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ESPACIO Insuficiencia cardiaca

Mapa de ensayos clínicos en insuficiencia cardiaca

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Guías y evidencia

Lo que recomiendan las guías y lo que demuestran los ensayos, separando siempre lo aprobado de lo que se investiga.

G2

Los estudios que han cambiado la práctica, en orden cronológico. Cada uno con su ficha: diseño, población, variable principal, resultado y comentario de un experto.

Eje renina-angiotensina y neprilisina

Qué se preguntó

Si un IECA, enalapril de 2,5 a 40 mg al día, reducía la mortalidad en la insuficiencia cardiaca grave (clase IV) añadido al tratamiento de la época. Doble ciego frente a placebo; seguimiento medio de 188 días.

Qué encontró

La mortalidad a los 6 meses fue del 26% con enalapril y del 44% con placebo, una reducción del 40% (p = 0,002).

Qué cambió en la consulta

El primer ensayo que demostró que un fármaco prolonga la vida en la insuficiencia cardiaca. Guía ESC 2026: IECA o INRA, clase I, nivel A, en la FEVI reducida sintomática.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si enalapril, de 2,5 a 20 mg al día, reducía la mortalidad en la insuficiencia cardiaca crónica con FEVI ≤35% y síntomas leves o moderados. Doble ciego frente a placebo; seguimiento medio de 41,4 meses.

Qué encontró

Murieron el 35,2% con enalapril frente al 39,7% con placebo (reducción del riesgo del 16%; IC 95% 5-26; p = 0,0036). Muerte u hospitalización por empeoramiento: −26% (IC 95% 18-34; p < 0,0001).

Qué cambió en la consulta

Extendió el IECA del paciente grave (CONSENSUS) a toda la FEVI reducida. Guía ESC 2026: IECA o INRA, clase I, nivel A.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si tratar con enalapril la disfunción ventricular asintomática (FEVI ≤35%) evitaba la insuficiencia cardiaca y la muerte. Doble ciego frente a placebo; seguimiento medio de 37,4 meses.

Qué encontró

La mortalidad no cambió de forma significativa (−8%; IC 95% −8 a 21; p = 0,30), pero bajaron la muerte o la aparición de insuficiencia cardiaca (−29%; IC 95% 21-36; p < 0,001) y la muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca (−20%; 9-30).

Qué cambió en la consulta

Es la base del tratamiento del estadio B. Guía ESC 2026: IECA (o ARA-II si no se tolera) en el estadio B con FEVI ≤40%, clase I, nivel A.

Qué se preguntó

Si el IECA era mejor que la combinación de vasodilatadores que había demostrado beneficio en V-HeFT I. Doble ciego; enalapril 20 mg al día frente a hidralazina 300 mg más dinitrato de isosorbida 160 mg al día; 2 años.

Qué encontró

La mortalidad a los 2 años fue del 18% con enalapril y del 25% con hidralazina y dinitrato (reducción del 28%; p = 0,016); en toda la duración del estudio la diferencia quedó en tendencia (p = 0,08). La combinación mejoró más el consumo de oxígeno y la FEVI al principio.

Qué cambió en la consulta

Colocó al IECA por delante de los vasodilatadores directos, que quedan para quien no tolera el bloqueo del eje (ESC 2026: hidralazina y dinitrato, clase IIb, nivel C, si no se tolera INRA, IECA ni ARA-II).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si añadir valsartán, 160 mg cada 12 horas, al tratamiento de la época (la mayoría con IECA) mejoraba la supervivencia o la morbilidad en la insuficiencia cardiaca en clase II-IV. Doble ciego frente a placebo.

Qué encontró

La mortalidad fue similar; el combinado de mortalidad y morbilidad bajó un 13% (RR 0,87; IC 97,5% 0,77-0,97; p = 0,009). El efecto fue favorable en quienes no tomaban IECA o betabloqueante, o solo uno de los dos.

Qué cambió en la consulta

Dio al valsartán su indicación en la insuficiencia cardiaca. Guía ESC 2026: ARA-II, clase I, nivel A, en la FEVI reducida sintomática si no se tolera un IECA ni un INRA.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si un ARA-II, candesartán hasta 32 mg al día, servía al paciente con FEVI ≤40% que no tolera un IECA. Doble ciego frente a placebo; mediana de 33,7 meses.

Qué encontró

La variable principal ocurrió en el 33% con candesartán y el 40% con placebo (HR 0,77; IC 95% 0,67-0,89; p = 0,0004; ajustada 0,70).

Qué cambió en la consulta

La alternativa cuando no se tolera el IECA. Guía ESC 2026: ARA-II, clase I, nivel A, si no se tolera un IECA ni un INRA.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si añadir candesartán al IECA aportaba algo más de bloqueo del eje renina-angiotensina. Doble ciego frente a placebo; mediana de 41 meses.

Qué encontró

La variable principal ocurrió en el 38% frente al 42% (HR 0,85; IC 95% 0,75-0,96; p = 0,011).

Qué cambió en la consulta

Hoy el ARA-II no se suma al IECA: ese escalón lo ocupa el cambio al INRA (ESC 2026, clase I, nivel B1), y el bloqueo doble con IECA y ARA-II se evita por la hiperpotasemia y el deterioro renal.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el ARA-II servía en la insuficiencia cardiaca con FEVI conservada. Doble ciego frente a placebo; mediana de 36,6 meses.

Qué encontró

La variable principal no alcanzó la significación (HR 0,89; IC 95% 0,77-1,03; p = 0,118; ajustada 0,86; p = 0,051); hubo menos pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca (230 frente a 279; p = 0,017) y la misma muerte cardiovascular (170 y 170).

Qué cambió en la consulta

Primer gran ensayo de la FEVI preservada: el bloqueo del eje no la cambia como cambia la reducida. Guía ESC 2026: IECA, ARA-II o INRA en la FEVI preservada, clase IIb, nivel C.

Qué se preguntó

Si irbesartán 300 mg al día mejoraba el pronóstico de la insuficiencia cardiaca con FEVI ≥45% en mayores de 60 años. Doble ciego frente a placebo; seguimiento medio de 49,5 meses.

Qué encontró

No hubo diferencias (HR 0,95; IC 95% 0,86-1,05; p = 0,35).

Qué cambió en la consulta

Confirmó que el ARA-II no cambia el pronóstico de la FEVI preservada. Guía ESC 2026: IECA, ARA-II o INRA en la FEVI preservada, clase IIb, nivel C.

Qué se preguntó

Si la dosis alta de losartán (150 mg) era mejor que la baja (50 mg) en la FEVI ≤40% con intolerancia al IECA. Doble ciego; mediana de 4,7 años.

Qué encontró

La dosis alta redujo un 10% la muerte o el ingreso por insuficiencia cardiaca (HR 0,90; IC 95% 0,82-0,99; p = 0,027) y los ingresos (450 frente a 503; HR 0,87), con más deterioro renal (454 frente a 317), hipotensión (203 frente a 145) e hiperpotasemia (195 frente a 131).

Qué cambió en la consulta

Es el argumento de la dosis objetivo: con el ARA-II, como con todo el bloqueo del eje, importa llegar a la dosis que demostró beneficio (ESC 2026: titular hasta la dosis objetivo, clase I, nivel C).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si sustituir el IECA por el inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina mejoraba al paciente con FEVI ≤40% ya tratado. Doble ciego frente a enalapril 10 mg cada 12 horas; mediana de 27 meses.

Qué encontró

Redujo un 20% la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,80; IC 95% 0,73-0,87), un 20% la muerte cardiovascular (HR 0,80; 0,71-0,89) y un 16% la mortalidad total (HR 0,84; 0,76-0,93). Más hipotensión y angioedema no grave; menos deterioro renal, hiperpotasemia y tos.

Qué cambió en la consulta

Creó el INRA como primera opción del eje renina-angiotensina. Guía ESC 2026: IECA o INRA, clase I, nivel A; cambiar de IECA o ARA-II a INRA, clase I, nivel B1.

Qué se preguntó

Si se podía empezar sacubitrilo/valsartán durante el ingreso, una vez estabilizado el paciente, en lugar de esperar a la consulta. Doble ciego frente a enalapril; objetivos de 97/103 mg y 10 mg cada 12 horas.

Qué encontró

El NT-proBNP bajó más con sacubitrilo/valsartán (razón de cambio 0,71; IC 95% 0,63-0,81; p < 0,001), ya en la primera semana (0,76), sin más empeoramiento renal, hiperpotasemia, hipotensión ni angioedema.

Qué cambió en la consulta

Autorizó el inicio en el hospital, también en quien no tomaba IECA ni ARA-II. Guía ESC 2026: cambiar a INRA, clase I, nivel B1; titular al menos cada 1-2 semanas.

Qué se preguntó

Si el INRA servía también en la FEVI preservada. Doble ciego frente a valsartán 160 mg cada 12 horas.

Qué encontró

No alcanzó la significación (razón de tasas 0,87; IC 95% 0,75-1,01; p = 0,06); los subgrupos sugieren posible beneficio con FEVI más baja y en mujeres.

Qué cambió en la consulta

Dejó al INRA fuera de la FEVI preservada como tratamiento de base. Guía ESC 2026: IECA, ARA-II o INRA en la FEVI preservada, clase IIb, nivel C.

Qué se preguntó

Si el INRA era mejor que el IECA justo después de un infarto con disfunción ventricular o congestión. Doble ciego frente a ramipril 5 mg cada 12 horas; mediana de 22 meses.

Qué encontró

La variable principal ocurrió en el 11,9% frente al 13,2% (HR 0,90; IC 95% 0,78-1,04; p = 0,17).

Qué cambió en la consulta

No cambió la práctica: tras el infarto con disfunción ventricular la base sigue siendo el IECA (o ARA-II), con betabloqueante y, si hay insuficiencia cardiaca o diabetes, eplerenona (ESC 2026, estadio B, clase I).

Betabloqueantes

Qué se preguntó

Si carvedilol, añadido a digoxina, diurético e IECA, reducía la morbimortalidad en la insuficiencia cardiaca crónica con FEVI ≤35%. Doble ciego frente a placebo; 6 meses (12 en los leves).

Qué encontró

La mortalidad fue del 3,2% frente al 7,8% (reducción del 65%; IC 95% 39-80; p < 0,001); los ingresos cardiovasculares bajaron un 27% y el combinado de ingreso o muerte un 38%.

Qué cambió en la consulta

El primer betabloqueante con efecto sobre la mortalidad en la insuficiencia cardiaca. Guía ESC 2026: betabloqueante, clase I, nivel A, en la FEVI reducida sintomática estable.

Qué se preguntó

Si bisoprolol, de 1,25 a 10 mg al día añadido a diurético e IECA, reducía la mortalidad en la insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI ≤35%. Doble ciego; seguimiento medio de 1,3 años.

Qué encontró

Redujo la mortalidad total un 34% (HR 0,66; IC 95% 0,54-0,81; p < 0,0001).

Qué cambió en la consulta

Con MERIT-HF y COPERNICUS, convirtió el betabloqueante en pilar. Guía ESC 2026: betabloqueante, clase I, nivel A.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si metoprolol de liberación prolongada, una vez al día y añadido al tratamiento óptimo, reducía la mortalidad en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≤40%. Doble ciego; seguimiento medio de un año.

Qué encontró

Redujo la mortalidad total un 34% (RR 0,66; IC 95% 0,53-0,81; p = 0,00009; ajustada por los análisis intermedios, p = 0,0062).

Qué cambió en la consulta

Es el ensayo del metoprolol que vale: la formulación de liberación prolongada (succinato), no el tartrato. Guía ESC 2026: betabloqueante, clase I, nivel A.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si carvedilol era seguro y útil también en la insuficiencia cardiaca grave (FEVI <25%, síntomas en reposo o con mínimo esfuerzo, euvolémicos). Doble ciego frente a placebo; seguimiento medio de 10,4 meses.

Qué encontró

Redujo el riesgo de muerte un 35% (IC 95% 19-48; p = 0,00013 sin ajustar; 0,0014 ajustado por los análisis intermedios).

Qué cambió en la consulta

Llevó el betabloqueante a los pacientes más graves, con los que antes se dudaba. Guía ESC 2026: betabloqueante, clase I, nivel A.

Qué se preguntó

Si carvedilol, empezando por 6,25 mg, mejoraba el pronóstico tras un infarto con FEVI ≤40%, con el tratamiento moderno de la época (IECA, reperfusión). Doble ciego frente a placebo.

Qué encontró

La variable principal no cambió (35% frente a 37%; HR 0,92; IC 95% 0,80-1,07), pero la mortalidad sola bajó un 23% (HR 0,77; IC 95% 0,60-0,98; p = 0,03).

Qué cambió en la consulta

Es la base del betabloqueante tras el infarto con disfunción ventricular. Guía ESC 2026: betabloqueante en el estadio B con FEVI <50%, clase I, nivel B1.

Qué se preguntó

Si carvedilol (25 mg cada 12 horas) era mejor que metoprolol tartrato (50 mg cada 12 horas) en la insuficiencia cardiaca con FEVI <35%. Doble ciego; duración media de 58 meses.

Qué encontró

La mortalidad fue del 34% con carvedilol y del 40% con metoprolol tartrato (HR 0,83; IC 95% 0,74-0,93; p = 0,0017); el combinado de muerte o ingreso no difirió (HR 0,94; 0,86-1,02).

Qué cambió en la consulta

Enseñó que no vale cualquier metoprolol ni cualquier dosis: en la insuficiencia cardiaca, metoprolol succinato de liberación prolongada a la dosis de MERIT-HF, o bisoprolol, carvedilol o nebivolol.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si nebivolol, de 1,25 a 10 mg al día, mejoraba al paciente mayor de 70 años con insuficiencia cardiaca, incluidos los de FEVI no reducida. Doble ciego frente a placebo; seguimiento medio de 21 meses.

Qué encontró

Redujo un 14% la mortalidad total o el ingreso cardiovascular (HR 0,86; IC 95% 0,74-0,99; p = 0,039).

Qué cambió en la consulta

Es la evidencia del betabloqueante en el anciano y la base del nebivolol en esta indicación. Guía ESC 2026: betabloqueante, clase I, nivel A, en la FEVI reducida.

Antagonistas del receptor mineralocorticoide

Qué se preguntó

Si espironolactona a dosis baja (25 mg al día), añadida a IECA, diurético de asa y casi siempre digoxina, reducía la mortalidad en la insuficiencia cardiaca grave con FEVI ≤35%. Doble ciego; seguimiento medio de 24 meses, parado antes de tiempo por eficacia.

Qué encontró

Redujo la mortalidad total un 30% (RR 0,70; IC 95% 0,60-0,82; p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

Metió al antagonista de la aldosterona en el tratamiento de base. Guía ESC 2026: antagonista del receptor mineralocorticoide, clase I, nivel A, con cualquier FEVI (esteroideo en la reducida).

Qué se preguntó

Si eplerenona, de 25 a 50 mg al día, mejoraba el pronóstico tras un infarto complicado con disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca. Doble ciego frente a placebo; seguimiento medio de 16 meses.

Qué encontró

Redujo la mortalidad total un 15% (478 frente a 554 muertes; RR 0,85; IC 95% 0,75-0,96; p = 0,008) y la muerte cardiovascular u hospitalización un 13% (RR 0,87; 0,79-0,95; p = 0,002).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: eplerenona tras el infarto con FEVI ≤40% y signos de insuficiencia cardiaca o diabetes, clase I, nivel B1.

Qué se preguntó

Si eplerenona, hasta 50 mg al día, servía también en el paciente poco sintomático (clase II) con FEVI ≤35%. Doble ciego frente a placebo; mediana de 21 meses.

Qué encontró

Redujo un 37% la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,63; IC 95% 0,54-0,74; p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

Extendió el antagonista del receptor mineralocorticoide a la clase II. Guía ESC 2026: clase I, nivel A, con cualquier FEVI.

Qué se preguntó

Si espironolactona, de 15 a 45 mg al día, reducía los eventos en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≥45%. Doble ciego frente a placebo; seguimiento medio de 3,3 años.

Qué encontró

La variable principal no alcanzó la significación (HR 0,89; IC 95% 0,77-1,04; p = 0,14); bajaron los ingresos por insuficiencia cardiaca (12,0% frente a 14,2%; HR 0,83; 0,69-0,99; p = 0,04); la hiperpotasemia se duplicó (18,7% frente a 9,1%).

Qué cambió en la consulta

Abrió la puerta del ARM en la FEVI preservada que FINEARTS-HF confirmó. Guía ESC 2026: ARM (esteroideo o no esteroideo) en la FEVI preservada, clase I, nivel A.

Qué se preguntó

Si el antagonista no esteroideo frenaba la enfermedad renal diabética y sus complicaciones cardiovasculares. Doble ciego frente a placebo; mediana de 2,6 años.

Qué encontró

Redujo un 18% el evento renal (17,8% frente a 21,1%; HR 0,82; IC 95% 0,73-0,93; p = 0,001) y un 14% el cardiovascular (HR 0,86; 0,75-0,99; p = 0,03); la hiperpotasemia que obliga a suspender fue del 2,3% frente al 0,9%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: finerenona en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca, clase I, nivel A.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si finerenona reducía los eventos cardiovasculares en la enfermedad renal diabética menos avanzada. Doble ciego frente a placebo; mediana de 3,4 años.

Qué encontró

Redujo un 13% la variable principal (12,4% frente a 14,2%; HR 0,87; IC 95% 0,76-0,98; p = 0,03), sobre todo por la hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,71; 0,56-0,90).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: finerenona en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca, clase I, nivel A.

Qué se preguntó

Si el antagonista no esteroideo, finerenona de 20 a 40 mg al día, reducía los eventos en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≥40%. Doble ciego frente a placebo; mediana de 32 meses.

Qué encontró

Redujo un 16% el total de empeoramientos de insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular (razón de tasas 0,84; IC 95% 0,74-0,95; p = 0,007).

Qué cambió en la consulta

Dio al antagonista del receptor mineralocorticoide su sitio en la FEVI preservada. Guía ESC 2026: clase I, nivel A, con cualquier FEVI (esteroideo o no esteroideo en la preservada).

iSGLT2

Qué se preguntó

Si un antidiabético, empagliflozina 10 o 25 mg al día, era seguro para el corazón en la diabetes tipo 2 con riesgo alto. Doble ciego frente a placebo; mediana de 3,1 años.

Qué encontró

Además de no hacer daño, redujo la variable principal (10,5% frente a 12,1%; HR 0,86; IC 95% 0,74-0,99; p = 0,04), la hospitalización por insuficiencia cardiaca un 35%, la muerte cardiovascular un 38% y la mortalidad total un 32%.

Qué cambió en la consulta

La sorpresa que llevó a los iSGLT2 a la insuficiencia cardiaca. Guía ESC 2026: iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca, clase I, nivel A.

Qué se preguntó

Si dapagliflozina reducía los eventos cardiovasculares en una población amplia de diabetes tipo 2, la mayoría sin enfermedad establecida. Doble ciego frente a placebo; mediana de 4,2 años.

Qué encontró

No redujo los MACE (8,8% frente a 9,4%; HR 0,93), pero sí la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca (4,9% frente a 5,8%; HR 0,83; IC 95% 0,73-0,95; p = 0,005).

Qué cambió en la consulta

Confirmó el efecto de clase sobre la insuficiencia cardiaca, también en prevención primaria. Guía ESC 2026: iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca, clase I, nivel A.

Qué se preguntó

Si dapagliflozina 10 mg al día reducía los eventos en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≤40%, tuviera o no diabetes el paciente. Doble ciego frente a placebo; mediana de 18,2 meses.

Qué encontró

Redujo un 26% el empeoramiento o la muerte cardiovascular (HR 0,74; IC 95% 0,65-0,85), la muerte cardiovascular (HR 0,82; 0,69-0,98) y la mortalidad total (HR 0,83; 0,71-0,97), igual con y sin diabetes y sin más depleción de volumen, disfunción renal ni hipoglucemia.

Qué cambió en la consulta

Creó el cuarto pilar. Guía ESC 2026: iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina), clase I, nivel A, en la insuficiencia cardiaca sintomática con cualquier FEVI.

Qué se preguntó

Si empagliflozina 10 mg al día, añadida al tratamiento recomendado, reducía los eventos en la FEVI ≤40%. Doble ciego frente a placebo; mediana de 16 meses.

Qué encontró

La variable principal ocurrió en el 19,4% frente al 24,7% (HR 0,75; IC 95% 0,65-0,86; p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

Confirmó el efecto de clase de los iSGLT2 un año después de DAPA-HF. Guía ESC 2026: clase I, nivel A, con cualquier FEVI.

Qué se preguntó

Si dapagliflozina frenaba la enfermedad renal crónica con albuminuria, con o sin diabetes. Doble ciego frente a placebo; mediana de 2,4 años.

Qué encontró

Redujo un 39% el evento renal (9,2% frente a 14,5%; HR 0,61; IC 95% 0,51-0,72), un 29% la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,71; 0,55-0,92; p = 0,009) y un 31% la mortalidad total (HR 0,69; 0,53-0,88).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular, clase I, nivel A.

Qué se preguntó

Si empezar un inhibidor de SGLT1 y SGLT2 justo tras un ingreso por insuficiencia cardiaca, en pacientes con diabetes tipo 2, reducía los eventos. Doble ciego frente a placebo; mediana de 9 meses; parado antes por falta de financiación.

Qué encontró

Redujo un 33% el total de eventos (51,0 frente a 76,3 por 100 pacientes-año; HR 0,67; IC 95% 0,52-0,85; p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

Sotagliflozina no está autorizada en Europa para la insuficiencia cardiaca; el estudio apoya empezar el iSGLT2 pronto, en el ingreso (ESC 2026: inicio hospitalario de iSGLT2 tras la estabilización, clase I, nivel B1).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el iSGLT2 funcionaba también en la insuficiencia cardiaca con FEVI >40%. Doble ciego frente a placebo; mediana de 26,2 meses.

Qué encontró

Redujo un 21% la variable principal (13,8% frente a 17,1%; HR 0,79; IC 95% 0,69-0,90; p < 0,001), con y sin diabetes, y un 27% el total de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR 0,73; 0,61-0,88).

Qué cambió en la consulta

El primer ensayo positivo de la FEVI preservada. Guía ESC 2026: iSGLT2, clase I, nivel A, con cualquier FEVI.

Qué se preguntó

Si se podía empezar empagliflozina 10 mg al día durante el ingreso, una vez estable el paciente, con beneficio y seguridad. Doble ciego frente a placebo; 90 días.

Qué encontró

El beneficio clínico favoreció a empagliflozina (razón de victorias 1,36; IC 95% 1,09-1,68; p = 0,0054).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: inicio hospitalario de iSGLT2 en la insuficiencia cardiaca descompensada tras la estabilización inicial, clase I, nivel B1.

Qué se preguntó

Si dapagliflozina repetía en la FEVI >40% lo que DAPA-HF demostró en la reducida. Doble ciego frente a placebo; mediana de 2,3 años.

Qué encontró

Redujo un 18% el empeoramiento o la muerte cardiovascular (HR 0,82; IC 95% 0,73-0,92; p < 0,001), también con FEVI ≥60%; el empeoramiento, HR 0,79 (0,69-0,91); la muerte cardiovascular, HR 0,88 (0,74-1,05).

Qué cambió en la consulta

Cerró el círculo: iSGLT2 para toda la insuficiencia cardiaca. Guía ESC 2026: clase I, nivel A, con cualquier FEVI.

Otros fármacos

Qué se preguntó

Si un vasodilatador (prazosina, o la combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida) prolongaba la vida en la insuficiencia cardiaca crónica. Doble ciego frente a placebo; seguimiento medio de 2,3 años.

Qué encontró

La combinación redujo la mortalidad a los 2 años del 34,3% al 25,6% (−34%; p < 0,028) y a los 3 años del 46,9% al 36,2%; la prazosina no.

Qué cambió en la consulta

El primer tratamiento que prolongó la vida en la insuficiencia cardiaca, un año antes que CONSENSUS. Guía ESC 2026: hidralazina y dinitrato, clase IIb, nivel C, si no se tolera INRA, IECA ni ARA-II.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la digoxina, añadida a diurético e IECA, cambiaba la mortalidad en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≤45%. Doble ciego frente a placebo; seguimiento medio de 37 meses.

Qué encontró

No cambió la mortalidad (RR 0,99; IC 95% 0,91-1,07; p = 0,80), pero redujo los ingresos por empeoramiento del 34,7% al 26,8% (RR 0,72; IC 95% 0,66-0,79; p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

Dejó la digoxina para los síntomas y los ingresos, no para la supervivencia. Guía ESC 2026: glucósido cardiaco (digoxina o digitoxina), clase IIa, nivel B1, con FEVI ≤40% pese al tratamiento óptimo, para reducir ingresos.

Qué se preguntó

Si la combinación de vasodilatadores a dosis fija, añadida al tratamiento estándar, mejoraba al paciente negro con insuficiencia cardiaca en clase III-IV y ventrículo dilatado. Doble ciego frente a placebo; parado antes de tiempo.

Qué encontró

Mejoró la puntuación compuesta (p = 0,01) y redujo la mortalidad un 43% (HR 0,57; p = 0,01).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: hidralazina y dinitrato de isosorbida, clase IIa, nivel B2, en pacientes de raza negra autoidentificada con FEVI ≤40% añadidos al tratamiento óptimo; clase IIb, nivel C, en quien no tolera INRA, IECA ni ARA-II.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si bajar la frecuencia cardiaca sin tocar la contractilidad, con ivabradina hasta 7,5 mg cada 12 horas, reducía los eventos en la FEVI ≤35% en ritmo sinusal con frecuencia ≥70 lpm. Doble ciego frente a placebo; mediana de 22,9 meses.

Qué encontró

Redujo un 18% la muerte cardiovascular o el ingreso por empeoramiento (HR 0,82; IC 95% 0,75-0,90; p < 0,0001), sobre todo a costa de los ingresos.

Qué cambió en la consulta

Hizo de la frecuencia cardiaca una diana. Guía ESC 2026: ivabradina, clase IIa, nivel B1, con FEVI ≤35%, ritmo sinusal y >70 lpm pese a las dosis máximas toleradas de los cuatro pilares.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el estimulador de la guanilato ciclasa soluble, vericiguat hasta 10 mg al día, reducía los eventos en el paciente con FEVI <45% que acababa de descompensarse (ingreso o diurético intravenoso reciente). Doble ciego frente a placebo; mediana de 10,8 meses.

Qué encontró

Redujo un 10% la muerte cardiovascular o la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,90; IC 95% 0,82-0,98; p = 0,02).

Qué cambió en la consulta

Añadió una opción tras la descompensación. Guía ESC 2026: vericiguat, clase IIb, nivel B1, en la FEVI reducida sintomática (FEVI <45%) a pesar del tratamiento fundamental óptimo.

Qué se preguntó

Si vericiguat servía también al paciente estable, sin la descompensación reciente que exigía VICTORIA. Doble ciego frente a placebo; mediana de 18,5 meses.

Qué encontró

No alcanzó la variable principal (HR 0,93; IC 95% 0,83-1,04; p = 0,22); bajaron la muerte cardiovascular (9,6% frente a 11,3%; HR 0,83; 0,71-0,97) y la mortalidad total (12,3% frente a 14,4%; HR 0,84; 0,74-0,97).

Qué cambió en la consulta

Deja a vericiguat donde estaba: el paciente con empeoramiento reciente (ESC 2026, clase IIb, nivel B1); la señal de mortalidad es secundaria.

Qué se preguntó

Si un glucósido, digitoxina desde 0,07 mg al día, añadido al tratamiento moderno, reducía la muerte o el ingreso en la FEVI reducida sintomática. Doble ciego frente a placebo; mediana de 36 meses.

Qué encontró

Redujo un 18% la muerte o el ingreso por empeoramiento (39,5% frente a 44,1%; HR 0,82; IC 95% 0,69-0,98; p = 0,03).

Qué cambió en la consulta

Devuelve al glucósido al mapa, con tratamiento de fondo moderno. Guía ESC 2026: glucósido cardiaco (digoxina o digitoxina), clase IIa, nivel B1, con FEVI ≤40% pese al tratamiento óptimo.

Qué se preguntó

Si el primer agonista oral del receptor de relaxina (RXFP1) produce remodelado inverso en la FEVI reducida y llega a su diana en la FEVI del 41% al 55%, sobre un tratamiento de base óptimo (betabloqueante en el 91-97%, sacubitrilo/valsartán en el 52-59%, antagonista del receptor mineralocorticoide en el 78-85%, iSGLT2 en el 73-78%). Fase 2b, doble ciego, de rango de dosis; 57 centros de 10 países.

Qué encontró

La dosis más baja fue la más eficaz: 20 mg redujo el volumen telesistólico indexado 5,4 mL/m² más que placebo (p = 0,054); 80 y 360 mg, menos y sin significación; la renina subió con la dosis. En la cohorte B las tres dosis bajaron la resistencia vascular (razones 0,81, 0,79 y 0,85) y la FEVI subió 3,2-3,9 puntos más que con placebo. Sin señal de congestión en la cohorte A; en la B, más edema (7,6% frente a 2,9%) e hipotensión ortostática (4,8% frente a 0%).

Qué cambió en la consulta

Nada todavía: fase 2 con variables mecanísticas, sin denominación común internacional ni indicación. Los resultados se cuentan con la nomenclatura del estudio (cohorte B, «ligeramente reducida o preservada»); con la guía ESC 2026, la FEVI del 41% al 49% es reducida y la del 50% o más, preservada: el puente es el rango de FEVI, no la etiqueta. Cualquier fármaco nuevo tendrá que demostrar su valor encima de los cuatro pilares (clase I, nivel A).

Obesidad y FEVI preservada: agonistas del GLP-1

Qué se preguntó

Si tratar la obesidad con semaglutida mejoraba los síntomas y la capacidad funcional de la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada. Doble ciego frente a placebo; 52 semanas.

Qué encontró

Mejoró el KCCQ 7,8 puntos más que placebo (IC 95% 4,8-10,9; p < 0,001), redujo el peso un 13,3% frente a un 2,6% y alargó la marcha de 6 minutos 20,3 m más (8,6-32,1).

Qué cambió en la consulta

Abrió el tratamiento de la obesidad como diana de la FEVI preservada. Guía ESC 2026: semaglutida o tirzepatida con FEVI ≥45% e IMC ≥30, clase IIa, nivel B1, para reducir el peso y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.

Qué se preguntó

Si tirzepatida, además de síntomas, reducía los eventos en la FEVI ≥50% con obesidad. Doble ciego frente a placebo; mediana de 104 semanas.

Qué encontró

Redujo un 38% la muerte cardiovascular o el empeoramiento (9,9% frente a 15,3%; HR 0,62; IC 95% 0,41-0,95; p = 0,026) y mejoró el KCCQ 6,9 puntos más (3,3-10,6; p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: semaglutida o tirzepatida con FEVI ≥45% e IMC ≥30, clase IIa, nivel B1.

Congestión y hierro

Qué se preguntó

Cómo dar el diurético de asa en la descompensación: en bolos cada 12 horas o en perfusión continua, y a la dosis oral previa o a 2,5 veces esa dosis. Diseño factorial, doble ciego.

Qué encontró

Ni la forma de administración ni la dosis cambiaron los síntomas ni la creatinina a las 72 horas; la dosis alta produjo más diuresis y mejoró algunas medidas secundarias, con empeoramiento renal transitorio.

Qué cambió en la consulta

Dejó claro que lo que importa es la dosis suficiente, ajustada a la respuesta. Guía ESC 2026: ajuste dinámico e individualizado del diurético de asa según la volemia, clase I, nivel A.

Qué se preguntó

Si añadir acetazolamida 500 mg intravenosa al día al diurético de asa intravenoso descongestionaba antes al paciente ingresado con sobrecarga de volumen. Doble ciego frente a placebo; variable a los 3 días y seguimiento de 3 meses.

Qué encontró

Descongestión completa en el 42,2% frente al 30,5% (RR 1,46; IC 95% 1,17-1,82; p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

Recuperó el bloqueo secuencial de la nefrona en la descompensación. Guía ESC 2026: añadir acetazolamida intravenosa a corto plazo o hidroclorotiazida oral a los diuréticos de asa en la sobrecarga de volumen, clase IIa, nivel B1.

Qué se preguntó

Si añadir una tiazida oral a la furosemida intravenosa mejoraba la descongestión en la insuficiencia cardiaca aguda. Doble ciego frente a placebo; variables a las 72 y 96 horas y seguimiento de 90 días.

Qué encontró

Más pérdida de peso (diferencia 1,14 kg; p = 0,002) y más diuresis, sin diferencia en la disnea; más deterioro de la función renal (46,5% frente a 17,2%; p = 0,001) y sin diferencias en mortalidad ni reingresos a 30 y 90 días.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: añadir acetazolamida intravenosa o hidroclorotiazida oral al diurético de asa en la sobrecarga de volumen, clase IIa, nivel B1, vigilando la función renal.

Qué se preguntó

Si torasemida, con mejor biodisponibilidad, mejoraba la supervivencia frente a furosemida al alta de un ingreso por insuficiencia cardiaca. Abierto, con dosis a criterio del médico; mediana de 17,4 meses.

Qué encontró

La mortalidad fue igual (26,1% frente a 26,2%; HR 1,02; IC 95% 0,89-1,18).

Qué cambió en la consulta

Da igual cuál de los dos; lo que importa es la dosis ajustada a la volemia (ESC 2026, clase I, nivel A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si corregir el déficit de hierro (ferritina <100, o 100-299 con saturación <20%) con hierro intravenoso mejoraba los síntomas, con o sin anemia. Doble ciego frente a suero; 24 semanas.

Qué encontró

Se sintieron mucho o moderadamente mejor el 50% frente al 28% (OR 2,51; IC 95% 1,75-3,61); alcanzaron la clase I-II el 47% frente al 30% (OR 2,40); mejoró la marcha de 6 minutos; igual con y sin anemia.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: hierro intravenoso en la FEVI reducida sintomática con déficit de hierro para aliviar síntomas y mejorar la calidad de vida, clase I, nivel B1.

Qué se preguntó

Si el hierro intravenoso mantenido un año mejoraba la capacidad funcional y reducía ingresos. Doble ciego frente a suero; 52 semanas.

Qué encontró

La marcha de 6 minutos mejoró 33 ± 11 m más (p = 0,002) y los ingresos por empeoramiento bajaron un 61% (HR 0,39; IC 95% 0,19-0,82; p = 0,009).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: hierro intravenoso, clase I, nivel B1, para síntomas y calidad de vida; clase IIa, nivel B1, para reducir ingresos.

Qué se preguntó

Si corregir el déficit de hierro con carboximaltosa férrica intravenosa antes del alta reducía los reingresos y la muerte cardiovascular en el año siguiente. Doble ciego frente a placebo; dosis según el déficit, hasta 24 semanas.

Qué encontró

El total de ingresos por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular bajó un 21%, sin alcanzar la significación (razón de tasas 0,79; IC 95% 0,62-1,01; p = 0,059).

Qué cambió en la consulta

Con IRONMAN y los metaanálisis posteriores sostiene el hierro intravenoso para reducir ingresos (ESC 2026, clase IIa, nivel B1).

Qué se preguntó

Si el hierro intravenoso mantenido años reducía los ingresos y la muerte cardiovascular en la FEVI ≤45% con déficit de hierro. Abierto, con evaluación ciega de los eventos; mediana de 2,7 años.

Qué encontró

La variable principal quedó en el límite (razón de tasas 0,82; IC 95% 0,66-1,02; p = 0,070); en el análisis que censura la pandemia, 0,76 (0,58-1,00; p = 0,047).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: hierro intravenoso, clase IIa, nivel B1, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Qué se preguntó

Si el hierro intravenoso repetido según el estado del hierro mejoraba un compuesto jerárquico de muerte, ingresos y capacidad funcional en la FEVI ≤40%. Doble ciego frente a placebo; 12 meses.

Qué encontró

No alcanzó el umbral de significación prefijado (razón de victorias 1,10; IC 99% 0,99-1,23; p = 0,02 frente a 0,01); murieron el 8,6% frente al 10,3% y la marcha mejoró 8 frente a 4 m.

Qué cambió en la consulta

Deja el hierro intravenoso donde lo ponen los metaanálisis: síntomas y calidad de vida (ESC 2026, clase I, nivel B1) y menos ingresos (clase IIa, nivel B1), sin efecto demostrado sobre la mortalidad.

Estrategia y seguimiento

Qué se preguntó

Si titular el tratamiento para bajar el NT-proBNP por debajo de 1.000 pg/mL era mejor que titularlo según las guías. Abierto; mediana de 15 meses.

Qué encontró

No hubo diferencias (37% en los dos grupos; HR 0,98; IC 95% 0,79-1,22; p = 0,88); el estudio se paró por futilidad.

Qué cambió en la consulta

El NT-proBNP sirve para diagnosticar y pronosticar, no como objetivo de titulación. Guía ESC 2026: titular guiado por síntomas, constantes y analítica, al menos cada 1-2 semanas, clase I, nivel C.

Qué se preguntó

Si un programa estructurado de telemonitorización (peso, presión, ritmo, saturación, con un centro que actúa) reducía los días perdidos y la mortalidad. Abierto; hasta 393 días.

Qué encontró

Redujo un 20% los días perdidos (razón 0,80; IC 95% 0,65-1,00; p = 0,046) y un 30% la mortalidad (HR 0,70; 0,50-0,96; p = 0,028).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: telemonitorización no invasiva, clase IIb, nivel B1, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Qué se preguntó

Si subir el tratamiento al 100% de las dosis en las dos semanas siguientes al alta, con cuatro visitas en dos meses y control de NT-proBNP, era seguro y reducía reingresos y muertes. Abierto; parado antes de tiempo por eficacia.

Qué encontró

El reingreso o la muerte a 180 días bajaron del 23,3% al 15,2% (RR 0,66; IC 95% 0,50-0,86), con mejor calidad de vida; más efectos adversos (41% frente a 29%), pero los graves y mortales iguales.

Qué cambió en la consulta

Cambió el ritmo: la titulación es cosa de semanas, no de meses. Guía ESC 2026: titulación al menos cada 1-2 semanas hasta la dosis objetivo, clase I, nivel C; mantener las dosis máximas toleradas, clase I, nivel C.

Qué se preguntó

Si una carta de una página por el buzón electrónico oficial sube la vacunación antigripal en los menores de 65 años con enfermedad crónica, que tienen la vacuna gratis y se vacunan poco; aquí, el subgrupo preespecificado con insuficiencia cardiaca. Aleatorizado 2,45:1:1:1:1:1:1 entre cuidados habituales y seis cartas.

Qué encontró

Cualquier carta subió la vacunación del 37,3% al 50,8%; la repetida a los 10 días fue la mejor (54,0%, +16,6 puntos) y la que pide decidir cuándo y dónde vacunarse, la única con más efecto en insuficiencia cardiaca (+14,7). Quien toma menos clases de tratamiento se vacuna menos (43,0% frente a 50,1%). Aun así, casi la mitad quedó sin vacunar; no se demostró efecto sobre los ingresos.

Qué cambió en la consulta

La indicación ya existía: vacunación antigripal y antineumocócica en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca (guía ESC 2026, clase IIa, nivel C). Lo que cambia es la práctica: repasar la lista en septiembre y avisar dos veces, también al menor de 60 años (en España, financiada desde los 60 y, por debajo, con enfermedad cardiovascular crónica).

Qué se preguntó

Si la vacuna de alta dosis aporta algo sobre la estándar en el mayor con insuficiencia cardiaca, cuya respuesta inmunitaria se atenúa con la edad y con la enfermedad. Datos individuales de dos ensayos pragmáticos de registro, en Dinamarca y en Galicia.

Qué encontró

Ninguno de los diez desenlaces mostró interacción con la insuficiencia cardiaca (p > 0,42): el efecto relativo es el mismo. Ingreso por insuficiencia cardiaca 1,57% frente a 1,93% (18,6%; IC 95% −6,6 a 37,9); ingreso por gripe 0,22% frente a 0,43% (49,7%; 1,2-75,5). El beneficio absoluto es mayor: 179 vacunaciones con alta dosis en lugar de estándar para evitar un ingreso cardiorrespiratorio, frente a 801 sin insuficiencia cardiaca.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 recomienda vacunar (clase IIa, nivel C) y no dice nada de la dosis. En el mayor de 65 años con insuficiencia cardiaca, la alta dosis es la que más rinde por vacunado; en el conjunto de los mayores, FLUNITY-HD redujo los ingresos por insuficiencia cardiaca un 21,3% (IC 95% 7,6-33,0).

Dispositivos y procedimientos

Qué se preguntó

Si un dispositivo de asistencia ventricular como terapia de destino prolongaba la vida del paciente terminal sin opción de trasplante. Abierto.

Qué encontró

Redujo la mortalidad un 48% (RR 0,52; IC 95% 0,34-0,78; p = 0,001): supervivencia a 1 año del 52% frente al 25% y a 2 años del 23% frente al 8%; 2,35 veces más efectos adversos graves (infección, sangrado, fallo del dispositivo).

Qué cambió en la consulta

Abrió la asistencia como terapia de destino. Guía ESC 2026: consulta precoz con un centro de insuficiencia cardiaca avanzada, clase I, nivel A; rehabilitación cardiaca con asistencia, clase I, nivel B1.

Qué se preguntó

Si implantar un desfibrilador solo por la FEVI ≤30% tras un infarto, sin arritmia documentada, reducía la mortalidad. Abierto; seguimiento medio de 20 meses.

Qué encontró

Redujo la mortalidad un 31% (HR 0,69; IC 95% 0,51-0,93; p = 0,016).

Qué cambió en la consulta

Creó la prevención primaria por FEVI. Guía ESC 2026: DAI, clase I, nivel B1, en la FEVI ≤35% sintomática de origen isquémico pese a 3 meses de tratamiento óptimo (no en los 40 días tras el infarto).

Qué se preguntó

Si la resincronización, sola o con desfibrilador, reducía la morbimortalidad en la insuficiencia cardiaca avanzada con QRS ancho. Tres brazos (1:2:2), abierto.

Qué encontró

Los dos dispositivos redujeron la muerte u hospitalización (HR 0,81 y 0,80); la mortalidad bajó un 36% con el resincronizador-desfibrilador (p = 0,003) y un 24% con el resincronizador solo (p = 0,059).

Qué cambió en la consulta

Con CARE-HF fundó la resincronización. Guía ESC 2026: TRC, clase I, nivel A, con FEVI ≤35%, ritmo sinusal, bloqueo de rama izquierda y QRS ≥150 ms.

Qué se preguntó

Si la resincronización, añadida al tratamiento farmacológico, reducía la morbimortalidad en la insuficiencia cardiaca con disincronía. Abierto, con seguimiento medio de 29,4 meses.

Qué encontró

La variable principal ocurrió en el 39% frente al 55% (HR 0,63; IC 95% 0,51-0,77; p < 0,001); la mortalidad, en el 20% frente al 30% (HR 0,64; IC 95% 0,48-0,85).

Qué cambió en la consulta

Demostró que la resincronización, además de síntomas, salva vidas. Guía ESC 2026: TRC, clase I, nivel A, con FEVI ≤35%, ritmo sinusal, bloqueo de rama izquierda y QRS ≥150 ms.

Qué se preguntó

Si el desfibrilador de un solo electrodo, solo con descargas, o la amiodarona reducían la mortalidad en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≤35% en clase II-III. Tres brazos; mediana de 45,5 meses.

Qué encontró

El desfibrilador redujo la mortalidad un 23% (HR 0,77; IC 97,5% 0,62-0,96; p = 0,007); la amiodarona no la cambió (HR 1,06; 0,86-1,30).

Qué cambió en la consulta

Es la base de la prevención primaria con desfibrilador también en la cardiopatía no isquémica. Guía ESC 2026: DAI, clase I, nivel B1, isquémica; clase IIa, nivel B1, no isquémica.

Qué se preguntó

Si añadir la resincronización al desfibrilador en el paciente poco sintomático (clase I-II) con FEVI ≤30% y QRS ≥130 ms evitaba eventos. Abierto; seguimiento medio de 2,4 años.

Qué encontró

Redujo un 34% la muerte o el evento de insuficiencia cardiaca (17,2% frente a 25,3%; HR 0,66; IC 95% 0,52-0,84; p = 0,001), a costa de un 41% menos de eventos en el subgrupo con QRS ≥150 ms.

Qué cambió en la consulta

Extendió la resincronización a la clase II y fijó el umbral de los 150 ms. Guía ESC 2026: TRC con bloqueo de rama izquierda y QRS 130-149 ms, clase IIa, nivel C; ≥150 ms, clase I, nivel A.

Qué se preguntó

Si la resincronización añadida al desfibrilador reducía la muerte y los ingresos en la insuficiencia cardiaca leve o moderada con QRS ancho. Doble ciego; seguimiento medio de 40 meses.

Qué encontró

Redujo un 25% la muerte o la hospitalización por insuficiencia cardiaca (33,2% frente a 40,3%; HR 0,75; IC 95% 0,64-0,87) y un 25% la mortalidad (HR 0,75; 0,62-0,91; p = 0,003).

Qué cambió en la consulta

Confirmó el beneficio sobre la mortalidad en la clase II. Guía ESC 2026: TRC, clase I, nivel A, con bloqueo de rama izquierda y QRS ≥150 ms.

Qué se preguntó

Si ajustar el tratamiento a diario con la presión de la arteria pulmonar medida por un sensor implantado reducía los ingresos en la clase III con ingreso previo. Simple ciego; variable a 6 meses y seguimiento medio de 15 meses.

Qué encontró

Redujo los ingresos por insuficiencia cardiaca un 28% a los 6 meses (84 frente a 120 ingresos; 0,32 frente a 0,44 por paciente; HR 0,72; IC 95% 0,60-0,85; p = 0,0002), con las cifras corregidas por la fe de erratas de 2012.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: monitorización hemodinámica remota de la presión de la arteria pulmonar, clase IIa, nivel B1, en la clase III con una hospitalización en los últimos 12 meses.

Qué se preguntó

Si el desfibrilador en prevención primaria reducía la mortalidad en la miocardiopatía no isquémica con el tratamiento moderno (la mayoría con resincronización). Abierto; mediana de 67,6 meses.

Qué encontró

La mortalidad total no cambió (HR 0,87; IC 95% 0,68-1,12; p = 0,28); la muerte súbita se redujo a la mitad (4,3% frente a 8,2%; HR 0,50; 0,31-0,82; p = 0,005).

Qué cambió en la consulta

Matizó la prevención primaria en la no isquémica: hay que elegir al paciente (edad, riesgo competitivo). Guía ESC 2026: DAI, clase IIa, nivel B1, en la no isquémica con FEVI ≤35% pese a 3 meses de tratamiento óptimo.

Qué se preguntó

Si reparar la insuficiencia mitral funcional por vía percutánea mejoraba el pronóstico de la FEVI reducida. Abierto; 12 meses.

Qué encontró

No hubo diferencias (54,6% frente a 51,3%; OR 1,16; IC 95% 0,73-1,84; p = 0,53).

Qué cambió en la consulta

Frente a COAPT, enseñó que el beneficio depende de la selección: insuficiencia mitral grave desproporcionada al ventrículo y tratamiento médico optimizado. Guía ESC 2026: reparación borde a borde, clase I, nivel B1, con criterios clínicos y ecocardiográficos; clase IIb, nivel C, en el resto de seleccionados.

Qué se preguntó

Si reparar la insuficiencia mitral funcional por vía percutánea, además del tratamiento médico máximo, reducía los ingresos en la insuficiencia cardiaca. Abierto; seguimiento de 24 meses.

Qué encontró

Redujo las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (35,8% frente a 67,9% por paciente-año; HR 0,53; IC 95% 0,40-0,70) y la mortalidad (29,1% frente a 46,1%; HR 0,62; IC 95% 0,46-0,82).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026: reparación percutánea borde a borde, clase I, nivel B1, en la FEVI reducida con insuficiencia mitral secundaria grave persistente pese al tratamiento optimizado y la resincronización si está indicada, con criterios clínicos y ecocardiográficos.

Qué se preguntó

Si la nueva bomba de levitación magnética era mejor que la axial en la asistencia ventricular de larga duración. Abierto; 2 años.

Qué encontró

Más supervivencia libre de ictus incapacitante y de reoperación (76,9% frente a 64,8%; RR 0,84) y muchos menos recambios de bomba (2,3% frente a 11,3%; RR 0,21).

Qué cambió en la consulta

Fijó el dispositivo de asistencia actual. Guía ESC 2026: consulta precoz con un centro de insuficiencia cardiaca avanzada, clase I, nivel A.

Qué se preguntó

Si el sensor de presión pulmonar servía también en la clase II y en quien solo tenía péptidos elevados, sin ingreso previo. Simple ciego; 12 meses.

Qué encontró

No alcanzó la significación (HR 0,88; IC 95% 0,74-1,05; p = 0,16); el análisis previo a la pandemia sugirió beneficio (HR 0,81; 0,66-1,00; p = 0,049), sobre todo en ingresos.

Qué cambió en la consulta

Mantuvo la indicación de CHAMPION sin ampliarla. Guía ESC 2026: monitorización de la presión pulmonar, clase IIa, nivel B1, en la clase III con una hospitalización en los últimos 12 meses.

Qué se preguntó

Si reparar la válvula tricúspide por vía percutánea mejoraba un compuesto de muerte, ingresos y calidad de vida. Abierto; 1 año.

Qué encontró

La variable jerárquica favoreció la reparación (razón de victorias 1,48; IC 95% 1,06-2,13; p = 0,02), por la calidad de vida (KCCQ +12,3 frente a +0,6 puntos); muerte o cirugía e ingresos no difirieron.

Qué cambió en la consulta

Demostró seguridad y síntomas; los eventos llegaron con TRIC-I-HF (debajo). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca remite para la tricúspide a la guía de valvulopatías de 2025.

Qué se preguntó

Si, en el paciente con insuficiencia tricúspide grave y riesgo alto de eventos, la reparación percutánea reducía además muertes e ingresos. Aleatorizado 2:1 frente a tratamiento médico; 1 año para la variable principal y 3 para los eventos.

Qué encontró

La variable jerárquica favoreció la reparación (razón de victorias 2,42; IC 95% 1,76-3,33; p < 0,001) y a 3 años siguieron libres de muerte o ingreso el 52,4% frente al 21,0% (HR 0,40; IC 95% 0,29-0,55).

Qué cambió en la consulta

Es el ensayo que da a la reparación tricúspide un efecto sobre eventos, en el paciente de riesgo alto; las guías aún no lo recogen.

Qué se preguntó

Si dirigir el electrodo ventricular izquierdo al punto de activación eléctrica más tardía mejoraba los resultados de la resincronización frente a la posición posterolateral habitual. Doble ciego; mediana de 45,8 meses.

Qué encontró

No hubo diferencias (28% frente a 26%; HR 1,10; IC 95% 0,86-1,39; p = 0,45).

Qué cambió en la consulta

No cambió la práctica: la posición posterolateral no apical sigue siendo el estándar.

Qué se preguntó

Si un corazón artificial total bioprotésico, de flujo pulsátil y autorregulado, da al paciente sin salida (fallo derecho grave o anatomía que impide la asistencia izquierda) una espera del trasplante mejor que la del corazón artificial neumático anterior. Prospectivo, diez centros franceses, sin grupo control: el 38% se construyó a partir de series históricas.

Qué encontró

A 180 días: 47,3% vivos con el dispositivo, 30,9% trasplantados y 21,8% fallecidos. Sin hemólisis; el 96% libre de ictus discapacitante (dos ictus mortales); hemorragia mayor en el 40% en los primeros 30 días y ninguna después. De 55 pacientes, una sola mujer: el tamaño del dispositivo limita a quién le cabe. El fabricante entró en liquidación mientras se escribía el estudio.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 recomienda la asistencia ventricular izquierda duradera (clase I, nivel C) y el trasplante (clase I, nivel C) en la insuficiencia cardiaca avanzada seleccionada; al corazón artificial total le dedica una frase, sin recomendación propia. EFICAS no lo compara con nada: muestra que se puede llegar al trasplante en un paciente que hoy no tiene alternativa duradera.

Vida real: lo que pasa fuera del ensayo

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