Metoprolol: para qué sirve, dosis, succinato o tartrato, uso intravenoso e insuficiencia cardiaca (2026)

1 La molécula: grupo, mecanismo y sales del metoprolol

El metoprolol es un betabloqueante de segunda generación cardioselectivo: bloquea los receptores β1 adrenérgicos del corazón de forma competitiva y reversible, a dosis mucho menores que las necesarias para bloquear los β2 bronquiales y vasculares (fichas técnicas); según la del tartrato genérico, esa selectividad puede disminuir al aumentar la dosis. Esta selectividad relativa, combinada con una lipofilia moderada y la ausencia de actividad simpaticomimética intrínseca, lo distingue del propranolol (no selectivo de primera generación) y lo sitúa en el mismo escalón farmacológico que el bisoprolol, aunque con un perfil farmacocinético diferente. Existe bajo dos formas de sal con formulaciones y pautas distintas: el tartrato de liberación inmediata y el succinato de liberación prolongada.

Su uso clínico se apoya en tres grupos de datos: en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-rFEVI), el succinato redujo la mortalidad total un 34% y la muerte súbita un 41% frente a placebo en MERIT-HF (3.991 pacientes, Lancet 1999); en hipertensión arterial, reduce la presión arterial en bipedestación y en decúbito (ficha técnica del tartrato de referencia); y en el control de frecuencia en fibrilación auricular, es uno de los fármacos de primera línea recomendados por las guías ESC 2024. A estos tres grupos se añade su papel en la angina estable, la prevención secundaria post-infarto y, más recientemente, un debate activo sobre su utilidad en el infarto con FEVI preservada.

Las secciones siguientes recogen la titulación, los efectos adversos y las situaciones que más dudas generan en la práctica (el paciente con EPOC leve, el infarto con FEVI conservada, la combinación con amiodarona, la cirugía y la sobredosis); el Bloque II reúne el mecanismo de acción y los estudios.

2 Indicaciones aprobadas y perfiles de paciente

En España se comercializan cuatro presentaciones, con fichas técnicas e indicaciones distintas (CIMA, 10 de octubre de 2026). El metoprolol tartrato 100 mg de liberación inmediata (el de referencia y un genérico) está indicado en la hipertensión, la profilaxis prolongada de la angina, las arritmias (en particular las taquicardias supraventriculares), el hipertiroidismo como medicación adicional y la profilaxis de la migraña; la ficha técnica del genérico añade la prevención de la muerte cardiaca y del reinfarto después de la fase aguda del infarto de miocardio, la reducción de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular y en las extrasístoles ventriculares, y las palpitaciones sin cardiopatía. La solución inyectable de tartrato de 1 mg/mL, de uso hospitalario, está indicada en las arritmias, especialmente la taquicardia supraventricular, y en el infarto de miocardio confirmado o sospechado. La combinación fija de felodipino 5 mg y metoprolol succinato 47,5 mg de liberación prolongada sólo está indicada en la hipertensión arterial del adulto. Los comprimidos de metoprolol succinato 95 mg de liberación prolongada tienen la autorización revocada: el de referencia desde el 11 de junio de 2024 y el genérico desde el 9 de octubre de 2023, y las fichas técnicas de los dos siguen publicadas en CIMA. La del de referencia los indicaba en la hipertensión arterial esencial, la angina de pecho, las arritmias cardíacas, el tratamiento de mantenimiento después del infarto de miocardio, los trastornos cardíacos funcionales con palpitaciones y la profilaxis de la migraña; la del genérico, con indicaciones parecidas, incluía además la insuficiencia cardiaca sintomática crónica estable con función sistólica del ventrículo izquierdo dañada y, de los 6 a los 18 años, la hipertensión. Ninguna de las fichas técnicas de los metoprolol que se comercializan hoy en España incluye la insuficiencia cardiaca: la reducción de mortalidad en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se demostró con el succinato en el estudio MERIT-HF, y la guía ESC 2026 lo recoge con esa formulación.

3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Escalada de dosis en insuficiencia cardiaca (metoprolol succinato, según MERIT-HF y la guía ESC 2026)

Dosis del succinato de 95 mg en otras indicaciones (ficha técnica de un medicamento con la autorización revocada)

Dosis del tartrato, el metoprolol oral que se comercializa sin combinar (ficha técnica del de referencia)

Instrucciones de administración

El comprimido de tartrato se traga sin masticar con un vaso de agua; el de 100 mg está ranurado, y la ficha técnica del genérico dice que se puede dividir en dosis iguales. Respecto a las comidas, las dos fichas técnicas del tartrato difieren: la del de referencia pide tomarlo siempre de la misma forma, porque la comida aumenta un 20-40 % su biodisponibilidad, y la del genérico, en ayunas, porque con alimentos aumenta un 40 %. La combinación con felodipino se toma por la mañana, entera, sin partirla, triturarla ni masticarla, sin comida o después de una comida ligera pobre en grasas e hidratos de carbono (su ficha técnica), y no con zumo de pomelo ni con otros inhibidores o inductores potentes del CYP3A4 (su ficha técnica y su prospecto; lista en el apartado 6). El comprimido de succinato de 95 mg, con la autorización revocada, podía partirse para tragarlo, pero no para dividir la dosis. Tomarlo siempre a la misma hora ayuda a recordarlo (prospecto del tartrato de referencia). Si se olvida una dosis, ese prospecto indica tomarla en cuanto se recuerde y, si falta poco para la siguiente, saltarla y seguir con la pauta, sin tomar nunca una dosis doble; el de la combinación con felodipino, tomarla si faltan 12 horas para la siguiente, y su ficha técnica añade que el olvido de dosis aisladas no tiene consecuencias.

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

Según la ficha técnica del tartrato genérico, las reacciones adversas aparecen en aproximadamente el 10 % de los pacientes y suelen estar relacionadas con la dosis. La mayoría son extensiones farmacológicas predecibles del bloqueo β1.

Sobredosis

Según las fichas técnicas, los primeros signos aparecen entre 20 minutos y 2 horas después de la ingesta, y los efectos de una sobredosis masiva pueden durar varios días aunque bajen las concentraciones plasmáticas. Predominan los cardiovasculares: bradicardia, bloqueo auriculoventricular de primer a tercer grado, asistolia, hipotensión, mala perfusión periférica, insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico y, de forma excepcional, prolongación del QT; en niños y adolescentes pueden predominar la depresión del sistema nervioso central y la respiratoria. Puede haber además broncoespasmo, confusión o pérdida de conciencia, convulsiones, hipoglucemia (sobre todo en niños) o hiperglucemia e hiperpotasemia, y el alcohol, los antihipertensivos, la quinidina y los barbitúricos agravan el cuadro. La ficha técnica del tartrato genérico recoge en adultos una intoxicación moderada con 1,4 g, grave con 2,5 g y mortal con 7,5 g. El tratamiento se hace en un centro con medios de soporte, monitorización y supervisión; la ficha del tartrato de referencia pide ingresar al paciente, en general en cuidados intensivos, y vigilar al menos 4 horas incluso una sobredosis pequeña sin síntomas. Si está justificado, lavado gástrico o carbón activado; es poco probable que la hemodiálisis elimine el metoprolol. La bradicardia y los trastornos de la conducción se tratan con atropina, estimulantes adrenérgicos o marcapasos; la hipotensión, la insuficiencia cardiaca aguda y el shock, con expansión de volumen, una inyección de glucagón seguida, si hace falta, de una perfusión intravenosa, y dobutamina intravenosa, con un agonista alfa-1 añadido si hay vasodilatación; puede considerarse el calcio intravenoso, y el broncoespasmo suele revertir con broncodilatadores. La ficha del tartrato genérico pide indicar con amplitud la intubación y la ventilación asistida y avisa de que, tras una parada circulatoria, la reanimación puede tener que durar varias horas; la del de referencia, de que después puede aparecer un fenómeno de retirada del betabloqueante. Las fichas técnicas del metoprolol no fijan la dosis de glucagón ni la de dobutamina; la del propranolol, otro betabloqueante, da para su sobredosis un bolo intravenoso de 10 mg de glucagón, que puede repetirse o seguirse de una perfusión de 1-10 mg/hora, y dobutamina de 2,5 a 10 µg/kg/min, más si la intoxicación es grave. En España el glucagón inyectable que se comercializa es de 1 mg (CIMA, 10 de octubre de 2026). Ante una ingesta accidental, los prospectos remiten al Servicio de Información Toxicológica, teléfono 91 562 04 20.

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

Precauciones clínicamente relevantes: en la EPOC, la ficha técnica del tartrato de referencia admite usarlo con precaución en las enfermedades broncoespásticas leves o moderadas que no responden a otros tratamientos o no los toleran, con un agonista beta-2 y a la dosis más baja posible, y la del genérico pide asociar un broncodilatador. En la insuficiencia cardiaca, el suplemento de la guía ESC 2026 (Tabla S6) recuerda que la EPOC no es una contraindicación y considera el asma una contraindicación relativa: si está indicado un betabloqueante cardioselectivo, el asma no es una contraindicación absoluta, pero sólo se usa bajo supervisión estrecha de un especialista, sopesando riesgos y beneficios; y la nota c de la Tabla de recomendaciones 16 de la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos contraindica en la enfermedad pulmonar obstructiva sólo los betabloqueantes no cardioselectivos. En la diabetes, informa al paciente de que el betabloqueante puede enmascarar la taquicardia de la hipoglucemia; con insulina, la hipoglucemia puede ser mayor o más prolongada (ficha del tartrato de referencia), con sulfonilureas la ficha del tartrato genérico advierte de más riesgo de hipoglucemia grave, y puede hacer falta ajustar los antidiabéticos orales. Con un betabloqueante, las reacciones anafilácticas pueden ser más graves y no responder a las dosis habituales de adrenalina; la ficha técnica del tartrato de referencia pide evitarlo, siempre que se pueda, en pacientes con riesgo aumentado de anafilaxia. En la enfermedad arterial periférica, las fichas técnicas advierten de que puede agravar los síntomas de los trastornos circulatorios arteriales periféricos, como la claudicación intermitente.

En el embarazo, los betabloqueantes se han asociado a retraso del crecimiento intrauterino (fichas técnicas); la guía interactiva de fármacos en el embarazo de CardioTeca toma el metoprolol como comparador de las cifras de crecimiento fetal del registro ROPAC, con una OR de 2,3 para el atenolol y de 0,2 para el labetalol frente al metoprolol. Las fichas técnicas del metoprolol sin combinar piden no usarlo salvo que se considere imprescindible, con monitorización materno-fetal, porque los betabloqueantes reducen la perfusión placentaria y pueden causar bradicardia en el feto y el recién nacido; la del tartrato de referencia pide la dosis más baja posible e interrumpirlo 2-3 días antes del parto, la del genérico, retirarlo de forma gradual 48-72 horas antes del parto programado, y la de la combinación con felodipino lo contraindica en el embarazo. La guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo recomienda el metoprolol, junto con el labetalol y los calcioantagonistas dihidropiridínicos, para tratar la hipertensión en el embarazo (clase I, nivel C). En la lactancia, las fichas técnicas del inyectable, del succinato y del tartrato genérico piden no usarlo salvo que se considere imprescindible; pasa a la leche (menos de 1 mg al día para un lactante que tome un litro de leche, según la ficha del tartrato de referencia; la del genérico señala una concentración en la leche unas tres veces la del plasma materno y un riesgo para el lactante que parece bajo) y se vigilan en el lactante los signos de betabloqueo. La guía interactiva de fármacos en el embarazo y la lactancia de CardioTeca lo considera seguro en la lactancia.

En la insuficiencia hepática grave, la metabolización puede estar reducida, aunque la baja unión a proteínas plasmáticas (5-10%) hace que la cirrosis no suela requerir ajuste de dosis, según las fichas técnicas del inyectable, del succinato y de la combinación con felodipino; la del tartrato genérico tampoco ajusta la dosis en la cirrosis, sin dar ese motivo, y la de la combinación no admite más de un comprimido al día con una alteración hepática grave. La del tartrato de referencia pide empezar con dosis bajas en la insuficiencia hepática y subirlas de forma gradual. No se requiere ajuste renal. En el anciano, la ficha del tartrato de referencia pide precaución, porque un descenso excesivo de la presión o de la frecuencia puede reducir el riego de órganos vitales. Enmascara algunos signos de la tirotoxicosis: en quien la tiene o puede tenerla, esa ficha pide vigilar de cerca la función tiroidea y la cardiaca; según la misma ficha, el hipertiroidismo puede aumentar el aclaramiento presistémico del metoprolol, y la del tartrato genérico señala que en la tirotoxicosis puede hacer falta una dosis ligeramente superior a la habitual. En niños la experiencia es limitada: según la ficha del tartrato de referencia, no se han establecido su seguridad ni su eficacia, y su prospecto dice que no debe darse a menores de 18 años; la ficha de la combinación con felodipino no admite su uso en niños. Las fichas técnicas piden comprobar la reacción al fármaco antes de conducir, por el posible mareo o cansancio, y las del tartrato de referencia, del inyectable y de la combinación, avisar a los deportistas de que puede dar positivo en un control de dopaje.

La ficha técnica del tartrato de referencia pide además precaución en el bloqueo auriculoventricular de primer grado y, si aparecen síntomas aislados del síndrome oculomucocutáneo, como la sequedad ocular o la erupción cutánea (el síndrome completo no se ha comunicado con este medicamento), vigilarlos y considerar la suspensión. Según las fichas técnicas (apartado 5.1), el metoprolol puede aumentar ligeramente los triglicéridos y, en algunos casos, bajar algo el colesterol HDL, menos que los betabloqueantes no selectivos, y en un estudio de varios años el colesterol total bajó; la del tartrato de referencia añade que el tratamiento prolongado puede reducir la sensibilidad a la insulina. La ficha técnica de la combinación con felodipino advierte de que, como otros antihipertensivos, puede causar hipotensión y, con ella, isquemia miocárdica en pacientes predispuestos, y de un aumento leve de las encías en pacientes con gingivitis o periodontitis marcadas, que se evita o revierte con una higiene dental cuidadosa.

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Combinaciones habituales en IC-rFEVI

El metoprolol succinato es uno de los cuatro betabloqueantes de la tabla de dosis de la guía ESC 2026 para la IC-rFEVI; en España no se comercializa sin combinar y ninguna ficha técnica de los metoprolol que se comercializan incluye la insuficiencia cardiaca (apartado 2). Su combinación con un inhibidor del SRAA (IECA, ARA-II o sacubitrilo/valsartán) es sinérgica: el IECA reduce la poscarga y la activación neurohumoral, mientras el metoprolol atenúa directamente la hiperactividad simpática cardíaca. Ambos mecanismos actúan sobre el remodelado ventricular por vías complementarias. Añadir un antagonista del receptor mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona) al IECA o ARA-II y al betabloqueante reduce aún más la mortalidad. La guía ESC 2026 recomienda en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida sintomática el IECA o el sacubitrilo/valsartán y, si está estable, el betabloqueante, y en toda insuficiencia cardiaca sintomática el antagonista del receptor mineralocorticoide y el inhibidor del SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina), los cuatro con clase I, nivel A.

Metoprolol e ivabradina

La combinación de metoprolol con ivabradina (inhibidor selectivo de la corriente If del nodo sinusal) tiene sentido en pacientes en ritmo sinusal con IC-rFEVI, FEVI ≤35 % y FC en reposo >70 lpm a pesar de la dosis máxima tolerada de betabloqueante (guía ESC 2026: clase IIa, nivel B1). Ambos fármacos reducen la frecuencia por mecanismos distintos: la ivabradina no es inotrópica negativa, lo que la hace complementaria. La combinación requiere monitorización de la FC, ya que la bradicardia excesiva puede aparecer con más facilidad que en monoterapia. Si el betabloqueante no se tolera, la guía ESC 2026 considera la ivabradina en la IC-rFEVI sintomática con FEVI ≤35 % y ritmo sinusal, con el resto del tratamiento de base (clase IIa, nivel C).

Metoprolol y amiodarona

La combinación suma el control de la respuesta ventricular en la FA y el riesgo de bradicardia y bloqueo auriculoventricular. Las fichas técnicas advierten de que el metoprolol puede potenciar los efectos inotrópico y dromotrópico negativos de la amiodarona, y la del tartrato genérico la incluye entre las combinaciones que pueden requerir un ajuste de la dosis: recoge un caso de bradicardia sinusal pronunciada y recuerda que, por la semivida de la amiodarona (unos 50 días), la interacción puede aparecer mucho después de suspenderla. Si se asocian, se vigilan la frecuencia cardiaca y el ECG.

Otras interacciones recogidas en las fichas técnicas

Además de las del cuadro de un vistazo, las fichas técnicas recogen estas. Entre los inhibidores del CYP2D6 que pueden aumentar las concentraciones de metoprolol nombran también la fluvoxamina, la clomipramina, la desipramina, la clorpromazina, la flufenazina, el haloperidol, la tioridazina, la hidroxicloroquina, el ritonavir y el celecoxib, y la ficha del tartrato genérico advierte de que, al empezar uno de ellos, puede tener que reducirse la dosis de metoprolol. La nitroglicerina puede aumentar su efecto hipotensor; el metoprolol puede potenciar la hipotensión ortostática de la primera dosis de prazosina y la acción vasoconstrictora de los alcaloides del cornezuelo de centeno, como la ergotamina, y con un inhibidor irreversible de la monoaminooxidasa la ficha del tartrato de referencia advierte de una posible hipertensión significativa hasta 14 días después de suspenderlo. Los simpaticomiméticos —adrenalina, noradrenalina, isoprenalina, efedrina, fenilefrina o fenilpropanolamina, también en antitusígenos, gotas nasales o colirios— pueden aumentar la respuesta presora, con menos probabilidad con un beta-1 selectivo a dosis terapéuticas que con uno no selectivo; la ficha del tartrato genérico recoge hipertensión grave con bradicardia tras la adrenalina, también la de la anestesia local si pasa a la circulación, descrita con betabloqueantes no selectivos y con un riesgo considerablemente menor con los cardioselectivos. Con la combinación con felodipino, su ficha técnica pide evitar los inhibidores potentes del CYP3A4 (cimetidina, eritromicina, itraconazol, ketoconazol, inhibidores de la proteasa del VIH como el ritonavir y zumo de pomelo), que aumentan las concentraciones de felodipino, y los inductores potentes (fenitoína, carbamazepina, rifampicina, barbitúricos, efavirenz, nevirapina e hipérico o hierba de San Juan), que las reducen; el felodipino puede aumentar las concentraciones de tacrólimus, que deben vigilarse.

Perspectiva del cardiólogo de IC

El metoprolol succinato es el betabloqueante del estudio MERIT-HF (3.991 pacientes, seguimiento medio de 1 año, interrumpido antes de tiempo por recomendación del comité de seguridad). El estudio COMET comparó el carvedilol con el tartrato, no con el succinato. La guía ESC 2026 recomienda un betabloqueante en la IC-rFEVI estable y sintomática (clase I, nivel A), y su tabla de dosis recoge el bisoprolol, el carvedilol, el metoprolol succinato y el nebivolol; su suplemento aconseja probar otro betabloqueante si aparecen efectos adversos no cardiacos inaceptables a dosis bajas. En España no se comercializa el metoprolol succinato sin combinar: los comprimidos de 95 mg tienen la autorización revocada y el único succinato comercializado va combinado con felodipino, autorizado sólo en la hipertensión. La decisión práctica suele depender de la tolerancia y el perfil de comorbilidades.

Perspectiva del cardiólogo de arritmias

En FA, el metoprolol (tartrato oral, el que se comercializa sin combinar; tartrato IV en urgencias) es uno de los betabloqueantes que la guía interactiva de fibrilación auricular de CardioTeca propone para controlar la frecuencia (25-100 mg cada 12 horas por vía oral); con fracción de eyección reducida, esa guía propone el bisoprolol o el carvedilol. La guía ESC 2024 de FA recomienda el control de frecuencia como tratamiento inicial en la fase aguda, como complemento del control del ritmo o como estrategia única (clase I, nivel B), con un objetivo inicial de menos de 110 lpm en reposo (clase IIa, nivel B). En las taquicardias supraventriculares, como la taquicardia por reentrada nodal, que son la indicación que destaca la ficha técnica del inyectable, el metoprolol IV (tartrato) se da en bolos de hasta 5 mg a 1-2 mg por minuto, repetibles cada 5 minutos; según esa ficha técnica suelen bastar 10-15 mg. La taquicardia sinusal no figura como tal en las fichas técnicas del metoprolol; la del tartrato genérico autoriza el metoprolol oral en las palpitaciones sin cardiopatía, con 100 mg al día en una toma. En la taquicardia sinusal el betabloqueante actúa sobre el síntoma, y la causa —anemia, fiebre, hipertiroidismo, hipovolemia— se busca antes de pautarlo (criterio de CardioTeca).

Perspectiva del internista y el médico de familia

En atención primaria, entre sus indicaciones autorizadas están la hipertensión, la profilaxis de la migraña y, en la ficha del tartrato genérico, las palpitaciones sin cardiopatía (100 mg al día en una toma). En hipertensión, la guía ESC 2024 recomienda como primera línea los IECA, los ARA-II, los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los diuréticos tiazídicos o afines (clase I, nivel A), y combinar un betabloqueante con cualquiera de ellos cuando hay una indicación de peso: angina, infarto previo, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o control de la frecuencia cardiaca (clase I, nivel A). A partir de los 85 años o con fragilidad moderada o grave, aconseja evitarlo salvo indicación específica (clase IIa, nivel B).

Presentaciones comercializadas en España y condición de prescripción

En CIMA constan, a 10 de octubre de 2026, cuatro presentaciones autorizadas de metoprolol, y las cuatro están comercializadas: dos de tartrato 100 mg en comprimidos recubiertos con película (una genérica), con receta; la solución inyectable de 1 mg/mL, de uso hospitalario; y una combinación de felodipino 5 mg y metoprolol succinato 47,5 mg (equivalentes a 50 mg de tartrato) en comprimidos de liberación prolongada, con receta, cuya única indicación autorizada es la hipertensión arterial en adultos y que es el único metoprolol succinato comercializado. Tienen la autorización revocada los comprimidos de metoprolol succinato 95 mg de liberación prolongada (el de referencia, desde el 11 de junio de 2024, y el genérico, desde el 9 de octubre de 2023) y otra presentación de tartrato 100 mg en comprimidos (desde el 8 de abril de 2024). La ficha técnica del succinato de referencia sigue publicada en CIMA, y de ella sale la posología del succinato de 95 mg que da esta ficha.

7 Efectos más allá del bloqueo β1: remodelado inverso y muerte súbita

La reducción de la mortalidad con metoprolol en IC-rFEVI no se explica únicamente por el enlentecimiento de la frecuencia cardíaca. La activación crónica del sistema nervioso simpático en la IC desencadena un ciclo patológico que incluye desregulación de los receptores β-adrenérgicos, apoptosis de cardiomiocitos, fibrosis intersticial, hipertrofia ventricular y arritmias. El bloqueo sostenido del eje β1-adrenérgico interrumpe este ciclo y permite lo que los cardiólogos llaman remodelado inverso.

8 Mecanismo de acción en profundidad (metoprolol)

El metoprolol es un antagonista competitivo y reversible de los receptores β1-adrenérgicos. Estos receptores pertenecen a la superfamilia de receptores acoplados a proteínas G y son, en condiciones fisiológicas, el principal mediador de la respuesta cardíaca a las catecolaminas endógenas (adrenalina y noradrenalina). Cuando se estimulan, activan la proteína Gs, que a su vez aumenta el AMPc intracelular a través de la adenilato ciclasa. El AMPc activa la proteína cinasa A (PKA), que fosforila canales iónicos y proteínas contráctiles: el canal de calcio tipo L aumenta la entrada de Ca²⁺ (efecto inotrópico positivo) y el fosfolamban se fosforila acelerando la recaptura de Ca²⁺ por el retículo sarcoplásmico (efecto lusitrópico positivo); en el nodo sinusal, el AMPc se une directamente al canal HCN4 y acelera la despolarización diastólica (efecto cronotrópico positivo).

Al bloquear el receptor β1, el metoprolol impide esta cascada. La consecuencia inmediata es una reducción de la frecuencia cardíaca (efecto cronotrópico negativo), la contractilidad (efecto inotrópico negativo) y la velocidad de conducción auriculoventricular (efecto dromotrópico negativo). Esto se traduce en menor consumo de oxígeno miocárdico y mayor tiempo de llenado diastólico, lo que mejora la perfusión subendocárdica, especialmente relevante en la coronariopatía.

En la IC-rFEVI, el contexto fisiopatológico es diferente: el sistema nervioso simpático está crónicamente activado como mecanismo compensador ante la caída del gasto cardíaco. Esta activación sostenida produce niveles elevados de noradrenalina circulante, que ejercen un efecto cardiotóxico directo: inducen apoptosis en cardiomiocitos, promueven hipertrofia y fibrosis, y generan arritmias por alteración del manejo del calcio intracelular. La estimulación adrenérgica crónica también produce una regulación a la baja de los receptores β1: disminuye su densidad en la membrana de los cardiomiocitos.

El metoprolol no posee actividad simpaticomimética intrínseca ni estabilización de membrana significativa a dosis terapéuticas. Su metabolismo es hepático, principalmente a través del CYP2D6; los metabolizadores lentos (alrededor del 7 % de la población caucásica y menos del 1 % de la oriental) presentan concentraciones plasmáticas varias veces más altas que los metabolizadores rápidos, aunque según la ficha técnica del tartrato de referencia este polimorfismo parece tener poco o ningún efecto en la seguridad o la tolerabilidad del fármaco. Los inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, bupropión, quinidina o propafenona, entre otros) pueden imitar el fenotipo de metabolizador lento. La biodisponibilidad oral de la forma de liberación inmediata es del 50% por efecto de primer paso hepático; el succinato de liberación prolongada alcanza concentraciones pico más bajas pero más sostenidas, con menor variación pico-valle y bloqueo β1 más estable a lo largo de las 24 horas.

9 El estudio MERIT-HF (1999): metoprolol succinato frente a placebo en 3.991 pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40 %

Diseño y población

MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo publicado en Lancet en 1999. Incluyó 3.991 pacientes en 313 centros de 14 países. Los criterios de inclusión eran IC crónica sintomática (NYHA II-IV), FEVI ≤0,40 y estabilización con el tratamiento estándar óptimo. El fármaco estudiado fue metoprolol succinato CR/XL, iniciado a 12,5 mg/día (NYHA III-IV) o 25 mg/día (NYHA II) y titulado a una dosis objetivo de 200 mg/día durante 6-8 semanas. El seguimiento medio fue de aproximadamente 1 año. El estudio se detuvo antes de tiempo, tras un análisis intermedio, por recomendación del comité independiente de seguridad.

Resultados principales

Implicación clínica práctica

En el estudio MERIT-HF, el metoprolol succinato, un fármaco que reduce la contractilidad a corto plazo, redujo la mortalidad total en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ≤0,40 y clase NYHA II-IV, con un seguimiento medio de 1 año; en su subgrupo en clase III-IV con fracción de eyección <0,25 (795 pacientes), la reducción de la mortalidad fue similar a la de la cohorte global. La guía ESC 2026 recomienda un betabloqueante en la IC con FEVI reducida estable y sintomática (clase I, nivel A) y recoge en su tabla de dosis la pauta del metoprolol succinato de MERIT-HF (de 12,5-25 a 200 mg una vez al día), junto con el bisoprolol, el carvedilol y el nebivolol.

10 El estudio COMET (2003): carvedilol frente a metoprolol tartrato en la insuficiencia cardiaca con FEVI <35 %

Diseño y población

COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial, Lancet 2003) comparó carvedilol (dosis objetivo 25 mg dos veces al día) con metoprolol tartrato (dosis objetivo 50 mg dos veces al día) en 3.029 pacientes con IC-rFEVI (NYHA II-IV, FEVI <0,35 e ingreso previo por causa cardiovascular), en un ensayo doble ciego. Duración media del estudio: 58 meses.

Resultados principales

11 El estudio REDUCE-AMI (2024): betabloqueante frente a ningún betabloqueante después del infarto con FEVI ≥50 %

Diseño y población

REDUCE-AMI (Randomized Evaluation of Decreased Usage of Beta-blockers After Acute Myocardial Infarction, NEJM 2024) fue un ensayo aleatorizado, abierto y de grupos paralelos, en 45 centros de Suecia, Estonia y Nueva Zelanda; según su artículo de diseño, se apoyaba en los registros nacionales, de los que se obtenían los eventos, sin adjudicación central. Incluyó 5.020 pacientes con infarto agudo de miocardio —de tipo 1, según el artículo de diseño— y FEVI conservada (≥50 %) a los que se había hecho una coronariografía precoz; el 95,4 % procedía de Suecia. Se aleatorizaron 1:1 a betabloqueante oral a largo plazo (metoprolol o bisoprolol) o a ningún betabloqueante; el protocolo recomendaba el metoprolol succinato como primera opción y animaba a alcanzar al menos 100 mg al día de metoprolol o 5 mg de bisoprolol. Seguimiento mediano: 3,5 años.

Resultados principales

Implicación clínica práctica

Según sus autores, la mayoría de los estudios que mostraron beneficio del betabloqueante después del infarto incluyeron infartos extensos y se hicieron antes del diagnóstico con biomarcadores y de la angioplastia, los antitrombóticos, las estatinas de alta intensidad y los antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona actuales. En pacientes con IAM sometidos a coronariografía precoz y FEVI ≥50 %, el betabloqueante no redujo la muerte ni el nuevo infarto.

12 El estudio BETAMI-DANBLOCK (2025): betabloqueante frente a ningún betabloqueante después del infarto con FEVI ≥40 %

Diseño y población

BETAMI-DANBLOCK fue la combinación de dos estudios con protocolos casi idénticos (el noruego BETAMI y el danés DANBLOCK), publicada en el NEJM en 2025. Diseño PROBE (prospectivo, aleatorizado, abierto, con evaluación ciega de eventos). Incluyó 5.574 pacientes con infarto de miocardio y FEVI ≥40 %, aleatorizados 1:1 a betabloqueante (n=2.783) o a ningún betabloqueante (n=2.791) en los 14 días siguientes al infarto. Seguimiento mediano: 3,5 años.

Resultados principales

13 Los metaanálisis de datos individuales (2025 y 2026): betabloqueante frente a ningún betabloqueante después del infarto con FEVI del 40 al 49 % y con FEVI ≥50 %

Diseño

Son dos metaanálisis de datos individuales de pacientes. El publicado en el NEJM (N Engl J Med. 2026;394:540-550) combinó cinco estudios aleatorizados y abiertos (REBOOT, 7.459 pacientes; REDUCE-AMI, 4.967; BETAMI, 2.441; DANBLOCK, 2.277, y CAPITAL-RCT, 657), con un total de 17.801 pacientes con infarto reciente, sin otra indicación de betabloqueante y FEVI ≥50 %; el objetivo principal fue muerte por cualquier causa, infarto o insuficiencia cardiaca, y la mediana de seguimiento, 3,6 años. El publicado en The Lancet en 2025 analizó a los 1.885 pacientes con FEVI ligeramente reducida, del 40 al 49 %, y sin antecedentes ni signos de insuficiencia cardiaca de cuatro de esos estudios (REBOOT, 979; BETAMI, 422; DANBLOCK, 430, y CAPITAL-RCT, 54), con el mismo objetivo principal.

Resultados principales

Implicación clínica práctica

En pacientes con infarto reciente y FEVI ≥50 %, sin otra indicación de betabloqueante, el tratamiento no redujo la muerte, el infarto ni la insuficiencia cardiaca; con FEVI del 40 al 49 % y sin insuficiencia cardiaca, se asoció a menos eventos del objetivo combinado. La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, anterior a estos datos, dice que el betabloqueante debe considerarse de forma rutinaria en todo síndrome coronario agudo con independencia de la FEVI (clase IIa, nivel B) y lo recomienda con FEVI ≤40 % (clase I, nivel A). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, que ya no distingue la FEVI ligeramente reducida, recomienda el betabloqueante en el estadio B con FEVI <50 % (clase I, nivel B1).

Tabla resumen general

Preguntas frecuentes sobre metoprolol

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