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Indapamida: para qué sirve, dosis de 1,5 y 2,5 mg, efectos secundarios y mecanismo de acción (2026)
- Para qué sirve (ficha técnica): hipertensión arterial esencial en adultos. Es su única indicación autorizada en España; en niños y adolescentes no se han establecido su seguridad ni su eficacia.
- Qué es: un diurético análogo de las tiazidas (derivado sulfamídico con un anillo indol; código ATC C03BA11) que actúa en el segmento cortical de dilución del túbulo distal.
- Presentaciones (CIMA, 18 de septiembre de 2026): comprimidos de 2,5 mg (dos comercializados, uno de ellos genérico) y comprimidos de liberación prolongada de 1,5 mg (siete comercializados, seis genéricos). Combinaciones fijas comercializadas con perindopril, con ramipril y, en un comprimido triple, con perindopril y amlodipino. Se dispensa con receta médica (CIMA, 29 de septiembre de 2026).
- Dosis: un comprimido al día, de 2,5 mg o de 1,5 mg de liberación prolongada, preferentemente por la mañana, tragado entero y sin masticar. No se sube: a dosis más altas aumenta el efecto diurético y no el antihipertensivo. Si no basta, se añade otro fármaco.
- Potasio: a las 4-6 semanas, el 10 % de los pacientes con 1,5 mg y el 25 % con 2,5 mg tenían un potasio inferior a 3,4 mmol/L (ficha técnica). Primer control durante la primera semana; más a menudo en mayores, desnutridos, polimedicados, cirróticos, cardiópatas y con QT largo o digitálicos.
- Sodio: natremia antes de empezar y a intervalos regulares, con más frecuencia en mayores y en cirróticos: la hiponatremia puede no dar síntomas al principio. La ficha técnica estadounidense describe casos graves, con hipopotasemia, sobre todo en mujeres mayores.
- Riñón e hígado: contraindicada con aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min; sólo es completamente eficaz con función renal normal o poco alterada. Contraindicada en la encefalopatía hepática o la alteración grave de la función hepática. Su farmacocinética no cambia en la insuficiencia renal.
- Contraindicaciones (ficha técnica): hipersensibilidad a la indapamida, a otras sulfamidas o a los excipientes; insuficiencia renal grave; encefalopatía hepática o alteración grave de la función hepática; hipopotasemia. La ficha técnica advierte de que los comprimidos llevan lactosa: no deben tomarlos los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, deficiencia total de lactasa o malabsorción de glucosa o galactosa. La guía ESC 2024 añade la gota activa como contraindicación absoluta de los diuréticos tiazídicos y análogos.
- Interacciones: litio (asociación no recomendada); fármacos que pueden causar torsade de pointes y digitálicos (corregir antes la hipopotasemia); AINE; metformina; inhibidores de la enzima convertidora tras una depleción de sodio.
- Embarazo y lactancia: la ficha técnica aconseja evitarla en el embarazo y no la recomienda en la lactancia.
- Guías: ESC 2024 de hipertensión arterial, ESC 2025 de cardiopatía y embarazo y ESC 2026 de insuficiencia cardiaca (tabla de diuréticos del suplemento); detalle en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».
1 La molécula: qué es la indapamida y cómo actúa
La indapamida es un diurético análogo de las tiazidas (o de tipo tiazídico), un derivado sulfonamídico con un anillo indol que, según su ficha técnica, inhibe la reabsorción de sodio en el segmento cortical de dilución (túbulo contorneado distal) y ejerce su efecto antihipertensivo a dosis con un efecto diurético de grado medio. Se le ha descrito además un bloqueo de los canales de calcio tipo L del músculo liso vascular, que la ficha técnica no recoge (apartado 8). La ficha técnica relaciona su efecto antihipertensivo con una mejora de la distensibilidad arterial y una disminución de las resistencias periféricas totales y arteriolares, y recoge que no interfiere con el metabolismo lipídico ni con el glucídico, incluso en el hipertenso diabético. En la comparación directa con la hidroclorotiazida, el metaanálisis de Roush y colaboradores (Hypertension 2015) no encontró diferencias detectables en los efectos metabólicos, incluido el potasio.
En esa misma comparación directa con la hidroclorotiazida (Roush 2015), la indapamida redujo la presión arterial sistólica 5,1 mmHg más a las dosis de uso habitual (IC 95 %: -8,7 a -1,6; p=0,004). En el estudio ADVANCE, su combinación con perindopril redujo la mortalidad total un 14 % y la cardiovascular un 18 % en pacientes con diabetes tipo 2. El estudio HYVET, diseñado para pacientes de 80 años o más, se detuvo antes de lo previsto; con la indapamida de liberación prolongada, con perindopril si hacía falta, la mortalidad total bajó un 21 % y la insuficiencia cardiaca un 64 % frente a placebo. El análisis conjunto de los cuatro estudios (PATS, PROGRESS, ADVANCE e HYVET), publicado en 2023 con 24.194 pacientes, dio reducciones del 15 % en la mortalidad total, del 21 % en la cardiovascular y del 27 % en todos los ictus.
Diurético de tipo tiazídico (análogo sulfonamídico); código ATC C03BA11
Inhibición de la reabsorción de sodio en el segmento cortical de dilución (túbulo contorneado distal); la ficha técnica liga su efecto antihipertensivo a una mejor distensibilidad arterial y a menos resistencias periféricas
Oral, una vez al día. Preferiblemente por la mañana
Liberación prolongada: 1,5 mg/día. Liberación inmediata: 2,5 mg/día. Un comprimido al día; la dosis no se sube (ficha técnica)
Hipertensión arterial esencial en adultos (ficha técnica)
PATS (1995), PROGRESS (2001), ADVANCE (2007), HYVET (2008), LIVE (2000), Metaanálisis 2023
2 Indicación autorizada y perfiles de paciente estudiados
La indicación autorizada en la ficha técnica es la hipertensión arterial esencial en adultos. La tabla recoge los perfiles de paciente en los que se estudió la indapamida y lo que mostró cada estudio.
| Perfil clínico | Razón principal | Estudio |
|---|---|---|
| Hipertenso de 80 años o más | Estudio diseñado para pacientes de 80 años o más; mortalidad total -21 % e insuficiencia cardiaca -64 % | HYVET (NEJM 2008) |
| Hipertenso con DM tipo 2 | Perfil metabólico neutro + reducción mortalidad y eventos renales | ADVANCE (Lancet 2007) |
| Antecedente de ictus o AIT | Reducción del ictus del 29 % con indapamida sola (PATS) y del 43 % con perindopril más indapamida (PROGRESS) | PATS (1995), PROGRESS (2001) |
| HTA con hipertrofia ventricular izquierda | Regresión significativa del IMVI superior a enalapril a 1 año | LIVE (J Hypertens 2000) |
| HTA sistólica aislada | Patrón prevalente en el anciano; el estudio HYVET incluyó a pacientes con sistólica sostenida ≥160 mmHg sin exigir una diastólica normal | HYVET (presión basal media 173/91 mmHg) |
| HTA en paciente con DM y microalbuminuria | Equivalente a enalapril 10 mg en la reducción del cociente albúmina/creatinina (35 % y 39 %) | NESTOR (J Hypertens 2004) |
El estudio HYVET incluyó a pacientes de 80 años o más con una sistólica sostenida de 160 mmHg o más. Antes de HYVET no estaba claro si tratar la hipertensión a esa edad era beneficioso. En el estudio, el ictus se redujo un 30 % sin alcanzar la significación estadística, con un número necesario a tratar de 94 pacientes durante 2 años para evitar uno, y la insuficiencia cardiaca se redujo un 64 %. El objetivo del estudio HYVET era 150/80 mmHg. La guía ESC 2024 recomienda una sistólica de 120-129 mmHg si el tratamiento se tolera (clase I, nivel A) y, a partir de los 85 años o con hipotensión ortostática sintomática, considerar un objetivo personalizado y más laxo, por ejemplo inferior a 140 mmHg (clase IIa, nivel C).
Hipertensión arterial (guía ESC 2024). Los inhibidores de la enzima convertidora, los antagonistas del receptor de la angiotensina II, los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los diuréticos —tiazídicos y análogos de las tiazidas, con la clortalidona y la indapamida como ejemplos en el texto de la recomendación— son los fármacos de primera línea, porque son los que más han reducido la presión arterial y los eventos cardiovasculares (clase I, nivel A). En la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada (≥140/90 mmHg), la guía recomienda empezar con una combinación de dos fármacos, y las combinaciones preferidas son un bloqueante del sistema renina-angiotensina con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético (clase I, nivel B), en un solo comprimido (clase I, nivel B). Si dos fármacos no bastan, se pasa a tres, habitualmente bloqueante del sistema renina-angiotensina, calcioantagonista dihidropiridínico y diurético tiazídico o análogo, preferiblemente en un solo comprimido (clase I, nivel B). Si con esos tres fármacos a la dosis máxima tolerada la presión sigue en 140/90 mmHg o más, confirmada con automedida domiciliaria o con monitorización ambulatoria (hipertensión resistente), la guía propone añadir espironolactona (clase IIa, nivel B) y, si no es eficaz o no se tolera, cambiarla por eplerenona o añadir un betabloqueante y, después, un antihipertensivo de acción central, un alfabloqueante, hidralazina o un diurético ahorrador de potasio (clase IIa, nivel B); la denervación renal puede considerarse en un centro de volumen medio o alto, tras una decisión compartida y una valoración multidisciplinar (clase IIb, nivel B), y no se recomienda con un filtrado glomerular estimado inferior a 40 mL/min/1,73 m² ni en la hipertensión secundaria (clase III, nivel C). Entre las excepciones a la combinación inicial que la guía propone considerar están la edad de 85 años o más, la hipotensión ortostática sintomática, la fragilidad moderada o grave y la presión arterial elevada (sistólica de 120-139 o diastólica de 70-89 mmHg) con otra indicación de tratamiento. El objetivo es una sistólica de 120-129 mmHg si el tratamiento se tolera (clase I, nivel A); a partir de los 85 años o con hipotensión ortostática sintomática, debe considerarse un objetivo personalizado y más laxo, por ejemplo inferior a 140 mmHg (clase IIa, nivel C). En los pacientes de 85 años o más o con fragilidad moderada o grave, la guía propone empezar con un calcioantagonista dihidropiridínico de acción prolongada o con un bloqueante del sistema renina-angiotensina, y añadir después, si hace falta y se tolera, un diurético a dosis baja (clase IIa, nivel B); el tratamiento se mantiene de por vida, también después de los 85 años, si se tolera (clase I, nivel A). En su tabla de dosis (Tabla S7 del suplemento), la indapamida figura con 1,25 mg al día como dosis baja y 2,5 mg como dosis estándar y alta, en una toma. En su tabla de contraindicaciones (Tabla S9), la gota activa es contraindicación absoluta de los diuréticos tiazídicos y análogos, y el síndrome metabólico, la intolerancia a la glucosa, el embarazo, la hipercalcemia, la hipopotasemia, el antecedente de gota y la incontinencia urinaria piden precaución. El recorrido por perfil de paciente está en la guía interactiva de hipertensión arterial de CardioTeca.
Ictus previo y diabetes (guía ESC 2024). Para prevenir la recurrencia del ictus, la estrategia recomendada es un bloqueante del sistema renina-angiotensina con un calcioantagonista o con un diurético análogo de las tiazidas (clase I, nivel A), con una sistólica objetivo de 120-129 mmHg si la presión confirmada es de 130/80 mmHg o más y el tratamiento se tolera (clase I, nivel A); la combinación de perindopril e indapamida es la del estudio PROGRESS. En la diabetes, el objetivo es también una sistólica de 120-129 mmHg si se tolera (clase I, nivel A).
Insuficiencia cardiaca (guía ESC 2026). La ficha técnica española autoriza la indapamida sólo para la hipertensión arterial esencial en adultos. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca la recoge, como sulfonamida no tiazídica, en su tabla práctica de diuréticos para la insuficiencia cardiaca crónica con síntomas o signos de congestión (Tabla S7 del suplemento), con una dosis de inicio de 2,5 mg y una dosis habitual de 2,5-5 mg al día; los 5 mg superan la dosis máxima de la ficha técnica española. La misma tabla da la primera elección a los diuréticos de asa, desaconseja el uso prolongado de las tiazidas porque a menudo provoca trastornos electrolíticos graves que pueden pasar inadvertidos en el paciente ambulatorio y, si la respuesta diurética es insuficiente, propone combinar el diurético de asa con una tiazida o con metolazona. En la insuficiencia cardiaca descompensada con sobrecarga de volumen en pacientes ya tratados con diuréticos de asa, la recomendación de la guía para reducir la congestión nombra la acetazolamida intravenosa o la hidroclorotiazida oral durante un periodo corto (clase IIa, nivel B1), no la indapamida. La ficha técnica estadounidense (DailyMed) sí autoriza la indapamida para la retención de sodio y agua de la insuficiencia cardiaca congestiva. Los diuréticos de la insuficiencia cardiaca, con sus dosis, están en la guía interactiva de insuficiencia cardiaca de CardioTeca.
Embarazo y lactancia. La ficha técnica aconseja evitar la indapamida en el embarazo como medida de precaución —los datos en embarazadas son nulos o limitados, de menos de 300 embarazos, y una tiazida mantenida en el tercer trimestre puede reducir el volumen plasmático materno y el flujo útero-placentario, con isquemia fetoplacentaria y retraso del crecimiento— y no la recomienda en la lactancia, porque los diuréticos tiazídicos se han asociado a una disminución o incluso a la supresión de la leche. Para tratar la hipertensión del embarazo, la guía ESC 2024 de hipertensión recomienda como primera línea los calcioantagonistas dihidropiridínicos, preferiblemente el nifedipino de liberación prolongada, el labetalol y la metildopa (clase I, nivel C), y la guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo recomienda la metildopa (clase I, nivel B) y el labetalol, el metoprolol y los calcioantagonistas dihidropiridínicos (clase I, nivel C). En la tabla de antihipertensivos que la guía ESC 2024 considera seguros durante la lactancia (Tabla S11 del suplemento), los diuréticos que figuran son la furosemida, la hidroclorotiazida y la espironolactona. Detalle en la guía interactiva de fármacos en el embarazo y la lactancia de CardioTeca.
Lo que aportan los estudios. En el estudio PATS (5.665 pacientes con ictus o accidente isquémico transitorio previo, sin umbral de presión arterial para entrar), la indapamida de 2,5 mg bajó la presión 5/2 mmHg frente a placebo y redujo el primer ictus, mortal o no, un 29 % (riesgo relativo 0,71; p=0,0009), sin cambio significativo de la mortalidad total. En el estudio PROGRESS (6.105 pacientes con ictus o accidente isquémico transitorio previo), el tratamiento basado en perindopril, con indapamida añadida a criterio del médico, redujo el ictus un 28 % (IC 95 % 17-38); con la combinación de perindopril e indapamida, la presión bajó 12/5 mmHg y el ictus un 43 % (IC 95 % 30-54), y con el perindopril solo la presión bajó 5/3 mmHg sin reducción apreciable del ictus. En el estudio ADVANCE (11.140 pacientes con diabetes tipo 2), la combinación fija de perindopril e indapamida (4 mg/1,25 mg) bajó la presión 5,6/2,2 mmHg y redujo el objetivo combinado de eventos macrovasculares y microvasculares (HR 0,91; IC 95 % 0,83-1,00), la muerte cardiovascular (HR 0,82; IC 95 % 0,68-0,98) y la muerte por cualquier causa (HR 0,86; IC 95 % 0,75-0,98); por separado, ni los eventos macrovasculares (HR 0,92; IC 95 % 0,81-1,04) ni los microvasculares (HR 0,91; IC 95 % 0,80-1,04) se redujeron de forma significativa. En el estudio HYVET (3.845 pacientes de 80 años o más con sistólica sostenida de 160 mmHg o más), la indapamida de liberación prolongada de 1,5 mg, con perindopril si hacía falta para llegar a 150/80 mmHg, bajó la presión 15,0/6,1 mmHg y, con una mediana de seguimiento de 1,8 años, redujo el ictus un 30 % sin significación estadística (p=0,06), la muerte cardiovascular un 23 %, también sin significación (p=0,06), la muerte por cualquier causa un 21 % (p=0,02) y la insuficiencia cardiaca un 64 % (p<0,001), con menos efectos adversos graves que con placebo (358 frente a 448); el 11,8 % de los pacientes tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular. En la extensión abierta de un año (1.712 pacientes), quienes habían recibido tratamiento activo desde el principio tuvieron menos mortalidad total (HR 0,48; IC 95 % 0,26-0,87) y cardiovascular (HR 0,19; IC 95 % 0,04-0,87) que quienes lo empezaron al acabar el estudio, sin diferencias significativas en el ictus ni en los eventos cardiovasculares. El análisis conjunto de los cuatro estudios (24.194 pacientes; de PROGRESS entraron los 3.544 con la combinación prevista) dio reducciones significativas del 15 % en la mortalidad total, del 21 % en la cardiovascular, del 36 % en el ictus mortal y del 27 % en el ictus total, este último con heterogeneidad alta entre los estudios; el infarto, la insuficiencia cardiaca y los eventos cardiovasculares y coronarios mayores bajaron sin significación estadística. Frente a otros fármacos, en el estudio LIVE (411 pacientes con hipertrofia ventricular izquierda analizados) la indapamida de liberación prolongada redujo el índice de masa ventricular izquierda 6,5 g/m² más que el enalapril 20 mg (p=0,013), con el mismo descenso de la presión arterial en los dos grupos y sin correlación entre ese descenso y el cambio de masa; en el estudio NESTOR (570 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria) fue equivalente al enalapril 10 mg en la reducción del cociente albúmina/creatinina (35 % y 39 %); y en un metaanálisis de los ensayos que la compararon con la hidroclorotiazida bajó la sistólica 5,1 mmHg más (IC 95 % -8,7 a -1,6), sin diferencias metabólicas detectables.
3 Dosificación, inicio del tratamiento y administración
La indapamida existe en dos formulaciones: comprimidos de liberación prolongada (LP) de 1,5 mg y comprimidos de liberación inmediata de 2,5 mg. De las dos se toma un comprimido al día y, según la ficha técnica, las dos mantienen el efecto antihipertensivo durante 24 horas. La diferencia que mide la ficha técnica está en el potasio: a las 4-6 semanas tenían un potasio inferior a 3,4 mmol/L el 10 % de los pacientes con 1,5 mg y el 25 % con 2,5 mg.
| Formulación | Dosis | Pauta | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Liberación prolongada (LP) | 1,5 mg | 1 comprimido/día por la mañana | Menos hipopotasemia que con 2,5 mg (ficha técnica). Comprimido entero, sin masticar |
| Liberación inmediata | 2,5 mg | 1 comprimido/día por la mañana | Comprimido entero, sin masticar. Dosis máxima: 2,5 mg/día (no aumentar) |
Administración y relación con comidas
La indapamida puede tomarse con o sin alimentos; la absorción (biodisponibilidad ~93%) no se ve afectada de forma significativa. La toma matutina es preferible para que el pico del efecto diurético coincida con las horas de actividad y no interfiera con el descanso nocturno. Los dos comprimidos, el de 2,5 mg y el de liberación prolongada de 1,5 mg, se tragan enteros, sin masticar, con un poco de agua (ficha técnica).
Manejo de la dosis olvidada
Según el prospecto de las dos presentaciones, si se olvida una dosis se toma la siguiente a la hora habitual, sin tomar una dosis doble para compensar. Dado que la semivida de eliminación de la indapamida es de 14 a 24 horas (18 de media, según la ficha técnica), la presión arterial no experimentará un rebote inmediato por una dosis olvidada ocasional.
La indapamida, como todos los diuréticos análogos tiazídicos, presenta una curva dosis-respuesta relativamente plana para el efecto antihipertensivo: a partir de la dosis terapéutica, aumentar la dosis apenas incrementa la reducción de PA pero sí amplifica los efectos adversos (hipopotasemia, hiperuricemia). Si con 1,5 mg LP el control tensional es insuficiente, la maniobra correcta es sumar un IECA, un ARA-II o un calcioantagonista, no doblar la dosis.
Solicita una analítica con ionograma y creatinina antes de iniciar el tratamiento y repítela durante la primera semana, que es cuando la ficha técnica sitúa el primer control del potasio. Esta primera determinación es clave para detectar a tiempo la hipopotasemia (riesgo especialmente alto, según la ficha técnica, en personas mayores, desnutridas o polimedicadas, en cirróticos con edemas y ascitis, en pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca y con QT largo, y en quienes toman corticoides o laxantes estimulantes). Después, la ficha técnica pide controlar el sodio a intervalos regulares, con más frecuencia en personas mayores y en cirróticos, y el potasio más a menudo en esos grupos de riesgo; no fija un intervalo.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
La indapamida comparte los riesgos electrolíticos de los diuréticos tiazídicos. En la comparación directa con la hidroclorotiazida (Roush 2015) no hubo diferencias detectables en los efectos metabólicos adversos, incluido el potasio.
| Efecto adverso | Frecuencia | Relevancia clínica |
|---|---|---|
| Hipopotasemia | Frecuente (1-10%) | Alta. Peligrosa con digoxina y antiarrítmicos QT |
| Hiponatremia | Poco frecuente (0,1-1%) | Alta en ancianos, dieta hiposódica, bajo peso |
| Hipomagnesemia | Rara (ficha técnica) | Potencia la hipopotasemia; vigilar en la insuficiencia cardiaca |
| Hiperuricemia / gota | Frecuencia no conocida (uricemia aumentada) | Puede aumentar las crisis de gota en hiperuricémicos (ficha técnica); la gota activa es contraindicación absoluta de los diuréticos tiazídicos y análogos en la guía ESC 2024 (Tabla S9) |
| Hipotensión ortostática | Muy rara (hipotensión, ficha técnica) | Importante en ancianos y polifarmacia |
| Fotosensibilidad | Frecuencia no conocida | Si aparece, suspender; si hay que reintroducirla, proteger la piel del sol y de los rayos UVA (ficha técnica) |
| Hiperglucemia | Frecuencia no conocida (glucemia aumentada) | Sin diferencias detectables frente a la hidroclorotiazida en el metaanálisis de Roush 2015; controlar la glucemia en diabéticos, sobre todo con hipopotasemia (ficha técnica) |
| Dislipemia | No relevante | Sin impacto en triglicéridos, cLDL ni cHDL |
| Reacciones de hipersensibilidad cutánea y erupciones maculopapulares | Frecuente | Con la hipopotasemia, las más notificadas (ficha técnica) |
| Derrame coroideo, miopía aguda y glaucoma de ángulo cerrado | Frecuencia no conocida | Pérdida brusca de visión o dolor ocular entre horas y semanas después de empezar: suspender cuanto antes (ficha técnica) |
La hipopotasemia es, con las reacciones de hipersensibilidad cutánea, el efecto adverso notificado con más frecuencia, y la ficha técnica la considera el mayor riesgo de los diuréticos tiazídicos y similares. La ficha técnica obliga a corregir la hipopotasemia en cuanto se detecta (con un magnesio bajo, puede no responder hasta corregirlo) y pide vigilar el potasio más a menudo, entre otros, en pacientes con FA que toman digoxina, en aquellos con antiarrítmicos que prolongan el QT (sotalol, amiodarona) y en pacientes con IC. La combinación de indapamida con un IECA o un ARA-II tiene un efecto potasio-conservador que reduce notablemente este riesgo; la guía ESC 2024 prefiere empezar con un bloqueante del sistema renina-angiotensina combinado con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético por la mayor eficacia en el control de la presión arterial que mostraron los ensayos frente a la monoterapia (clase I, nivel B). Los alimentos ricos en potasio (plátano, naranja, aguacate, legumbres) pueden contribuir de forma complementaria.
La hiponatremia dilucional es el segundo riesgo electrolítico relevante y puede ser especialmente peligrosa en pacientes ancianos delgados o con bajo peso, en quienes tienen una dieta muy pobre en sodio o en quienes presentan vómitos o diarrea concomitante. Los síntomas pueden ser sutiles (confusión, astenia, caídas) y pasarse por alto en el contexto de la polipatología del anciano. Ante cualquier deterioro cognitivo agudo o inexplicado en un paciente en tratamiento con indapamida, solicita ionograma urgente antes de atribuir el cuadro a otras causas.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
Hipersensibilidad: a la indapamida, a otras sulfamidas o a alguno de los excipientes; la ficha técnica no distingue entre sulfamidas antibióticas y no antibióticas. La indapamida es un derivado sulfonamídico.
Hipopotasemia: la ficha técnica la contraindica sin umbral de gravedad; hay que corregirla antes de empezar y, si aparece durante el tratamiento, corregirla.
Encefalopatía hepática o alteración grave de la función hepática: Riesgo de precipitar una encefalopatía hepática que puede evolucionar a coma, y si aparece hay que suspenderla de inmediato (ficha técnica); la hipopotasemia amplifica la toxicidad del amoníaco.
Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 mL/min): contraindicada (ficha técnica). Las tiazidas y los diuréticos relacionados sólo son completamente eficaces con una función renal normal o poco alterada (creatinina plasmática inferior a unos 220 µmol/L); la farmacocinética de la indapamida no cambia en la insuficiencia renal.
Embarazo: Evitar, especialmente en el tercer trimestre (riesgo de reducción del volumen plasmático materno e isquemia feto-placentaria). No es una contraindicación de la ficha técnica, que aconseja evitarla como medida de precaución; la guía ESC 2024 no la incluye entre los antihipertensivos de primera línea del embarazo, que son los calcioantagonistas dihidropiridínicos (preferiblemente nifedipino de liberación prolongada), el labetalol y la metildopa (clase I, nivel C).
Lactancia: No recomendada; relacionada con posible supresión de la lactogénesis.
Gota activa: contraindicación absoluta de los diuréticos tiazídicos y análogos en la guía ESC 2024 (Tabla S9 del suplemento); la ficha técnica no la incluye entre sus contraindicaciones y advierte de que puede aumentar las crisis de gota en hiperuricémicos.
Precauciones clínicamente relevantes
En pacientes con gota activa o hiperuricemia sintomática, la indapamida puede precipitar crisis agudas: la ficha técnica advierte de que puede aumentar la tendencia a las crisis de gota en hiperuricémicos, y la guía ESC 2024 considera la gota activa una contraindicación absoluta de los diuréticos tiazídicos y análogos (Tabla S9 del suplemento). Con una insuficiencia renal que no llega a grave (aclaramiento de creatinina de 30 mL/min o más) puede usarse con precaución: al empezar, la pérdida de agua y sodio puede subir la urea y la creatinina y agravar una insuficiencia renal previa (ficha técnica), así que conviene controlar el ionograma y la creatinina con más frecuencia. La combinación con litio está desaconsejada salvo indicación muy justificada porque la natriuresis que provoca la indapamida aumenta la reabsorción renal de litio, elevando sus niveles séricos hasta rangos tóxicos. Los AINE (incluido el ibuprofeno de venta libre) reducen el efecto antihipertensivo y diurético y aumentan el riesgo de deterioro renal agudo en combinación con diuréticos; en pacientes hipertensos con dolor crónico, recuerda este punto en cada revisión. En los pacientes con diabetes, la ficha técnica pide controlar la glucemia, sobre todo si hay hipopotasemia.
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Combinación con IECA (especialmente perindopril)
La combinación indapamida con IECA es la mejor avalada por la evidencia de mortalidad. La sinergia es fisiológica: el IECA bloquea la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona que la indapamida estimula al reducir el volumen intravascular, lo que potencia el efecto antihipertensivo. Además, el IECA ejerce un efecto potasio-conservador que mitiga la hipopotasemia inducida por la indapamida. Los estudios PROGRESS y ADVANCE usaron perindopril; la guía ESC 2024 recomienda como combinaciones preferidas un bloqueante del sistema renina-angiotensina, sea un IECA o un ARA-II, con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético (clase I, nivel B).
Combinación con ARA-II
La combinación con antagonistas del receptor de angiotensina II tiene la misma lógica mecanística que con los IECA y proporciona protección potásica equivalente. Es la alternativa cuando el IECA no se tolera por tos. Los estudios de morbimortalidad con indapamida que recoge esta ficha (PROGRESS y ADVANCE) usaron perindopril; la guía ESC 2024 incluye el ARA-II, igual que el IECA, en las combinaciones preferidas con un diurético (clase I, nivel B).
Combinación con antagonistas del calcio dihidropiridínicos
La adición de un calcioantagonista dihidropiridínico (amlodipino, lercanidipino) a indapamida es otra combinación racional y ampliamente usada en práctica clínica como terapia doble o como paso previo a la triple terapia. Esta asociación tiene una sinergia antihipertensiva complementaria, ya que el calcioantagonista actúa principalmente a nivel arterial y la indapamida reduce la volemia y la resistencia vascular periférica por su vía propia. En España no hay una combinación fija de indapamida con un calcioantagonista solo: el amlodipino se combina con la indapamida en el comprimido triple con perindopril (CIMA, 18 de septiembre de 2026).
En la hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda documentada por ecocardiograma, la indapamida figura entre los diuréticos de primera línea de la guía ESC 2024 (clase I, nivel A) y es el fármaco del estudio LIVE, hecho en ese perfil de paciente. En el estudio LIVE (505 pacientes aleatorizados, 411 analizados, 48 semanas), la indapamida LP redujo el índice de masa ventricular izquierda (IMVI) en 8,4 g/m² respecto al basal (p<0,001), mientras que con enalapril 20 mg el descenso de 1,9 g/m² no fue significativo; la diferencia entre grupos fue de 6,5 g/m² (p=0,013), y de 4,3 g/m² ajustada por el valor basal (p=0,049). La ficha técnica recoge que la indapamida disminuye la hipertrofia ventricular izquierda.
En el paciente hipertenso con microalbuminuria y diabetes tipo 2, el estudio NESTOR (570 pacientes, un año) demostró que la indapamida LP 1,5 mg era equivalente a enalapril 10 mg en la reducción del cociente albúmina/creatinina urinario (35 % y 39 %); más de la mitad de los pacientes de cada grupo necesitó otro antihipertensivo. La combinación de indapamida con un IECA o un ARA-II reduce la albuminuria por dos vías (reducción de la presión arterial sistémica y de la presión intraglomerular). Hay que medir la función renal antes de empezar y durante el seguimiento; con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min la indapamida está contraindicada (ficha técnica) y debe retirarse.
En el paciente de 80 años o más, el estudio HYVET mostró con el tratamiento menos mortalidad total, menos insuficiencia cardiaca y menos efectos adversos graves que con placebo (358 frente a 448); el estudio excluyó la demencia avanzada y la necesidad de cuidados de enfermería continuos. En el anciano frágil o con caídas frecuentes, evalúa el riesgo de hipotensión ortostática de forma activa: mide la PA en decúbito y a los 1 y 3 minutos de bipedestación en cada revisión. La hiponatremia, a menudo silente, puede precipitar confusión y caídas; en este contexto, la vigilancia del ionograma es imprescindible.
Presentaciones comercializadas en España
La indapamida está comercializada en España en sus dos formulaciones, 1,5 mg de liberación prolongada y 2,5 mg de liberación inmediata, las dos con medicamentos genéricos (CIMA, 18 de septiembre de 2026), y se dispensa con receta médica (CIMA, 29 de septiembre de 2026). Hay también combinaciones fijas comercializadas con perindopril, con ramipril y, en un comprimido triple, con perindopril y amlodipino (CIMA, 18 de septiembre de 2026), que reducen el número de comprimidos diarios; la guía ESC 2024 recomienda el comprimido único cuando se combinan fármacos (clase I, nivel B).
7 Efectos más allá del mecanismo principal
La tabla recoge los efectos descritos con la indapamida más allá de la reducción de la presión arterial por natriuresis, con la fuente de cada uno.
| Factor | Efecto | Fuente y magnitud estimada |
|---|---|---|
| Resistencia vascular periférica | Disminución de las resistencias periféricas totales y arteriolares, con mejora de la distensibilidad arterial | Ficha técnica (no la compara con la hidroclorotiazida) |
| Masa ventricular izquierda | Reducción significativa del IMVI | LIVE: -8,4 g/m² respecto al basal (p<0,001); -6,5 g/m² más que con enalapril 20 mg (p=0,013) |
| Metabolismo glucídico | Neutral a dosis terapéuticas LP | Ficha técnica AEMPS; ADVANCE (sin deterioro glucémico relevante) |
| Metabolismo lipídico | Neutral (sin impacto en LDL, HDL ni triglicéridos) | Ficha técnica; sin diferencias metabólicas detectables frente a la hidroclorotiazida en la comparación directa (Roush 2015) |
| Microalbuminuria | Reducción comparable a enalapril 10 mg | NESTOR (J Hypertens 2004) |
| Estrés oxidativo | Efecto antiproliferativo y antiinflamatorio en pared vascular | Modelos in vitro y estudios mecanísticos; sin cuantificar en estudios de eventos clínicos |
Una revisión sistemática con metaanálisis (Roush et al., Hypertension 2015), que identificó 14 ensayos aleatorizados con 883 pacientes en los que la hidroclorotiazida se comparaba con la indapamida o con la clortalidona, encontró que la indapamida redujo la presión arterial sistólica 5,1 mmHg más que la hidroclorotiazida (IC 95%: -8,7 a -1,6; p=0,004) a las dosis de uso habitual; los autores señalan que la comparación estaba sesgada a favor de la hidroclorotiazida, que en los ensayos con más peso se dio a un nivel de dosis más alto. No hubo diferencias detectables en los efectos metabólicos adversos, incluido el potasio sérico. En ensayos controlados con placebo, la indapamida redujo la mortalidad total en HYVET y, combinada con perindopril, en ADVANCE; con un régimen de hidroclorotiazida y triamtereno, al que se añadía metildopa si la presión seguía alta, el estudio EWPHE (840 pacientes mayores de 60 años) redujo la mortalidad cardiovascular un 27 % (p=0,037), sin cambio significativo en la total (-9 %; p=0,41).
8 Mecanismo de acción en profundidad
La indapamida es un derivado sulfonamídico con un anillo indol, relacionado farmacológicamente con los diuréticos tiazídicos (ficha técnica). A su acción en el túbulo distal se le ha descrito además un efecto vasodilatador directo, que la ficha técnica no recoge.
Mecanismo diurético: inhibición del cotransportador NaCl en el TCD
Al igual que los diuréticos tiazídicos clásicos, la indapamida inhibe el cotransportador Na⁺/Cl⁻ (NCC, codificado por SLC12A3) en la membrana luminal de las células del túbulo contorneado distal (TCD). Esta inhibición bloquea la reabsorción de sodio y cloro en este segmento, de modo que una fracción mayor de estos iones alcanza el túbulo colector, donde el sodio puede intercambiarse por potasio e hidrógeno. El resultado es natriuresis, cloruresis y, secundariamente, pérdida de potasio (hipopotasemia) y alcalosis metabólica leve. La reducción del volumen plasmático disminuye el gasto cardíaco inicialmente, aunque a las pocas semanas el volumen se normaliza parcialmente y el efecto antihipertensivo se mantiene predominantemente por vasodilatación.
Mecanismo vasodilatador: bloqueo de canales de calcio tipo L
Se ha descrito que la indapamida interactúa con los canales de calcio de tipo L (voltaje-dependientes) del músculo liso de la pared arterial. Este bloqueo reduce la concentración de calcio intracelular en las células del músculo liso vascular, lo que inhibe la contracción y produce vasodilatación directa. La ficha técnica no menciona este mecanismo: relaciona la actividad antihipertensiva de la indapamida con una mejora de la distensibilidad arterial y una disminución de las resistencias periféricas totales y arteriolares, y advierte de que las tiazidas y los diuréticos relacionados sólo son completamente eficaces cuando la función renal es normal o está poco alterada. En la comparación directa con la hidroclorotiazida (Roush 2015), la indapamida bajó más la presión sistólica, sin diferencias metabólicas detectables.
Según la ficha técnica, el efecto antihipertensivo de la indapamida dura 24 horas y se obtiene a dosis con un efecto diurético de grado medio; a partir de cierta dosis el efecto antihipertensivo alcanza una meseta mientras los efectos adversos siguen aumentando, y por eso la dosis no se sube. La ficha técnica no cuantifica qué parte del efecto corresponde a la vasodilatación y qué parte a la natriuresis, y recuerda que las tiazidas y los diuréticos relacionados sólo son completamente eficaces con una función renal normal o poco alterada. En la comparación directa con la hidroclorotiazida (Roush 2015) no hubo diferencias detectables en los efectos metabólicos, incluido el potasio.
Contexto fisiopatológico: la hipertensión sistólica del anciano
En el hipertenso mayor, la hipertensión sistólica aislada es la forma predominante y se asocia sobre todo a la rigidez aórtica. La ficha técnica relaciona el efecto antihipertensivo de la indapamida con una mejora de la distensibilidad arterial y una disminución de las resistencias periféricas. El estudio HYVET incluyó a pacientes de 80 años o más con sistólica sostenida de 160 mmHg o más, sin exigir una diastólica normal, y en él la insuficiencia cardiaca se redujo un 64 %.
9 El estudio PATS (1995): indapamida frente a placebo tras un ictus o un accidente isquémico transitorio
Diseño y población
El estudio PATS (Post-Stroke Antihypertensive Treatment Study) comparó la indapamida sola con placebo en la prevención de la recurrencia del ictus. Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo realizado en China, que incluyó 5.665 pacientes con antecedente de ictus o AIT. La intervención fue indapamida 2,5 mg diarios frente a placebo durante una media de 2 años.
Resultados principales
El tratamiento con indapamida redujo la primera recurrencia de ictus (mortal o no) un 29 % frente a placebo (riesgo relativo 0,71; p=0,0009): a los tres años, 9,4 frente a 12,3 ictus por cada 100 pacientes, 29 eventos menos por cada 1.000. La mortalidad total no cambió de forma significativa (riesgo relativo 0,91). La reducción de la presión arterial en el grupo activo fue de 5/2 mmHg frente a placebo.
5.665 pacientes con ictus o AIT previo. Indapamida 2,5 mg vs placebo durante 2 años. Reducción de ictus recurrente: 29% (riesgo relativo 0,71; p=0,0009). Diferencia de PA: -5/-2 mmHg. Publicado en Chin Med J. 1995;108(9):710-717.
Implicación clínica práctica
El estudio PATS mostró el beneficio de un diurético análogo de las tiazidas en la prevención secundaria del ictus en pacientes incluidos sin un umbral de presión arterial (sistólica de 80 a 280 mmHg al entrar; media de 154/93 mmHg). La guía ESC 2024 recomienda, para prevenir la recurrencia del ictus, un bloqueante del sistema renina-angiotensina con un calcioantagonista o con un diurético análogo de las tiazidas (clase I, nivel A).
10 El estudio PROGRESS (2001): perindopril, con indapamida añadida a criterio del médico, frente a placebo tras un ictus o un accidente isquémico transitorio
Diseño y población
PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 6.105 pacientes con ictus o AIT previo en los últimos 5 años, reclutados en 172 centros de Asia, Australasia y Europa. Los pacientes recibieron perindopril 4 mg al día, con adición de indapamida 2,5 mg a criterio del médico investigador (el 58 %, 3.544 de los 6.105 pacientes, tenía prevista la combinación). El seguimiento medio fue de 3,9 años. Resultado primario: ictus total (mortal o no).
Resultados principales
En el análisis global, el tratamiento activo redujo la recurrencia de ictus un 28% frente a placebo (RRR 28%, IC 95%: 17-38%; p<0,0001). En el análisis por grupos, sólo los pacientes que recibieron la combinación de perindopril e indapamida tuvieron una reducción significativa del ictus. La doble terapia redujo la PA en 12/5 mmHg y el ictus en un 43% (IC 95%: 30-54%). La monoterapia con perindopril solo redujo la PA en 5/3 mmHg y no produjo una reducción significativa del ictus. El tratamiento activo también redujo los eventos vasculares mayores en un 26%.
6.105 pacientes con ictus/AIT previo. Seguimiento medio 3,9 años (Lancet 2001, PMID 11589932).
Reducción de ictus global: 28% (IC 95%: 17-38%, p<0,0001)
Reducción de ictus con combinación perindopril + indapamida: 43% (IC 95%: 30-54%)
Reducción de ictus con monoterapia perindopril: no significativa
Diferencia de PA (combinación vs placebo): -12/-5 mmHg
PROGRESS no tuvo un diseño factorial: no hubo un grupo aleatorizado a indapamida sola (el estudio PATS la había comparado con placebo), y añadir la indapamida lo decidía el médico. Por eso no se puede atribuir el beneficio del subgrupo con la combinación al perindopril, a la indapamida o a la mayor bajada de la presión arterial (12/5 mmHg con la combinación y 5/3 mmHg con perindopril solo). Con perindopril solo no hubo una reducción apreciable del ictus.
Implicación clínica práctica
La guía ESC 2024 recomienda que el tratamiento para prevenir la recurrencia del ictus combine un bloqueante del sistema renina-angiotensina con un calcioantagonista o con un diurético análogo de las tiazidas (clase I, nivel A), con una sistólica objetivo de 120-129 mmHg en los pacientes con presión arterial confirmada de 130/80 mmHg o más, si el tratamiento se tolera (clase I, nivel A); la combinación de perindopril e indapamida es la del estudio PROGRESS. En el estudio PROGRESS, la reducción del ictus con el tratamiento activo fue similar en los subgrupos que el estudio definió como hipertensos y como no hipertensos (todas las p<0,01), y sus autores concluyeron en 2001 que la combinación de perindopril e indapamida debía considerarse de forma sistemática en los pacientes con un ictus o un accidente isquémico transitorio previo, con independencia de su presión arterial.
11 El estudio ADVANCE (2007): perindopril e indapamida en combinación fija frente a placebo en la diabetes tipo 2
Diseño y población
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 11.140 pacientes con diabetes tipo 2 y al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional, realizado en 215 centros de 20 países. Tras un periodo de prealeatorización activa de 6 semanas, los pacientes fueron asignados a combinación fija perindopril/indapamida o placebo, añadida a la medicación habitual. El seguimiento medio fue de 4,3 años. Los objetivos primarios combinados eran los eventos macrovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal) y los microvasculares (aparición o empeoramiento de nefropatía o de retinopatía diabética).
Resultados principales
La combinación perindopril/indapamida redujo el objetivo primario combinado macro y microvascular (HR 0,91; IC 95%: 0,83-1,00; p=0,04). Por separado, ni los eventos macrovasculares (HR 0,92; IC 95%: 0,81-1,04; p=0,16) ni los microvasculares (HR 0,91; IC 95%: 0,80-1,04; p=0,16) se redujeron de forma significativa. La mortalidad total se redujo un 14% (HR 0,86; IC 95%: 0,75-0,98; p=0,03) y la mortalidad cardiovascular un 18% (HR 0,82; IC 95%: 0,68-0,98; p=0,03). Los eventos renales se redujeron un 21% (p<0,0001) y los eventos coronarios un 14% (p=0,020). Estos beneficios se observaron con independencia del nivel de PA basal y del uso concomitante de otros fármacos.
11.140 pacientes con DM tipo 2. Seguimiento 4,3 años. Perindopril/indapamida vs placebo (Lancet 2007, PMID 17765963).
Mortalidad total: reducción 14% (HR 0,86; IC 95%: 0,75-0,98; p=0,03)
Mortalidad cardiovascular: reducción 18% (HR 0,82; IC 95%: 0,68-0,98; p=0,03)
Eventos renales: reducción 21% (p<0,0001)
Eventos coronarios: reducción 14% (p=0,020)
NNT para prevenir 1 muerte por cualquier causa: 79 pacientes tratados 5 años
Implicación clínica práctica
El estudio ADVANCE es el que respalda la combinación fija de perindopril e indapamida en la diabetes tipo 2: en él, el efecto del tratamiento no difirió según la presión arterial inicial ni según el uso de otros tratamientos. La guía ESC 2024 recomienda el tratamiento farmacológico en la diabetes cuando la presión arterial confirmada en consulta es de 130/80 mmHg o más, tras un máximo de 3 meses de cambios en el estilo de vida (clase I, nivel A), con una sistólica objetivo de 120-129 mmHg si se tolera (clase I, nivel A).
12 El estudio HYVET (2008): indapamida de liberación prolongada, con perindopril si hacía falta, frente a placebo en pacientes de 80 años o más
Diseño y población
HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo diseñado específicamente para pacientes de 80 años o más con hipertensión sistólica (PAS 160-199 mmHg y PAD <110 mmHg). Se reclutaron 3.845 pacientes (edad media 83,6 años; 61% mujeres; PAS media basal 173 mmHg) en centros de Europa, China, Australasia y Túnez. La intervención fue indapamida de liberación prolongada 1,5 mg, con perindopril 2-4 mg si hacía falta para alcanzar el objetivo de 150/80 mmHg. El estudio se detuvo antes de lo previsto, con una mediana de seguimiento de 1,8 años.
Resultados principales
El objetivo primario (ictus total, mortal o no) se redujo un 30 % en el grupo activo (HR 0,70; IC 95 %: 0,49-1,01; p=0,06), sin alcanzar la significación estadística. La mortalidad total se redujo un 21 % (HR 0,79; IC 95 %: 0,65-0,95; p=0,02), el ictus mortal un 39 % (HR 0,61; IC 95 %: 0,38-0,99; p=0,05) y la insuficiencia cardiaca un 64 % (HR 0,36; IC 95 %: 0,22-0,58; p<0,001); la muerte cardiovascular se redujo un 23 % sin significación estadística (p=0,06). A los 2 años, la presión arterial era 15,0/6,1 mmHg más baja que con placebo.
3.845 pacientes de 80 años o más con sistólica sostenida de 160 mmHg o más. Seguimiento 1,8 años de mediana (detención precoz). Indapamida de liberación prolongada 1,5 mg ± perindopril vs placebo (NEJM 2008, PMID 18378519).
Ictus total: -30% (HR 0,70; IC 95%: 0,49-1,01; p=0,06; sin significación estadística)
Ictus mortal: -39% (HR 0,61; IC 95%: 0,38-0,99; p=0,05)
Mortalidad total: -21% (HR 0,79; IC 95%: 0,65-0,95; p=0,02)
Insuficiencia cardiaca: -64% (HR 0,36; IC 95%: 0,22-0,58; p<0,001)
NNT (ictus prevenidos): 1 por cada 94 pacientes tratados 2 años
En el estudio HYVET, el objetivo primario, el ictus mortal o no, se redujo un 30 % sin alcanzar la significación estadística (p=0,06). La mortalidad por cualquier causa se redujo un 21 % (p=0,02) y la insuficiencia cardiaca un 64 % (p<0,001). El estudio se detuvo antes de lo previsto, con una mediana de seguimiento de 1,8 años, y sus autores concluyeron que el tratamiento con indapamida de liberación prolongada, con perindopril o sin él, es beneficioso en las personas de 80 años o más.
Implicación clínica práctica
Antes del estudio HYVET no estaba claro si tratar la hipertensión a partir de los 80 años era beneficioso; se había planteado que podía reducir el ictus y aumentar la mortalidad. En el estudio HYVET, el tratamiento con indapamida de liberación prolongada, con perindopril si hacía falta, redujo la mortalidad total y la insuficiencia cardiaca frente a placebo. La exclusión de pacientes con demencia avanzada y necesidad de cuidados de enfermería continuos debe recordarse al extrapolar estos resultados al anciano frágil. En ese subgrupo, la decisión de tratar debe individualizarse valorando la tolerabilidad, el riesgo de hipotensión y caídas, y las preferencias del paciente y su familia.
13 El metaanálisis de 2023 (PATS, PROGRESS, ADVANCE e HYVET): indapamida, sola o con perindopril, frente a placebo en 24.194 pacientes
Diseño y objetivos
El análisis conjunto publicado en el Journal of Hypertension en 2023 (Chalmers et al., PMID 36633311) reunió datos agregados de los cuatro estudios controlados con placebo en los que la indapamida fue el diurético empleado: PATS, PROGRESS (sólo los 3.544 pacientes con la combinación prevista), ADVANCE e HYVET. El objetivo era cuantificar de forma global el beneficio sobre la mortalidad y los eventos cardiovasculares. La heterogeneidad estadística fue nula (I²=0) en los tres objetivos de mortalidad analizados.
Resultados principales
En los 24.194 pacientes incluidos (12.113 en tratamiento activo, 12.081 en placebo), el tratamiento basado en indapamida, sola o en combinación con perindopril, se asoció a reducciones estadísticamente significativas de la mortalidad total (-15 %; HR 0,85; IC 95 % 0,77-0,92), la mortalidad cardiovascular (-21 %; HR 0,79; IC 95 % 0,70-0,89), el ictus mortal (-36 %; HR 0,64; IC 95 % 0,53-0,77) y el ictus total (-27 %; HR 0,73; IC 95 % 0,57-0,94; p=0,015, con heterogeneidad alta entre estudios, I² 80 %). El infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, los eventos cardiovasculares mayores y los eventos coronarios mayores bajaron entre un 22 % y un 36 %, sin significación estadística y con heterogeneidad alta. Las tasas de interrupción por seguridad, recogidas en dos de los estudios, fueron más altas en el grupo activo (6,4% vs 3,9%), aunque las tasas de interrupción por cualquier causa fueron similares (18,4% vs 18,0%); los autores las analizaron para valorar el beneficio neto del tratamiento.
24.194 pacientes (PATS, el grupo de la combinación de PROGRESS, ADVANCE e HYVET). J Hypertens 2023;41(3). Heterogeneidad nula (I²=0) en los tres objetivos de mortalidad.
Mortalidad total: -15%
Mortalidad cardiovascular: -21%
Ictus mortal: -36%
Todos los ictus: -27% (heterogeneidad alta, I² 80 %)
Infarto, insuficiencia cardiaca y eventos cardiovasculares y coronarios mayores: -22% a -36%, sin significación estadística
Implicación clínica práctica
En este metaanálisis, el tratamiento basado en indapamida, sobre todo combinada con perindopril, redujo la mortalidad frente a placebo en poblaciones de riesgo cardiovascular medio a alto. La indapamida, sola o con perindopril, ha demostrado su beneficio frente a placebo en pacientes con ictus previo, con diabetes tipo 2 y de 80 años o más. Con la hidroclorotiazida también hay datos de mortalidad: en el estudio EWPHE, un régimen de hidroclorotiazida y triamtereno, con metildopa añadida si hacía falta, redujo la mortalidad cardiovascular un 27 % en mayores de 60 años, sin cambio significativo en la total; y en la comparación directa (Roush 2015) no hubo diferencias metabólicas detectables entre las dos. La guía ESC 2024 agrupa los diuréticos tiazídicos y los análogos de las tiazidas en la misma recomendación de primera línea (clase I, nivel A) y, para prevenir la recurrencia del ictus, nombra el diurético análogo de las tiazidas junto al bloqueante del sistema renina-angiotensina (clase I, nivel A).
Tabla resumen · Indapamida en datos clave
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Grupo farmacológico | Diurético análogo tiazídico (sulfonamida-indol); ATC C03BA11 | Ficha técnica (AEMPS) |
| Mecanismo | Inhibición de la reabsorción de sodio en el segmento cortical de dilución (túbulo contorneado distal); efecto antihipertensivo ligado a una mejora de la distensibilidad arterial y a menores resistencias periféricas y arteriolares | Ficha técnica |
| Dosis LP | 1,5 mg/día, oral, mañana, comprimido entero | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis inmediata | 2,5 mg/día. Máxima: 2,5 mg (no aumentar) | Ficha técnica AEMPS |
| Indicación aprobada | Hipertensión arterial esencial en adultos | Ficha técnica (AEMPS) |
| Reducción PA vs HCTZ | -5,1 mmHg sistólica adicional (IC 95%: -8,7 a -1,6; p=0,004) | Roush et al., Hypertension 2015 |
| Metabolismo glucídico | Neutral a dosis LP; no interfiere con glucosa ni lípidos | Ficha técnica; ADVANCE |
| Beneficio CV — DM tipo 2 | Mortalidad total -14% (HR 0,86; p=0,03); mortalidad CV -18% | ADVANCE (Lancet 2007) |
| Beneficio CV — Ictus previo | Ictus recurrente -43% con combinación perindopril+indapamida | PROGRESS (Lancet 2001) |
| Beneficio CV — ≥80 años | Mortalidad total -21%; insuficiencia cardiaca -64%; ictus mortal -39% | HYVET (NEJM 2008) |
| Efecto sobre HVI | IMVI -8,4 g/m² respecto al basal (p<0,001) vs -1,9 g/m² (NS) con enalapril 20 mg; diferencia entre grupos -6,5 g/m² (p=0,013) | LIVE (J Hypertens 2000) |
| Metaanálisis mortalidad | Mortalidad total -15%; mortalidad CV -21%; ictus -27% (24.194 pacientes) | Chalmers et al., J Hypertens 2023 |
| Efecto adverso principal | Hipopotasemia (frecuente); hiponatremia (especial cuidado en anciano) | Ficha técnica; ensayos |
| Contraindicación absoluta principal | Aclaramiento de creatinina <30 mL/min; hipopotasemia (de cualquier grado); encefalopatía hepática o alteración grave de la función hepática; hipersensibilidad a la indapamida o a otras sulfamidas | Ficha técnica AEMPS |
| Guías 2024-2026 | ESC 2024 (hipertensión): diuréticos tiazídicos y análogos, con la clortalidona y la indapamida como ejemplos, de primera línea (clase I, nivel A); inicio con dos fármacos en la mayoría, con un bloqueante del sistema renina-angiotensina más un calcioantagonista o un diurético (clase I, nivel B), en un solo comprimido (clase I, nivel B); sistólica de 120-129 mmHg si se tolera (clase I, nivel A); tras un ictus o AIT, bloqueante del sistema renina-angiotensina con calcioantagonista o diurético análogo de las tiazidas (clase I, nivel A); gota activa, contraindicación absoluta (Tabla S9); hipertensión resistente, añadir espironolactona (clase IIa, nivel B). ESC 2025 (embarazo): primera línea con metildopa (clase I, nivel B) y labetalol, metoprolol o calcioantagonistas dihidropiridínicos (clase I, nivel C). ESC 2026 (insuficiencia cardiaca): indapamida en la tabla práctica de diuréticos (Tabla S7 del suplemento), 2,5 mg de inicio y 2,5-5 mg habituales, por encima de la dosis máxima de la ficha técnica española; primera elección, los diuréticos de asa. | ESC 2024 HTA; ESC 2025 embarazo; ESC 2026 IC |
Preguntas frecuentes sobre indapamida
Referencias bibliográficas principales
- PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. Chin Med J (Engl). 1995;108(9):710-717. PATS.
- PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358(9287):1033-1041. doi:10.1016/S0140-6736(01)06178-5 PROGRESS.
- Patel A; ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9590):829-840. doi:10.1016/S0140-6736(07)61303-8 ADVANCE.
- Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al.; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-1898. doi:10.1056/NEJMoa0801369 HYVET.
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