Preguntas frecuentes sobre diltiazem

Referencias bibliográficas principales

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