Resumen en audio · 2 minutos
Telmisartán: dosis y dosis máxima, vida media, mecanismo de acción y diferencias con valsartán (2026)
- Para qué sirve (ficha técnica): hipertensión esencial en adultos; y reducción de la morbilidad cardiovascular en adultos con enfermedad cardiovascular aterotrombótica manifiesta (antecedentes de enfermedad coronaria, ictus o enfermedad arterial periférica) o con diabetes mellitus tipo 2 y lesión de órganos diana documentada.
- Presentaciones: comprimidos de 20, 40 y 80 mg; combinaciones a dosis fija con hidroclorotiazida (40/12,5, 80/12,5 y 80/25 mg) y con amlodipino (80/5 y 80/10 mg). En CIMA constaban 178 presentaciones autorizadas y 100 comercializadas el 22 de septiembre de 2026.
- Dosis en hipertensión (ficha técnica): 40 mg una vez al día como dosis generalmente eficaz; algunos pacientes ya obtienen beneficio con 20 mg al día; máximo 80 mg una vez al día. El efecto antihipertensivo máximo se alcanza, en general, de 4 a 8 semanas después de empezar.
- Dosis en prevención cardiovascular (ficha técnica): 80 mg una vez al día. Se desconoce si dosis inferiores a 80 mg reducen la morbilidad cardiovascular. Al inicio, supervisar la presión arterial y ajustar el resto del tratamiento antihipertensivo si procede.
- Cómo se toma: por vía oral, una vez al día, tragando el comprimido entero con líquido, con o sin alimentos. Los comprimidos son higroscópicos: se sacan del blíster justo antes de tomarlos y se conservan en el envase original, protegidos de la humedad.
- Riñón: sin ajuste en la insuficiencia renal leve o moderada. En la grave o en hemodiálisis, dosis inicial de 20 mg; no se elimina por hemofiltración ni es dializable. Con función renal alterada, supervisar de forma periódica el potasio y la creatinina en suero.
- Hígado: no superar 40 mg al día en la insuficiencia hepática leve o moderada; contraindicado en la grave, en la colestasis y en los trastornos obstructivos biliares.
- Contraindicaciones (ficha técnica): hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes; segundo y tercer trimestres del embarazo; trastornos obstructivos biliares; insuficiencia hepática grave; y aliskireno en pacientes con diabetes mellitus o con insuficiencia renal (TFG <60 ml/min/1,73 m²). Los comprimidos contienen sorbitol: según la ficha técnica, los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa no deben tomar este medicamento.
- Efectos adversos: poco frecuentes, hiperpotasemia, síncope, vértigo, hipotensión e hipotensión ortostática, disnea, tos, insuficiencia renal y aumento de la creatinina. La hipotensión es poco frecuente en los estudios de hipertensión, pero la ficha técnica la notifica como frecuente en los pacientes con la presión arterial ya controlada tratados para reducir la morbilidad cardiovascular sobre los cuidados estándar. Raros, reacción anafiláctica, angioedema (con casos de desenlace mortal), sepsis (también con casos de desenlace mortal), hipoglucemia en pacientes diabéticos y alteración de la función hepática. En los estudios de hipertensión, la incidencia global de reacciones adversas fue del 41,4 % frente al 43,9 % con placebo.
- Interacciones: digoxina (aumentos medios del 49 % en el pico y del 20 % en el valle: supervisar niveles); litio (aumentos reversibles de sus concentraciones y de su toxicidad); diuréticos ahorradores de potasio, suplementos y sustitutivos de la sal con potasio; AINE, incluidos los inhibidores de la COX-2 y el ácido acetilsalicílico a dosis antiinflamatorias; y no se recomienda el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona con IECA o aliskireno.
- Guías: ESC 2024 de hipertensión y ESC 2026 de insuficiencia cardiaca; sus clases y niveles, en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».
1 La molécula: clase, farmacocinética y agonismo parcial de PPAR-γ
Los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARB) son una familia farmacológica que, en apariencia, juega en el mismo terreno: todos bloquean el receptor AT1 y todos bajan la presión arterial. Pero telmisartán rompe esa aparente homogeneidad de una forma tan llamativa que merece análisis propio. Con una semivida de eliminación terminal de 20 horas o más según su ficha técnica y un volumen de distribución de unos 500 litros, telmisartán se administra en una sola toma diaria. Según la ficha técnica, el efecto antihipertensivo persiste de forma constante durante las 24 horas siguientes a la administración, incluidas las 4 horas previas a la dosis siguiente, con una relación valle/pico constantemente por encima del 80% tras dosis de 40 y 80 mg, medida por monitorización ambulatoria de la presión arterial.
Pero la característica que realmente distingue a telmisartán es su capacidad de actuar como agonista parcial del receptor PPAR-γ (receptor activado por proliferadores de peroxisomas gamma), una propiedad que, según Kurtz (2005), no parece compartida por los demás ARB. Su traducción clínica se ha medido en un solo estudio: 40 pacientes con síndrome metabólico, tres meses y variables intermedias; los demás datos son preclínicos. En un estudio aleatorizado, doble ciego y de grupos paralelos con 40 pacientes con síndrome metabólico (Vitale et al., 2005), telmisartán 80 mg al día, pero no losartán 50 mg, redujo a los tres meses la glucemia y la insulina en ayunas, el índice HOMA-IR y la HbA1c. Según Kurtz (2005), esa propiedad no parece compartida por los demás ARB; en la comparación directa de Kakuta (2014), los demás ARB mostraron efectos sólo marginales en los mismos experimentos. Lo medido en pacientes son, por tanto, variables metabólicas intermedias a los tres meses —glucemia e insulina en ayunas, índice HOMA-IR y HbA1c—, no variables clínicas. El estudio de Benson (2004), que identificó el agonismo parcial de PPAR-γ, describió un descenso de glucosa, insulina y triglicéridos en ratas alimentadas con una dieta rica en grasa y en hidratos de carbono.
Si ya prescribes telmisartán, las secciones siguientes te ayudarán a optimizar cada decisión: qué perfil de paciente se beneficia más, cómo iniciar y escalar la dosis, qué combinaciones son sinérgicas y cuáles debes evitar. El programa ONTARGET/TRANSCEND aleatorizó 31.546 pacientes: 25.620 en el estudio ONTARGET y 5.926 en el estudio TRANSCEND.
Antagonista del receptor AT1 de la angiotensina II (ARB). Subclase: bifeniltetrazol no tetrazólico. Único ARB con agonismo parcial PPAR-γ documentado.
Bloqueo selectivo y competitivo del receptor AT1 (afinidad > AT2). Agonismo parcial PPAR-γ (25-30% de la activación máxima) y actividad sobre PPAR-α/δ. No inhibe la ECA ni afecta la bradiquinina.
Oral, una vez al día. Semivida de eliminación terminal ≥20 h y relación valle/pico por encima del 80% con 40 y 80 mg (ficha técnica). Vd: ~500 L. Unión a proteínas: >99,5%. Excreción casi exclusiva por las heces, sobre todo como compuesto inalterado; excreción urinaria acumulada <1% de la dosis. Metabolismo por conjugación con glucurónido, sin CYP450.
HTA: dosis generalmente eficaz 40 mg/día; algunos pacientes responden con 20 mg/día; máximo 80 mg/día (ficha técnica). Prevención cardiovascular: 80 mg/día. Insuficiencia renal grave o hemodiálisis: dosis inicial de 20 mg/día. Insuficiencia hepática leve-moderada: no superar 40 mg/día.
1) Hipertensión esencial en adultos. 2) Reducción de morbilidad cardiovascular en adultos con enfermedad aterotrombótica manifiesta o DM tipo 2 con lesión de órgano diana.
ONTARGET (n=25.620): no inferioridad vs. ramipril en alto riesgo CV. TRANSCEND (n=5.926): vs. placebo en intolerantes a IECA. PRoFESS (n=20.332): ictus isquémico previo.
2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
En España, telmisartán tiene dos indicaciones aprobadas por la AEMPS, claramente diferenciadas por el objetivo terapéutico y la dosis requerida.
Indicación 1: Hipertensión esencial en adultos. Puede usarse en monoterapia o en combinación con otros antihipertensivos. Las dosis de 20, 40 u 80 mg son válidas, y el objetivo es el control tensional. La guía ESC 2024 sitúa a los ARB entre los fármacos antihipertensivos de primera línea, junto con los IECA, los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los diuréticos tiazídicos o afines (tabla de recomendaciones 16, fila 1: clase I, nivel de evidencia A).
Indicación 2: Reducción de la morbilidad cardiovascular en adultos con: a) enfermedad cardiovascular aterotrombótica manifiesta (antecedentes de cardiopatía coronaria, ictus o enfermedad arterial periférica), o b) diabetes mellitus tipo 2 con lesión de órgano diana documentada. En esta indicación, la dosis recomendada es 80 mg/día; con dosis menores no hay evidencia de reducción de la morbilidad cardiovascular.
| Perfil clínico | Razón principal | Estudio o fuente de soporte |
|---|---|---|
| HTA + DM2 + síndrome metabólico | Control tensional de 24 h + efecto sensibilizador a la insulina vía PPAR-γ. Diferencia metabólica frente a otros ARB. | Vitale et al., 2005: telmisartán 80 mg frente a losartán 50 mg en 40 pacientes |
| HTA + enfermedad cardiovascular establecida que tolera el IECA | No inferioridad frente a ramipril en la variable principal del estudio ONTARGET (riesgo relativo 1,01; IC95% 0,94-1,09), con menos tos (1,1% frente a 4,2%) y menos angioedema (0,1% frente a 0,3%) y más síntomas de hipotensión (2,6% frente a 1,7%). El estudio ONTARGET exigía tolerar el IECA para entrar. | ONTARGET (NEJM 2008) |
| HTA + enfermedad cardiovascular establecida que no tolera el IECA | En el estudio TRANSCEND, con 5.926 pacientes intolerantes al IECA, telmisartán no redujo de forma significativa la variable principal frente a placebo (15,7% frente a 17,0%; HR 0,92; IC95% 0,81-1,05; p=0,216); el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus fue del 13,0% frente al 14,8% (HR 0,87; IC95% 0,76-1,00; p=0,048 sin ajustar y p=0,068 tras ajustar por multiplicidad). Los datos del estudio ONTARGET no se aplican a este paciente. | TRANSCEND (Lancet 2008) |
| HTA con mal control en las horas de la mañana / patrón non-dipper | Según la ficha técnica, semivida de eliminación terminal ≥20 h y relación valle/pico constantemente por encima del 80% con 40 y 80 mg: el efecto antihipertensivo persiste durante las 24 horas siguientes a la toma, incluidas las 4 horas previas a la dosis siguiente. | Ficha técnica (apartado 5.1), con monitorización ambulatoria de la presión arterial |
| HTA + ERC leve-moderada + proteinuria | Sin ajuste de dosis en la insuficiencia renal leve o moderada (ficha técnica); 20 mg de inicio en la grave o en hemodiálisis. En el estudio ONTARGET, la albuminuria aumentó menos con telmisartán que con ramipril (p=0,004). | Estudio ONTARGET, análisis renal (Mann et al., 2008); ficha técnica |
| HTA con historial de mala adherencia a multiterapia | Una sola toma diaria, dosis flexible, combinaciones en comprimido único (con hidroclorotiazida o amlodipino). Reducción de la carga de pastillas. | Datos de persistencia en práctica real |
El perfil en el que confluyen las dos indicaciones de la ficha técnica es el hipertenso de 55-70 años con obesidad abdominal, triglicéridos elevados, glucemia basal alterada o diabetes mellitus tipo 2 en control aceptable, que ya toma metformina. En ese paciente, telmisartán 40-80 mg al día cubre las 24 horas con una sola toma; el efecto sobre la sensibilidad a la insulina se ha medido en 40 pacientes, a los tres meses y con variables intermedias. En el estudio ONTARGET, frente a ramipril, tuvo menos tos y menos angioedema y más síntomas de hipotensión. La ficha técnica recoge la hipoglucemia como reacción adversa rara en los pacientes diabéticos tratados con insulina o con antidiabéticos, y pide supervisar la glucemia en ellos. Si además tiene antecedentes de cardiopatía isquémica, 80 mg/día es la dosis de la indicación de prevención cardiovascular de la ficha técnica. Cuando el paciente no tolera el IECA, la fuente es el estudio TRANSCEND, porque el estudio ONTARGET exigía tolerar el IECA para entrar.
Hipertensión arterial (guía ESC 2024). Los ARA II están entre los fármacos antihipertensivos de primera línea, junto con los IECA, los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los diuréticos tiazídicos o afines (tabla de recomendaciones 16, fila 1: clase I, nivel de evidencia A). El objetivo general es una presión arterial sistólica de 120-129 mmHg cuando se tolera (clase I, nivel de evidencia A). En la hipertensión confirmada, la guía recomienda empezar con una combinación de dos fármacos a dosis baja (tabla 16, fila 4: clase I, nivel de evidencia B), preferiblemente en comprimido único (fila 5: clase I, nivel de evidencia B), y añadir el tercero si esa pareja no controla la presión (fila 6: clase I, nivel de evidencia B); la monoterapia queda para situaciones concretas, como la edad de 85 años o más y la fragilidad moderada o grave. Combinar un IECA con un ARA II no se recomienda (tabla 16, fila 9: clase III, nivel de evidencia A). En la enfermedad renal crónica con microalbuminuria o proteinuria, el IECA o el ARA II deben considerarse por su mayor eficacia para reducir la albuminuria (tabla 26, fila 4: clase IIa, nivel de evidencia B). En el embarazo, IECA y ARA II no se recomiendan (tabla 22, fila 8: clase III, nivel de evidencia B). El recorrido está en la guía interactiva de hipertensión arterial de CardioTeca, y los fármacos del embarazo, en la guía interactiva de fármacos cardiovasculares en el embarazo y la lactancia.
Insuficiencia cardiaca (guía ESC 2026). En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida sintomática, el ARA II se recomienda para reducir la hospitalización y la muerte cardiovascular sólo en los pacientes que no toleran el IECA ni el sacubitrilo/valsartán (clase I, nivel de evidencia A); el paso del IECA o del ARA II al sacubitrilo/valsartán se recomienda en el paciente sintomático (clase I, nivel de evidencia B1). En el estadio B con FEVI ≤40 %, se recomienda un IECA, o un ARA II si no se tolera el IECA (clase I, nivel de evidencia A). En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada sintomática, el IECA, el ARA II o el sacubitrilo/valsartán pueden considerarse para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca (clase IIb, nivel de evidencia C). En el embarazo, los IECA, los ARA II, el sacubitrilo/valsartán, los antagonistas del receptor mineralocorticoide, la ivabradina y los inhibidores de SGLT2 no se recomiendan (clase III, nivel de evidencia C). Los tres ARA II con dosis de inicio y dosis objetivo en las tablas de esta guía son candesartán, losartán y valsartán: telmisartán no aparece en ninguna de sus 28 tablas de recomendaciones ni en el suplemento, comprobado sobre su texto literal el 22 de septiembre de 2026. Tampoco tiene indicación de insuficiencia cardiaca en su ficha técnica. El recorrido está en la guía interactiva de insuficiencia cardiaca de CardioTeca.
Lo que aportan los estudios. En el estudio ONTARGET, con 25.620 pacientes de 55 años o más con enfermedad vascular establecida o diabetes de alto riesgo y sin insuficiencia cardiaca, la variable principal (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus u hospitalización por insuficiencia cardiaca) ocurrió en el 16,7 % con telmisartán 80 mg y en el 16,5 % con ramipril 10 mg (riesgo relativo 1,01; IC95% 0,94-1,09), con menos tos (1,1 % frente a 4,2 %) y menos angioedema (0,1 % frente a 0,3 %) y más síntomas de hipotensión (2,6 % frente a 1,7 %); la combinación de los dos no redujo la variable principal (riesgo relativo 0,99; IC95% 0,92-1,07) y aumentó los síntomas de hipotensión, el síncope y la disfunción renal. En el estudio TRANSCEND, con 5.926 pacientes intolerantes al IECA, telmisartán no redujo de forma significativa la variable principal frente a placebo (15,7 % frente a 17,0 %; HR 0,92; IC95% 0,81-1,05; p=0,216); el compuesto de muerte cardiovascular, infarto o ictus fue del 13,0 % frente al 14,8 % (HR 0,87; IC95% 0,76-1,00; p=0,048 sin ajustar y p=0,068 tras ajustar por multiplicidad). En el estudio PRoFESS, con 20.332 pacientes con un ictus isquémico reciente, telmisartán no redujo el ictus recurrente (8,7 % frente a 9,2 %; HR 0,95; IC95% 0,86-1,04; p=0,23) ni los eventos cardiovasculares mayores (13,5 % frente a 14,4 %; HR 0,94; IC95% 0,87-1,01; p=0,11). En el análisis renal del estudio ONTARGET, la albuminuria aumentó menos con telmisartán que con ramipril (p=0,004), la variable renal principal fue similar (HR 1,00; IC95% 0,92-1,09) y el filtrado glomerular estimado descendió algo más con telmisartán (−4,12 frente a −2,82 ml/min/1,73 m²; p<0,0001), mientras que la combinación empeoró la variable renal principal (HR 1,09; IC95% 1,01-1,18).
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
| Fase | Dosis | Duración mínima antes de valorar escalada | Notas |
|---|---|---|---|
| Inicio con 20 mg | 20 mg/día | 4-8 semanas | La ficha técnica no la reserva a la hipertensión leve: dice que algunos pacientes ya obtienen beneficio con 20 mg al día. Es además la dosis inicial recomendada en la insuficiencia renal grave y en hemodiálisis. En la edad avanzada la ficha técnica no pide ajuste de dosis. |
| Dosis habitual eficaz | 40 mg/día | 4-8 semanas | La dosis de inicio más frecuente en HTA esencial. El efecto máximo se alcanza entre las 4-8 semanas. |
| Dosis máxima | 80 mg/día | Dosis objetivo en HTA refractaria o indicación de reducción CV | Es la dosis de la indicación de prevención cardiovascular: se desconoce si dosis inferiores a 80 mg son eficaces. Farmacocinética no lineal: por encima de 40 mg, la Cmax y, en menor medida, el AUC aumentan de forma no proporcional a la dosis (ficha técnica). |
Administración práctica
- Vía oral, una sola toma al día, preferiblemente a la misma hora.
- Puede tomarse con o sin alimentos. Con alimentos, el área bajo la curva baja alrededor de un 6% con la dosis de 40 mg y de un 19% con la de 160 mg; a las 3 horas las concentraciones plasmáticas son similares en ayunas y con comida, y la ficha técnica no espera que ese descenso reduzca la eficacia terapéutica.
- El momento óptimo es por la mañana para la mayoría de pacientes. En hipertensos con patrón non-dipper (sin descenso nocturno de presión en el MAPA), algunos expertos prefieren la administración nocturna.
- Los comprimidos son higroscópicos: se mantienen en el blíster sellado y se sacan justo antes de tomarlos. El envase se conserva en su embalaje original para protegerlo de la humedad, sin necesidad de una temperatura especial.
Manejo de la dosis olvidada
Si el paciente olvida una toma, debe tomarla en cuanto lo recuerde, siempre que no sea el momento de la siguiente toma programada. Nunca se tomarán dos dosis a la vez. La semivida de eliminación terminal de telmisartán es de 20 horas o más según su ficha técnica; la de losartán es de unas 2 horas, con un metabolito activo de 6 a 9 horas, según la suya.
La ficha técnica sitúa la biodisponibilidad absoluta media de telmisartán en torno al 50% y describe que, por encima de 40 mg, la Cmax y, en menor medida, el área bajo la curva aumentan de forma no proporcional a la dosis: al pasar de 40 a 80 mg la exposición sistémica sube más de lo que correspondería a duplicar la dosis. Eso no decide por sí solo el orden de los pasos. La guía ESC 2024 de hipertensión recomienda iniciar la hipertensión confirmada con una combinación de dos fármacos a dosis baja (tabla de recomendaciones 16, fila 4: clase I, nivel de evidencia B), preferiblemente en comprimido único (fila 5: clase I, nivel de evidencia B), y añadir el tercer fármaco si la pareja no controla la presión (fila 6: clase I, nivel de evidencia B); reserva la monoterapia inicial para situaciones concretas, como la edad de 85 años o más y la fragilidad moderada o grave.
La ficha técnica no pide ajuste de dosis en la insuficiencia renal leve o moderada. En la insuficiencia renal grave o en hemodiálisis la experiencia es limitada y recomienda una dosis inicial menor, de 20 mg; telmisartán no se elimina por hemofiltración y no es dializable. La excreción es casi exclusivamente fecal, sobre todo como compuesto inalterado, y la excreción urinaria acumulada es inferior al 1% de la dosis; aun así, en la insuficiencia renal leve, moderada y grave se observó una duplicación de las concentraciones plasmáticas. Con función renal insuficiente, la ficha técnica pide supervisar de forma periódica el potasio y la creatinina en suero, sobre todo si se combina con diuréticos ahorradores de potasio.
Insuficiencia hepática: el límite de la dosis
En pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada, la ficha técnica no permite superar los 40 mg una vez al día. En la insuficiencia hepática grave, y también en la colestasis y en los trastornos obstructivos biliares, telmisartán está contraindicado, porque se elimina principalmente con la bilis y cabe esperar un aclaramiento hepático reducido. En los estudios farmacocinéticos en insuficiencia hepática, la biodisponibilidad absoluta aumentó hasta casi el 100%; la semivida de eliminación no varió.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
En la ficha técnica, la tos figura entre las reacciones adversas poco frecuentes de telmisartán: no está ausente, aunque es mucho menos frecuente que con un IECA. En el estudio ONTARGET, frente a ramipril, telmisartán tuvo menos tos (1,1% frente a 4,2%; p<0,001) y menos angioedema (0,1% frente a 0,3%; p=0,01), más síntomas de hipotensión (2,6% frente a 1,7%; p<0,001) y la misma tasa de síncope (0,2% en los dos grupos); en el análisis renal del mismo estudio, las suspensiones definitivas por síntomas de hipotensión fueron 229 con telmisartán y 149 con ramipril. La incidencia global de reacciones adversas notificada en los estudios de hipertensión fue del 41,4% con telmisartán y del 43,9% con placebo, sin relación con la dosis.
| Efecto adverso | Frecuencia | Manejo práctico |
|---|---|---|
| Hipotensión (primera dosis / ortostática) | Poco frecuente en la ficha técnica (hipotensión e hipotensión ortostática); en la indicación de prevención cardiovascular, sobre pacientes con la presión ya controlada, la ficha técnica la califica de frecuente. En el estudio ONTARGET, síntomas de hipotensión en el 2,6% | Mayor riesgo en pacientes con depleción de volumen o de sodio. La ficha técnica pide corregir esa depleción antes de la primera dosis y revisar el diurético concomitante. |
| Hiperpotasemia | Poco frecuente en la ficha técnica; el riesgo aumenta al combinarse con otros fármacos que suben el potasio y es particularmente alto con diuréticos ahorradores de potasio y con sustitutivos de la sal que contienen potasio | Potasio y creatinina o filtrado glomerular estimado basales y a las 2-4 semanas del inicio, y tras cada subida de dosis (guía interactiva de hipertensión de CardioTeca, sobre la ESC 2024); con más frecuencia en diabetes mellitus, enfermedad renal crónica o combinaciones de riesgo. Evitar la doble combinación ARB + IECA. |
| Deterioro renal agudo | Poco frecuente; más probable en pacientes con estenosis bilateral de arterias renales o depleción de volumen | Monitorizar creatinina y potasio en las primeras semanas. Suspender ante deterioro significativo. |
| Mareo/vértigo | Poco frecuente en la ficha técnica (vértigo); el síncope también es poco frecuente | Suele ser postural y transitorio. Revisar objetivo de PA en pacientes mayores. |
| Angioedema | Raro en la ficha técnica (≥1/10.000 a <1/1.000), con casos de desenlace mortal; menos frecuente que con IECA (ONTARGET: 0,1% frente a 0,3%) | En caso de angioedema previo con IECA, telmisartán puede ser una alternativa razonablemente segura, aunque con vigilancia inicial. |
| Hipoglucemia | Rara en la ficha técnica, en pacientes diabéticos tratados con insulina o antidiabéticos | El efecto sensibilizador a la insulina vía PPAR-γ puede potenciar la acción de los antidiabéticos. Monitorizar glucemia e informar al paciente. |
| Toxicidad por litio (si combinado) | Potencialmente grave si no se monitoriza | Se han descrito aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio y de su toxicidad con IECA y con ARB. Supervisar estrechamente los niveles de litio y ajustar su dosis. |
| Angioedema intestinal | Notificado con los ARB en la experiencia posautorización | Dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea que se resuelven al interrumpir el fármaco. Si se diagnostica, suspender telmisartán y seguir al paciente hasta la resolución completa. |
| Sepsis | Rara en la tabla de reacciones adversas de la ficha técnica (≥1/10.000 a <1/1.000), con casos de desenlace mortal; la incidencia que da la misma ficha técnica en el estudio PRoFESS es del 0,70%, que corresponde a «poco frecuente» | En el estudio PRoFESS, sepsis en el 0,70% con telmisartán y en el 0,49% con placebo (riesgo relativo 1,43; IC95% 1,00-2,06), y sepsis mortal en el 0,33% frente al 0,16% (riesgo relativo 2,07; IC95% 1,14-3,76). La ficha técnica señala que puede ser un hallazgo casual o responder a un mecanismo actualmente no conocido. |
La ficha técnica enumera como principales factores de riesgo la diabetes mellitus, la insuficiencia renal y la edad superior a 70 años; la combinación con uno o más fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona o con suplementos de potasio, sustitutivos de la sal con potasio, diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), AINE incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2, heparina, ciclosporina, tacrólimus o trimetoprima; y las situaciones intercurrentes, sobre todo deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica, empeoramiento de la función renal y lisis celular. Añade que la hiperpotasemia puede ser mortal en estos pacientes y pide supervisar de cerca el potasio en suero. La guía interactiva de hipertensión de CardioTeca, sobre la ESC 2024, propone reducir la dosis y revisar el resto de fármacos hiperpotasemiantes con un potasio de 5,5 a 6,0 mmol/L, y suspender por encima de 6,0 mmol/L.
Según la ficha técnica, los AINE —incluidos los inhibidores de la COX-2 y el ácido acetilsalicílico a dosis antiinflamatorias— reducen el efecto antihipertensivo de los ARB y, en pacientes deshidratados o de edad avanzada con la función renal comprometida, la combinación puede deteriorarla más, con una insuficiencia renal aguda que normalmente es reversible; pide hidratación adecuada y control de la función renal al inicio del tratamiento concomitante y de forma periódica. El ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco son los implicados más frecuentes en la consulta habitual. Cuando un paciente con telmisartán necesita analgesia, recuerda que el paracetamol es la alternativa más segura. Si el AINE es imprescindible, monitoriza la presión arterial y la creatinina.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
Segundo y tercer trimestres del embarazo: la ficha técnica los contraindica; en el primer trimestre no recomienda el uso de los ARB. La exposición desde el segundo trimestre induce fetotoxicidad humana (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación craneal) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión, hiperpotasemia). Cuando se diagnostica un embarazo, el tratamiento se interrumpe de inmediato y, si procede, se inicia otro. La guía ESC 2024 de hipertensión no recomienda IECA ni ARB en el embarazo (clase III, nivel de evidencia B), y la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca tampoco los recomienda (clase III, nivel de evidencia C).
Insuficiencia hepática grave: contraindicada; telmisartán se elimina principalmente con la bilis y cabe esperar un aclaramiento hepático reducido.
Trastornos obstructivos biliares y colestasis: por la misma razón.
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Entre los excipientes figura el sorbitol —84,32 mg por comprimido en los de 20 mg, 168,64 mg en los de 40 mg y 337,28 mg en los de 80 mg—: según la ficha técnica, los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa no deben tomar este medicamento. Cada comprimido contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio, es decir, es esencialmente exento de sodio.
Combinación con aliskireno en pacientes con diabetes mellitus o con insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²): contraindicada.
Precauciones clínicamente relevantes
- Estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria de un único riñón funcional: riesgo aumentado de hipotensión grave e insuficiencia renal. La ficha técnica lo recoge como advertencia, no como contraindicación.
- Depleción de volumen o de sodio: puede producirse hipotensión sintomática, sobre todo después de la primera dosis, con tratamiento intensivo con diuréticos, dieta restrictiva en sal, diarreas o vómitos. La ficha técnica pide corregir la depleción antes de administrar el fármaco.
- Mujeres en edad fértil: usar anticoncepción eficaz. Suspender antes del embarazo planificado y sustituir por un antihipertensivo seguro en gestación.
- Cardiopatía isquémica o enfermedad cardiovascular isquémica: según la ficha técnica, como sucede con cualquier fármaco antihipertensivo, un descenso excesivo de la presión arterial en estos pacientes puede producir un infarto de miocardio o un ictus. En el análisis de la presión arterial alcanzada de los estudios ONTARGET y TRANSCEND (Böhm et al., 2017), una presión arterial sistólica media alcanzada por debajo de 120 mmHg se asoció a más eventos de la variable compuesta (HR 1,14; IC95% 1,03-1,26), más muerte cardiovascular (HR 1,29; IC95% 1,12-1,49) y más muerte por cualquier causa (HR 1,28; IC95% 1,15-1,42) que una presión de 120-140 mmHg.
- Aldosteronismo primario: estos pacientes no responden, en general, a los antihipertensivos que actúan inhibiendo el sistema renina-angiotensina; la ficha técnica no recomienda el uso de telmisartán.
- Diabetes + insulina o sulfonilureas: monitorizar glucemia por potencial efecto sensibilizador a la insulina mediado por PPAR-γ. Puede requerirse ajuste del tratamiento antidiabético.
- Digoxina: al administrarlos juntos se observaron aumentos medios del 49% en el pico y del 20% en el valle de la concentración plasmática de digoxina (ficha técnica). Supervisar los niveles de digoxina al iniciar, ajustar o interrumpir telmisartán.
- Litio: se han descrito aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio y de su toxicidad con IECA y con ARB, incluido telmisartán. Si la combinación se considera necesaria, supervisar de cerca los niveles séricos.
- Estenosis aórtica o mitral y miocardiopatía hipertrófica obstructiva: la ficha técnica pide especial precaución, como con cualquier vasodilatador.
- Angioedema intestinal: se han notificado casos con los ARB, con dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea, que se resolvieron al interrumpir el fármaco. Si se diagnostica, se suspende telmisartán y se sigue al paciente hasta la resolución completa.
- Lactancia: no hay información sobre su uso durante la lactancia; la ficha técnica recomienda no administrarlo y prefiere alternativas con perfil de seguridad más conocido, sobre todo en recién nacidos y prematuros.
- Población de raza negra: según la ficha técnica, telmisartán y los demás ARB son aparentemente menos eficaces para bajar la presión arterial en esta población, posiblemente por una mayor prevalencia de renina baja.
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Telmisartán + hidroclorotiazida
La combinación de dosis fija con hidroclorotiazida (12,5 o 25 mg) es la más extendida en la práctica y dispone de formulaciones en comprimido único. La sinergia es complementaria: el ARB contrarresta la activación del SRAA inducida por el diurético (y así limita la hipopotasemia), mientras que el diurético potencia el efecto antihipertensivo. Está indicada cuando telmisartán en monoterapia no alcanza el objetivo tensional. La guía ESC 2024 recomienda iniciar la hipertensión confirmada con una combinación de dos fármacos a dosis baja (tabla de recomendaciones 16, fila 4: clase I, nivel de evidencia B) y preferir el comprimido único (fila 5: clase I, nivel de evidencia B), con excepciones como la edad de 85 años o más y la fragilidad moderada o grave.
Telmisartán + calcioantagonista dihidropiridínico (amlodipino)
La triple diana vasodilatadora (bloqueo AT1 + antagonismo cálcico + natriuresis) es especialmente eficaz en hipertensión sistólica aislada y en pacientes mayores. Existen formulaciones de dosis fija de telmisartán con amlodipino. La guía ESC 2024 recoge la combinación de un bloqueante del sistema renina-angiotensina con un calcioantagonista dihidropiridínico entre las preferidas (tabla de recomendaciones 16, fila 4: clase I, nivel de evidencia B) y recomienda el comprimido único para mejorar la adherencia (fila 5: clase I, nivel de evidencia B).
Telmisartán + IECA: combinación a evitar
La combinación de telmisartán con cualquier IECA está desaconsejada. En el estudio ONTARGET, añadir telmisartán a ramipril no redujo la variable principal frente a ramipril solo (riesgo relativo 0,99; IC95% 0,92-1,07) y aumentó los síntomas de hipotensión (4,8% frente a 1,7%), el síncope (0,3% frente a 0,2%) y la disfunción renal (13,5% frente a 10,2%). Según la ficha técnica, en ese estudio la incidencia de hiperpotasemia, insuficiencia renal, hipotensión y síncope fue significativamente más elevada en el grupo de la combinación, y la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa fueron numéricamente más elevadas con la combinación. En el análisis renal del mismo estudio, la combinación empeoró la variable renal principal (HR 1,09; IC95% 1,01-1,18) y la de diálisis o duplicación de la creatinina (HR 1,24; IC95% 1,01-1,51), pese a reducir más la proteinuria. La guía ESC 2024 de hipertensión no recomienda combinar un IECA con un ARB (tabla de recomendaciones 16, fila 9: clase III, nivel de evidencia A), y la ficha técnica no recomienda el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona con IECA, ARB o aliskireno: si se considera imprescindible, sólo bajo supervisión de un especialista y con vigilancia estrecha de la función renal, los electrolitos y la presión arterial. En la nefropatía diabética, IECA y ARB no deben usarse de forma concomitante.
En el estudio ONTARGET, la combinación de telmisartán 80 mg y ramipril 10 mg no redujo la variable principal frente a ramipril solo (16,3% frente a 16,5%; riesgo relativo 0,99; IC95% 0,92-1,07) y aumentó los síntomas de hipotensión, el síncope y la disfunción renal. Según la ficha técnica, en ese estudio la incidencia de hiperpotasemia, insuficiencia renal, hipotensión y síncope fue significativamente más elevada en el grupo de la combinación, y la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa fueron numéricamente más elevadas con la combinación. En el análisis renal publicado en Lancet, la combinación redujo la proteinuria más que cualquiera de los dos fármacos por separado, pero empeoró la variable renal principal y el descenso del filtrado glomerular estimado, que fue de −6,11 ml/min/1,73 m² frente a −2,82 con ramipril y −4,12 con telmisartán (p<0,0001). La ficha técnica traduce esos datos en una advertencia: no se recomienda el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona con IECA, ARB o aliskireno.
Telmisartán + diuréticos ahorradores de potasio: precaución
La combinación con espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida, con suplementos de potasio o con sustitutivos de la sal que contienen potasio puede elevar de forma significativa el potasio en suero: la ficha técnica pide usarla con precaución y supervisar el potasio con frecuencia. En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida sintomática, la guía ESC 2026 recomienda el ARB sólo cuando el paciente no tolera el IECA ni el sacubitrilo/valsartán (clase I, nivel de evidencia A) y recomienda pasar del IECA o del ARB al sacubitrilo/valsartán en el paciente sintomático (clase I, nivel de evidencia B1); los tres ARB con dosis de inicio y objetivo en sus tablas son candesartán, losartán y valsartán, y telmisartán no figura entre ellos.
Perspectiva del cardiólogo
En el paciente con enfermedad coronaria establecida e hipertensión, telmisartán 80 mg al día tiene la indicación de prevención cardiovascular de la ficha técnica. En el estudio ONTARGET, que sólo incluyó a pacientes que toleraban el IECA, la variable principal compuesta (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus u hospitalización por insuficiencia cardiaca) ocurrió en el 16,7% con telmisartán y en el 16,5% con ramipril (riesgo relativo 1,01; IC95% 0,94-1,09), con menos tos y menos angioedema y más síntomas de hipotensión. En el paciente que no tolera el IECA, la fuente es el estudio TRANSCEND: allí telmisartán no redujo de forma significativa la variable principal frente a placebo (15,7% frente a 17,0%; HR 0,92; IC95% 0,81-1,05; p=0,216), y el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus fue del 13,0% frente al 14,8% (HR 0,87; IC95% 0,76-1,00; p=0,048 sin ajustar y p=0,068 tras ajustar por multiplicidad).
Perspectiva del nefrólogo
En la enfermedad renal crónica con hipertensión, la guía ESC 2024 sitúa al IECA y al ARB entre los antihipertensivos de primera línea (tabla de recomendaciones 16, fila 1: clase I, nivel de evidencia A) y, con microalbuminuria o proteinuria, pide considerarlos por su mayor eficacia para reducir la albuminuria (tabla 26, fila 4: clase IIa, nivel de evidencia B). La ficha técnica no pide ajuste de dosis en la insuficiencia renal leve o moderada y recomienda empezar con 20 mg al día en la grave o en hemodiálisis, con supervisión periódica del potasio y la creatinina. En el análisis renal del estudio ONTARGET, el aumento de la excreción urinaria de albúmina fue menor con telmisartán que con ramipril (p=0,004), la variable renal principal fue similar en los dos (HR 1,00; IC95% 0,92-1,09) y el filtrado glomerular estimado descendió algo más con telmisartán (−4,12 frente a −2,82 ml/min/1,73 m²; p<0,0001). No se combina con un IECA.
Perspectiva del endocrinólogo e internista
En el paciente con síndrome metabólico, el agonismo PPAR-γ de telmisartán es un argumento diferenciador respecto a otros ARB. En un estudio aleatorizado y doble ciego con 40 pacientes con síndrome metabólico (Vitale et al., 2005), telmisartán 80 mg al día, pero no losartán 50 mg, redujo a los tres meses la glucemia y la insulina en ayunas, el índice HOMA-IR y la HbA1c; es un estudio pequeño, de tres meses y sin variables clínicas. En pacientes con DM2 en tratamiento con insulina o sulfonilureas, se debe advertir del riesgo de hipoglucemia y monitorizar la glucemia en las primeras semanas. La posibilidad de reducir la dosis de antidiabético debe estar presente.
Financiación y acceso en España
Telmisartán está disponible en España como medicamento genérico en comprimidos de 20, 40 y 80 mg. Hay además combinaciones a dosis fija con hidroclorotiazida (40/12,5, 80/12,5 y 80/25 mg) y con amlodipino (80/5 y 80/10 mg). En CIMA constaban 178 presentaciones autorizadas y 100 comercializadas el 22 de septiembre de 2026. La prescripción por principio activo está plenamente habilitada.
7 Efectos más allá del bloqueo AT1: el perfil cardiometabólico de telmisartan
La acción antihipertensiva del bloqueo del receptor AT1 es compartida por todos los ARB. Lo que diferencia a telmisartán son sus efectos pleiotrópicos, en gran parte mediados por la activación de PPAR-γ y, en menor medida, de PPAR-α y PPAR-δ. Estas propiedades han sido caracterizadas tanto en modelos experimentales como en estudios clínicos comparativos frente a otros ARB.
| Factor | Efecto documentado | Fuente y magnitud estimada |
|---|---|---|
| Resistencia a la insulina (HOMA-IR) | Reducción significativa frente a losartán (p<0,05) en un estudio de 40 pacientes. Según Kurtz (2005), el agonismo parcial de PPAR-γ no parece compartido por los demás ARB; en la comparación directa de Kakuta (2014), los demás ARB mostraron efectos sólo marginales. | Vitale et al., 2005: 40 pacientes con síndrome metabólico, telmisartán 80 mg frente a losartán 50 mg durante 3 meses. El estudio de Benson (2004) es preclínico: transactivación celular y ratas. |
| Glucemia basal y postprandial | Reducción de glucosa en ayunas e insulina basal en pacientes con síndrome metabólico. Mediado por PPAR-γ y aumento de expresión de GLUT4. | Vitale et al., 2005: con telmisartán, pero no con losartán, bajaron la glucemia y la insulina en ayunas, el HOMA-IR y la HbA1c (p<0,05), y bajaron la glucosa y la insulina durante la sobrecarga oral de glucosa. |
| Triglicéridos | Reducción modesta de triglicéridos en ayunas por actividad PPAR-α. | En el estudio preclínico de Benson (2004), telmisartán redujo glucosa, insulina y triglicéridos en ratas alimentadas con una dieta rica en grasa y en hidratos de carbono. No se ha podido comprobar la fuente de la magnitud del 10-15% que figuraba aquí en 2025. |
| Adiponectina | Aumento de niveles de adiponectina (adipokina con propiedades antiinflamatorias y cardioprotectoras). | Estudios en pacientes hipertensos con obesidad. Modulación favorable de adipokinas (adiponectina, visfatina, TNF-α). |
| Albuminuria / microalbuminuria | Menor aumento de la excreción urinaria de albúmina que con ramipril en pacientes de alto riesgo cardiovascular con y sin diabetes; el filtrado glomerular estimado descendió algo más con telmisartán. | Estudio ONTARGET, análisis renal (Mann et al., 2008): p=0,004 frente a ramipril. En el análisis por riesgo renal de los estudios ONTARGET y TRANSCEND (Tobe et al., 2011), en TRANSCEND hubo interacción significativa (p=0,01) con más eventos renales que con placebo en los pacientes normoalbuminúricos (HR 2,35; IC95% 1,33-4,15). |
| Función endotelial renal | No se ha podido comprobar en las fuentes de esta ficha. En el estudio ONTARGET, el filtrado glomerular estimado descendió algo más con telmisartán que con ramipril (−4,12 frente a −2,82 ml/min/1,73 m²). | Estudio ONTARGET, análisis renal (Mann et al., 2008) |
| Marcadores inflamatorios | Reducción de TNF-α y marcadores proinflamatorios mediada por PPAR-γ/δ. | Estudios in vitro y en modelos animales. Datos humanos más limitados. |
En un estudio aleatorizado, doble ciego y de grupos paralelos (Vitale et al., Cardiovascular Diabetology, 2005), 40 pacientes que cumplían los criterios de síndrome metabólico de la OMS recibieron telmisartán 80 mg (n=20) o losartán 50 mg (n=20) una vez al día durante tres meses. Telmisartán, pero no losartán, redujo de forma significativa (p<0,05) la glucemia y la insulina en ayunas, el índice HOMA-IR y la HbA1c, y con telmisartán bajaron también la glucosa y la insulina durante la sobrecarga oral de glucosa. Telmisartán redujo además la presión arterial sistólica y diastólica medias de 24 horas más que losartán (p<0,05). El estudio de Benson (Hypertension, 2004), que identificó el agonismo parcial de PPAR-γ, es preclínico: ensayos de transactivación celular y ratas alimentadas con una dieta rica en grasa y en hidratos de carbono.
8 Mecanismo de acción en profundidad
El bloqueo AT1: primer pilar de telmisartán
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) regula el tono vascular, la retención de sodio y agua, y la remodelación cardiovascular. La angiotensina II, el efector final del SRAA, actúa sobre dos receptores principales: AT1 y AT2. La activación del receptor AT1 produce vasoconstricción, retención de sodio, estimulación de la aldosterona, proliferación de células del músculo liso vascular, fibrosis y activación simpática central. El receptor AT2, en cambio, contrarresta muchos de estos efectos: promueve vasodilatación, natriuresis y apoptosis celular.
Telmisartán bloquea selectivamente el receptor AT1 de forma competitiva. Este bloqueo impide que la angiotensina II ejerza sus efectos provasoconstrictores y proinflamatorios, y secundariamente, la angiotensina II acumulada puede activar el receptor AT2, cuyos efectos son beneficiosos. A diferencia de los IECA, telmisartán no inhibe la ECA ni la degradación de bradiquinina, lo que explica que la tos sea mucho menos frecuente que con un IECA, aunque no desaparezca: en la ficha técnica figura como reacción adversa poco frecuente, y en el estudio ONTARGET apareció en el 1,1% de los pacientes con telmisartán frente al 4,2% con ramipril (la tos con IECA es consecuencia de la acumulación de bradiquinina en el epitelio bronquial).
El agonismo PPAR-γ: el segundo pilar, único en su clase
Los receptores PPAR (receptores activados por proliferadores de peroxisomas) son factores de transcripción nuclear que regulan la expresión de genes implicados en el metabolismo de lípidos y glucosa. PPAR-γ es el receptor cuya activación mejora la sensibilidad a la insulina; de hecho, las tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) son agonistas plenos de PPAR-γ y se usan como sensibilizadores a la insulina en DM2.
La diferencia clave de telmisartán respecto a las tiazolidinedionas es que actúa como agonista parcial selectivo de PPAR-γ, alcanzando entre el 25 y el 30% de la activación máxima que consiguen los agonistas plenos. Esta activación parcial conserva el efecto beneficioso sobre la resistencia a la insulina, pero evita los efectos adversos de los agonistas plenos (retención hídrica, aumento de peso, riesgo de insuficiencia cardíaca). De todos los ARB analizados mediante calorimetría isotérmica de titulación y resonancia de plasmón superficial, telmisartán mostró la mayor afinidad por PPAR-γ, así como la mayor lipofilia y permeabilidad celular de la clase, propiedades que facilitan su acceso al receptor intranuclear (Kakuta et al., 2014).
A nivel molecular, en preadipocitos murinos 3T3-L1 telmisartán facilitó la adipogénesis de forma dependiente de la dosis y aumentó de forma marcada la expresión del ARN mensajero de la proteína de unión a ácidos grasos del adipocito (aP2), con mayor captación de 2-desoxiglucosa y mayor expresión de la proteína transportadora de glucosa GLUT4; los demás ARB tuvieron efectos marginales en los mismos experimentos (Kakuta et al., 2014).
Que un antihipertensivo bloqueante del receptor AT1 también active PPAR-γ parece, a primera vista, una coincidencia farmacológica sin consecuencias clínicas. Pero la estructura química de telmisartán, un compuesto bifenílico no tetrazólico con alta lipofilia (coeficiente de distribución logD mayor que el de todos los demás ARB), le permite penetrar en el núcleo celular y unirse al receptor PPAR-γ en el bolsillo de unión del ligando, tal como hacen las tiazolidinedionas, aunque de forma parcial y selectiva. Esta doble acción, en un solo fármaco y a dosis habituales de uso clínico, es única en la farmacología del SRAA y no se puede inferir de la clase; hay que conocerla explícitamente para aprovecharla.
9 El estudio ONTARGET (2008): telmisartán, ramipril o los dos en pacientes de alto riesgo cardiovascular
El estudio ONTARGET, que comparó telmisartán solo, ramipril solo y la combinación de los dos, se publicó en el New England Journal of Medicine en 2008 y es el que sostiene la indicación de prevención cardiovascular de telmisartán.
Diseño y población
Un ensayo aleatorizado y doble ciego, con tres grupos paralelos. Tras un periodo de preinclusión de tres semanas se aleatorizaron 25.620 pacientes de 55 años o más con enfermedad cardiovascular aterotrombótica establecida (coronaria, cerebrovascular o periférica) o diabetes mellitus tipo 2 con lesión de órgano diana, sin insuficiencia cardíaca: 8.576 a ramipril 10 mg/día, 8.542 a telmisartán 80 mg/día y 8.502 a la combinación de los dos. El seguimiento mediano fue de 56 meses. Los 733 centros de 40 países corresponden al programa completo; el análisis de la presión arterial alcanzada de Böhm (2017) se hizo sobre 30.937 de esos pacientes, 25.127 del estudio ONTARGET y 5.810 del estudio TRANSCEND.
Resultados principales
La variable principal compuesta de muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio, ictus u hospitalización por insuficiencia cardíaca ocurrió en 1.412 pacientes asignados a ramipril (16,5%), en 1.423 asignados a telmisartán (16,7%; riesgo relativo 1,01; IC95% 0,94-1,09) y en 1.386 asignados a la combinación (16,3%; riesgo relativo 0,99; IC95% 0,92-1,07). Telmisartán cumplió el criterio de no inferioridad frente a ramipril. La presión arterial media fue 0,9/0,6 mmHg más baja con telmisartán y 2,4/1,4 mmHg más baja con la combinación que con ramipril.
Telmisartán frente a ramipril en la variable principal compuesta: riesgo relativo 1,01 (IC95% 0,94-1,09), dentro del criterio de no inferioridad previsto. La combinación de telmisartán y ramipril no redujo la variable principal frente a ramipril solo (riesgo relativo 0,99; IC95% 0,92-1,07) y aumentó los síntomas de hipotensión (4,8% frente a 1,7%; p<0,001), el síncope (0,3% frente a 0,2%; p=0,03) y la disfunción renal (13,5% frente a 10,2%; p<0,001); la ficha técnica añade que en el grupo de la combinación la incidencia de hiperpotasemia, insuficiencia renal, hipotensión y síncope fue significativamente más elevada y que la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa fueron numéricamente más elevadas. Frente a ramipril, telmisartán tuvo menos tos (1,1% frente a 4,2%; p<0,001) y menos angioedema (0,1% frente a 0,3%; p=0,01), más síntomas de hipotensión (2,6% frente a 1,7%; p<0,001) y la misma tasa de síncope (0,2% en los dos grupos).
Implicación clínica práctica
El estudio ONTARGET situó a telmisartán como alternativa a ramipril en el paciente de muy alto riesgo cardiovascular que necesita bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona: la variable principal fue similar, con menos tos y menos angioedema y más síntomas de hipotensión. Sus criterios de inclusión exigían tolerar el IECA, de modo que sus resultados no se refieren a los pacientes intolerantes, que se estudiaron en TRANSCEND. La combinación de los dos fármacos no aportó beneficio y aumentó los efectos adversos, por lo que debe evitarse.
10 El estudio TRANSCEND (2008): telmisartán frente a placebo en pacientes intolerantes al IECA
Diseño y población
TRANSCEND (Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease) fue un estudio paralelo al estudio ONTARGET, con el mismo programa de seguimiento y los mismos criterios de elegibilidad en cuanto a riesgo cardiovascular, pero enfocado en los pacientes que no podían recibir IECA por intolerancia documentada. Tras un periodo de preinclusión de tres semanas se aleatorizaron 5.926 pacientes, muchos de ellos con otros tratamientos de eficacia demostrada: 2.954 a telmisartán 80 mg/día y 2.972 a placebo. El seguimiento mediano fue de 56 meses (intervalo intercuartílico 51-64) y el estudio se publicó en Lancet en 2008.
Resultados principales
La variable principal compuesta de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus u hospitalización por insuficiencia cardíaca ocurrió en 465 pacientes del grupo de telmisartán (15,7%) y en 504 del grupo de placebo (17,0%) (HR 0,92; IC95% 0,81-1,05; p=0,216): la diferencia no alcanzó significación estadística. Una de las variables secundarias —el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus, es decir, la principal sin la hospitalización por insuficiencia cardíaca— ocurrió en 384 pacientes con telmisartán (13,0%) y en 440 con placebo (14,8%) (HR 0,87; IC95% 0,76-1,00; p=0,048 sin ajustar y p=0,068 tras ajustar por la multiplicidad de comparaciones y el solapamiento con la variable principal). Los ingresos hospitalarios por causa cardiovascular fueron 894 (30,3%) con telmisartán y 980 (33,0%) con placebo (riesgo relativo 0,92; IC95% 0,85-0,99; p=0,025). La presión arterial media fue 4,0/2,2 mmHg más baja con telmisartán que con placebo durante todo el estudio.
La variable principal (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus u hospitalización por insuficiencia cardíaca) no alcanzó significación: HR 0,92 (IC95% 0,81-1,05; p=0,216). La variable secundaria sin la hospitalización por insuficiencia cardíaca dio HR 0,87 (IC95% 0,76-1,00), con p=0,048 sin ajustar y p=0,068 tras el ajuste por multiplicidad. Los ingresos por causa cardiovascular bajaron del 33,0% al 30,3% (riesgo relativo 0,92; IC95% 0,85-0,99; p=0,025). Las suspensiones definitivas de la medicación del estudio fueron 639 (21,6%) con telmisartán y 705 (23,8%) con placebo (p=0,055); el motivo más frecuente fueron los síntomas de hipotensión (0,98% frente a 0,54%). Los autores concluyen que telmisartán se toleró bien en pacientes que no toleraban el IECA, que no tuvo efecto significativo sobre la variable principal y que redujo de forma modesta el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus.
Implicación clínica práctica
En el paciente de alto riesgo que no tolera el IECA, el estudio TRANSCEND no demostró una reducción significativa de su variable principal; sí redujo el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus, con una p que dejó de ser significativa tras el ajuste por multiplicidad, y redujo los ingresos hospitalarios por causa cardiovascular. La ficha técnica recoge la indicación de prevención cardiovascular con 80 mg al día y señala que se desconoce si dosis inferiores son eficaces. Las suspensiones definitivas de la medicación fueron algo menos frecuentes con telmisartán que con placebo, sin alcanzar significación (p=0,055).
11 El estudio PRoFESS (2008): telmisartán frente a placebo tras un ictus isquémico
Diseño y población
El estudio PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) fue, según su artículo de diseño (Diener et al., 2007), el mayor estudio de prevención secundaria del ictus realizado hasta ese momento: 20.332 pacientes en 695 centros de 35 países o regiones, con diseño factorial 2x2, aleatorizados a telmisartán 80 mg/día (10.146) o placebo (10.186), en paralelo a la comparación de dos regímenes antiagregantes. La mediana del intervalo entre el ictus y la aleatorización fue de 15 días y el seguimiento medio, de 2,5 años. El resultado principal de telmisartán se publicó en el New England Journal of Medicine en 2008; el subestudio de discapacidad y función cognitiva, en Lancet Neurology el mismo año.
Resultados principales
La variable principal, el ictus recurrente, ocurrió en 880 pacientes del grupo de telmisartán (8,7%) y en 934 del grupo de placebo (9,2%) (HR 0,95; IC95% 0,86-1,04; p=0,23). Los eventos cardiovasculares mayores —muerte cardiovascular, ictus recurrente, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca nueva o empeorada— ocurrieron en 1.367 pacientes (13,5%) y en 1.463 (14,4%) (HR 0,94; IC95% 0,87-1,01; p=0,11). La diabetes de nueva aparición apareció en el 1,7% con telmisartán y en el 2,1% con placebo (HR 0,82; IC95% 0,65-1,04; p=0,10). La presión arterial media fue 3,8/2,0 mmHg más baja con telmisartán. En la ficha técnica consta que en este estudio la sepsis apareció en el 0,70% de los pacientes con telmisartán y en el 0,49% de los pacientes con placebo (riesgo relativo 1,43; IC95% 1,00-2,06), y la sepsis mortal, en el 0,33% frente al 0,16% (riesgo relativo 2,07; IC95% 1,14-3,76); añade que puede ser un hallazgo casual o responder a un mecanismo actualmente no conocido.
El tratamiento se inició pronto tras el ictus: la mediana entre el ictus y la aleatorización fue de 15 días. El seguimiento medio fue de 2,5 años, frente a los 56 meses de mediana de los estudios ONTARGET y TRANSCEND, y la diferencia de presión arterial entre los grupos fue de 3,8/2,0 mmHg. En esas condiciones, telmisartán no redujo el ictus recurrente, ni los eventos cardiovasculares mayores, ni la diabetes de nueva aparición. En prevención secundaria del ictus, el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona se indica por la hipertensión; los resultados de PRoFESS no sostienen una ventaja de telmisartán sobre otros ARB o IECA en este contexto.
Implicación clínica práctica
El estudio PRoFESS no sostiene el uso de telmisartán como fármaco específico para prevenir el ictus recurrente en ausencia de hipertensión o de otra indicación. En el paciente con ictus previo e hipertensión, la guía ESC 2024 fija un objetivo de presión arterial sistólica de 120-129 mmHg (clase I, nivel de evidencia A) y sitúa al ARB entre los antihipertensivos de primera línea (tabla de recomendaciones 16, fila 1: clase I, nivel de evidencia A); la ficha técnica recoge además el antecedente de ictus dentro de la indicación de prevención cardiovascular, con 80 mg al día.
Tabla resumen
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Clase farmacológica | ARB (antagonista del receptor AT1 de angiotensina II) + agonista parcial PPAR-γ | Ficha técnica AEMPS / EMA |
| Mecanismo diferenciador | Agonismo parcial PPAR-γ (25-30% de activación máxima). Único ARB con esta propiedad a dosis clínicas. | Benson et al., 2004; Kurtz, 2005; Kakuta et al., 2014 |
| Vida media / Ratio T/P | Semivida de eliminación terminal ≥20 h. Relación valle/pico constantemente por encima del 80% con 40 y 80 mg, medida por monitorización ambulatoria de la presión arterial. | Ficha técnica (apartados 5.1 y 5.2) |
| Eliminación | Excreción casi exclusiva por las heces, sobre todo como compuesto inalterado; excreción urinaria acumulada <1% de la dosis. Metabolismo por conjugación con glucurónido, sin CYP450. | Ficha técnica AEMPS |
| Indicación 1 (HTA) | Hipertensión esencial en adultos. Dosis generalmente eficaz 40 mg/día; algunos pacientes responden con 20 mg; máximo 80 mg/día. | AEMPS / EMA |
| Indicación 2 (CV) | Reducción de morbilidad CV en pacientes con enfermedad aterotrombótica o DM2 con LOD. Dosis: 80 mg/día. | AEMPS / EMA (basado en ONTARGET) |
| Eficacia CV principal | No inferioridad frente a ramipril en la variable principal —muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus u hospitalización por insuficiencia cardiaca— (riesgo relativo 1,01; IC95% 0,94-1,09) en 25.620 pacientes de alto riesgo. | ONTARGET, NEJM 2008 |
| Intolerantes a IECA | Sin reducción significativa de la variable principal frente a placebo (HR 0,92; IC95% 0,81-1,05; p=0,216) en 5.926 pacientes; el compuesto de muerte cardiovascular, infarto o ictus dio HR 0,87 (IC95% 0,76-1,00), p=0,048 sin ajustar y p=0,068 ajustada. | TRANSCEND, Lancet 2008 |
| Ictus previo | Sin diferencias en ictus recurrente frente a placebo (HR 0,95; IC95% 0,86-1,04; p=0,23) en 20.332 pacientes. | PRoFESS, NEJM 2008 |
| Efectos metabólicos | En 40 pacientes con síndrome metabólico redujo la glucemia y la insulina en ayunas, el HOMA-IR y la HbA1c frente a losartán (p<0,05). | Vitale et al., 2005 |
| Efectos renales | Menor aumento de la albuminuria que con ramipril (p=0,004); variable renal principal similar (HR 1,00; IC95% 0,92-1,09) y descenso algo mayor del filtrado glomerular estimado. Sin ajuste de dosis en la insuficiencia renal leve o moderada; 20 mg de inicio en la grave o en hemodiálisis. | Estudio ONTARGET, análisis renal (Mann et al., 2008); ficha técnica |
| EA relevantes | Poco frecuentes: hiperpotasemia, síncope, vértigo, hipotensión e hipotensión ortostática, insuficiencia renal y tos. Raros: angioedema (con casos mortales) e hipoglucemia en diabéticos. La tos es menos frecuente que con IECA, no está ausente. | Ficha técnica; ONTARGET/TRANSCEND |
| CI absolutas | Hipersensibilidad; segundo y tercer trimestres del embarazo; trastornos obstructivos biliares; insuficiencia hepática grave; aliskireno en diabetes mellitus o insuficiencia renal (TFG <60 ml/min/1,73 m²). | Ficha técnica AEMPS |
| Guías 2024-2026 | ESC 2024 (hipertensión): los ARA II, entre los antihipertensivos de primera línea (clase I, nivel de evidencia A); objetivo de presión arterial sistólica 120-129 mmHg (clase I, nivel de evidencia A); inicio con combinación de dos fármacos a dosis baja, preferiblemente en comprimido único (clase I, nivel de evidencia B); no combinar IECA + ARA II (clase III, nivel de evidencia A); con albuminuria, considerar IECA o ARA II (clase IIa, nivel de evidencia B); embarazo (clase III, nivel de evidencia B). ESC 2026 (insuficiencia cardiaca): ARA II en la FEVI reducida sintomática si no se tolera el IECA ni el ARNI (clase I, nivel de evidencia A); paso a sacubitrilo/valsartán (clase I, nivel de evidencia B1); IECA, ARA II o ARNI en la FEVI preservada (clase IIb, nivel de evidencia C). El telmisartán no figura en las tablas de la ESC 2026: sus ARA II con dosis son candesartán, losartán y valsartán. | ESC 2024; ESC 2026 |
Preguntas frecuentes sobre telmisartán
Referencias bibliográficas principales
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- TRANSCEND Investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet. 2008;372(9644):1174-1183. TRANSCEND.
- Diener HC, Sacco RL, Yusuf S, et al; PRoFESS Study Group. Effects of aspirin plus extended-release dipyridamole versus clopidogrel and telmisartan on disability and cognitive function after recurrent stroke in patients with ischaemic stroke in the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) trial. Lancet Neurol. 2008;7(10):875-884. doi:10.1016/S1474-4422(08)70198-4 Subestudio de discapacidad y función cognitiva del estudio PRoFESS.
- Benson SC, Pershadsingh HA, Ho CI, et al. Identification of telmisartan as a unique angiotensin II receptor antagonist with selective PPARγ-modulating activity. Hypertension. 2004;43(5):993-1002.
- Tobe SW, Clase CM, Gao P, et al; ONTARGET and TRANSCEND Investigators. Cardiovascular and renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both in people at high renal risk: results from the ONTARGET and TRANSCEND studies. Circulation. 2011;123(10):1098-1107.
- Vitale C, Mercuro G, Castiglioni C, et al. Metabolic effect of telmisartan and losartan in hypertensive patients with metabolic syndrome. Cardiovasc Diabetol. 2005;4:6. doi:10.1186/1475-2840-4-6
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- Elgendy IY, Mahtta D, Pepine CJ. Medical therapy for heart failure caused by ischemic heart disease. Circ Res. 2019;124(11):1520-1535.
- Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al.; ONTARGET investigators. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008;372(9638):547-553. doi:10.1016/S0140-6736(08)61236-2 Estudio ONTARGET, análisis renal
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de telmisartán 40 mg comprimidos. CIMA, registro 98090002. Consultada el 22 de septiembre de 2026.
- McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. doi:10.1093/eurheartj/ehae178 Guía ESC 2024 de hipertensión arterial
- Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al.; PRoFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2008;359(12):1225-1237. doi:10.1056/NEJMoa0804593 Estudio PRoFESS, resultado principal de telmisartán
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- Diener HC, Sacco R, Yusuf S; Steering Committee; PRoFESS Study Group. Rationale, design and baseline data of a randomized, double-blind, controlled trial comparing two antithrombotic regimens (a fixed-dose combination of extended-release dipyridamole plus ASA with clopidogrel) and telmisartan versus placebo in patients with strokes: the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes Trial (PRoFESS). Cerebrovasc Dis. 2007;23(5-6):368-380. doi:10.1159/000100105 Diseño del estudio PRoFESS: 695 centros de 35 países o regiones
