- Para qué sirve (fichas técnicas españolas): tartrato oral: hipertensión, profilaxis de la angina, arritmias (sobre todo taquicardias supraventriculares), hipertiroidismo como tratamiento adicional y profilaxis de la migraña. Succinato: hipertensión esencial, angina, arritmias, mantenimiento después del infarto, trastornos cardiacos funcionales con palpitaciones y profilaxis de la migraña. Intravenoso: arritmias e infarto de miocardio confirmado o sospechado. La insuficiencia cardiaca no figura en las fichas técnicas españolas de referencia.
- Presentaciones en España (CIMA, 18 de septiembre de 2026): 7 autorizadas y 4 comercializadas: metoprolol tartrato 100 mg comprimidos (dos, una genérica), solución inyectable de 1 mg/mL en ampollas de 5 mL y una combinación de felodipino y metoprolol de liberación prolongada (5 mg/50 mg). El succinato de 95 mg de liberación prolongada, de referencia y genérico, está autorizado pero no comercializado.
- Dosis del tartrato (ficha técnica): hipertensión, 100-200 mg al día por la mañana o en dos tomas, hasta 400 mg; angina, 100-200 mg en dos tomas, hasta 400 mg; arritmias, 100-150 mg en dos o tres tomas, hasta 300 mg; hipertiroidismo, 150-200 mg en tres o cuatro tomas, hasta 400 mg; migraña, 100 mg por la mañana, hasta 200 mg en dos tomas. Siempre de la misma forma respecto a las comidas, que aumentan un 20-40 % su biodisponibilidad.
- Succinato y equivalencias: una toma al día; 47,5, 95 y 190 mg de succinato equivalen a 50, 100 y 200 mg de tartrato. Hipertensión, 47,5-95 mg (hasta 190 mg); angina, arritmias y migraña, 95-190 mg; mantenimiento después del infarto, 190 mg. El comprimido de 95 mg puede partirse para tragarlo, pero no para dar dosis inferiores a 95 mg.
- Insuficiencia cardiaca (fuera de ficha técnica en España): succinato de 12,5-25 mg una vez al día hasta 200 mg, en equivalentes de tartrato (11,88-23,75 a 190 mg de la sal), según MERIT-HF y la guía ESC 2026. Empezar con el paciente estable y euvolémico; en el ingresado, tras estabilizarlo y descongestionarlo, idealmente antes del alta. Sin vigilancia estrecha, la dosis se dobla a intervalos no inferiores a 2 semanas.
- Vía intravenosa (ficha técnica): arritmias, hasta 5 mg a 1-2 mg/min, repetibles cada 5 minutos; suelen bastar 10-15 mg y es improbable que 20 mg o más añadan beneficio. Infarto, tres bolos de 5 mg cada 2 minutos en la unidad coronaria, tras estabilizar al paciente; si tolera los 15 mg, 50 mg de tartrato oral cada 6 horas durante 48 horas, desde 15 minutos después. No se pone la segunda ni la tercera dosis con frecuencia cardiaca <40 lpm, sistólica <90 mmHg, PQ >0,26 s, más disnea o sudor frío.
- Preparación y conservación del inyectable: no se diluye; para perfundirlo, 40 mL (8 ampollas, 40 mg) pueden añadirse a 1.000 mL de cloruro sódico al 0,9 %, glucosa al 5 % o al 10 % o Ringer, entre otras soluciones, y la mezcla se usa en 12 horas. Conservar por debajo de 25 °C.
- Riñón e hígado: sin ajuste en la insuficiencia renal (se excreta inalterado alrededor del 5 %). En la hepática, la ficha del tartrato pide empezar con dosis bajas y subir despacio; la del succinato, reducir la dosis sólo si la afectación es grave, por ejemplo con anastomosis portocava.
- Contraindicaciones (fichas técnicas): hipersensibilidad, también a otros betabloqueantes; bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado; insuficiencia cardiaca descompensada e inestable o tratamiento inotrópico con agonistas beta; bradicardia sinusal clínicamente relevante; síndrome del seno enfermo sin marcapasos; shock cardiogénico; trastorno arterial periférico grave; sospecha de infarto con frecuencia <45 lpm, PQ >0,24 s o sistólica <100 mmHg; y, en la ficha del tartrato, hipotensión, feocromocitoma no tratado y asma grave o antecedentes de broncoespasmo grave.
- Interacciones y retirada: no debe darse verapamilo intravenoso a un paciente con betabloqueante; verapamilo o diltiazem orales, amiodarona y otros antiarrítmicos, digoxina e ivabradina suman bradicardia o bloqueo; los inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, bupropión, quinidina, propafenona) y la hidralazina aumentan sus concentraciones, y la rifampicina las reduce; si se retira la clonidina, el betabloqueante se suspende varios días antes. No se suspende de golpe: la ficha del tartrato pide retirarlo en 1-3 semanas y la del succinato, en al menos 2.
- Guías: ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, de fibrilación auricular y de hipertensión, ESC 2023 de miocardiopatías, ESC 2025 de embarazo y ESC 2018 de síncope; detalle en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».
1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
El metoprolol es un betabloqueante de segunda generación cardioselectivo: bloquea los receptores β1 adrenérgicos del corazón de forma competitiva y reversible, con una afinidad por el subtipo β1 entre diez y veinte veces mayor que por los β2 bronquiales y vasculares a dosis terapéuticas habituales. Esta selectividad relativa, combinada con una lipofilia moderada y la ausencia de actividad simpaticomimética intrínseca, lo distingue del propranolol (no selectivo de primera generación) y lo sitúa en el mismo escalón farmacológico que el bisoprolol, aunque con un perfil farmacocinético diferente. Existe bajo dos formas de sal con implicaciones clínicas radicalmente distintas: el tartrato de liberación inmediata y el succinato de liberación prolongada.
Su relevancia clínica se construye sobre tres pilares de evidencia sólida: en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-rFEVI), el succinato redujo la mortalidad total un 34% y la muerte súbita un 41% frente a placebo en MERIT-HF (3.991 pacientes, Lancet 1999); en hipertensión arterial, reduce la presión sistólica entre 10 y 15 mmHg en monoterapia con un perfil de tolerabilidad favorable; y en el control de frecuencia en fibrilación auricular, es uno de los fármacos de primera línea recomendados por las guías ESC 2024. A estos tres pilares se añade su papel en la angina estable, la prevención secundaria post-infarto y, más recientemente, un debate activo sobre su utilidad en el infarto con FEVI preservada.
Si ya prescribes metoprolol succinato en IC-rFEVI, las secciones siguientes te ayudarán a optimizar la titulación, anticipar los efectos adversos más relevantes y tomar decisiones informadas ante las situaciones que generan más dudas en la práctica (el paciente con EPOC leve, el que ha sufrido un infarto con FEVI normal, la combinación con amiodarona). Si aún no lo tienes integrado en tu práctica habitual, la evidencia del Bloque II te dará argumentos difícilmente refutables para cambiar esa situación.
Betabloqueante β1-selectivo de 2.ª generación. ATC: C07AB02
Bloqueo competitivo y selectivo de receptores β1 adrenérgicos cardíacos; reduce FC, gasto cardíaco y PA. Sin actividad simpaticomimética intrínseca
Oral: tartrato de liberación inmediata, en una a cuatro tomas al día según la indicación; succinato de liberación prolongada, una vez al día (autorizado, no comercializado en España). Intravenosa: tartrato 1 mg/mL
Tartrato (el comercializado): HTA y angina, 100-200 mg/día, hasta 400 mg; arritmias, 100-150 mg/día, hasta 300 mg. Succinato: HTA 47,5-95 mg/día, hasta 190 mg; angina y arritmias, 95-190 mg/día. IC: succinato de 11,88 a 190 mg/día (MERIT-HF y ESC 2026; indicación que no figura en la ficha técnica española)
Tartrato oral: HTA, angina, arritmias (sobre todo supraventriculares), hipertiroidismo como tratamiento adicional y profilaxis de la migraña. Succinato: HTA, angina, arritmias, mantenimiento tras el infarto, palpitaciones funcionales y migraña. Intravenoso: arritmias e infarto confirmado o sospechado. La insuficiencia cardiaca no figura en las fichas técnicas españolas de referencia
MERIT-HF (IC), COMET (IC; comparativa), REDUCE-AMI (post-IAM), BETAMI-DANBLOCK (post-IAM)
2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
En España hay tres fichas técnicas de referencia, con indicaciones distintas (CIMA, 18 de septiembre de 2026). El metoprolol succinato 95 mg de liberación prolongada está indicado en adultos en la hipertensión arterial esencial, la angina de pecho, las arritmias cardíacas (sobre todo la taquicardia supraventricular), el tratamiento de mantenimiento después del infarto de miocardio, los trastornos cardíacos funcionales con palpitaciones y la profilaxis de la migraña; está autorizado, pero ni el de referencia ni el genérico están comercializados. El metoprolol tartrato 100 mg de liberación inmediata, el comercializado, está indicado en la hipertensión, la profilaxis prolongada de la angina, las arritmias (en particular las taquicardias supraventriculares), el hipertiroidismo como medicación adicional y la profilaxis de la migraña. La solución inyectable de tartrato de 1 mg/mL está indicada en las arritmias, especialmente la taquicardia supraventricular, y en el infarto de miocardio confirmado o sospechado. Ninguna de las tres incluye la insuficiencia cardiaca: la reducción de mortalidad en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se demostró con el succinato en el estudio MERIT-HF, y la guía ESC 2026 lo recoge con esa formulación.
| Perfil clínico | Razón principal para prescribir metoprolol | Ensayo de soporte |
|---|---|---|
| IC-rFEVI estable (FEVI ≤40%), NYHA II-III | Reducción mortalidad total 34%, muerte súbita 41% (con el succinato). Betabloqueante recomendado en la IC con FEVI reducida estable y sintomática: clase I, nivel A (guía ESC 2026). No figura en la ficha técnica española | MERIT-HF |
| FA con respuesta ventricular rápida | Control eficaz de frecuencia; tolerable en IC estable compensada | Guías ESC FA 2024 (clase I) |
| HTA + coronariopatía o IC | Efecto antihipertensivo + antiisquémico + cardioprotector | Múltiples ensayos (HTA) + MERIT-HF (IC) |
| Angina estable | Reduce consumo de O₂ miocárdico, aumenta perfusión diastólica, disminuye episodios | Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: betabloqueante o calcioantagonista de inicio (clase I, nivel B) |
| Post-IAM con FEVI 40-49% | Datos emergentes de BETAMI-DANBLOCK (HR 0,82; p ns en subgrupo, pero metaanálisis de Rossello et al., Lancet 2025: HR 0,75) | BETAMI-DANBLOCK; metaanálisis de Rossello et al. (Lancet 2025) |
| Profilaxis de migraña | Reducción de frecuencia e intensidad de crisis; fármaco de elección de primera línea | Múltiples ECA; guías neurología |
La reducción de mortalidad en la IC-rFEVI se demostró con metoprolol succinato de liberación prolongada en el estudio MERIT-HF (clase NYHA II-IV, fracción de eyección ≤0,40), y la guía ESC 2026 lo recoge en su tabla de dosis junto con el bisoprolol, el carvedilol y el nebivolol. En España el succinato está autorizado pero no comercializado, y las fichas técnicas españolas de referencia no incluyen la insuficiencia cardiaca. El tartrato de liberación inmediata, el comercializado, se comparó con el carvedilol en el estudio COMET, a una dosis objetivo de 50 mg dos veces al día, y tuvo más mortalidad (40 % frente a 34 %). Si además hay FA, la guía ESC 2026 recomienda el betabloqueante como primera línea para controlar la frecuencia en la IC-rFEVI estable (clase I, nivel C).
Insuficiencia cardiaca (guía ESC 2026). Un betabloqueante está recomendado en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida estable y sintomática para reducir las hospitalizaciones y la muerte (clase I, nivel A), y también en el estadio B —disfunción sin síntomas— con FEVI inferior al 50 % (clase I, nivel B1). En esta guía, la fracción de eyección reducida llega hasta el 50 % y la categoría ligeramente reducida desaparece; al pie de la recomendación señala que no se ha hecho ningún ensayo aleatorizado grande con betabloqueantes sólo en pacientes con FEVI del 41 % al 49 %. Su tabla de dosis recoge el bisoprolol, el carvedilol, el metoprolol succinato (CR/XL), de 12,5-25 mg a 200 mg una vez al día, y el nebivolol, con una nota que lo señala como tratamiento que no ha demostrado reducir la muerte (o que sólo ha demostrado no ser inferior a uno que sí lo hace). La guía recomienda subir el tratamiento de base al menos cada 1-2 semanas (clase I, nivel C) y, tras un ingreso, iniciarlo y ajustarlo deprisa antes del alta y en visitas frecuentes durante 6 semanas (clase I, nivel B2). Con fibrilación auricular y fracción de eyección reducida estable, el betabloqueante es la primera línea para controlar la frecuencia (clase I, nivel C); en la embarazada con fracción de eyección reducida, el betabloqueante no selectivo se cambia por uno beta-1 selectivo, metoprolol o bisoprolol (clase I, nivel C); y en la insuficiencia cardiaca avanzada con hipoperfusión debe considerarse reducirlo o suspenderlo (clase IIa, nivel C). En España el metoprolol succinato no está comercializado y su ficha técnica no incluye la insuficiencia cardiaca. El recorrido está en la guía interactiva de insuficiencia cardiaca de CardioTeca.
Síndrome coronario agudo (guía ESC 2023). En el infarto con elevación del ST que va a angioplastia primaria, el betabloqueante intravenoso —preferiblemente metoprolol— debe considerarse en el momento de la presentación si no hay signos de insuficiencia cardiaca aguda, la sistólica es superior a 120 mmHg y no hay otras contraindicaciones (clase IIa, nivel A). El betabloqueante está recomendado con FEVI ≤40 %, haya o no síntomas de insuficiencia cardiaca (clase I, nivel A), y debe considerarse de forma rutinaria en todo síndrome coronario agudo, con independencia de la FEVI (clase IIa, nivel B). La guía es anterior a los estudios REDUCE-AMI, ABYSS, REBOOT y BETAMI-DANBLOCK. La guía interactiva de CardioTeca muestra, junto a esas clases, el estudio REBOOT y los dos metaanálisis de datos individuales de 2025 y 2026, y añade, marcada como postura propia de CardioTeca, que con FEVI ≥50 % y revascularización completa reserva el betabloqueante para una indicación específica: angina, fibrilación auricular o hipertensión. El recorrido está en la guía interactiva de síndrome coronario agudo de CardioTeca.
Síndrome coronario crónico (guía ESC 2024). En la angina, el tratamiento inicial con betabloqueante o calcioantagonista, o con los dos, para controlar la frecuencia y los síntomas está recomendado en la mayoría de los pacientes (clase I, nivel B); si no basta con uno, debe considerarse la combinación de betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridínico (clase IIa, nivel B). En la angina de Prinzmetal, la ficha técnica del tartrato advierte de que los betabloqueantes pueden aumentar el número y la duración de las crisis, y admite los relativamente beta-1 selectivos, como el metoprolol, con sumo cuidado. El recorrido está en la guía interactiva de síndrome coronario crónico de CardioTeca.
Fibrilación auricular (guía ESC 2024). El control de la frecuencia está recomendado como tratamiento inicial en la fase aguda, como complemento del control del ritmo o como estrategia única (clase I, nivel B), con un objetivo inicial laxo de menos de 110 lpm en reposo (clase IIa). La guía interactiva de CardioTeca da para el metoprolol 25-100 mg cada 12 horas por vía oral y bolos intravenosos de 2,5-5 mg hasta un máximo de 15 mg, y recuerda que no se combina con diltiazem ni con verapamilo. El recorrido está en la guía interactiva de fibrilación auricular de CardioTeca.
Hipertensión arterial (guía ESC 2024). Los antihipertensivos de primera línea son los IECA, los ARA-II, los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los diuréticos tiazídicos o afines (clase I, nivel A). Un betabloqueante se recomienda combinado con cualquiera de ellos cuando hay una indicación de peso —angina, infarto previo, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o control de la frecuencia cardiaca— (clase I, nivel A), y en mayores de 85 años o con fragilidad moderada o grave debe evitarse salvo indicación específica (clase IIa, nivel B). El recorrido está en la guía interactiva de hipertensión arterial de CardioTeca.
Miocardiopatía hipertrófica (guía ESC 2023). En la forma obstructiva sintomática, los betabloqueantes no vasodilatadores, ajustados hasta la dosis máxima tolerada, están recomendados como primera línea para mejorar los síntomas (clase I, nivel B); la guía interactiva de CardioTeca nombra el metoprolol succinato y el bisoprolol y pide evitar los betabloqueantes vasodilatadores, como el carvedilol y el nebivolol. En la forma no obstructiva con dolor anginoso, la guía da al betabloqueante o al calcioantagonista una clase IIa, nivel C. El recorrido está en la guía interactiva de miocardiopatía hipertrófica de CardioTeca.
Embarazo (guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo). El metoprolol está recomendado, junto con el labetalol y los calcioantagonistas dihidropiridínicos, para tratar la hipertensión en el embarazo; los betabloqueantes beta-1 selectivos, salvo el atenolol, se recomiendan para controlar la frecuencia en las arritmias; y en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se usan el metoprolol o el bisoprolol (clase I, nivel C en la guía interactiva de CardioTeca). Las fichas técnicas piden no usarlo en el embarazo salvo que sea imprescindible, con vigilancia materno-fetal, porque los betabloqueantes reducen la perfusión placentaria; en la lactancia, la cantidad que recibe el lactante es pequeña y se vigilan los signos de betabloqueo. Detalle en la guía interactiva de fármacos en el embarazo y la lactancia de CardioTeca.
Síncope (guía ESC 2018). Los betabloqueantes no están indicados en el síncope vasovagal (clase III, nivel A). Detalle en la guía interactiva de síncope de CardioTeca.
Lo que aportan los estudios: insuficiencia cardiaca y miocardiopatía hipertrófica. En el estudio MERIT-HF (3.991 pacientes con insuficiencia cardiaca en clase NYHA II-IV y fracción de eyección ≤0,40), el metoprolol succinato de liberación prolongada frente a placebo redujo la mortalidad total (145 frente a 217 muertes; riesgo relativo 0,66; IC 95 % 0,53-0,81), la muerte súbita (riesgo relativo 0,59; IC 95 % 0,45-0,78) y la muerte por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (riesgo relativo 0,51; IC 95 % 0,33-0,79), con un seguimiento medio de 1 año; el estudio se detuvo antes de tiempo por recomendación del comité independiente de seguridad. En su subgrupo en clase III-IV con fracción de eyección <0,25 (795 pacientes), la mortalidad total bajó un 39 % (45 frente a 72 muertes). En el estudio COMET (3.029 pacientes, 58 meses de duración media), la mortalidad fue del 34 % con carvedilol y del 40 % con metoprolol tartrato a una dosis objetivo de 50 mg dos veces al día (HR 0,83; IC 95 % 0,74-0,93). En la clasificación de la ESC 2026, los pacientes de los dos estudios pertenecen a la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. En la miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática, el estudio MAPLE-HCM (175 pacientes) comparó aficamten y metoprolol (50-200 mg al día) en monoterapia: a las 24 semanas, el consumo pico de oxígeno aumentó 1,1 mL/kg/min con aficamten y bajó 1,2 mL/kg/min con metoprolol (diferencia 2,3; IC 95 % 1,5-3,1), con más mejoría de la clase NYHA, del gradiente y del NT-proBNP con aficamten.
Lo que aportan los estudios: después del infarto. En el estudio REDUCE-AMI (5.020 pacientes con FEVI ≥50 % y coronariografía precoz, mediana de 3,5 años), la muerte o el nuevo infarto se dieron en el 7,9 % con betabloqueante y el 8,3 % sin él (HR 0,96; IC 95 % 0,79-1,16). En el estudio REBOOT (8.438 pacientes analizados con FEVI >40 %, en España e Italia, mediana de 3,7 años), la muerte, el reinfarto o la hospitalización por insuficiencia cardiaca no difirieron (HR 1,04; IC 95 % 0,89-1,22). En el estudio BETAMI-DANBLOCK (5.574 pacientes con FEVI ≥40 %, mediana de 3,5 años), la muerte o los eventos cardiovasculares mayores fueron del 14,2 % con betabloqueante y del 16,3 % sin él (HR 0,85; IC 95 % 0,75-0,98), y el nuevo infarto, del 5,0 % frente al 6,7 % (HR 0,73; IC 95 % 0,59-0,92). En el metaanálisis de datos individuales de cinco estudios con FEVI ≥50 % (17.801 pacientes), la muerte, el infarto o la insuficiencia cardiaca no difirieron (HR 0,97; IC 95 % 0,87-1,07); en el de cuatro estudios con fracción de eyección ligeramente reducida, del 40 % al 49 % (1.885 pacientes), ese mismo objetivo fue menos frecuente con betabloqueante (HR 0,75; IC 95 % 0,58-0,97). En la clasificación de la ESC 2026, esa franja del 40 % al 49 % pasa a la fracción de eyección reducida. Para retirar el betabloqueante años después de un infarto con FEVI ≥40 %, el estudio ABYSS (3.698 pacientes) no demostró que interrumpirlo fuera no inferior a mantenerlo (eventos, 23,8 % frente a 21,1 %; HR 1,16; IC 95 % 1,01-1,33); el análisis conjunto de ABYSS y SMART-DECISION (6.238 pacientes) sí cumplió la no inferioridad con su margen (HR 1,09; IC 95 % 0,97-1,24), y sus autores advierten de que el objetivo principal pesaba sobre todo en hospitalizaciones.
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
Escalada de dosis en insuficiencia cardíaca (metoprolol succinato, según MERIT-HF y la guía ESC 2026)
| Fase | Dosis de succinato (equiv. tartrato) | Duración mínima antes de subir |
|---|---|---|
| Inicio NYHA II | 23,75 mg/día (≈ 25 mg tartrato) | 2 semanas |
| Inicio NYHA III-IV | 11,88 mg/día (≈ 12,5 mg tartrato) | 2 semanas |
| Escalada 1.ª | 47,5 mg/día (≈ 50 mg tartrato) | 2 semanas |
| Escalada 2.ª | 95 mg/día (≈ 100 mg tartrato) | 2 semanas |
| Dosis objetivo | 190 mg/día (≈ 200 mg tartrato) | Mantenimiento a largo plazo |
Dosis en otras indicaciones (succinato, autorizado pero no comercializado en España)
| Indicación | Dosis habitual | Dosis máxima |
|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 47,5–95 mg/día (1 toma) | 190 mg/día |
| Angina de pecho | 95–190 mg/día (1 toma) | 190 mg/día |
| Arritmias cardíacas | 95–190 mg/día (1 toma) | 190 mg/día |
| Post-IAM (preventivo) | 190 mg/día (1 toma) | 190 mg/día |
| Profilaxis migraña | 95–190 mg/día (1 toma) | 190 mg/día |
| Trastornos funcionales con palpitaciones | 95 mg/día (1 toma) | 190 mg/día |
Dosis del tartrato (el comercializado en España)
| Indicación | Dosis habitual | Dosis máxima |
|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 100–200 mg/día por la mañana o en dos tomas | 400 mg/día |
| Angina de pecho (profilaxis prolongada) | 100–200 mg/día en dos tomas | 400 mg/día |
| Arritmias cardíacas | 100–150 mg/día en dos o tres tomas | 300 mg/día |
| Hipertiroidismo (tratamiento adicional) | 150–200 mg/día en tres o cuatro tomas | 400 mg/día |
| Profilaxis migraña | 100 mg/día en una toma por la mañana | 200 mg/día en dos tomas |
| Infarto, después del metoprolol IV | 50 mg cada 6 horas durante 48 horas, desde 15 minutos después de la última dosis IV | Mantenimiento: 100 mg dos veces al día |
Instrucciones de administración
El comprimido de succinato puede tomarse con o sin alimento y se ingiere con ayuda de líquidos. Puede partirse para facilitar la deglución, pero no para dividir la dosis, y ni el comprimido ni sus mitades deben masticarse ni triturarse (ficha técnica). El de tartrato se traga sin masticar con un vaso de agua y siempre de la misma forma respecto a las comidas, porque la comida aumenta un 20-40 % su biodisponibilidad (ficha técnica). Se administra preferiblemente a la misma hora cada día (por la mañana facilita la adherencia). En caso de olvido de una dosis, se toma en cuanto se recuerde si no han transcurrido más de 8 horas; si ya es tarde, se omite esa dosis y se continúa al día siguiente con la dosis habitual. No se duplica la dosis.
El metoprolol no se inicia durante una descompensación aguda de IC: las fichas técnicas lo contraindican en la insuficiencia cardiaca descompensada e inestable (edema pulmonar, hipoperfusión o hipotensión) y piden tratar la descompensación antes y durante el tratamiento. La guía ESC 2026 (Tabla S6 del suplemento) indica empezar el betabloqueante en el paciente ingresado una vez estabilizado y descongestionado, idealmente antes del alta, y recomienda una estrategia de inicio y ajuste rápidos del tratamiento de base antes del alta y en visitas frecuentes durante las 6 semanas siguientes (clase I, nivel B2). Si el paciente ya tomaba betabloqueante y aumenta la congestión, la misma tabla aconseja subir el diurético o, si no basta, reducir el betabloqueante a la mitad, y no suspenderlo de forma brusca salvo que sea imprescindible, por el riesgo de rebote isquémico y arrítmico.
Los datos de MERIT-HF muestran que el beneficio en mortalidad empieza a ser visible a partir del día 60. Durante los primeros 3 meses es normal que el paciente refiera algo más de fatiga o sensación de «pesadez». Eso no es fracaso del tratamiento. La decisión de subir de dosis debe basarse en FC (objetivo: 55-65 lpm en reposo en IC), presión arterial y ausencia de signos de descompensación, no en si el paciente se encuentra al 100%. El objetivo de dosis es la máxima tolerada, no necesariamente los 190 mg; incluso dosis intermedias de 50-100 mg aportan beneficio si no se tolera más.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
Las reacciones adversas aparecen en aproximadamente el 10% de los pacientes y suelen estar relacionadas con la dosis. La mayoría son extensiones farmacológicas predecibles del bloqueo β1.
| Efecto adverso | Frecuencia | Gravedad |
|---|---|---|
| Bradicardia sinusal | Frecuente (>1/100) | Leve a grave (dependiente de dosis) |
| Hipotensión | Frecuente (>1/100) | Leve a moderada |
| Fatiga, cansancio | Muy frecuente (≥1/10) en las fichas del succinato y del inyectable; frecuente en la del tartrato | Leve, a menudo transitoria |
| Extremidades frías, fenómeno de Raynaud | Frecuente (>1/100) | Leve; más en mujeres |
| Insomnio, pesadillas, depresión | Poco frecuente (≥1/1.000) | Leve a moderada; relacionado con lipofilia |
| Bloqueo auriculoventricular (1.º-3.º grado) | Poco frecuente el de primer grado (≥1/1.000); raras las demás alteraciones de la conducción | Moderada a grave |
| Broncoespasmo | Poco frecuente en las fichas del succinato y del inyectable; raro en la del tartrato; dosis-dependiente | Potencialmente grave en asma |
| Enmascaramiento de hipoglucemia | Poco frecuente; relevante en DM insulinizada | Moderada (sin taquicardia de aviso) |
| Disfunción eréctil | Rara (succinato e inyectable); muy rara (tartrato) | Leve; reversible al ajustar dosis |
| Alopecia, psoriasis (exacerbación) | Rara la alopecia (muy rara en la ficha del tartrato); muy raro el empeoramiento de la psoriasis | Leve |
- Bradicardia <50 lpm en reposo: reduce la dosis a la mitad. Si persiste o hay síntomas, retira gradualmente; nunca de forma brusca.
- Fatiga y sensación de cansancio: avisa al paciente que es esperada durante los primeros 2-3 meses. No suele justificar la retirada en IC.
- Extremidades frías: verifica que no haya isquemia periférica crítica. En claudicación moderada, valora si el beneficio cardiovascular supera el riesgo; en isquemia crítica, contraindicado.
- Síntomas neurológicos (insomnio, pesadillas): relacionados con la lipofilia. Cambiar el horario de toma a la mañana puede aliviarlos. Si persisten, valorar cambio a betabloqueante más hidrofílico (atenolol, bisoprolol).
- Enmascaramiento de hipoglucemia en DM: la diaforesis se conserva. Informa al paciente de que debe vigilar la glucosa con mayor frecuencia y que el temblor y la palpitación pueden estar atenuados.
La retirada brusca de cualquier betabloqueante genera una hiperactividad adrenérgica de rebote, especialmente peligrosa en pacientes coronarios (puede precipitar angina inestable o infarto) y en IC (riesgo de descompensación aguda y arritmias). La ficha técnica del succinato pide retirarlo de forma gradual durante al menos dos semanas, reduciendo la dosis a la mitad de forma escalonada hasta 11,88 mg, que se mantienen al menos 4 días antes de suspender; la del tartrato, reducir la dosis gradualmente durante 1-3 semanas. Si aparecen síntomas, la retirada debe ser más lenta. Si el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente de urgencia, informa al anestesista de que está tomando betabloqueantes para adaptar la estrategia anestésica.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
- Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (sin marcapasos).
- Síndrome del nodo sinusal enfermo (sin marcapasos).
- Bradicardia sinusal clínicamente relevante (<45-50 lpm en la ficha técnica del tartrato).
- Insuficiencia cardíaca descompensada e inestable (edema pulmonar, hipoperfusión o hipotensión), shock cardiogénico o tratamiento inotrópico continuo o intermitente con agonistas beta.
- Trastornos graves de la circulación arterial periférica (isquemia crítica de extremidades).
- Asma bronquial grave y antecedentes de broncoespasmo grave (ficha técnica del tartrato; las del succinato y del inyectable no lo contraindican y piden asociar un agonista beta-2).
- Feocromocitoma no tratado (sin bloqueo alfa previo).
- Hipersensibilidad al principio activo, a otros betabloqueantes o a los excipientes.
- Hipotensión (ficha técnica del tartrato).
- Sospecha de infarto agudo de miocardio con frecuencia cardíaca <45 lpm, intervalo PQ >0,24 s o presión arterial sistólica <100 mmHg.
Precauciones clínicamente relevantes: en la EPOC estable, el metoprolol puede usarse si el beneficio cardiovascular supera el riesgo respiratorio, a la dosis mínima eficaz y bajo vigilancia estrecha. En la diabetes mellitus insulinizada, informa al paciente del enmascaramiento de las señales adrenérgicas de hipoglucemia. En la enfermedad arterial periférica moderada, el bloqueo β1 puede empeorar la claudicación por vasoespasmo reflejo mediado por β2; las fichas técnicas advierten de que puede agravar los síntomas de los trastornos circulatorios arteriales periféricos. En el embarazo, los betabloqueantes (especialmente el atenolol) se han asociado a restricción del crecimiento intrauterino; las fichas técnicas del metoprolol piden no usarlo salvo que se considere imprescindible, con monitorización materno-fetal, porque los betabloqueantes reducen la perfusión placentaria y pueden causar bradicardia en el feto y el recién nacido, y la del tartrato pide la dosis más baja posible e interrumpirlo 2-3 días antes del parto. La guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo recomienda el metoprolol, junto con el labetalol y los calcioantagonistas dihidropiridínicos, para tratar la hipertensión en el embarazo (clase I, nivel C). En la lactancia pasa a la leche en cantidades pequeñas (menos de 1 mg al día para un lactante que tome un litro de leche, según la ficha del tartrato) y se vigilan en el lactante los signos de betabloqueo. En la insuficiencia hepática grave, la metabolización puede estar reducida, aunque la baja unión a proteínas plasmáticas (5-10%) hace que la cirrosis no suela requerir ajuste de dosis, según las fichas técnicas del succinato y del inyectable; la del tartrato, el comercializado, pide empezar con dosis bajas en la insuficiencia hepática y subirlas de forma gradual. No se requiere ajuste renal.
El vasoespasmo coronario (angina de Prinzmetal) es una precaución importante. Al bloquear los receptores β2 vasodilatadores, el metoprolol puede favorecer la vasoconstricción coronaria mediada por α no contrarrestada, incrementando la frecuencia e intensidad de los episodios vasoespásticos. En angina vasospástica pura sin componente obstructivo, los betabloqueantes no selectivos están contraindicados; con el metoprolol, la precaución es relativa pero real. Si el paciente tiene un componente mixto (obstructivo + vasoespástico), considera añadir un antagonista del calcio antes de subir la dosis.
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Combinaciones habituales en IC-rFEVI
El metoprolol succinato forma parte del cuarteto de tratamiento modificador de la enfermedad en IC-rFEVI. Su combinación con un inhibidor del SRAA (IECA, ARAII o sacubitrilo/valsartán) es sinérgica: el IECA reduce la poscarga y la activación neurohumoral, mientras el metoprolol atenúa directamente la hiperactividad simpática cardíaca. Ambos mecanismos actúan sobre el remodelado ventricular por vías complementarias. Añadir un antagonista del receptor mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona) al trío IECA/ARAII + betabloqueante reduce aún más la mortalidad. Los inhibidores SGLT2 completan el cuarteto según las guías ESC 2021.
Metoprolol e ivabradina
La combinación de metoprolol con ivabradina (inhibidor selectivo de la corriente If del nodo sinusal) tiene sentido en pacientes en ritmo sinusal con IC-rFEVI, FEVI ≤35 % y FC en reposo >70 lpm a pesar de la dosis máxima tolerada de betabloqueante (guía ESC 2026: clase IIa, nivel B1). Ambos fármacos reducen la frecuencia por mecanismos distintos: la ivabradina no es inotrópica negativa, lo que la hace complementaria. La combinación requiere monitorización de la FC, ya que la bradicardia excesiva puede aparecer con más facilidad que en monoterapia.
Metoprolol y amiodarona
La sinergia en el control de la respuesta ventricular en FA y en la prevención de arritmias ventriculares malignas es evidente, pero el riesgo de bradicardia y bloqueo auriculoventricular es real. La vida media extremadamente prolongada de la amiodarona (más de 50 días) hace que la interacción persista semanas o meses después de su retirada. En la práctica, si añades amiodarona a un paciente con metoprolol, reduce la dosis de este a la mitad inicialmente y monitoriza el ECG.
Perspectiva del cardiólogo de IC
El metoprolol succinato es el betabloqueante del estudio MERIT-HF (3.991 pacientes, seguimiento medio de 1 año, interrumpido antes de tiempo por recomendación del comité de seguridad). El estudio COMET comparó el carvedilol con el tartrato, no con el succinato. La guía ESC 2026 recomienda un betabloqueante en la IC-rFEVI estable y sintomática (clase I, nivel A), y su tabla de dosis recoge el bisoprolol, el carvedilol, el metoprolol succinato y el nebivolol; su suplemento aconseja probar otro betabloqueante si aparecen efectos adversos no cardiacos inaceptables a dosis bajas. En España el metoprolol succinato no está comercializado. La decisión práctica suele depender de la tolerancia y el perfil de comorbilidades.
Perspectiva del cardiólogo de arritmias
En FA, el metoprolol (tartrato oral, el comercializado en España; tartrato IV en urgencias) es fármaco de primera línea para control de frecuencia tanto en ritmo sinusal como en FA permanente. La guía ESC 2024 de FA recomienda el control de frecuencia como tratamiento inicial en la fase aguda, como complemento del control del ritmo o como estrategia única (clase I, nivel B), con un objetivo inicial de menos de 110 lpm en reposo (clase IIa). En la taquicardia sinusal inapropiada o en la taquicardia por reentrada nodal, el metoprolol IV (tartrato) se da en bolos de hasta 5 mg a 1-2 mg por minuto, repetibles cada 5 minutos; según la ficha técnica suelen bastar 10-15 mg.
Perspectiva del internista y el médico de familia
El metoprolol es uno de los fármacos más prescritos en atención primaria para hipertensión y profilaxis de migraña. En hipertensión, la guía ESC 2024 recomienda como primera línea los IECA, los ARA-II, los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los diuréticos tiazídicos o afines (clase I, nivel A), y combinar un betabloqueante con cualquiera de ellos cuando hay una indicación de peso: angina, infarto previo, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o control de la frecuencia cardiaca (clase I, nivel A). En mayores de 85 años o con fragilidad moderada o grave, aconseja evitarlo salvo indicación específica (clase IIa, nivel B). La prescripción en migraña es especialmente eficaz en el subtipo migraña con aura.
Financiación y acceso en España
En CIMA constan, a 18 de septiembre de 2026, siete presentaciones autorizadas de metoprolol, cuatro de ellas comercializadas: dos de tartrato 100 mg en comprimidos (una genérica), la solución inyectable de 1 mg/mL y una combinación de felodipino y metoprolol de liberación prolongada (5 mg/50 mg). El metoprolol succinato 95 mg de liberación prolongada (el de referencia y un genérico) y otra presentación de tartrato 100 mg están autorizados pero no comercializados.
7 Efectos más allá del bloqueo β1: lo que la frecuencia no explica
La reducción de la mortalidad con metoprolol en IC-rFEVI no se explica únicamente por el enlentecimiento de la frecuencia cardíaca. La activación crónica del sistema nervioso simpático en la IC desencadena un ciclo patológico que incluye desregulación de los receptores β-adrenérgicos, apoptosis de cardiomiocitos, fibrosis intersticial, hipertrofia ventricular y arritmias. El bloqueo sostenido del eje β1-adrenérgico interrumpe este ciclo y permite lo que los cardiólogos llaman remodelado inverso.
| Factor | Efecto del metoprolol | Fuente y magnitud estimada |
|---|---|---|
| FEVI | Mejoría significativa a largo plazo | MERIT-HF: mejoría media de 5-10 puntos porcentuales en 6-12 meses |
| Volumen telesistólico del VI | Reducción (remodelado inverso) | Subestudios ecocardiográficos de MERIT-HF |
| Muerte súbita | Reducción 41% | MERIT-HF vs. placebo; HR 0,59 (IC 95% 0,45-0,78) |
| Frecuencia cardíaca basal | Reducción 10-15 lpm en IC | MERIT-HF; objetivo FC 55-65 lpm en reposo |
| Presión arterial | Reducción sistólica 10-15 mmHg en HTA | Múltiples ensayos de HTA |
| Densidad de receptores β1 cardíacos | Upregulation (aumento de densidad y sensibilidad) | Estudios de biopsias miocárdicas en IC con betabloqueantes |
| Episodios de angina | Reducción del número semanal | Metaanálisis de betabloqueantes en angina estable |
| Migraña | Reducción de frecuencia e intensidad de crisis | Metaanálisis Cochrane; reducción de crisis en ~45-50% |
Reducir un 41% la muerte súbita en IC-rFEVI es uno de los hallazgos más difíciles de alcanzar en cardiología. Recuerda que la muerte súbita en IC-rFEVI tiene un componente arrítmico importante (FV, TV monomórfica), y que los betabloqueantes actúan no solo enlenteciendo la frecuencia sino reduciendo la ectopia ventricular y aumentando el umbral de fibrilación. En MERIT-HF, la reducción de la muerte súbita fue estadísticamente significativa incluso en el subgrupo de pacientes con IC severa (NYHA III-IV, FEVI<0,25).
8 Mecanismo de acción en profundidad (metoprolol)
El metoprolol es un antagonista competitivo y reversible de los receptores β1-adrenérgicos. Estos receptores pertenecen a la superfamilia de receptores acoplados a proteínas G y son, en condiciones fisiológicas, el principal mediador de la respuesta cardíaca a las catecolaminas endógenas (adrenalina y noradrenalina). Cuando se estimulan, activan la proteína Gs, que a su vez aumenta el AMPc intracelular a través de la adenilato ciclasa. El AMPc activa la proteína cinasa A (PKA), que fosforila múltiples canales iónicos y proteínas contráctiles: el canal de calcio tipo L aumenta la entrada de Ca²⁺ (efecto inotrópico positivo), el canal HCN4 del nodo sinusal acelera la despolarización (efecto cronotrópico positivo) y el fosfolamban se fosforila acelerando la recaptura de Ca²⁺ por el retículo sarcoplásmico (efecto lusitrópico positivo).
Al bloquear el receptor β1, el metoprolol impide esta cascada. La consecuencia inmediata es una reducción de la frecuencia cardíaca (efecto cronotrópico negativo), la contractilidad (efecto inotrópico negativo) y la velocidad de conducción auriculoventricular (efecto dromotrópico negativo). Esto se traduce en menor consumo de oxígeno miocárdico y mayor tiempo de llenado diastólico, lo que mejora la perfusión subendocárdica, especialmente relevante en la coronariopatía.
En la IC-rFEVI, el contexto fisiopatológico es diferente: el sistema nervioso simpático está crónicamente activado como mecanismo compensador ante la caída del gasto cardíaco. Esta activación sostenida produce niveles elevados de noradrenalina circulante, que ejercen un efecto cardiotóxico directo: inducen apoptosis en cardiomiocitos, promueven hipertrofia y fibrosis, y generan arritmias por alteración del manejo del calcio intracelular. Paradójicamente, la estimulación adrenérgica crónica también produce una regulación a la baja (downregulation) de los propios receptores β1: los cardiomiocitos literalmente reducen la densidad de receptores en membrana para protegerse de la sobreestimulación.
Al iniciar el metoprolol en IC, el efecto inotrópico negativo inmediato puede producir un leve deterioro hemodinámico transitorio durante las primeras semanas. Esto explica por qué la curva de mortalidad de MERIT-HF no se separa del placebo hasta el día 60. El beneficio a largo plazo viene del remodelado inverso y la upregulation de receptores β1: al retirar el estímulo adrenérgico crónico, el corazón recupera gradualmente la sensibilidad a las catecolaminas y la densidad de receptores aumenta. Este proceso tarda semanas o meses, no días. Por eso en IC no se valora el éxito del tratamiento a las dos semanas, sino a los tres o seis meses.
El metoprolol no posee actividad simpaticomimética intrínseca ni estabilización de membrana significativa a dosis terapéuticas. Su metabolismo es hepático, principalmente a través del CYP2D6; los metabolizadores lentos (alrededor del 7 % de la población caucásica y menos del 1 % de la oriental) presentan concentraciones plasmáticas varias veces más altas que los metabolizadores rápidos, aunque según la ficha técnica del tartrato este polimorfismo parece tener poco o ningún efecto en la seguridad o la tolerabilidad del fármaco. Los inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, bupropión, quinidina o propafenona, entre otros) pueden imitar el fenotipo de metabolizador lento. La biodisponibilidad oral de la forma de liberación inmediata es del 50% por efecto de primer paso hepático; el succinato de liberación prolongada alcanza concentraciones pico más bajas pero más sostenidas, con menor variación pico-valle y bloqueo β1 más estable a lo largo de las 24 horas.
9 MERIT-HF — El ensayo que definió el rol del metoprolol en la IC
Diseño y población
MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo publicado en Lancet en 1999. Incluyó 3.991 pacientes en 313 centros de 14 países. Los criterios de inclusión eran IC crónica sintomática (NYHA II-IV), FEVI ≤0,40 y tratamiento óptimo estabilizado (IECA, diuréticos). El fármaco estudiado fue metoprolol succinato CR/XL, iniciado a 12,5 mg/día (NYHA III-IV) o 25 mg/día (NYHA II) y titulado a una dosis objetivo de 200 mg/día durante 6-8 semanas. El seguimiento medio fue de aproximadamente 1 año. El ensayo se detuvo prematuramente en una revisión intermedia por beneficio significativo en el grupo activo.
Resultados principales
- Mortalidad total: 145 frente a 217 muertes (7,2 % frente a 11,0 % por paciente-año de seguimiento), reducción del 34 % frente a placebo (riesgo relativo 0,66; IC 95 % 0,53-0,81; p=0,00009, o p=0,0062 ajustada por los análisis intermedios). El estudio se detuvo precozmente por recomendación del comité independiente de seguridad.
- Muerte súbita cardíaca: reducción del 41% (HR 0,59; IC 95% 0,45-0,78).
- Mortalidad + hospitalización (endpoint combinado): reducción del 19% (p<0,001).
- Hospitalizaciones por empeoramiento de la IC: 317 frente a 451 (p<0,001); muerte u hospitalización por empeoramiento de la IC, 311 frente a 439 eventos (reducción del riesgo del 31 %; IC 95 % 20-40 %).
- Tolerabilidad: el 9,8% en el grupo metoprolol y el 11,7% en placebo suspendieron el tratamiento por efectos adversos (diferencia no significativa).
- Subgrupo IC severa (NYHA III-IV, FEVI<0,25, n=795): beneficio similar al de la cohorte global en todos los endpoints de mortalidad predefinidos.
Implicación clínica práctica
MERIT-HF cerró el debate sobre la paradoja de los betabloqueantes en IC: un fármaco que reduce la contractilidad a corto plazo mejora la supervivencia a largo plazo. La magnitud de la reducción de mortalidad (34%) es comparable a la observada con los IECA en IC-rFEVI. Este resultado, junto con los de CIBIS-II (bisoprolol) y el programa carvedilol, estableció que el bloqueo β1 es un pilar terapéutico indispensable en IC-rFEVI, independientemente de la gravedad de los síntomas.
10 COMET — El debate sobre formulación que sigue sin cerrarse
Diseño y población
COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial, Lancet 2003) comparó carvedilol (dosis objetivo 25 mg dos veces al día) con metoprolol tartrato (dosis objetivo 50 mg dos veces al día) en 3.029 pacientes con IC-rFEVI (NYHA II-IV, FEVI <0,35 e ingreso previo por causa cardiovascular), en un ensayo doble ciego. Duración media del estudio: 58 meses.
Resultados principales y la controversia
- Mortalidad total: carvedilol 34% vs. metoprolol tartrato 40% (HR 0,83; IC 95% 0,74-0,93; p=0,0017). Reducción relativa del 17% a favor de carvedilol.
- Mortalidad cardiovascular: HR 0,80 (IC 95% 0,70-0,90) a favor de carvedilol.
- Mortalidad + hospitalización: sin diferencias significativas entre grupos.
COMET comparó carvedilol con metoprolol tartrato, no con metoprolol succinato. La dosis objetivo de COMET, 50 mg de tartrato dos veces al día (100 mg al día), es la mitad de la de MERIT-HF, 200 mg al día de succinato en equivalentes de tartrato (190 mg de la sal succinato), y el tartrato tiene más variación pico-valle. Varios autores han argumentado que COMET no fue una comparación equipotente de betabloqueo. De hecho, el bloqueo β1 obtenido con carvedilol en COMET (reducción de FC de 13 lpm) fue mayor que el del tartrato (reducción de 12 lpm), aunque la diferencia fue mínima. El debate permanece abierto: ¿es carvedilol intrínsecamente superior al bloqueo β1 puro, o la diferencia se debe al diseño del ensayo? La guía ESC 2026 de IC recomienda un betabloqueante en la IC-rFEVI estable y sintomática (clase I, nivel A) y su tabla de dosis recoge el bisoprolol, el carvedilol, el metoprolol succinato y el nebivolol.
11 REDUCE-AMI — El cuestionamiento del dogma post-infarto
Diseño y población
REDUCE-AMI (Randomized Evaluation of Decreased Usage of Beta-blockers After Acute Myocardial Infarction, NEJM 2024) fue un ensayo aleatorizado, abierto, multicéntrico (Suecia, Estonia, Nueva Zelanda) con evaluación de eventos ciega. Incluyó 5.020 pacientes con IAM (STEMI o NSTEMI) y FEVI conservada (≥50 %) que se habían sometido a una coronariografía precoz ; el 95,4 % procedía de Suecia. Todos recibían tratamiento médico contemporáneo óptimo. Se aleatorizaron 1:1 a betabloqueante oral (metoprolol succinato ≥100 mg/día o bisoprolol ≥5 mg/día) o cuidado habitual sin betabloqueante. Seguimiento mediano: 3,5 años.
Resultados principales
- Endpoint primario (muerte por cualquier causa + reinfarto no fatal): 7,9% en grupo betabloqueante vs. 8,3% en cuidado habitual. HR 0,96 (IC 95% 0,79-1,16; p=0,64). Sin diferencias significativas.
- Mortalidad total: sin diferencias.
- Hospitalización por IC: sin diferencias.
- Endpoints de seguridad (bradicardia, hipotensión, EPOC/asma): sin diferencias significativas.
- En el grupo betabloqueante: 62,2% recibió metoprolol (mediana de dosis 100 mg) y 37,8% bisoprolol (mediana 5 mg).
Implicación clínica práctica
REDUCE-AMI fue el primer gran ensayo aleatorizado que cuestionó de forma directa la prescripción universal de betabloqueantes post-IAM en pacientes con FEVI conservada en la era moderna. Los ensayos históricos que establecieron el beneficio se realizaron en los años 80, antes de la revascularización percutánea rutinaria, los antiagregantes potentes y las estatinas de alta intensidad. En pacientes con IAM sometidos a coronariografía precoz y FEVI ≥50 %, el betabloqueante no redujo la muerte ni el nuevo infarto.
12 BETAMI-DANBLOCK — La respuesta escandinava en el ESC 2025
Diseño y población
BETAMI-DANBLOCK fue la combinación de dos ensayos con protocolos casi idénticos (el noruego BETAMI y el danés DANBLOCK), presentada en el Congreso ESC 2025 y publicada simultáneamente en el NEJM. Diseño PROBE (prospectivo, aleatorizado, abierto, con evaluación ciega de eventos). Incluyó 5.574 pacientes con IAM tipo 1 o tipo 2 y FEVI ≥40%, aleatorizados 1:1 a betabloqueantes (n=2.783) o no betabloqueantes (n=2.791) en los 14 días siguientes al IAM. En el grupo de tratamiento activo, más del 90% recibió metoprolol succinato de liberación prolongada con una dosis inicial mediana de 50 mg/día. No se requirió revascularización obligatoria en DANBLOCK (sí en BETAMI). Seguimiento mediano: 3,5 años.
Resultados principales
- Objetivo principal (muerte o eventos cardiovasculares mayores: nuevo infarto, revascularización coronaria no planificada, ictus isquémico, insuficiencia cardiaca o arritmia ventricular maligna): 14,2 % con betabloqueante frente a 16,3 % sin betabloqueante (HR 0,85; IC 95 % 0,75-0,98; p=0,03). Muerte por cualquier causa, 4,2 % frente a 4,4 %; nuevo infarto, 5,0 % frente a 6,7 % (HR 0,73; IC 95 % 0,59-0,92); revascularización no planificada, 3,9 % en ambos; ictus isquémico, 1,6 % frente a 1,3 %; insuficiencia cardiaca, 1,5 % frente a 1,9 %; arritmias ventriculares malignas, 0,5 % frente a 0,6 %.
- Subgrupo FEVI 40-49%: HR 0,82 (IC 95% 0,65-1,02); no significativo de forma aislada pero consistente con el efecto global y con la metaanálisis.
- El 95% de los pacientes tratados recibió metoprolol succinato.
- Sin diferencias en endpoints de seguridad entre grupos.
Los dos estudios difieren en varios puntos de diseño: (1) REDUCE-AMI incluyó solo pacientes con FEVI ≥50 %, mientras BETAMI-DANBLOCK incluyó FEVI ≥40 %; (2) el objetivo principal era diferente: REDUCE-AMI usó muerte o nuevo infarto, mientras BETAMI-DANBLOCK añadió cuatro componentes más (revascularización no planificada, ictus isquémico, insuficiencia cardiaca y arritmias ventriculares malignas), y de ellos el nuevo infarto fue el que se redujo (5,0 % frente a 6,7 %; HR 0,73); (3) la tasa del objetivo principal fue del 14,2 % y el 16,3 % en BETAMI-DANBLOCK, frente al 7,9 % y el 8,3 % en REDUCE-AMI, con un objetivo que sumaba más componentes; (4) casi todos los pacientes de BETAMI-DANBLOCK recibieron metoprolol, mientras REDUCE-AMI incluyó también bisoprolol. En el metaanálisis de datos individuales de cinco estudios con FEVI ≥50 %, que incluye a los pacientes de REDUCE-AMI, BETAMI y DANBLOCK con esa FEVI, el betabloqueante no redujo la muerte, el infarto ni la insuficiencia cardiaca (apartado 13).
13 Metaanálisis de datos individuales: FEVI ≥50 % (NEJM) y FEVI 40-49 % (Lancet)
Diseño
Son dos metaanálisis de datos individuales de pacientes. El publicado en el NEJM (N Engl J Med. 2026;394:540-550) combinó cinco ensayos abiertos (REBOOT, 7.459 pacientes; REDUCE-AMI, 4.967; BETAMI, 2.441; DANBLOCK, 2.277, y CAPITAL-RCT, 657), con un total de 17.801 pacientes con infarto reciente, sin otra indicación de betabloqueante y FEVI ≥50 %; el objetivo principal fue muerte por cualquier causa, infarto o insuficiencia cardiaca, y la mediana de seguimiento, 3,6 años. El publicado en The Lancet en 2025 analizó a los 1.885 pacientes con FEVI ligeramente reducida, del 40 al 49 %, y sin antecedentes ni signos de insuficiencia cardiaca de cuatro de esos ensayos (REBOOT, 979; BETAMI, 422; DANBLOCK, 430, y CAPITAL-RCT, 54), con el mismo objetivo principal.
Resultados principales
- FEVI ≥50 % (NEJM, 17.801 pacientes), objetivo principal (muerte por cualquier causa, infarto o insuficiencia cardiaca): 8,1 % con betabloqueante frente a 8,3 % sin él (HR 0,97; IC 95 % 0,87-1,07; p=0,54).
- FEVI ≥50 %, componentes: muerte, 335 frente a 326 pacientes (HR 1,04; IC 95 % 0,89-1,21); infarto, 360 frente a 407 (HR 0,89; IC 95 % 0,77-1,03); insuficiencia cardiaca, 75 frente a 87 (HR 0,87; IC 95 % 0,64-1,19).
- FEVI 40-49 % (Lancet, 1.885 pacientes), mismo objetivo principal: 32,6 frente a 43,0 eventos por 1.000 pacientes-año (HR 0,75; IC 95 % 0,58-0,97; p=0,031).
- Sin heterogeneidad significativa entre ensayos en el metaanálisis de la FEVI 40-49 % (p de interacción=0,95).
Implicación clínica práctica
En pacientes con infarto reciente y FEVI ≥50 %, sin otra indicación de betabloqueante, el tratamiento no redujo la muerte, el infarto ni la insuficiencia cardiaca; con FEVI del 40 al 49 % y sin insuficiencia cardiaca, se asoció a menos eventos del objetivo combinado. La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, anterior a estos datos, dice que el betabloqueante debe considerarse de forma rutinaria en todo síndrome coronario agudo con independencia de la FEVI (clase IIa, nivel B) y lo recomienda con FEVI ≤40 % (clase I, nivel A). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, que ya no distingue la FEVI ligeramente reducida, recomienda el betabloqueante en el estadio B con FEVI <50 % (clase I, nivel B1).
Tabla resumen general
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Mecanismo | Bloqueo competitivo y selectivo de receptores β1 adrenérgicos cardíacos; sin actividad simpaticomimética intrínseca; lipofilia moderada | Ficha técnica AEMPS |
| Formulación con evidencia en IC | Solo metoprolol succinato CR/XL (liberación prolongada). El tartrato no tiene evidencia en IC-rFEVI. En España las fichas técnicas de referencia no incluyen la insuficiencia cardiaca y el succinato no está comercializado | MERIT-HF; ESC 2026; CIMA (18/09/2026) |
| Eficacia principal (IC-rFEVI) | Reducción mortalidad total 34%; muerte súbita 41%; hospitalizaciones por empeoramiento de la IC, 317 frente a 451 | MERIT-HF (Lancet 1999) |
| Dosis inicio IC (NYHA II) | 23,75 mg de succinato/día (≈ 25 mg tartrato) | MERIT-HF; ESC 2026 (no figura en la ficha técnica española) |
| Dosis inicio IC (NYHA III-IV) | 11,88 mg de succinato/día (≈ 12,5 mg tartrato) | MERIT-HF; ESC 2026 (no figura en la ficha técnica española) |
| Dosis objetivo IC | 190 mg de succinato/día (≈ 200 mg tartrato). Escalar cada 2 semanas si tolerancia adecuada | MERIT-HF; ESC 2026 (no figura en la ficha técnica española) |
| Post-IAM con FEVI ≥50% | Sin reducción de la muerte, el infarto ni la insuficiencia cardiaca en la era contemporánea (REDUCE-AMI; metaanálisis de datos individuales de 17.801 pacientes: HR 0,97; IC 95 % 0,87-1,07) | REDUCE-AMI (NEJM 2024); metaanálisis NEJM 2026 |
| Post-IAM con FEVI 40-49% | Posible beneficio (HR 0,75; IC95% 0,58-0,97) en meta-análisis de datos individuales | BETAMI-DANBLOCK (NEJM 2025); metaanálisis de Rossello et al. (Lancet 2025) |
| Efectos adversos principales | Bradicardia, hipotensión, fatiga, extremidades frías; insomnio/pesadillas por lipofilia | Ficha técnica; MERIT-HF |
| Contraindicaciones absolutas | BAV 2.º-3.º grado, síndrome del seno enfermo sin MP, bradicardia <45-50 lpm, IC descompensada, shock cardiogénico, tratamiento inotrópico con agonistas beta, arteriopatía periférica grave, feocromocitoma no tratado, hipotensión y asma grave o broncoespasmo grave (estas dos, en la ficha del tartrato); en la sospecha de infarto, FC <45 lpm, PQ >0,24 s o PAS <100 mmHg | Ficha técnica AEMPS |
| Ensayos clave | MERIT-HF (1999), COMET (2003), REDUCE-AMI (2024), BETAMI-DANBLOCK (2025) | Ver secciones 9-12 |
| Posición en guías ESC IC 2021 | Clase I, evidencia A en IC-rFEVI (junto con bisoprolol y carvedilol) | ESC Heart Failure Guidelines 2021 |
| Guías 2018-2026 | ESC 2026 (IC): betabloqueante en la IC con FEVI reducida estable y sintomática (clase I, nivel A), con metoprolol succinato de 12,5-25 a 200 mg al día; estadio B con FEVI <50 % (clase I, nivel B1); primera línea en la FA con IC-FEr estable (clase I, nivel C). ESC 2023 (SCA): metoprolol IV en la ICP primaria con PAS >120 mmHg y sin IC aguda (clase IIa, nivel A); FEVI ≤40 % (clase I, nivel A); rutinario con cualquier FEVI (clase IIa, nivel B). ESC 2024: angina, betabloqueante o calcioantagonista de inicio (clase I, nivel B); FA, control de frecuencia (clase I, nivel B); HTA, combinado si hay indicación de peso (clase I, nivel A). ESC 2023: primera línea en la MCH obstructiva (clase I, nivel B). ESC 2025: embarazo (clase I, nivel C). ESC 2018: no indicado en el síncope vasovagal (clase III, nivel A). | Køber et al. 2026; Byrne et al. 2023; Vrints et al. 2024; Van Gelder et al. 2024; McEvoy et al. 2024; Arbelo et al. 2023; De Backer et al. 2025; Brignole et al. 2018 |
Preguntas frecuentes sobre metoprolol
Referencias bibliográficas principales
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